Choroby zapalne kręgosłupa i ból pleców

Pilność problemu zapalenia, głównie infekcyjne zmiany chorobowe kręgosłupa jest określona nie tylko przez fakt, że kiedy te choroby są naruszane dwie podstawowe funkcje kręgosłupa - w celu zapewnienia stabilnej pozycji pionowej ciała i ochronę rdzenia struktury nerwowe.

Na obecnym etapie uwaga na problem zapalenia stawów kręgosłupa wynika z wielu obiektywnych przyczyn. Na tle ogólnego "starzenia się" światowej populacji wzrasta liczba pacjentów z chorobami piogenicznymi (ropnymi) charakterystycznymi dla starszej grupy wiekowej, w tym zapaleniem stawów kręgosłupa. Zakaźne zmiany kręgosłupa często obserwuje się u pacjentów, którzy kilka dekad temu reprezentowali rzadkie przypadki: narkomanów z dożylnym zażywaniem narkotyków; u pacjentów z grup ryzyka z przewlekłą patologią endokrynną, przede wszystkim - z cukrzycą; u pacjentów z różnymi chorobami wymagającymi długotrwałego leczenia hormonalnego i cytostatycznego. Należy pamiętać, że na tle stale rosnącej liczby pacjentów z zespołem nabytego niedoboru odporności stale wzrasta liczba pacjentów z zakażeniami związanymi z AIDS. Według SS Moon et al. (1997), u pacjentów z gruźliczym zapaleniem stawów kręgosłupa w wielu krajach, AIDS występuje w 30% przypadków. Nie ma oficjalnych krajowych statystyk na ten temat, ale osobiste doświadczenia jednego z autorów książki w klinice dla pacjentów z gruźlicą kostno-stawową przekonują nas, że ostatnio tacy pacjenci spotykają się coraz częściej.

Każda anatomiczna strefa kręgosłupa i sąsiednie tkanki mogą potencjalnie uczestniczyć w procesie zapalnym.

Aby opisać i opisać choroby zapalne kręgosłupa, różni autorzy używają różnych terminów, których charakter w dużej mierze zależy od lokalizacji (strefy) zmiany.

Termin "zakaźny" w tym artykule nie jest używany w odniesieniu do uszkodzeń kręgosłupa w chorobach zakaźnych, ale do wskazania lokalnych uszkodzeń bakteryjnych lub wirusowych

Terminologia kliniczna stosowana w chorobach zapalnych kręgosłupa (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Dotknięte części kręgosłupa	Dotknięte struktury	Użyte nazwy chorób
Przednia część kręgosłupa	Ciała kręgowe	Osteomyelitis kręgosłupa Zapalenie stawów kręgosłupa Zapalenie stawów kręgosłupa Gruźlakowe zapalenie stawów kręgosłupa lub choroba Pott'a
	Dyski międzykręgowe	Dyscyplina Ropień paravertebralny
	Przestrzenie parowe
		Ropień Psoas Ropień pośrodkowo-ropny śródpiersia, ropniak
Tylna część kręgosłupa	Podskórne pr-va	Powierzchowne zakażenie rany Zakażone seroma (w obecności ciał obcych, w tym implantów) Infekcja głębokiej rany
	Subfascial pr-va	Ropień podskórny Osteomyelitis, spondyloarthritis
	Tylne elementy kręgosłupa	Infekcja głębokiej rany
Kanał kręgowy	Produkcja zewnątrzoponowa	Ropień nadtwardówkowy, zapalenie epiduritis
	Muszle rdzenia kręgowego	Zapalenie opon mózgowych
	Subdural	Ropień podoponowy
	Rdzeń kręgowy	Zapalenie rdzenia kręgowego, ropień śródszpikowy

Czynnik etiologiczny ma ogromne znaczenie w określaniu patogenezy chorób zapalnych kręgosłupa i taktyki ich leczenia. W zależności od etiologii rozróżnia się następujące rodzaje chorób zapalnych kręgosłupa:

