Egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

Egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (zapalenie płuc z nadwrażliwości) to alergiczne rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych i tkanki śródmiąższowej płuc, rozwijające się pod wpływem intensywnego i długotrwałego wdychania antygenów pyłów organicznych i nieorganicznych. Rozpoznanie ustala się na podstawie analizy danych wywiadu, badania fizykalnego, wyników badań radiologicznych, płukania oskrzelowo-pęcherzykowego i badania histologicznego materiału biopsyjnego. Zalecane jest krótkotrwałe leczenie glikokortykosteroidami; następnie należy przerwać kontakt z antygenem.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

Zidentyfikowano ponad 300 antygenów powodujących zapalenie płuc z nadwrażliwości, chociaż osiem z nich odpowiada za około 75% przypadków. Antygeny są zazwyczaj klasyfikowane według rodzaju i zawodu; płuco rolnika, spowodowane wdychaniem pyłu siana zawierającego termofilne promieniowce, jest klasycznym przykładem. Istnieją znaczące podobieństwa między zapaleniem płuc z nadwrażliwości a przewlekłym zapaleniem oskrzeli u rolników, u których przewlekłe zapalenie oskrzeli występuje znacznie częściej, jest niezależne od palenia i jest związane z wydalaniem termofilnych promieniowców. Objawy kliniczne tego schorzenia i wyniki diagnostyczne są podobne do objawów zapalenia płuc z nadwrażliwości.

Choroba egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych prawdopodobnie stanowi reakcję nadwrażliwości typu IV, w której powtarzające się narażenie na antygen u osób z dziedziczną predyspozycją prowadzi do ostrego neutrofilowego i jednojądrowego zapalenia pęcherzyków płucnych z towarzyszącym śródmiąższowym naciekiem limfocytów i reakcją ziarniniakową. Przy przedłużonym narażeniu rozwija się włóknienie z obliteracją oskrzelików.

Krążące precypitiny (przeciwciała przeciwko antygenowi) nie wydają się odgrywać głównej roli etiologicznej, a historia choroby alergicznej (astma lub alergie sezonowe) nie jest czynnikiem predysponującym. Palenie prawdopodobnie opóźnia lub zapobiega rozwojowi choroby, być może poprzez zmniejszenie odpowiedzi immunologicznej płuc na wdychane antygeny. Jednak palenie może zaostrzyć chorobę, która już występuje.

Nadwrażliwe zapalenie płuc (alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych) należy odróżnić od podobnych stanów klinicznych o innej patogenezie. Na przykład zespół toksycznego pyłu organicznego (mykotoksykoza płucna, gorączka zbożowa) to zespół gorączki, dreszczy, bólu mięśni i duszności, który nie wymaga wcześniejszego uczulania i uważa się, że jest spowodowany wdychaniem mykotoksyn lub innych zanieczyszczeń pyłu organicznego. Choroba układacza silosów może prowadzić do niewydolności oddechowej, zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i obliteracyjnego zapalenia oskrzelików lub zapalenia oskrzeli, ale jest spowodowana wdychaniem toksycznych tlenków azotu uwalnianych z nowo sfermentowanej kukurydzy lub zakiszonej lucerny. Astma zawodowa wywołuje rozwój duszności u osób uprzednio uczulonych na wdychany antygen, ale inne objawy, w szczególności obecność niedrożności dróg oddechowych, ich nacieki eozynofilowe i różnice w antygenach wyzwalających, pozwalają na odróżnienie jej od zapalenia płuc z nadwrażliwości.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

Zapalenie płuc z nadwrażliwości (alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych) to zespół chorobowy wywołany uczuleniem i późniejszą nadwrażliwością na antygen egzogenny (często pochodzenia zawodowego). Objawia się kaszlem, dusznością i złym samopoczuciem.

