Choroba oparzeniowa

Choroba oparzeniowa to zespół zaburzeń czynności różnych narządów i układów, które występują w wyniku rozległych oparzeń. Choroba oparzeniowa ma następujące okresy: wstrząs oparzeniowy, ostra toksemia oparzeniowa, okres powikłań ropno-septycznych i rekonwalescencja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ostra toksemia

Po ustąpieniu wstrząsu oparzeniowego (zwykle 2-3 dni po urazie), w wyniku resorpcji płynu z miejsca urazu, w łożysku naczyniowym gromadzi się duża ilość substancji toksycznych - produktów rozpadu tkanek i flory bakteryjnej. Innymi słowy, oparzenie z martwiczą tkanką staje się źródłem zatrucia organizmu. Większość substancji toksycznych przedostaje się do krwi w ciągu pierwszego tygodnia, kiedy pojawia się pełny obraz ciężkiego zatrucia. W tym okresie objętość krążącego osocza wzrasta, a liczba krążących erytrocytów nadal się zmniejsza z powodu ich zniszczenia i zahamowania hematopoezy szpiku kostnego. Niedokrwistość rozwija się 4-6 dni po urazie. Transport tlenu jest znacznie zmniejszony z powodu niedokrwistości. Ciśnienie krwi waha się w granicach wartości prawidłowych; u niewielkiej części pacjentów obserwuje się umiarkowane niedociśnienie. Badanie elektrokardiograficzne ujawnia objawy niedotlenienia mięśnia sercowego, a u pacjentów w podeszłym wieku i osłabionych - niewydolność krążenia. Z powodu upośledzenia funkcji wentylacyjnej płuc, narastającej duszności i zwiększonej emisji dwutlenku węgla, często rozwija się alkaloza oddechowa. Funkcja wątroby jest upośledzona. Funkcja nerek jest normalizowana, ale przepływ osocza i wskaźniki filtracji kłębuszkowej pozostają niskie; ujawnia się niewydolność funkcji osmoregulacyjnej nerek.

Choroba oparzeniowa charakteryzuje się majaczeniem, halucynacjami, bezsennością, często występuje pobudzenie ruchowe. Pacjenci są zdezorientowani w czasie i przestrzeni, próbują wstać z łóżka i zrywają bandaże. Częstotliwość występowania zaburzeń psychicznych jest wprost proporcjonalna do ciężkości obrażeń oparzeniowych: jeśli majaczenie zatruciowe jest rzadkie przy oparzeniach powierzchniowych, to przy głębokich zmianach przekraczających 20% powierzchni ciała występuje u 90% ofiar. Występowaniu najcięższych i przewlekłych postaci majaczenia sprzyja nadużywanie alkoholu przed urazem.

Choroba oparzeniowa często jest powikłana zapaleniem płuc. W tym przypadku stan pacjentów gwałtownie się pogarsza, wzrasta temperatura ciała, pojawia się kaszel, duszność, sinica. W płucach słychać wilgotne rzężenia. Obustronne zapalenie płuc często prowadzi do rozwoju niewydolności oddechowej, jednej z najczęstszych przyczyn śmierci. Połączenie ciężkich oparzeń skóry z urazem wziewnym jest uważane za szczególnie niekorzystne, gdy zapalenie płuc rozwija się wcześnie u wszystkich pacjentów (2-4 dni po urazie).

Wrzody przewodu pokarmowego są poważnym schorzeniem, które często towarzyszy takiemu schorzeniu jak choroba oparzeniowa. W tym przypadku pojawienie się wymiocin przypominających „fusy po kawie” lub ciemnych smolistych odchodów wskazuje na ostre lub istniejące krwawienie z wrzodów lub nadżerek przewodu pokarmowego. Znacznie rzadziej towarzyszy im perforacja żołądka lub jelit. Ogólny poważny stan ofiary niweluje objawy „ostrego brzucha”, w wyniku czego powikłanie to jest często rozpoznawane zbyt późno.

W przypadku rozległych oparzeń często występuje toksyczne zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie wątroby. Świadczy o tym wzrost poziomu transaminaz i bilirubiny w surowicy krwi. Zwiększa się rozpad białek i wydalanie azotu z moczem, a także występują wyraźne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.

W tym okresie następuje zmniejszenie apetytu, upośledzenie funkcji motorycznych jelit, możliwe jest zahamowanie lub pobudzenie ruchowe z objawami majaczenia zatrucia, halucynacje wzrokowe i słuchowe oraz zaburzenia snu. Stopień zatrucia zależy od charakteru uszkodzenia tkanek. Okres zatrucia jest najcięższy w przypadku obecności martwicy mokrej z ropieniem ran oparzeniowych. W martwicy suchej zatrucie jest znacznie mniej wyraźne. Czas trwania tego okresu choroby oparzeniowej wynosi 7-9 dni.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Okres powikłań ropno-septycznych

Ten okres choroby oparzeniowej następuje po ostrej toksemii, ale często trudno jest rozgraniczyć te dwa okresy. Zazwyczaj zaczyna się 10-12 dni po oparzeniu i pokrywa się z ropieniem rany i początkiem odrzucania nieżywotnych tkanek. Okres ten obserwuje się również w rozległych oparzeniach stopnia IIIA w przypadku silnego ropienia rany. Czas trwania tego okresu trwa do momentu wygojenia się ran oparzeniowych lub ich zamknięcia za pomocą przeszczepów autogennych, lub do śmierci ofiary.