• choroby zakaźne kręgosłupa lub właściwe zapalenie kości i szpiku. Wśród nich należy zauważyć:
  • Pierwotne zapalenie kości i szpiku, które występuje przy braku innych widocznych ognisk infekcji;
  • wtórne hematogenne lub septyczne (przerzutowe) zapalenie kości i szpiku;
  • wtórne pourazowe zapalenie szpiku - rana (wystrzał i nie-ogień);
  • kontaktowe zapalenie szpiku w obecności ogniska pierwotnego zapalenia w miękkich tkankach przykręgosłupowych i
  • jatrogenne zapalenie kości i szpiku rozwijające się po procedurach diagnostycznych i interwencjach chirurgicznych;
• Infekcyjno-alergiczne choroby zapalne kręgosłupa - reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Bekhtereva, itp .;
• zmiany pasożytnicze kręgosłupa ze schistosomatozą, bąblowicą, itp.

Zapalenie szpiku kręgosłupa przez naturę poboru zniszczenie struktur kostnych kręgu lub dysk międzykręgowy skontaktowania wydziałów trzonów kręgowych są podzielone na zapalenie stawów kręgosłupa i spondylodiscitis. W zależności od cech morfologicznych procesu zakaźnego rozróżnia się dwie grupy zapalenia kości i szpiku kręgosłupa:

• ropne lub ropne zapalenie kości i szpiku, które ze względu na przebieg choroby może być ostre i przewlekłe. Należy zauważyć, że pojęcie przewlekłego zapalenia polega nie przede wszystkim czas trwania choroby i struktury morfologicznej patologicznego ostrości. Styl wydzielane mikroflory bakteryjnej zapalenie kości i szpiku może być niespecyficzne (gronkowce, paciorkowce spowodowane coli flory) lub specyficzne (tyfus gonorreynye i in.);
• ziarniniakowe zapalenie kości i szpiku, wśród którego wyróżnia się trzy warianty kliniczne zgodnie z etiologią: mykobakteryjne (gruźlica), grzybicze (grzybicze) i krętkowe (kiłowe) zapalenie stawów kręgosłupa.

Gruźlica kręgosłupa lub choroba Popa (klinika choroby w końcu XVII wieku opisała Persta Potta). Charakterystyczną cechą tej choroby jest jej powolny i stabilny postęp w naturalnym przebiegu prowadzący do poważnych komplikacji kosmetycznych i neurologicznych: grube deformacje kręgosłupa, niedowład, porażenie, zaburzenia funkcji miednicy. P.G. Kornev (1964, 1971) zidentyfikował następujące fazy i etapy klinicznego przebiegu gruźlicy zapalenia stawów kręgosłupa:

1. faza przed-epizodyczna charakteryzuje się pojawieniem się ogniska pierwotnego w ciele kręgu, z reguły bez miejscowych objawów klinicznych i niezwykle rzadko zdiagnozowaną w odpowiednim czasie;
2. fazie ze spondylitami, która charakteryzuje się postępującym rozwojem choroby z jasnymi objawami klinicznymi, która z kolei przechodzi przez kilka etapów klinicznych:
   • etap początkowy charakteryzuje się pojawieniem się bólu w plecach i ograniczeniem ruchomości kręgosłupa;
   • wysokość sceny odpowiada pojawieniu się powikłań procesu patologicznego w kręgosłupie: ropniach, deformacjom kifotycznym (garb) i schorzeniom kręgosłupa;
   • etap remisji odpowiada poprawie stanu i samopoczucia pacjenta, a zmiany radiologiczne w postaci możliwego blokowania trzonów kręgowych wskazują na stabilizację procesu. Niemniej jednak etap ten charakteryzuje się zachowaniem szczątkowych jam w kręgach i pozostałościach, w tym zwapniałych, nieuleczalnych ropniach.
3. Faza po rozpuszczaniu charakteryzuje się dwiema cechami:
   • obecność wtórnych zaburzeń anatomicznych i czynnościowych związanych z ortopedycznymi i neurologicznymi powikłaniami zapalenia stawów kręgosłupa, oraz
   • możliwość zaostrzeń i nawrotów choroby z aktywacją nierozwiązanych rozgraniczonych ognisk i ropni.