Objawy egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych zależą od tego, czy początek jest ostry, podostry czy przewlekły. Tylko u niewielkiej części narażonych osób rozwijają się charakterystyczne objawy choroby, a w większości przypadków następuje to w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy po wystąpieniu narażenia i uczulenia.

Ostry początek choroby występuje u wcześniej uczulonych osób z ostrą, intensywną ekspozycją na antygen i charakteryzuje się gorączką, dreszczami, kaszlem, uciskiem w klatce piersiowej i dusznością, rozwijającymi się w ciągu 4 do 8 godzin po ekspozycji na alergen. Mogą również występować anoreksja, nudności i wymioty. Badanie fizykalne ujawnia przyspieszony oddech, rozproszone rzężenia wdechowe o drobnych i średnich pęcherzykach oraz, w prawie wszystkich przypadkach, brak głośnego oddechu.

Wariant przewlekły występuje u osób z przewlekłą ekspozycją na niski poziom antygenu (np. właściciele ptaków) i objawia się dusznością wysiłkową, produktywnym kaszlem, złym samopoczuciem i utratą wagi, która postępuje przez miesiące lub lata. Badanie fizykalne nie wykazuje istotnych zmian; zgrubienie opuszków palców jest rzadkie, a gorączka nie występuje. W ciężkich przypadkach zwłóknienie płuc prowadzi do objawów niewydolności prawej komory i/lub niewydolności oddechowej.

Podostra postać choroby stanowi postać pośrednią między postacią ostrą i przewlekłą. Objawia się kaszlem, dusznością, złym samopoczuciem i anoreksją, rozwijającymi się w ciągu kilku dni do kilku tygodni, lub zaostrzeniem przewlekłych objawów.

[ 6 ], [ 7 ]

Formularze

Wyróżnia się postać ostrą, podostrą i przewlekłą; wszystkie charakteryzują się ostrym stanem zapalnym śródmiąższowym oraz rozwojem ziarniniaków i włóknienia przy dłuższym narażeniu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostyka egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

Rozpoznanie egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych opiera się na analizie danych z wywiadu, badania fizykalnego, wyników badań radiologicznych, testów czynnościowych płuc, mikroskopii płynu z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego i materiału biopsyjnego. Spektrum diagnostyki różnicowej obejmuje choroby płuc związane z czynnikami środowiskowymi, sarkoidozę, obliteracyjne zapalenie oskrzelików, zmiany płucne w chorobach tkanki łącznej i inne IBLARB.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kryteria diagnostyczne zapalenia pęcherzyków płucnych o podłożu alergicznym

Znane narażenie na antygen:

• Historia narażenia.
• Potwierdzenie obecności antygenu w środowisku poprzez odpowiednie badania.
• Obecność zwiększonego stężenia swoistych IgG wytrącających się w surowicy.

Wyniki badania klinicznego, zdjęć rentgenowskich i badań czynnościowych płuc:

• Charakterystyczne objawy kliniczne (szczególnie po wykryciu antygenu).
• Charakterystyczne zmiany w badaniu rentgenowskim klatki piersiowej lub tomografii komputerowej klatki piersiowej.
• Zmiany patologiczne w funkcjonowaniu płuc.

Limfocytoza w płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego:

• Współczynnik CD4+/CDB+ < 1
• Pozytywny wynik reakcji transformacji blastycznej limfocytów.

Nawrót objawów klinicznych i zmian w czynności płuc podczas testu prowokacyjnego z wykrytym antygenem:

• W warunkach środowiskowych
• Kontrolowana odpowiedź na wyekstrahowany antygen.

Zmiany histologiczne:

• Ziarniniaki nieziarniniakowe.
• Naciek komórek jednojądrowych.

Kluczowe znaczenie w wywiadzie mają nietypowe nawracające zapalenia płuc, rozwijające się w mniej więcej równych odstępach czasu; rozwój objawów choroby po zmianie pracy lub przeprowadzce do nowego miejsca zamieszkania; długotrwały kontakt z gorącą kąpielą, sauną, basenem lub innymi źródłami stojącej wody w domu lub poza nim; obecność ptaków jako zwierząt domowych; a także zaostrzenie i zanik objawów wraz z powstawaniem i ustępowaniem niektórych schorzeń.

