Guzy kręgosłupa i ból pleców

Ostatnia dekada charakteryzuje się wzrostem ogólnej liczby chorób onkologicznych, wzrostem poziomu ich diagnostyki i leczenia. Możliwości obrazowania metodą rezonansu magnetycznego i skanowania radioizotopowego pozwalają na ustalenie lokalizacji i częstości występowania zmian nowotworowych dość wcześnie, w tym przed pojawieniem się objawów klinicznych choroby. Dotyczy to w pełni problemu zmian nowotworowych kręgosłupa, dlatego jest całkiem naturalne, że w ostatnich latach pojawiły się klasyfikacje guzów kręgosłupa, które opierają się nie tylko na szczegółowej analizie histomorfologicznej patologii. Zwiększone możliwości techniczne leczenia operacyjnego doprowadziły do pojawienia się klasyfikacji anatomiczno-chirurgicznych, które są również podstawą taktycznych schematów leczenia operacyjnego. W większości współczesnych schematów skojarzonego leczenia złośliwych zmian nowotworowych kręgosłupa wiodącą rolę odgrywa interwencja chirurgiczna, a pojawienie się u pacjenta powikłań neurologicznych stawia pytanie o konieczność pilnej operacji.

Klasyfikacje morfologiczne guzów kręgosłupa opierają się na danych z badania histologicznego dotkniętego obszaru.

Anatomiczne klasyfikacje guzów kręgosłupa opierają się na określeniu obszaru dotkniętego chorobą, jego rozprzestrzenienia w obrębie kręgu i tkanek mających kontakt z kręgosłupem. Klasyfikacje anatomiczne z jednej strony opierają się na ogólnych onkologicznych zasadach stadializacji choroby (klasyfikacje McLaina i Ennekinga). Z drugiej strony klasyfikacje te uwzględniają cechy mikrokrążenia wewnątrznarządowego i sposoby rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego. Pozwala to na rozpatrywanie ich jako taktycznych i chirurgicznych, a zgodnie z nimi określanie objętości i charakteru interwencji chirurgicznej (klasyfikacja WBB i Tomita i in.).

RF McLain zidentyfikował kilka stref anatomicznych kręgu i stadia jego zmian nowotworowych, przy czym zasada podziału „strefowego” została określona przez relację lokalizacji guza do kanału kręgowego. Z kolei stadia A, B i C wzrostu guza zostały zdefiniowane jako wewnątrzkostne, okołokostne i zewnątrzkostne rozprzestrzenianie się guza, a autor przypisał również jego przerzuty poza narządowe do stadium C.

Klasyfikacje morfologiczne guzów kręgosłupa

Klasyfikacja Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Guzy układu kostnego
Guzy pochodzenia chrzęstnego	a) osteochondroma, b) chondroma, c) chondroblastoma, d) chrzęstniakomięsak, d) włókniak chrzęstno-myksoidalny
Guzy osteogeniczne	a) kostniak, b) kostniak kostny, c) osteoblastoma, d) mięsak kostny, d) włókniak kostniejący okostnowy
Procesy resorpcyjne	a) torbiel kostna, b) rozlane włóknisto-torbielowate zapalenie kości, c) dysplazja włóknista, d) guz olbrzymiokomórkowy
II. Guzy różnego pochodzenia
Pochodzący ze szpiku kostnego	a) guz Ewinga, b) szpiczak mnogi, c) chloroma lub chloroleukemia, d) histiopytoma, d) ziarniniak eozynofilowy, e) mięsak siateczkowaty.
Przerzutowy	W przypadku mięsaków limfatycznych, neuroblastomy, mięsaków, raka tarczycy, piersi, prostaty i nerek
Zaborczy	a) struniak, b) naczyniak i naczyniakomięsak, c) włókniak, włókniakomięsak powięzi lub osłonek nerwowych, d) mięśniakomięsak, d) synowiak
Klasyfikacja Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Pierwotne łagodne nowotwory kręgosłupa	a) osteochondroma (egzostozy), b) osteoblastoma i osteoidosteoma, c) torbiel tętniakowa kości, d) naczyniak krwionośny, d) guz olbrzymiokomórkowy, e) ziarniniak eozynofilowy
II. Pierwotne nowotwory złośliwe kręgosłupa	a) złośliwy szpiczak mnogi i samotny plazmocytoma, b) pierwotny kostniakomięsak, c) wtórny kostniakomięsak, który rozwija się w przebiegu złośliwości łagodnych nowotworów lub kostniakomięsak, który rozwija się jako powikłanie radioterapii (tzw. guz „indukowany”), d) mięsak Ewinga, e) struniak, g) chrzęstniakomięsak, h) chłoniak (nieziarniczy).
III. Zmiany kręgosłupa w białaczce
IV. Zmiany przerzutowe kręgosłupa

Obecnie wielu autorów uważa ziarniniaki eozynofilowe nie za prawdziwe zmiany nowotworowe, a za odmianę specyficznego zaburzenia reaktywności immunologicznej komórek, występującego przy miejscowym uszkodzeniu tkanek – tzw. histiocytozy komórek Langerhansa.

