Choroby zapalne kręgosłupa i ból pleców

Aktualność problemu zapalnych, przede wszystkim infekcyjnych, uszkodzeń kręgosłupa wynika nie tylko z faktu, że schorzenia te zaburzają dwie podstawowe funkcje kręgosłupa – zapewnienie stabilnej, pionowej pozycji ciała i ochronę struktur nerwowych kręgosłupa.

Na obecnym etapie uwagę poświęcaną problemowi zapalenia stawów kręgosłupa tłumaczy się szeregiem obiektywnych przyczyn. Na tle ogólnego „starzenia się” populacji planety wzrasta liczba pacjentów z chorobami ropnymi (ropnymi) typowymi dla starszej grupy wiekowej, w tym zapaleniem stawów kręgosłupa. Zmiany zakaźne kręgosłupa często obserwuje się u pacjentów, którzy jeszcze kilkadziesiąt lat temu byli rzadkimi, odosobnionymi przypadkami: u narkomanów przyjmujących leki dożylnie; u pacjentów z grup ryzyka z przewlekłą patologią endokrynologiczną, przede wszystkim z cukrzycą; u pacjentów z różnymi chorobami wymagającymi długotrwałej terapii hormonalnej i cytostatycznej. Należy pamiętać, że na tle stale rosnącej liczby pacjentów z zespołem nabytego niedoboru odporności stale rośnie również liczba pacjentów z zakażeniami związanymi z AIDS. Według SS Moon i in. (1997) u pacjentów z gruźliczym zapaleniem stawów kręgosłupa w wielu krajach AIDS występuje w 30% przypadków. Nie ma oficjalnych krajowych statystyk na ten temat, ale osobiste doświadczenia jednego z autorów książki w klinice dla chorych na gruźlicę kości i stawów przekonują, że takich pacjentów spotyka się ostatnio coraz częściej.

Potencjalnie proces zapalny może dotyczyć dowolnego obszaru anatomicznego kręgosłupa i przyległych tkanek.

Do określenia i opisu chorób zapalnych kręgosłupa różni autorzy stosują różne terminy, których charakter w dużej mierze zależy od lokalizacji (strefy) zmiany chorobowej.

W tym artykule termin „zakaźny” nie jest używany w odniesieniu do uszkodzeń kręgosłupa wywołanych przez choroby zakaźne, lecz do miejscowych zmian bakteryjnych lub wirusowych.

Terminologia kliniczna stosowana w chorobach zapalnych kręgosłupa (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Dotknięte obszary kręgosłupa	Dotknięte struktury	Nazwy chorób używane
Przedni kręgosłup	Trzony kręgowe	Zapalenie kości kręgosłupa Zapalenie krążka międzykręgowego Zapalenie stawów kręgosłupa Gruźlicze zapalenie stawów kręgosłupa lub choroba Potta
	Krążki międzykręgowe	Zapalenie dysku Ropień przykręgosłupowy
	Przestrzenie przykręgosłupowe
		Ropień mięśnia biodrowo-lędźwiowego Ropień zagardłowy Zapalenie śródpiersia, ropniak
Tylny kręgosłup	Produkty podskórne	Powierzchowne zakażenie rany Zakażony seroma (w przypadku obecności ciał obcych, w tym implantów) Głębokie zakażenie rany
	Produkcja podpowięziowa	Ropień przykręgosłupowy Zapalenie kości i szpiku, spondyloartropatia
	Elementy tylne kręgów	Głębokie zakażenie rany
Kanał kręgowy	Produkcja nadtwardówkowa	Ropień nadtwardówkowy, zapalenie nadtwardówki
	Błony rdzenia kręgowego	Zapalenie opon mózgowych
	Podtwardówkowe przepukliny pr-vo	Ropień podtwardówkowy
	Rdzeń kręgowy	Zapalenie rdzenia kręgowego, ropień śródrdzeniowy

Czynnik etiologiczny ma pierwszorzędne znaczenie w określaniu patogenezy chorób zapalnych kręgosłupa i taktyki ich leczenia. W zależności od etiologii wyróżnia się następujące rodzaje chorób zapalnych kręgosłupa:

