Choroba kamieni żółciowych: patogeneza

Skład żółci

W żółci cholesterol występuje w wolnej, niezestryfikowanej postaci. Jego stężenie nie zależy od poziomu cholesterolu w surowicy. W niewielkim stopniu wpływa na to ilość kwasów żółciowych i tempo ich wydzielania.

Fosfolipidy są nierozpuszczalne w wodzie i zawierają lecytynę (90%) oraz niewielką ilość lizolecytyny (3%) i fosfatydyloetanoloaminy (1%). Fosfolipidy hydrolizują w jelicie i nie biorą udziału w krążeniu jelitowo-wątrobowym. Kwasy żółciowe regulują ich wydalanie i stymulują syntezę. Kwasy żółciowe to kwas dezoksycholowy trihydroksycholowy i dihydroksychinowy. Wiążą się z glicyną i tauryną, a pod wpływem mikroflory jelitowej ulegają rozkładowi do wtórnych kwasów żółciowych - dezoksycholowych i litocholowych. Kwas cholinowy, henocholowy i desoksycholowy są wchłaniane i poddawane krążeniu jelitowo-wątrobowemu (do 6-10 razy dziennie). Kwas litocholowy nie jest źle wchłaniany, dlatego w żółci występuje w niewielkiej ilości. Pula kwasu żółciowego ma normę 2,5 g, a dzienna produkcja kwasów cholowego i chenodeoksycholowego wynosi odpowiednio 330 i 280 mg.

Regulacja syntezy kwasów żółciowych jest złożona i prawdopodobnie zachodzi dzięki mechanizmowi negatywnego sprzężenia zwrotnego z ilością soli żółciowych i cholesterolu, które przedostają się do wątroby z jelita. Synteza kwasów żółciowych jest hamowana przez spożywanie ich soli i jest wzmacniana przez przerwanie krążenia jelitowo-wątrobowego.

Czynniki wpływające na powstawanie kamieni cholesterolu:

Na powstawanie kamieni cholesterolu wpływają trzy główne czynniki: przesycenie cholesterolu glutenu, wytrącanie się monohydratu cholesterolu w postaci kryształów i naruszenie funkcji pęcherzyka żółciowego.

Zmiana w składzie wątrobowej żółci

Żółć zawiera 85-95% wody. Cholesterol, który jest nierozpuszczalny w wodzie i zwykle znajduje się w żółci w stanie rozpuszczonym, jest wydzielany przez rurową membranę w postaci jednowarstwowych pęcherzyków fosfolipidowych. W wątrobie żółciowej, nie nasyconej cholesterolem i zawierającej dostateczną ilość kwasów żółciowych, pęcherzyki rozpuszczają się w micelach lipidowych z mieszaną kompozycją. Te ostatnie mają hydrofilową zewnętrzną powierzchnię i hydrofobową wewnętrzną powierzchnię zawierającą cholesterol. Po włączeniu fosfolipidów do ścianek miceli następuje ich wzrost. Te mieszane micele są zdolne do utrzymywania cholesterolu w stanie stabilnym termodynamicznie. Ten stan charakteryzuje się niskim wskaźnikiem nasycenia cholesterolem, który oblicza się na podstawie stosunku molowego cholesterolu, kwasów żółciowych i fosfolipidów.

Przy wysokim wskaźniku nasycenia cholesterolu (z przesyceniem cholesterolu z żółcią lub zmniejszeniem stężenia kwasów żółciowych) cholesterol nie może być transportowany w postaci mieszanych miceli. Nadmiar ten jest transportowany w pęcherzykach fosfolipidowych, które są niestabilne i mogą być agregowane. W tym przypadku powstają duże pęcherzyki wielowarstwowe, z których wytrącają się kryształy monohydratu cholesterolu.

Proces agregacji i fuzji pęcherzyków i czynników wpływających na to i krystalizacja cholesterolu pozostają nie wyjaśnione. Znaczenie tych procesów podkreśla fakt, że niezbędny warunek występowania kamieni żółciowych - obfitość cholesterolu żółciowego - nie jest jedynym ogniwem w patogenezie. Żółć jest często przesycona cholesterolem i nie zawiera cholesterolu.

Niemniej jednak w krajach zachodnich prawie wszyscy pacjenci z kamicą żółciową mają nadmiar cholesterolu z żółcią z powodu wzrostu stosunku cholesterol / kwasy żółciowe. U większości pacjentów głównym zaburzeniem jest zmniejszenie wydzielania kwasów żółciowych przez wątrobę, co jest spowodowane zmniejszeniem ich całkowitej puli. Bardziej intensywny krążenie jelitowo-wątrobowe kwasów żółciowych tłumi ich syntezę.

Kwas ursodeoksycholowy, a także zmniejszenie nasycenia cholesterolem żółciowym, również zwiększa czas osadzania, który może być stosowany w celu zapobiegania nawrotowi kamicy żółciowej.

W centrum cholesterolu znajduje się bilirubina, która pozwala nam myśleć o możliwości wytrącenia kryształów cholesterolu w pęcherzyku żółciowym do kompleksów białkowo-pigmentowych.

Strącanie cholesterolu

Wydzielanie się kryształów monohydratu cholesterolu z wielowarstwowych pęcherzyków jest kluczowym ogniwem w tworzeniu kamieni żółciowych. W tym przypadku zdolność żółci do aktywacji lub hamowania depozycji odgrywa większą rolę niż jej przesycenie cholesterolem. Czas wymagany do wytrącenia (czasu osadzania) u pacjentów z kamieniami żółciowymi jest znacznie mniejszy niż w przypadku braku kamieni żółciowych, a dla wielu grudek jest on mniejszy niż w przypadku samotnych. Współdziałanie czynników prowadzących do wytrącania cholesterolu jest złożone. W litogenicznej żółci zwiększa się stężenie białka.

W przypadku białek, przyspiesza strącanie (pronukleatoram) obejmują pęcherzyka mucyny, N-aminopeptydazy OT1 kwasowe glikoproteiny, immunoglobuliny i fosfolipazy C Aspiryna zmniejsza wytwarzanie śluzu zholchnym bańki zatem, podobnie jak inne NLPZ, hamuje tworzenie się kamieni żółciowych.

Czynniki spowalniające wytrącanie (inhibitory) obejmują apolipoproteiny A1 i A2 oraz glikoproteinę o masie cząsteczkowej 120 kDa. Rola interakcji pH i stężenia jonów wapnia w tworzeniu się kamieni in vivo jeszcze nie została ustalona.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],