Wstrząs oparzeniowy

Wstrząs oparzeniowy to proces patologiczny spowodowany rozległym uszkodzeniem termicznym skóry i tkanek podskórnych, prowadzący do poważnych zaburzeń hemodynamicznych z dominującym zaburzeniem mikrokrążenia i procesów metabolicznych w organizmie ofiary. Czas trwania okresu wynosi 2-3 dni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jak rozwija się wstrząs oparzeniowy?

Od momentu otrzymania rozległego oparzenia, zaburzenia krążenia nabierają szczególnego znaczenia, czemu sprzyja utrata osocza z powierzchni dotkniętej urazem. Od pierwszych godzin BCC zmniejsza się z powodu zmniejszenia objętości krążących erytrocytów i osocza, co prowadzi do zagęszczenia krwi (hemokoncentracji). Z powodu gwałtownego wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych (nie tylko w strefie oparzenia, ale także w nienaruszonych tkankach) i uwolnienia z nich znacznej ilości białka, wody i elektrolitów, objętość krążącego osocza u osoby poparzonej ulega znacznemu zmniejszeniu. Występuje hipoproteinemia, głównie z powodu hipoalbuminemii. Jej rozwój ułatwia również zwiększony rozpad białek w tkankach osoby poparzonej. Zmniejszenie objętości krążących erytrocytów następuje z powodu zniszczenia erytrocytów w obszarze oparzenia w momencie urazu termicznego, a w większym stopniu w wyniku patologicznego odkładania się erytrocytów w sieci naczyń włosowatych z powodu zaburzeń mikrokrążenia. Zmniejszenie BCC prowadzi do zmniejszenia powrotu krwi do serca i zmniejszenia rzutu serca.

Pogorszenie kurczliwości mięśnia sercowego po ciężkich oparzeniach jest również uważane za przyczynę wczesnego spadku rzutu serca. W rezultacie zmniejsza się ilość krwi przepływającej do różnych narządów i tkanek, co wraz z pogorszeniem właściwości reologicznych krwi prowadzi do wyraźnych zaburzeń mikrokrążenia. Jednocześnie już w pierwszych godzinach po otrzymaniu oparzenia obserwuje się gwałtowne spowolnienie prędkości przepływu krwi, co jest obarczone wykluczeniem znacznej części naczyń włosowatych z aktywnego krążenia. Agregaty uformowanych elementów pojawiają się w małych naczyniach, uniemożliwiając normalny przepływ erytrocytów przez naczynia włosowate. Pomimo takich zaburzeń hemodynamicznych wstrząsowi oparzeniowemu towarzyszy prawidłowe ciśnienie tętnicze. Ułatwia to wzrost całkowitego obwodowego oporu przepływu krwi z powodu skurczu naczyń z powodu zwiększonej aktywności układu sympatyko-nadnerczowego, a także wzrost lepkości krwi z powodu hemokoncentracji i pogorszenia właściwości reologicznych krwi. Zaburzenia krążenia prowadzą do gwałtownego zaburzenia dostarczania tlenu do tkanek i niedotlenienia. Jest to nasilone przez supresję mitochondrialnych enzymów oddechowych, co całkowicie wyklucza udział nawet dostarczonego tlenu w reakcjach oksydacyjnych. Niedotlenione produkty przemiany materii, zwłaszcza kwas mlekowy, powodują przesunięcie współczynnika saturacji tlenem w kierunku kwasicy. Kwasica metaboliczna przyczynia się do dalszego zaburzenia układu sercowo-naczyniowego.

Wstrząs oparzeniowy dzieli się na trzy stopnie: łagodny, ciężki i niezwykle ciężki.