• Choroby zakaźne kręgosłupa lub osteomyelitis właściwe. Wśród nich należy wyróżnić:
  • pierwotne zapalenie kości i szpiku, które występuje przy braku innych widocznych ognisk zakażenia;
  • wtórne krwiopochodne lub septyczne (przerzutowe) zapalenie kości i szpiku;
  • wtórne zapalenie kości i szpiku pourazowe - ranne (postrzałowe i niepostrzałowe);
  • kontaktowe zapalenie kości i szpiku w obecności pierwotnego ogniska zapalnego w miękkich tkankach przykręgosłupowych i
  • jatrogenne zapalenie kości i szpiku rozwijające się po zabiegach diagnostycznych i zabiegach operacyjnych;
• choroby zapalne kręgosłupa o podłożu zakaźnym i alergicznym - reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Bechterewa i inne;
• pasożytnicze zmiany kręgosłupa w schistosomatozie, echinokokozie itp.

Zapalenie kości i szpiku kręgosłupa, ze względu na charakter dominującego uszkodzenia struktur kostnych kręgu lub krążka międzykręgowego z odcinkami styku trzonów kręgowych, dzieli się na zapalenie spondylityczne i zapalenie krążka międzykręgowego. W zależności od cech morfologicznych procesu infekcyjnego wyróżnia się dwie grupy zapalenia kości i szpiku kręgosłupa:

• zapalenie kości i szpiku kostnego ropne lub ropne, które w zależności od charakteru choroby może być ostre lub przewlekłe. Należy zauważyć, że pojęcie przewlekłego stanu zapalnego oznacza przede wszystkim nie czas trwania choroby, ale strukturę morfologiczną ogniska patologicznego. W zależności od rodzaju wyizolowanej mikroflory bakteryjnej zapalenie kości i szpiku kostnego może być niespecyficzne (gronkowce, paciorkowce, wywołane przez florę Coli) lub specyficzne (dur brzuszny, rzeżączka itp.);
• ziarniniakowe zapalenie kości i szpiku, wśród którego, ze względu na etiologię, wyróżnia się trzy odmiany kliniczne: zapalenie stawów kręgosłupa wywołane przez prątki gruźlicy, zapalenie grzybicze (mykobakteryjne) i krętkowe (kiłowe).

Gruźlicze zapalenie stawów kręgosłupa lub choroba Popa (obraz kliniczny choroby opisał Persival Pott pod koniec XVII wieku). Charakterystyczną cechą choroby jest jej powolny i stały postęp w naturalnym przebiegu, prowadzący do poważnych powikłań kosmetycznych i neurologicznych: dużych deformacji kręgosłupa, niedowładu, paraliżu i dysfunkcji miednicy. PG Kornev (1964, 1971) wyróżnił następujące fazy i stadia w przebiegu klinicznym gruźliczego zapalenia stawów kręgosłupa:

1. faza prespondylityczna, charakteryzująca się wystąpieniem pierwotnej zmiany w trzonie kręgu, która zwykle przebiega bez miejscowych objawów klinicznych i jest niezwykle rzadko diagnozowana w odpowiednim czasie;
2. faza spondyloartropatii, która charakteryzuje się postępującym rozwojem choroby z wyraźnymi objawami klinicznymi, przechodząc z kolei przez kilka stadiów klinicznych:
   • faza początkowa charakteryzuje się występowaniem bólu pleców i ograniczeniem ruchomości kręgosłupa;
   • stadium szczytowe odpowiada wystąpieniu powikłań procesu patologicznego w kręgosłupie: ropni, deformacji kifotycznej (garbu) i zaburzeń kręgosłupa;
   • stadium osłabienia odpowiada poprawie stanu i samopoczucia pacjenta, a zmiany radiologiczne w postaci ewentualnego zablokowania trzonów kręgowych świadczą o stabilizacji procesu. Jednakże stadium to charakteryzuje się zachowaniem jam resztkowych w kręgach i resztkowych, w tym zwapniałych, ropni.
3. Fazę postspondylityczną charakteryzują dwie cechy:
   • obecność wtórnych zaburzeń anatomicznych i czynnościowych związanych z powikłaniami ortopedycznymi i neurologicznymi zapalenia stawów kręgosłupa oraz
   • możliwość zaostrzeń i nawrotów choroby z aktywacją nierozwiązanych ognisk izolowanych i ropni.