Procesowi ropnemu w ranach towarzyszy ciężka ogólnoustrojowa reakcja zapalna i sepsa. Czas trwania stanu gorączkowego wynosi średnio 2-3 tygodnie, ale w przypadku powikłań może wynosić 2-3 miesiące. Po odrzuceniu strupa oparzeniowego temperatura ciała zwykle spada o 1-1,5 °C. Ogólny stan pacjentów pozostaje ciężki, skarżą się na ciągły ból w miejscach oparzeń, zły sen, utratę apetytu, drażliwość, kapryśność, a często płaczliwość. Wzrasta niedokrwistość, której przyczynami są niszczenie czerwonych krwinek, zahamowanie erytropoezy, powikłania infekcyjne, krwawienie z ran ziarninujących, owrzodzenia i nadżerki przewodu pokarmowego. Przy ciężkich oparzeniach rozwija się neutrofilia z dominującym wzrostem liczby neutrofili pasmowych (do 30%) i pojawieniem się ich młodych form. Za niekorzystny objaw uważa się eozynopenię i limfopenię. Liczba leukocytów nieznacznie spada po odrzuceniu nieżywotnych tkanek. U pacjentów w ciężkim stanie stwierdza się toksyczną ziarnistość leukocytów. Występuje stała utrata białek tkankowych i surowicy, sięgająca 80 g/dobę i więcej. Postępująca hipoproteinemia jest prognostycznie niekorzystnym objawem. Hipoalbuminemia i wzrost liczby frakcji globulin odzwierciedlają aktywność zakażenia rany i wskazują na zaburzenie procesów syntezy i resyntezy białek. Bezpośrednim potwierdzeniem sepsy jest wzrost mikroorganizmów, gdy krew jest zasiewana na pożywki.

W stadium sepsy powikłania infekcyjne są bardzo różnorodne: mogą rozwinąć się zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, ropowica, ropnie, zapalenie stawów. Częste są zaburzenia trawienia, zwłaszcza niedowłady żołądkowo-jelitowe. Choroba oparzeniowa jest powikłana przez powstawanie ostrych (stresowych) owrzodzeń zwijających, którym często towarzyszy krwawienie i perforacja do jamy brzusznej.

Wraz z rozwojem ciężkiej sepsy stan osoby poparzonej znacznie się pogarsza: następuje dezorientacja, upośledzona jest orientacja w otoczeniu, skóra staje się żółta, często występują krwotoki i wybroczyny. Choroba oparzeniowa charakteryzuje się powstawaniem przerzutowych ropni w podskórnej tkance tłuszczowej, mięśniach i narządach wewnętrznych. Gorączka jest gorączkowa, słabo reaguje na farmakoterapię, towarzyszą jej dreszcze i obfite pocenie.

W sepsie szybko rozwija się przewlekła niedokrwistość hipochromiczna, hipoproteinemia, wyraźna leukocytoza, zwiększone stężenie azotu resztkowego i bilirubiny w surowicy krwi. W moczu stwierdza się erytrocyty, leukocyty, cylindry i białko. Wysoka leukocytoza i przesunięcie formuły leukocytów w lewo przed pojawieniem się mielocytów wskazują na aktywność czynnika infekcyjno-toksycznego z zachowaną reaktywnością organizmu, podczas gdy eozynopenia i limfocytopenia są uważane za niekorzystne objawy.

Jeśli utracona skóra nie zostanie odtworzona chirurgicznie w ciągu 1,5-2 miesięcy, choroba oparzeniowa postępuje do wyczerpania, co jest spowodowane wyraźnymi zmianami dystroficznymi w narządach wewnętrznych, głębokimi zaburzeniami metabolicznymi i ostrym tłumieniem obronności organizmu. U pacjentów rozwijają się odleżyny, różne powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, wydalniczego i nerwowego. Utrata masy ciała sięga 25-30%. W wyczerpaniu oparzeniowym procesy naprawcze w ranach są gwałtownie spowolnione lub nieobecne. Ziarniny są blade, szkliste, z szarym nalotem i dużą ilością wydzieliny ropnej. W ranach często widoczne są krwiaki i martwica wtórna rozprzestrzeniająca się na obszary zdrowej skóry. Z ran wysiewa się gnilną mikroflorę beztlenową, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa.

Rozległe rany ropne są przyczyną ciągłego zatrucia, hipoproteinemii i gorączki. U pacjentów rozwija się brak reakcji, spada odporność, a wyczerpanie postępuje. Powstałe odleżyny osiągają duże rozmiary. Chorobie oparzeniowej często towarzyszy rozwój ropnego zapalenia stawów, zaniku mięśni, sztywności stawów i przykurczów. Przebieg wyczerpania komplikuje uszkodzenie narządów wewnętrznych z rozwojem ciężkiej sepsy, która staje się bezpośrednią przyczyną zgonu.

Czas trwania powikłań ropno-septycznych jest determinowany przez czas trwania ran oparzeniowych. Jeśli utracona skóra zostanie pomyślnie odtworzona chirurgicznie, pacjent zaczyna powoli, ale pewnie wracać do zdrowia: gorączka stopniowo ustępuje, sen i apetyt się poprawiają, anemia i hipoproteinemia znikają, a funkcje narządów wewnętrznych ulegają normalizacji. Pacjenci szybko przybierają na wadze, stają się bardziej aktywni, co wskazuje na początek ostatniego okresu choroby oparzeniowej.

Rekonwalescencja

Czas trwania okresu wynosi 1-1,5 miesiąca. Jednak nie wszystkie osoby, które przeszły chorobę oparzeniową, można w przyszłości uznać za zdrowe: część cierpi na przewlekłe choroby nerek (odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamicę nerkową), podczas gdy u innych występują objawy zaniku mięśnia sercowego. Najliczniejsza grupa rekonwalescentów wymaga leczenia rekonstrukcyjnego i naprawczego przykurczów bliznowatych i deformacji, które powstały w miejscu głębokich oparzeń, dlatego okres rekonwalescencji dla tej kategorii poszkodowanych ulega wydłużeniu.