Łagodny wstrząs oparzeniowy rozwija się, gdy obszar głębokiego oparzenia obejmuje do 20% powierzchni ciała. Ofiary są przyjmowane do szpitala w stanie pełnej świadomości, czasami z krótkotrwałym pobudzeniem, rzadko wymiotami, dreszczami. Niepokojące jest umiarkowane pragnienie. Można zauważyć pewną bladość skóry. Ciśnienie krwi utrzymuje się w granicach normy, możliwa jest niewielka tachykardia (100-110 na minutę). Nietypowe jest upośledzenie czynności nerek, dobowa diureza pozostaje prawidłowa, nie występuje krwiomocz ani azotemia. Temperatura ciała większości ofiar jest prawidłowa lub podgorączkowa w pierwszym dniu, a osiąga 38 °C drugiego. Hemokoncentracja jest umiarkowana, hematokryt nie przekracza 55-58%, jednak zmiany te ustępują drugiego dnia. Charakterystyczne jest zwiększenie liczby leukocytów we krwi do 15-18x109/l, niewielka hipoproteinemia (poziom białka całkowitego spada do 55 g/l). Bilirubinemii, zaburzeń elektrolitowych i kwasicy zazwyczaj nie stwierdza się. Umiarkowaną hiperglikemię (do 9 g/l) obserwuje się tylko w pierwszym dniu. Zazwyczaj większość ofiar jest wybudzana ze stanu łagodnego wstrząsu oparzeniowego pod koniec pierwszego - początku drugiego dnia po urazie. Średni czas trwania okresu wynosi 24-36 godzin.

Ciężki wstrząs oparzeniowy rozwija się przy obecności głębokich oparzeń na powierzchni 20-40% powierzchni ciała. W pierwszych godzinach po urazie charakterystyczne jest pobudzenie i niepokój ruchowy, wkrótce następuje letarg z zachowaną świadomością. Ofiarę niepokoją dreszcze, pragnienie, ból w okolicy oparzenia. U znacznej liczby pacjentów obserwuje się wymioty. Skóra wolna od oparzeń i widoczne błony śluzowe są blade, suche, zimne. Często obserwuje się akrocyjanozę. Charakterystyczna jest tachykardia do 120 na minutę, obniżone ciśnienie krwi. Z reguły cierpi funkcja nerek, dzienna diureza zmniejsza się do 300-400 ml. Obserwuje się krwiomocz, albuminę, czasami hemoglobinurię, wzrost azotu resztkowego we krwi do 40-60 mmol/l do drugiej doby. Hemokoncentracja jest znacząca (hematokryt 70-80%, Hb 180-200 g/l), krzepliwość krwi spada do 1 min. Obserwuje się leukocytozę do 40x109/l, której towarzyszy neutrofilia, często pojawiają się młode formy do mielocytów, limfopenia i eozynopenia; liczba leukocytów zmniejsza się pod koniec trzeciego dnia. Zawartość całkowitego białka osocza zmniejsza się do 50 g/l pierwszego dnia i 40 g/l drugiego dnia. Liczba płytek krwi jest nieznacznie zmniejszona. Rozwija się mieszana kwasica oddechowo-metaboliczna.

Do wyjątkowo ciężkiego wstrząsu oparzeniowego dochodzi, gdy oparzenia są głębokie na powierzchni ponad 40% powierzchni ciała. Ogólny stan chorych jest zazwyczaj ciężki, świadomość jest zdezorientowana. Krótkotrwałe pobudzenie szybko ustępuje miejsca zahamowaniu i obojętności na to, co się dzieje. Skóra jest zimna i blada. Charakterystyczne objawy to intensywne pragnienie, dreszcze, nudności, powtarzające się wymioty, tachykardia do 130-150 na minutę i słabe wypełnienie tętna. Skurczowe ciśnienie krwi może spaść do 90 mm Hg już od pierwszych godzin, spada również centralne ciśnienie żylne. Obserwuje się duszność i sinicę, wysokie stężenie krwi (Hb 200-240 g/l, hematokryt 70-80%). Produkcja moczu jest gwałtownie zmniejszona, aż do bezmoczu, dobowa diureza nie przekracza 200-300 ml. Mocz jest ciemnobrązowy, prawie czarny, o zapachu spalenizny. Od pierwszych godzin po oparzeniu rozwija się kwasica, występuje niedowład jelit. Temperatura ciała jest obniżona. Czas trwania tego okresu wynosi 56-72 godzin, śmiertelność sięga 90%.

Jak leczy się wstrząs oparzeniowy?

Wstrząs oparzeniowy u dzieci leczy się terapią infuzyjno-transfuzyjną, której objętość jest w przybliżeniu ustalana według schematu Wallace'a - iloczynem potrójnej masy ciała dziecka (kg) i % oparzenia. Tę ilość płynu należy podać dziecku w ciągu pierwszych 48 godzin po urazie. Fizjologiczne zapotrzebowanie organizmu na wodę (od 700 do 2000 ml/dobę w zależności od wieku) zaspokaja się poprzez dodatkowe podawanie 5% roztworu glukozy.