Badanie często nie jest diagnostyczne, chociaż mogą występować nieprawidłowe dźwięki płucne i pałeczkowatość palców.
Badania obrazowe są zwykle zarezerwowane dla pacjentów z charakterystyczną historią i objawami klinicznymi. Radiografia klatki piersiowej nie jest ani czuła, ani swoista dla diagnozy i często jest prawidłowa w ostrych i podostrych postaciach choroby. Zwiększone oznaczenia lub ogniskowe zacienienia mogą być widoczne w obecności objawów klinicznych. W przewlekłym stadium choroby, zwiększone oznaczenia lub ogniskowe zacienienia w górnych płucach są bardziej prawdopodobne do zobaczenia, wraz ze zmniejszoną objętością płuc i plastrami miodu podobnymi do tych obserwowanych w idiopatycznym włóknieniu płuc. Nieprawidłowości są znacznie częstsze w przypadku tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości (HRCT), która jest uważana za standard w ocenie zmian miąższowych w zapaleniu płuc z nadwrażliwości. Najczęstszym odkryciem HRCT jest obecność wielu, słabo zdefiniowanych mikroguzków środkowo-zrazikowych. Te mikroguzki mogą występować u pacjentów z ostrą, podostrą i przewlekłą chorobą i w odpowiednim kontekście klinicznym silnie sugerują nadwrażliwość płuc. Czasami dominującym lub jedynym objawem są zmętnienia typu matowego szkła. Te zmętnienia są zwykle rozproszone, ale czasami oszczędzają obwodowe części zrazików wtórnych. Ogniskowe obszary o zwiększonej intensywności, podobne do tych obserwowanych w obliteracyjnym zapaleniu oskrzelików, mogą być głównym objawem u niektórych pacjentów (np. mozaikowa hiperdensyjność z uwięzieniem powietrza w wydechowej tomografii komputerowej HRCT). Przewlekłe nadwrażliwość płuc ma cechy zwłóknienia płuc (np. zmniejszone objętości płatów, liniowe zmętnienia, zwiększone znaki płucne lub plaster miodu). Niektórzy niepalący pacjenci z przewlekłym nadwrażliwością płuc mają dowody na rozedmę górnego płata płuc. Powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia jest rzadkie i pomaga odróżnić nadwrażliwość płuc od sarkoidozy.

Badania czynnościowe płuc należy wykonać we wszystkich przypadkach podejrzenia zapalenia płuc z nadwrażliwości. Egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych może powodować zmiany obturacyjne, restrykcyjne lub mieszane. Faza końcowa choroby zwykle przebiega ze zmianami restrykcyjnymi (zmniejszona objętość płuc), zmniejszoną zdolnością dyfuzyjną tlenku węgla (DI_CO) i niedotlenieniem. Niedrożność dróg oddechowych jest rzadka w ostrej chorobie, ale może rozwinąć się w jej przewlekłej odmianie.

Wyniki płukania oskrzelowo-pęcherzykowego rzadko są specyficzne dla rozpoznania, ale często stanowią część diagnostyki w przypadku przewlekłych objawów oddechowych i nieprawidłowej czynności płuc. Obecność limfocytozy w płynie z płukania (>60%) ze stosunkiem CD4+/CD8+ <1,0 jest charakterystyczna dla tej choroby; przeciwnie, limfocytoza z przewagą CD4+ (stosunek >1,0) jest bardziej charakterystyczna dla sarkoidozy. Inne zmiany mogą obejmować obecność komórek tucznych w ilościach większych niż 1% całkowitej liczby komórek (po ostrym epizodzie choroby) oraz wzrost liczby neutrofili i eozynofili.