Typowymi powikłaniami gruźliczego zapalenia stawów kręgosłupa są ropnie, przetoki, deformacja kifotyczna i zaburzenia neurologiczne (mielo/radikulopatia).

Lokalizacja i rozprzestrzenianie się ropni w gruźliczym zapaleniu stawów kręgosłupa zależą od stopnia uszkodzenia kręgosłupa i cech anatomicznych otaczających tkanek. Ze względu na umiejscowienie stanu zapalnego w trzonie kręgowym ropień może rozprzestrzeniać się poza niego w dowolnym kierunku: do przodu (przedkręgowo), na boki (paravertebralnie) i do tyłu od trzonu kręgowego w kierunku kanału kręgowego (znieczulenie zewnątrzoponowe).

Biorąc pod uwagę anatomiczne cechy tkanek przykręgosłupowych i przestrzeni międzypowięziowych na różnych poziomach, ropnie można wykryć nie tylko w pobliżu kręgosłupa, ale także w obszarach od niego odległych.

Lokalizacja ropni w gruźliczym zapaleniu stawów kręgosłupa

Poziom uszkodzenia kręgosłupa	Lokalizacja ropni
1. Kręgi szyjne	a) zagardłowy, b) przypotyliczny, c) ropień tylnego śródpiersia (typowy dla uszkodzeń dolnych kręgów szyjnych).
2. Kręgi piersiowe	a) wewnątrzpiersiowe przykręgosłupowe; b) podprzeponowe (charakterystyczne dla uszkodzeń kręgów T1-T12).
3. Kręgi lędźwiowe	a) ropnie mięśnia biodrowo-lędźwiowego, mogące rozprzestrzeniać się pod więzadłem pachwinowym wzdłuż zaniku mięśniowego do przedniej powierzchni wewnętrznej uda i do okolicy podkolanowej; b) miejscowe ropnie przykręgosłupowe (rzadkie); c) ropnie tylne, rozprzestrzeniające się przez trójkąt lędźwiowy do okolicy lędźwiowej.
4. Okolica lędźwiowo-krzyżowa i kręgi krzyżowe	A) przedkrzyżowy, b) retrorektalny, c) pośladkowy, rozciągający się wzdłuż mięśnia gruszkowatego do zewnętrznej powierzchni stawu biodrowego.

Jednym z typowych powikłań gruźliczego zapalenia stawów kręgosłupa jest deformacja kifotyczna kręgosłupa. W zależności od wyglądu deformacji wyróżnia się kilka typów kifozy:

• kifoza guzikowa jest typowa dla miejscowego uszkodzenia jednego lub dwóch kręgów. Takie deformacje często rozwijają się u pacjentów, którzy zachorowali w wieku dorosłym;
• łagodna kifoza trapezowa jest typowa dla rozległych zmian, którym zwykle nie towarzyszy całkowite zniszczenie trzonów kręgowych;
• kifoza kątowa jest typowa dla rozległych zmian, którym towarzyszy całkowite zniszczenie trzonów jednego lub więcej kręgów. Takie zniszczenie rozwija się z reguły u osób, które zachorowały we wczesnym dzieciństwie. Deformacja nieuchronnie postępuje wraz ze wzrostem dziecka, jeśli nie zostanie przeprowadzone odpowiednie leczenie chirurgiczne. To właśnie dla określenia kifozy kątowej komisja terminologiczna Scoliosis Research Society (1973) zaleca używanie terminu gibbus, czyli garb.

Powikłania neurologiczne gruźliczego zapalenia stawów kręgosłupa mogą być związane zarówno z bezpośrednim uciskiem rdzenia kręgowego, jak i jego wtórnymi zaburzeniami niedokrwiennymi. Zwyczajowo rozróżnia się dysfunkcje rdzenia kręgowego (mielopatie), korzeni rdzeniowych (radikulopatie) i zaburzenia mieszane (mieloradikulopatie).

