Kamica żółciowa - patogeneza

Skład żółci

W żółci cholesterol występuje w postaci wolnej, niezestryfikowanej. Jego stężenie nie zależy od poziomu cholesterolu w surowicy. Jest nieznacznie zależne od puli kwasów żółciowych i szybkości ich wydzielania.

Fosfolipidy żółciowesą nierozpuszczalne w wodzie i zawierają lecytynę (90%) oraz niewielką ilość lizolecytyny (3%) i fosfatydyloetanoloaminy (1%). Fosfolipidy są hydrolizowane w jelicie i nie biorą udziału w krążeniu jelitowo-wątrobowym. Kwasy żółciowe regulują ich wydalanie i stymulują syntezę. Kwasy żółciowesą kwasami trihydroksycholowym i dihydroksychenodeoksycholowym. Wiążą się one z glicyną i tauryną i pod wpływem mikroflory jelitowej ulegają rozkładowi do kwasów żółciowych wtórnych - deoksycholowego i litocholowego. Kwasy cholowy, chenocholowy i deoksycholowy są wchłaniane i podlegają krążeniu jelitowo-wątrobowemu (do 6-10 razy na dobę). Kwas litocholowy wchłania się słabo, dlatego występuje w żółci w małych ilościach. Pula kwasów żółciowych wynosi normalnie 2,5 g, a dzienna produkcja kwasu cholowego i chenodeoksycholowego wynosi średnio odpowiednio około 330 i 280 mg.

Regulacja syntezy kwasów żółciowych jest złożona i może zachodzić poprzez mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego z ilością soli żółciowych i cholesterolu wchodzących do wątroby z jelita. Synteza kwasów żółciowych jest tłumiona przez przyjmowanie ich soli i jest wzmacniana przez przerwanie krążenia jelitowo-wątrobowego.

Czynniki wpływające na powstawanie kamieni cholesterolowych:

Na powstawanie kamieni cholesterolowych wpływają trzy główne czynniki: przesycenie żółci wątrobowej cholesterolem, wytrącanie się jednowodnego cholesterolu w postaci kryształów oraz dysfunkcja pęcherzyka żółciowego.

Zmiany w składzie żółci wątrobowej

Żółć składa się w 85-95% z wody. Cholesterol, który jest nierozpuszczalny w wodzie i normalnie rozpuszcza się w żółci, jest wydzielany przez błonę kanalikową w postaci jednowarstwowych pęcherzyków fosfolipidowych. W żółci wątrobowej, która nie jest nasycona cholesterolem i zawiera wystarczającą ilość kwasów żółciowych, pęcherzyki rozpuszczają się, tworząc micele lipidowe o mieszanym składzie. Te ostatnie mają hydrofilową powierzchnię zewnętrzną i hydrofobową powierzchnię wewnętrzną zawierającą cholesterol. Wraz z włączeniem fosfolipidów w ściany miceli następuje ich wzrost. Te mieszane micele są w stanie zatrzymać cholesterol w stanie termodynamicznie stabilnym. Stan ten charakteryzuje się niskim wskaźnikiem nasycenia cholesterolu, który jest obliczany ze stosunku molowego cholesterolu, kwasów żółciowych i fosfolipidów.

Przy wysokim wskaźniku nasycenia cholesterolu (przy przesyceniu żółci cholesterolem lub obniżeniu stężenia kwasów żółciowych) cholesterol nie może być transportowany w postaci mieszanych miceli. Jego nadmiar jest transportowany w pęcherzykach fosfolipidowych, które są niestabilne i mogą się agregować. W takim przypadku tworzą się duże wielowarstwowe pęcherzyki, z których wytrącają się kryształy monohydratu cholesterolu.

Proces agregacji i fuzji pęcherzyków oraz czynniki wpływające na niego i krystalizację cholesterolu pozostają niejasne. Znaczenie tych procesów podkreśla fakt, że niezbędny warunek powstawania kamieni żółciowych - przesycenie żółci cholesterolem - nie jest jedynym ogniwem patogenezy. Żółć jest często przesycona cholesterolem nawet w przypadku braku kamieni cholesterolowych.

Jednakże w krajach zachodnich prawie wszyscy pacjenci z kamicą żółciową mają przesycenie żółci cholesterolem z powodu wzrostu stosunku cholesterolu do kwasów żółciowych. U większości pacjentów głównym zaburzeniem jest zmniejszenie wydzielania kwasów żółciowych przez wątrobę, co jest spowodowane zmniejszeniem ich całkowitej puli. Bardziej intensywne krążenie jelitowo-wątrobowe kwasów żółciowych hamuje ich syntezę.

Kwas ursodeoksycholowy nie tylko zmniejsza nasycenie żółci cholesterolem, ale także wydłuża czas sedymentacji, co może być wykorzystane w celu zapobiegania nawrotom kamicy żółciowej.

Bilirubina gromadzi się w centrum kamieni cholesterolowych, co pozwala przypuszczać, że w pęcherzyku żółciowym na kompleksach białkowo-barwnikowych mogą się odkładać kryształy cholesterolu.

Wytrącanie się cholesterolu

Wytrącanie się kryształów monohydratu cholesterolu z wielowarstwowych pęcherzyków jest kluczowym ogniwem w tworzeniu kamieni żółciowych. Zdolność żółci do aktywowania lub hamowania wytrącania odgrywa większą rolę niż jej przesycenie cholesterolem. Czas potrzebny do wytrącania (czas wytrącania) u pacjentów z kamieniami żółciowymi jest znacznie krótszy niż w przypadku braku kamieni żółciowych, a w przypadku wielu kamieni jest krótszy niż w przypadku pojedynczych kamieni. Interakcja czynników prowadzących do wytrącania się cholesterolu jest złożona. Żółć litogeniczna ma zwiększone stężenie białka.

Białka przyspieszające sedymentację (pronukleatory) obejmują mucynę pęcherzyka żółciowego, N-aminopeptydazę, kwaśną glikoproteinę ot1, immunoglobulinę i fosfolipazę C. Aspiryna zmniejsza produkcję śluzu przez pęcherzyk żółciowy, więc podobnie jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, hamuje tworzenie się kamieni żółciowych.

Czynniki spowalniające wytrącanie (inhibitory) obejmują apolipoproteiny AI i A2 oraz glikoproteinę o masie cząsteczkowej 120 kDa. Rola interakcji pH i stężenia jonów wapnia w tworzeniu się kamieni in vivo pozostaje do ustalenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]