Typowymi powikłaniami gruźliczego zapalenia stawów kręgosłupa są ropnie, przetoki, deformacje kifotyczne i zaburzenia neurologiczne (mielona / radikulopatia).

Lokalizacja i dystrybucja ropnie z gruźliczego zapalenia stawów kręgosłupa przez poziom destrukcji kręgosłupa i anatomicznych cech otaczających tkanek. Ze względu na lokalizację źródła zapalenia trzonu kręgowego mogą rozprzestrzeniać poza ropnia w obu kierunkach: ku przodowi (prevertebral), boki (paravertebrally) i tylnej do trzonu kręgu w kierunku kanału kręgowego (epidural.

Biorąc pod uwagę anatomiczne cechy tkanek przykręgosłupowych i przestrzeni międzyfazowych na różnych poziomach, ropnie można wykryć nie tylko w pobliżu kręgosłupa, ale także w odległych regionach.

Lokalizacja ropni w gruźliczym zapaleniu stawów kręgosłupa

Poziom uszkodzenia rdzenia kręgowego	Lokalizacja ropni
1. Kręgi szyjne	a) zrazowo-gardła, b) z otyłości, c) ropień tylnej części śródpiersia (typowy dla zmiany dolnej części dolnego odcinka kręgosłupa).
2. Kręgi piersiowe	a) klatki piersiowej przykręgosłupkowe; b) subdiafragmatyczne (typowe dla zmiany kręgu T1-T12).
3. Kręgi lędźwiowe	a) ropnie psoas, z możliwym rozsiewem pod wiązadłem więzadłowym wzdłuż żołędziówki do przedniego uda wewnętrznego i okolicy podkolanowej; b) zlokalizowane ropnie blisko kręgów (rzadko); c) ropnie tylne rozciągające się przez trójkąt lędźwiowy do okolicy lędźwiowej.
4. Kręgi lędźwiowo-krzyżowe i krzyżowe	A) przedwzmacniacz, b) retretekturalny, c) pośladkowy, rozciągający się wzdłuż gruszkowatych mięśni do zewnętrznej powierzchni stawu biodrowego.

Jednym z typowych powikłań zapalenia stawów gruźlicy jest kifotyczna deformacja kręgosłupa. W zależności od wyglądu deformacji wyróżniamy kilka wariantów kifozy:

• guzkowa kifoza charakteryzuje się miejscowym zniszczeniem jednego lub dwóch kręgów. Podobne deformacje występują częściej u pacjentów, którzy zachorowali w okresie dorosłości;
• łagodna kifoza typu trapezowego jest typowa dla typowych zmian chorobowych, zwykle nie towarzysząca całkowitemu zniszczeniu kręgosłupa;
• kanciasta kifoza jest typowa dla typowych zmian, towarzyszy temu całkowite zniszczenie ciał jednego lub więcej kręgów. Takie zniszczenie rozwija się z reguły u osób chorych we wczesnym dzieciństwie. Deformacja nieuchronnie postępuje wraz ze wzrostem dziecka w przypadku braku odpowiedniego leczenia chirurgicznego. Dla określenia kifozy kanciastej, komitet ds. Terminologii w Skoliozy Reseach Society (1973) zaleca użycie określenia gibbus lub samego garbu.

Neurologiczne powikłania zapalenia stawów kręgosłupa mogą być związane albo z bezpośrednią kompresją rdzenia kręgowego, albo z wtórnym upośledzeniem niedokrwiennym. Zwyczajowo odróżnia się dysfunkcję rdzenia kręgowego (mielopatii), korzeni kręgosłupa (radikulopatia) i zaburzeń mieszanych (mieloradiculo-patia).