W pierwszych 8-12 godzinach podaje się 2/3 dziennej dawki płynu, resztę - w kolejnych 12 godzinach. Łagodny wstrząs oparzeniowy wymaga podania dobowej dawki medium infuzyjnego, która wynosi około 3000 ml dla dorosłych i do 1500-2000 ml dla dzieci; ciężki wstrząs oparzeniowy - 4000-5000 ml i 2500 ml; wyjątkowo ciężki wstrząs oparzeniowy - 5000-7000 ml i do 3000 ml, odpowiednio. U osób starszych i niedołężnych konieczne jest zmniejszenie szybkości infuzji około 2-krotnie, a objętość do 3000-4000 ml/dobę. U pacjentów z oparzeniami i współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego i oddechowego objętość transfuzji należy również zmniejszyć o 1/4 ~ 1/3 dziennej dawki.

Powyższe schematy terapii infuzyjno-transfuzyjnej są przybliżone. Wstrząs oparzeniowy w przyszłości leczy się pod kontrolą ciśnienia krwi, centralnego ciśnienia żylnego, częstości akcji serca, godzinnej diurezy, poziomu hemoglobiny, hematokrytu, stężeń potasu i sodu w osoczu krwi, równowagi kwasowo-zasadowej itp. Objętość i szybkość podawania środków infuzyjnych należy zwiększyć przy niskich wartościach CVP (mniej niż 70 mm H2O); wysokie wartości (ponad 150 mm H2O) wskazują na niewydolność serca i konieczność przerwania infuzji lub zmniejszenia objętości podawanych środków. Przy odpowiedniej terapii godzinna diureza wynosi 40-70 ml/h, stężenie sodu w osoczu krwi wynosi 130-145 mmol/l, potasu - 4-5 mmol/l. Hiponatremię szybko zatrzymuje się podając 50-100 ml 10% roztworu chlorku sodu, co zwykle eliminuje również hiperkaliemię. W przypadku hipernatremii wskazane jest podanie 250 ml 25% roztworu glukozy z insuliną.

Przydatność terapii infuzyjno-transfuzyjnej ocenia się również na podstawie danych klinicznych: pragnienie i suchość skóry świadczą o niedoborze wody w organizmie i rozwoju hipernatremii (należy zwiększyć doustne spożycie wody, podać 5% roztwór glukozy). Blada i zimna skóra świadczy o zaburzeniach krążenia obwodowego [należy podać dekstran (reopolyglucynę), żelatynę (żelatynol), hemodez]. Przy hiperhydratacji komórkowej i zatruciu wodnym obserwuje się silne bóle głowy, drgawki, osłabienie widzenia, wymioty, ślinienie (wskazane jest stosowanie diuretyków osmotycznych). Charakterystyczne dla niedoboru sodu jest zapadanie się żył podskórnych, niedociśnienie, zmniejszenie turgoru skóry (konieczne jest podawanie roztworów elektrolitów, 10% chlorku sodu). Jeśli stan poszkodowanego wykazuje dodatnią dynamikę, diureza jest przywrócona, a parametry laboratoryjne są znormalizowane, ilość podawanego medium infuzyjnego można zmniejszyć o połowę przez 2-3 dni.

Podczas przeprowadzania terapii infuzyjno-transfuzyjnej u ofiar poparzeń należy preferować cewnikowanie żył centralnych (podobojczykowych, szyjnych, udowych), które można również wykonać przez dotknięte obszary skóry po ich starannym opracowaniu. Jednak takiego cewnika nie należy stosować przez długi czas ze względu na ryzyko wystąpienia powikłań ropno-septycznych.

Czasami wyjątkowo ciężkie oparzenie wywołane urazem termomechanicznym powikłanym krwawieniem leczy się za pomocą terapii infuzyjnej, podawanej jednocześnie przez dwie cewnikowane żyły centralne.

Kryteria wychodzenia pacjenta ze stanu wstrząsu oparzeniowego:

• trwała stabilizacja centralnej hemodynamiki;
• przywrócenie diurezy; eliminacja hemokoncentracji;
• wystąpienie gorączki.