Zagadnienia jakościowej oceny mielo/radikulopatii w gruźliczym zapaleniu stawów kręgosłupa są szeroko omawiane w literaturze. Najczęściej stosowane klasyfikacje paraplegii (paraparezy) w chorobie Potta to te, które są bardzo podobne do szczegółowej skali Frankela. Należy jednak zauważyć, że autor jednej z klasyfikacji, K. Kumar (1991), uważa za konieczne wprowadzenie zmian do skali Frankela w odniesieniu do gruźliczego zapalenia stawów kręgosłupa na podstawie tego, że „...choroba ta charakteryzuje się stopniowym rozwojem kompresji i szerokim zasięgiem”.

Tub. (1985) klasyfikacja zaburzeń neurologicznych w gruźliczym zapaleniu stawów kręgosłupa

Stopień niedowładu kończyn dolnych	Charakterystyka kliniczna
I	Normalny chód bez osłabienia motorycznego. Mogą występować stopy kloniczne i zgięte podeszwowo. Odruchy ścięgniste są normalne lub szybkie.
II	Skargi na brak koordynacji, spastyczność lub trudności z chodzeniem. Zachowana jest zdolność do samodzielnego chodzenia z lub bez zewnętrznego wsparcia. Klinicznie - niedowład spastyczny.
III	Silne osłabienie mięśni, pacjent leży w łóżku. Występuje spastyczna paraplegia z przewagą napięcia prostowników.
IV	Paraplegia spastyczna lub paraplegia z mimowolnymi skurczami spastycznymi zginaczy; paraplegia z dominującym napięciem prostowników, spontanicznymi skurczami spastycznymi zginaczy, utratą czucia powyżej 50% i poważnymi zaburzeniami zwieraczy; paraplegia wiotka.

Klasyfikacja zaburzeń neurologicznych w gruźliczym zapaleniu stawów kręgosłupa według Pattissona (1986)

Stopień niedowładu kończyn dolnych	Charakterystyka kliniczna
0	Brak zaburzeń neurologicznych.
I	Obecność objawów piramidalnych bez zaburzeń czuciowych i zaburzeń motorycznych z zachowaną zdolnością chodzenia.
II (A)	Niepełna utrata zdolności poruszania się, brak zaburzeń czucia, zachowana zdolność poruszania się samodzielnie lub przy pomocy (podparciu) z zewnątrz.
II (B)	Częściowa utrata zdolności poruszania się, brak zaburzeń czucia, utrata zdolności chodzenia.
III	Całkowita utrata ruchu. Brak zaburzeń sensorycznych, chodzenie jest niemożliwe.
IV	Całkowita utrata zdolności poruszania się, upośledzenie lub utrata czucia, chodzenie staje się niemożliwe.
V	Całkowita utrata zdolności poruszania się, poważne lub całkowite upośledzenie czucia, utrata kontroli nad zwieraczami i/lub spastyczne mimowolne skurcze mięśni.

Przedstawiwszy powyższe klasyfikacje, zauważamy, że w naszej pracy nadal preferujemy posługiwanie się zmodyfikowaną dla dzieci skalą Frankla, którą przedstawiamy w rozdziale 7, poświęconym urazom rdzenia kręgowego.

Spośród chorób zapalnych kręgosłupa najbardziej osobliwą i najmniej zbadaną jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, czyli choroba Mariego-Strumpella-Bechterewa. W literaturze rosyjskiej chorobę po raz pierwszy opisał W. M. Bechterew (1892) pod nazwą „Sztywność kręgosłupa z krzywizną”. Możliwość łączenia zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa z uszkodzeniem dużych (tzw. „korzeniowych”) stawów kończyn - biodrowego i barkowego, po raz pierwszy zauważyli autorzy zagraniczni, którzy nazwali patologię „spondylozą ryzomeliczną”. Patogeneza zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa nie jest dokładnie znana; obecnie powszechnie akceptowane są mechanizmy infekcyjno-alergiczne i autoimmunologiczne rozwoju patologii.