Kwestie jakościowej oceny mielo / radikulopatii w gruźlicy zapalenia stawów kręgosłupa są szeroko omawiane w literaturze. Największe praktyczne zastosowanie dostał klasyfikacji paraplegia (kończyn dolnych) Choroba Pott, która jest bardzo podobna do szczegółowej skali Frankel. Należy jednak zauważyć, że autor jednej z klasyfikacji K. Kumar (1991) uważa, że należy wprowadzić zmiany w skali Frankel stosowane do gruźliczego zapalenia stawów kręgosłupa na tej podstawie, że „..for choroby charakteryzującej się stopniową kompresję rozwój i powszechne długości.”

Klasyfikacja Tub. (1985) zaburzeń neurologicznych w gruźliczym zapaleniu stawów kręgosłupa

Stopień niedowładu	Charakterystyka kliniczna
Ja	Normalny chód bez osłabienia silnika. Możliwe jest zidentyfikowanie klonu stóp i ich zgięcia podeszwowego. Odruchy ścięgna są normalne lub animowane.
II	Skargi na diskoordination, spasticity lub trudności w chodzeniu. Zdolność do samodzielnego chodzenia z pomocą zewnętrzną lub bez niej zostaje zachowana. Klinicznie, niedowład spastyczny.
III	Ciężkie osłabienie mięśni, pacjent jest obłożnie chory. Widoczne jest paraplegia spastyczna z przewagą zgięcia prostowników.
IV	Spastyczne paraplegia lub paraplegia z mimowolnymi spastycznymi skurczami zginaczy; paraplegia z przewagą napięcia prostownika, spontaniczne spastyczne skurcze zginaczy, utrata czułości o ponad 50% i ciężkie zaburzenia zwieracza; powolna paraplegia.

Klasyfikacja zaburzeń neurologicznych Pattisson (1986) w gruźliczym zapaleniu stawów kręgosłupa

Stopień niedowładu	Charakterystyka kliniczna
0	Brak zaburzeń neurologicznych.
Ja	Obecność ostrosłupowych znaków bez zaburzeń wrażliwości i zaburzeń motorycznych z zachowaną możliwością chodzenia.
II (A)	Niekompletna utrata ruchu, brak wrażliwości, istnieje możliwość samodzielnego chodzenia lub chodzenia z pomocą zewnętrzną (wsparcie).
II (B)	Niekompletna utrata ruchów, brak zaburzeń czułości, utrata chodu.
III	Całkowita utrata ruchu. Nie ma żadnych nieprawidłowości sensorycznych, chodzenie jest niemożliwe.
IV	Pełna utrata ruchu, nadwrażliwość jest zerwana lub utracona, chodzenie jest niemożliwe.
V	Całkowita utrata ruchów, ciężkie lub całkowite upośledzenie czuciowe, utrata kontroli nad zwieraczami i / lub spastyczne mimowolne skurcze mięśni.

Biorąc pod uwagę te klasyfikacje, zauważamy, że we własnej pracy wolimy nadal używać zmodyfikowanej skali Frankel dla dzieciństwa, która jest podana w rozdziale 7 poświęconym urazom kręgowo-rdzeniowym.

Wśród chorób zapalnych kręgosłupa najbardziej oryginalnych i przynajmniej badanej to zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa lub choroby-Marie-Adolf von Strümpell kręgosłupa. W literaturze krajowej choroba została po raz pierwszy opisana przez V.M. Bekhterev (1892), zatytułowany "Sztywność kręgosłupa z krzywizną". Możliwość łączenia zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa z udziałem dużych (tzw „root”) stawów kończyn - biodra i barku, została po raz pierwszy opisana przez autorów zagranicznych, którzy nazywali patologię „Rizomelicheskaya kręgosłupa”. Patogeneza zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa nie jest dokładnie znana, uznawane obecnie za zakaźne, alergiczne i autoimmunologiczne mechanizmy rozwoju patologii.