WF Enneking i in. (1980, 1983) zastosowali inną koncepcję „stagingu”, definiując ją jako stopień inwazyjności wzrostu guza kostnego kręgosłupa. Należy wziąć pod uwagę, że klasyfikacja ta została stworzona przed pojawieniem się i wprowadzeniem MRI do praktyki diagnostycznej. Według Ennekinga utajone stadium S1 (od angielskiego stage) odpowiada wyraźnemu odgraniczeniu guza od otaczającej tkanki kostnej przez tzw. „torebkę” i klinicznie bezobjawowemu przebiegowi. Na tym etapie mogą wystąpić złamania patologiczne lub guz może zostać przypadkowo wykryty podczas rutynowej radiografii. Aktywne stadium wzrostu S2 charakteryzuje się wzrostem guza, powodując stopniowo narastający ból pleców. Guz rozprzestrzenia się poza kręg, jego wzrostowi towarzyszy tworzenie pseudotorebki, powstającej z powodu okołoogniskowej reakcji zapalnej i wrastania naczyń w tkanki miękkie. Agresywne stadium wzrostu S3 charakteryzuje się ścieńczeniem torebki guza, jej pęknięciami lub brakiem odgraniczenia guza od otaczających tkanek. Pseudotorebka jest wyraźna, przyległe tkanki miękkie są obficie unaczynione. Patologiczne złamania kręgów i ucisk rdzenia kręgowego są często wykrywane klinicznie.

Opracowano jeszcze bardziej szczegółową klasyfikację chirurgiczną guzów kręgosłupa, zwaną WBB od nazwisk jej autorów JN Weinstein, S. Boriani, R. Biagini (1997). Klasyfikacja ta jest strefowo-sektorowa, ponieważ opiera się na określeniu położenia guza w strefie lub sektorze zidentyfikowanym na przekroju kręgosłupa.

Strefy zdefiniowane przez autorów odpowiadają następującemu umiejscowieniu (lub rozprzestrzenianiu się) guza: strefa A - tkanki miękkie parakostne; strefa B - powierzchowne obwodowe śródkostne; strefa C - głęboka śródkostna („centralna”) lokalizacja (guz przylega do kanału kręgowego); strefa D - pozakostna lokalizacja nadtwardówkowa; strefa E - pozakostna pozycja wewnątrztwardówkowa. W przypadku obecności zmian przerzutowych wprowadza się oznaczenie M.

Ponadto przekrój kręgosłupa podzielony jest na 12 sektorów, odpowiadających sektorom tarczy zegara. Biorąc pod uwagę mikrokrążenie wewnątrznarządowe, lokalizacja złośliwego guza w obrębie danego sektora pozwala nam określić wymaganą objętość resekcji ablastycznej kręgu, a także zidentyfikować strefy podlegające resekcji en block (w jednym bloku):

• uszkodzenie sektorów 4-9 (z uszkodzeniem co najmniej jednego z korzeni łuku) jest wskazaniem do ekstyrpacji kręgu, w takim przypadku usuwa się trzon kręgu w całości, natomiast elementy tylne można usuwać fragmentarycznie;
• uszkodzenie sektorów 3-5 lub 8-10 jest wskazaniem do resekcji 3/4 kręgu, w takim przypadku wykonuje się hemiwertebralektomię po stronie dotkniętej chorobą en bloc, a część przeciwstronną łuku usuwa się fragmentami. Część przeciwstronną trzonu kręgowego można zachować;
• Pokonanie sektorów 10-3 jest wskazaniem do usunięcia bloku całego łuku kręgowego. Należy podkreślić, że w przypadku pokonania sektorów 10-3 operację można wykonać z izolowanego dostępu tylnego, w przypadku innej lokalizacji guza resekcję kręgów wykonuje się zawsze z dwóch oddzielnych dostępów do przedniej i tylnej części kręgosłupa.

Autorzy japońscy (Tomita K. i in., 1997) zaproponowali własny podział kręgów na strefy anatomiczne. Zgodnie z tym podziałem w kręgosłupie wyróżnia się 5 stref: 1 - trzon kręgowy, 2 - korzenie łuków i wyrostki stawowe, 3 - wyrostki kolczyste i poprzeczne, 4 - kanał kręgowy, 5 - lokalizacje pozakręgosłupowe, w tym tkanki przykręgosłupowe, dysk i aparat mięśniowo-więzadłowy kręgosłupa. Biorąc pod uwagę własny podział kręgów na strefy anatomiczne, autorzy zaproponowali chirurgiczną klasyfikację guzów kręgosłupa, zgodnie z którą wyróżnia się trzy typy zmian nowotworowych: typ A - guzy śródkostne z uszkodzeniem: 1 - jednej z trzech stref śródkostnych; 2 - korzenia łuku i strefy 1 lub 3; 3 - wszystkich trzech stref śródkostnych - 1 + 2 + 3; Typ B - rozprzestrzenienie się guza poza kość: 4 - dowolna lokalizacja śródkostna + rozprzestrzenienie się do przestrzeni nadtwardówkowej, 5 - dowolna lokalizacja śródkostna + rozprzestrzenienie się przykręgosłupowe, 6 - zajęcie sąsiedniego kręgu; Typ M: 7 - zmiany mnogie (polisegmentalne) i przerzuty pomijające (przerzuty wewnątrznarządowe lub „skaczące”). Powyższa klasyfikacja stanowiła podstawę dla polisegmentalnych (wielopoziomowych) resekcji kręgosłupa opracowanych przez K. Tomitę. Autor wykonuje te zabiegi, w tym jednoetapową resekcję en block kilku trzonów kręgowych, z dostępu tylnego przy użyciu oryginalnych narzędzi chirurgicznych.

Należy zaznaczyć, że polisegmentalne zmiany w obrębie kręgów są typowe dla układowych chorób onkologicznych.