Biopsję płuc wykonuje się, gdy badania nieinwazyjne są niewystarczające do dostarczenia informacji. Biopsja przezoskrzelowa wykonywana podczas bronchoskopii jest wystarczająca, gdy można pobrać wiele próbek z różnych obszarów zmiany, które następnie bada się histologicznie. Wykryte zmiany mogą się różnić, ale obejmują limfocytarne zapalenie pęcherzyków płucnych, ziarniniaki niekalazydujące i ziarniniakowatość. Można wykryć włóknienie śródmiąższowe, ale zwykle jest ono łagodne i nie ma zmian w radiografii.

Dodatkowe testy są wskazane, gdy potrzebne są dalsze informacje do ustalenia diagnozy lub ustalenia innych przyczyn IBLAR. Krążące precypitaty (specyficzne przeciwciała wytrącające podejrzewanego antygenu) są prawdopodobnie przydatne, ale nie są ani czułe, ani specyficzne, a zatem nie mają wartości diagnostycznej. Identyfikacja specyficznego antygenu wytrącającego może wymagać szczegółowej analizy aerobiologicznej i/lub mikrobiologicznej przez higienistów przemysłowych, ale zwykle kieruje się znanymi źródłami szkodliwego antygenu (np. Bacillus subtilis w produkcji detergentów). Testy skórne nie mają wartości, a eozynofilia nie występuje. Testy o wartości diagnostycznej w przypadku innych chorób obejmują testy serologiczne i mikrobiologiczne (w ornitozy i innych zapaleniach płuc) oraz testy autoprzeciwciał (w chorobach układowych i zapaleniach naczyń). Zwiększona liczba eozynofili może wskazywać na przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc, a wzrost liczby węzłów chłonnych w korzeniach płuc i węzłów chłonnych przytchawkowych jest bardziej charakterystyczny dla sarkoidozy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

Leczenie egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych polega na podawaniu glikokortykosteroidów, zwykle prednizolonu (60 mg raz dziennie przez 1 do 2 tygodni; następnie stopniowo zmniejszane do 20 mg raz dziennie przez kolejne 2 do 4 tygodni; następnie zmniejszane o 2,5 mg na tydzień aż do całkowitego odstawienia leku). Ten schemat leczenia może zatrzymać początkowe objawy choroby, ale prawdopodobnie nie wpływa na długoterminowe rezultaty.

Najważniejszym elementem długoterminowego leczenia jest unikanie narażenia na antygen. Jednak całkowite zmiany stylu życia i pracy są rzadko możliwe w terenie, szczególnie w przypadku rolników i innych pracowników. W takim przypadku stosuje się środki kontroli pyłu (np. wstępne zwilżanie kompostu przed obróbką), filtry powietrza i maski na twarz. Fungicydy można stosować w celu zapobiegania proliferacji organizmów wytwarzających antygeny (np. w sianie lub burakach cukrowych), ale długoterminowe bezpieczeństwo tego podejścia nie zostało ustalone. Dokładne czyszczenie nawilżających systemów wentylacyjnych, usuwanie wilgotnych dywanów i utrzymywanie niskiej wilgotności jest również skuteczne w niektórych przypadkach. Należy jednak poinformować pacjentów, że środki te mogą być nieskuteczne, jeśli narażenie na antygen będzie się utrzymywać.

Prognoza

Zmiany patologiczne są całkowicie odwracalne, jeśli choroba egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych zostanie wcześnie wykryta i antygen zostanie wyeliminowany. Ostra choroba ustępuje samoistnie po usunięciu antygenu; objawy egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych zwykle zmniejszają się w ciągu kilku godzin. Choroba przewlekła ma mniej korzystne rokowanie: rozwój włóknienia sprawia, że egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych jest nieodwracalne, chociaż stabilizuje się po zaprzestaniu kontaktu z czynnikiem uszkadzającym.

[ 18 ]