Kliniczne postaci choroby Bechterewa

Postać kliniczna	Funkcje kliniczne
Centralny (z izolowaną zmianą kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych)	Pojawienie się lipidów jest kifozą kręgosłupa piersiowego z hiperlordozą okolicy szyjki macicy (opisaną przez VM Bekhterova jako postawę "składającego petycję") Sztywna forma to brak lordozy lędźwiowej i kifozy piersiowej (grzbietowej)
Risolimic	Pokonanie kręgosłupa, stawów krzyżowo-biodrowych i stawów "korzeniowych" (staw ramienny i biodrowy).
Skandynawski	Reumatoidalne, płynące ze zmianą małych stawów. Diagnozę ustalają typowe zmiany w stawie krzyżowo-biodrowym i kręgosłupie.
Peryferyjne	Klęska stawów krzyżowo-biodrowych, kręgosłupa i stawów obwodowych: łokcie, kolana, kostki.
Visceral	Niezależnie od stadium uszkodzenia kręgosłupa następuje porażka narządów wewnętrznych (serce, aorta, nerki, oczy)
Młodzież	Początek choroby w zależności od rodzaju zapalenia pojedynczego lub z zapaleniem stawów, często - przetrwałe współistniejące z późno rozwijającymi się zmianami radiologicznymi: podchrzęstna osteoporoza, torbiele kostne, marginalna retoryka

Do chwili obecnej opisano sześć klinicznych postaci choroby Marie-Strumentela-Bekhtereva.

Oryginalność zespołu kręgowej w gruźliczego zapalenia stawów kręgosłupa jest spowodowany unieruchomienia kręgosłupa, a obraz rentgenowski - połączenie osteoporozy kręgów do uszczelniania korowej talerze i ankilozirovaniya stawy międzykręgowe, co prowadzi do powstawania typowych radiologiczne znaki „bambusa” i „torów tramwajowych”.

Osobliwością form klinicznych, niewyraźne wczesne objawy kliniczne i nieuchronny postęp zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa doprowadziło wielu autorów do wielokrotnych prób zidentyfikowania znaki, których obecność pozwoliłaby na ustalenie diagnozy z pierwszych objawów choroby. W literaturze znaki te określa się jako "kryteria diagnostyczne", wskazując w imionach miejsca, w których odbywały się konferencje, na których się odbywały.

Kryteria diagnostyczne Bekhterev

Kryteria	Cechy kliniczne
"Rzymskie" kryteria diagnostyczne (1961)	Ból i sztywność w rejonie krzyżowo-biodrowym, trwający ponad 3 miesiące i nie ustępujący w spoczynku; ból i sztywność w odcinku piersiowym kręgosłupa; ograniczenie ruchów w odcinku lędźwiowym kręgosłupa; ograniczenie motoryki klatki piersiowej; w wywiadzie - iryt, zapalenie tęczówki i ich następstwa; Oznaki rentgenowskie obustronnego zapalenia sakroilii.
The New York Diagnostic Criteria (1966)	Ograniczenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego w trzech kierunkach (zgięcie, rozciągnięcie, nachylenie boczne); ból w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa w wywiadzie lub podczas badania; ograniczenie skoków klatki piersiowej podczas oddychania, mniej niż 2,5 cm (mierzone w rejonie 4 przestrzeni międzyżebrowych).
Kryteria diagnostyczne "Praga" (1969)	Ból i sztywność w regionie krzyżowo-biodrowym; ból i sztywność w odcinku piersiowym kręgosłupa; ograniczenie ruchów w odcinku lędźwiowym kręgosłupa; ograniczenie skoków klatki piersiowej; zapalenie tęczówki w anamnezie lub teraz.
Dodatkowe objawy pierwszych objawów (Chepy VM, Astapenko MG)	Ból przy palpacji obszaru spojenia; porażka stawów krzyżowo-obojczykowych; zapalenie cewki moczowej w wywiadzie.

[1], [2], [3], [4], [5]