Postacie kliniczne choroby Bechterewa

Postać kliniczna	Cechy kliniczne
Centralny (z izolowanymi uszkodzeniami kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych)	Typ kifozy – kifoza kręgosłupa piersiowego z hiperlordozą kręgosłupa szyjnego (opisana przez WM Bechterewa jako pozycja „błagającego”) Sztywny wygląd – brak lordozy lędźwiowej i kifozy piersiowej (plecy przypominające deskę)
Ryzomeliczny	Uszkodzenia kręgosłupa, stawów krzyżowo-biodrowych i stawów „korzeniowych” (barkowych i biodrowych).
skandynawski	Reumatoidalne, występujące z uszkodzeniem małych stawów. Diagnozę ustala się na podstawie typowych zmian w stawach krzyżowo-biodrowych i kręgosłupie.
Obwodowy	Uszkodzenia stawów krzyżowo-biodrowych, kręgosłupa i stawów obwodowych: łokciowego, kolanowego, skokowego.
Trzewiowy	Niezależnie od stopnia uszkodzenia kręgosłupa, występuje ono wraz z uszkodzeniem narządów wewnętrznych (serca, aorty, nerek, oczu)
Młodzieńczy	Początek choroby to zapalenie jednego lub kilku stawów, często przewlekłe zapalenie stawu biodrowego z późnymi zmianami radiograficznymi: osteoporoza podchrzęstna, torbiele kostne, erozja brzeżna

Do tej pory opisano sześć postaci klinicznych choroby Mariego-Strumpella-Bechterewa.

Specyfika zespołu kręgowego w gruźliczym zapaleniu stawów kręgosłupa wynika z unieruchomienia kręgosłupa, a obraz radiologiczny jest połączeniem osteoporozy kręgów z zagęszczeniem blaszek korowych i zesztywnieniem stawów międzywyrostkowych, co prowadzi do powstania typowych objawów radiograficznych „patyka bambusowego” i „szyny tramwajowej”.

Specyfika form klinicznych, niejasność wczesnych objawów klinicznych i nieuchronny postęp choroby Bechterewa skłoniły wielu autorów do wielokrotnych prób określenia tych objawów, których obecność pozwoliłaby na ustalenie diagnozy przy początkowych objawach choroby. W literaturze objawy te są opisywane jako „kryteria diagnostyczne” z nazwami miejsc, w których odbywały się konferencje, na których zostały przyjęte.

Kryteria diagnostyczne choroby Bechterewa

Kryteria	Objawy kliniczne
Kryteria diagnostyczne „Rzym” (1961)	Ból i sztywność w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego trwające dłużej niż 3 miesiące i nieustępujące po odpoczynku; ból i sztywność w odcinku piersiowym kręgosłupa; ograniczony zakres ruchu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa; ograniczony zakres ruchu klatki piersiowej; zapalenie tęczówki, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego w wywiadzie i ich następstwa; radiologiczne dowody obustronnego zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych.
Kryteria diagnostyczne Nowego Jorku (1966)	Ograniczona ruchomość kręgosłupa lędźwiowego w trzech kierunkach (zgięcie, wyprost, zgięcie boczne); ból kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego i lędźwiowego w wywiadzie lub w badaniu; ograniczone ruchy klatki piersiowej podczas oddychania, mniejsze niż 2,5 cm (mierzone w okolicy IV przestrzeni międzyżebrowej).
Kryteria diagnostyczne „Praga” (1969)	Ból i sztywność w okolicy krzyżowo-biodrowej; ból i sztywność w odcinku piersiowym kręgosłupa; ograniczony zakres ruchu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa; ograniczone ruchy klatki piersiowej; zapalenie tęczówki w wywiadzie lub obecnie.
Dodatkowe objawy początkowych objawów (Chepoy VM, Astapenko MG)	Ból przy palpacji okolicy spojenia łonowego; uszkodzenie stawów mostkowo-obojczykowych; zapalenie cewki moczowej w wywiadzie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]