Choroba Schoenleina-Genocha - przyczyny i patogeneza

Przyczyny plamicy Henocha-Schönleina są związane z infekcjami, alergiami pokarmowymi, nietolerancją leków i spożyciem alkoholu. W większości przypadków chorobie poprzedza infekcja nosogardła lub jelit. Rozwój krwotocznego zapalenia naczyń jest związany z szeregiem bakterii i wirusów. Najwyraźniej prześledzono związek choroby z infekcją wywołaną przez paciorkowce i gronkowce, cytomegalowirus, parwowirus B19 i wirus niedoboru odporności ludzkiej. Rzadziej odnotowano związek z bakteriami jelitowymi, yersinia i mykoplazmą.

Opisano rozwój plamicy Schönleina-Henocha po zastosowaniu niektórych leków, w tym szczepionek i surowic, antybiotyków (penicyliny), leków moczopędnych tiazydowych i chinidyny.

Patogeneza plamicy Schönleina-Henocha nie została w pełni zbadana. Obecnie istotną rolę patogenetyczną przypisuje się IgA, jej polimerom makromolekularnym i kompleksom immunologicznym zawierającym IgA. Ustalono, że u 40-50% pacjentów obserwuje się zwiększone stężenie IgA we krwi, głównie z powodu wzrostu polimerycznych form izotypu _{r IgA.} W niektórych przypadkach te IgA wykazują właściwości czynnika reumatoidalnego, przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofili i tworzą kompleksy z fibroniektyną. Przyczyną wzrostu IgA jest zarówno wzrost jego syntezy, jak i zmniejszenie klirensu, prawdopodobnie w wyniku wadliwej struktury biochemicznej IgA, co przyczynia się do wydłużenia okresu krążenia polimerów IgA i kompleksów immunologicznych zawierających IgA w krwiobiegu ogólnoustrojowym.

Rozwój kłębuszkowego zapalenia nerek w krwotocznym zapaleniu naczyń jest związany z odkładaniem się kompleksów immunologicznych zawierających IgA w mezangium kłębuszkowym z następową aktywacją dopełniacza poprzez alternatywną drogę. Omówiono również możliwość tworzenia kompleksów immunologicznych in situ. Ten ostatni mechanizm jest wspierany przez obecność złogów mezangialnych IgA u pacjentów z prawidłowym poziomem IgA we krwi i brak kompleksów immunologicznych zawierających IgA w kłębuszkach nerkowych większości osób zakażonych wirusem HIV z wysokim poziomem polimerycznego IgA w osoczu krwi. Na podstawie tych faktów sformułowano hipotezę o istnieniu mechanizmu ułatwiającego odkładanie się IgA w kłębuszkach nerkowych. Obecnie ustalony defekt glikozylacji cząsteczek IgA w plamicy Henocha-Schönleina jest uważany za taki mechanizm. W efekcie może dojść do zmiany struktury IgA, co z kolei zaburza jej interakcję z białkami macierzy mezangialnej, receptorami na powierzchni komórek mezangialnych, dopełniaczem (zmieniona IgA, powstała w wyniku nieprawidłowej glikozylacji, aktywuje dopełniacz skuteczniej niż prawidłowa), powodując odkładanie się kompleksów immunologicznych i późniejsze uszkodzenie kłębuszków nerkowych.

Zmiany stężenia IgA we krwi, obecność jego form polimerycznych i złogów zawierających IgA w kłębuszkach nerkowych oraz cechy kliniczne i morfologiczne kłębuszkowego zapalenia nerek w plamicy Schönleina-Henocha nie różnią się od cech w nefropatii IgA. W związku z tym trwają do dziś dyskusje na temat tego, czy chorobę Bergera można uznać za miejscową nerkową postać plamicy Schönleina-Henocha. Ostatnio dyskutowano o możliwej roli przewlekłego zapalenia ściany jelita w patogenezie plamicy Schönleina-Henocha, najwyraźniej spowodowanego dysfunkcją miejscowego układu odpornościowego. Założenie to opiera się na wzroście przepuszczalności jelit dla makrocząsteczek podczas zaostrzenia choroby, ustalonym w ostatnich badaniach, oraz odkryciu związku między przepuszczalnością błony śluzowej jelita a nasileniem nacieku limfocytów w tej ostatniej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patomorfologia choroby Henocha-Schönleina

Zmiany morfologiczne w nerkach w przebiegu plamicy Schönleina-Henocha są różnorodne.

Najczęściej obserwowanym obrazem jest ogniskowe lub rozlane mezangioproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek.

Rzadziej występuje rozlane proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek, które charakteryzuje się połączeniem intensywnej proliferacji mezangialnej ze wzrostem macierzy mezangialnej, obecnością leukocytów w świetle naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych i ogniskami podwojenia błony podstawnej kłębuszków nerkowych.

U niewielkiej części chorych stwierdza się rozlane proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek z proliferacją wewnątrz- i zewnątrzwłośniczkową, w którym w zależności od stopnia uszkodzenia, obok rozlanych zmian proliferacyjnych obserwuje się powstawanie półksiężyców w mniej lub więcej niż 50% kłębuszków nerkowych oraz mezangiokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.

Zmiany cewkowo-śródmiąższowe są minimalnie wyrażone we wczesnych stadiach choroby, a w późniejszych stadiach są reprezentowane przez zanik cewkowy i stwardnienie śródmiąższowe, co koreluje z ciężkością patologii kłębuszków nerkowych. U pacjentów dorosłych, w przeciwieństwie do dzieci, często wykrywa się miażdżycę i hialinozę tętniczek.

Mikroskopia immunofluorescencyjna pacjentów z plamicą Schönleina-Henocha ujawnia rozproszone ziarniste złogi zawierające głównie IgA w mezangium. Złogi te mogą następnie przenikać przez ścianę naczyń włosowatych, będąc zlokalizowane podśródbłonkowo. Lokalizacja podnabłonkowa złogów jest niezwykle rzadka. W niektórych przypadkach złogi IgG są wykrywane w połączeniu z IgA. Prawie wszyscy pacjenci z zapaleniem nerek IgA w plamicy Schönleina-Henocha mają złogi C3, a w ponad 80% przypadków złogi fibrynogenu w mezangium, co wskazuje na miejscowe wykrzepianie wewnątrznaczyniowe w kłębuszkach nerkowych.