Ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc

Pozaszpitalne zapalenie płuc jest najczęstszą chorobą zakaźną u ludzi. Częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc w Europie waha się od 2 do 15 na 1000 osób rocznie, w Rosji do 10-15 na 1000 osób rocznie. Liczba ta jest znacznie wyższa u pacjentów w podeszłym wieku: 25-44 na 1000 osób rocznie u pacjentów powyżej 70. roku życia i do 68-114 na 1000 osób rocznie u pacjentów w podeszłym wieku w domach opieki i domach opieki. W Stanach Zjednoczonych co roku rejestruje się 5-6 milionów przypadków pozaszpitalnego zapalenia płuc, przy czym 20% zakażonych wymaga hospitalizacji. Szacuje się, że na każde 100 przypadków pozaszpitalnego zapalenia płuc (pozaszpitalne zapalenie płuc powikłane ostrą niewydolnością oddechową, pozaszpitalne zapalenie płuc powikłane ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym) około 20 pacjentów wymaga leczenia szpitalnego, z czego około 10% - na oddziałach intensywnej terapii.

Kod ICD-10

• J13 Zapalenie płuc wywołane przez Streptococcus pneumoniae
• J14 Zapalenie płuc wywołane przez Haemophilus influenzae
• J15 Zapalenie płuc bakteryjne, niesklasyfikowane gdzie indziej
  • J15.0 Zapalenie płuc wywołane przez Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Zapalenie płuc wywołane przez Pseudomonas spp.
  • J15.2 Zapalenie płuc wywołane przez Staphylococcus spp.
  • J15.6 Zapalenie płuc wywołane przez inne tlenowe bakterie Gram-ujemne
  • J15.7 Zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Inne bakteryjne zapalenie płuc
  • J15.9 Zapalenie płuc bakteryjne o nieokreślonej etiologii
• J16.0 Zapalenie płuc wywołane przez Chlamydia spp.
• J16.8 Zapalenie płuc wywołane przez inne określone patogeny
• A48.1 Choroba Legionistów

Ocena ciężkości i ryzyka zgonu w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc

Obiektywna ocena ciężkości stanu pacjenta jest niezbędnym narzędziem do określenia taktyki postępowania z pacjentem, rozstrzygnięcia kwestii transportu pacjenta, wyboru optymalnego miejsca terapii pacjenta (oddział specjalistyczny, oddział intensywnej terapii itp.), porównania skutków choroby w zależności od zastosowanych metod terapii oraz jakości świadczonej opieki.

Zastosowanie skal ciężkości zapalenia płuc, a także zaleceń konferencji konsensusowych towarzystw pulmonologicznych, może znacząco obniżyć koszty leczenia i znacznie zmniejszyć ryzyko niepowodzenia terapii.

Jedną z najpopularniejszych skal oceny ciężkości i rokowania pozaszpitalnego zapalenia płuc jest skala PSI (Pneumonia Severity Index), zaproponowana przez Fine'a w 1997 r. Za pomocą tego algorytmu można klasyfikować pacjentów według istniejących czynników ryzyka. Według tej skali głównymi kryteriami ciężkości zapalenia płuc są wiek, współistniejąca patologia i zmiany parametrów życiowych. Jednak obliczenie PSI wymaga dodatkowych badań laboratoryjnych, analizy gazów we krwi i prześwietlenia klatki piersiowej. Im wyższy wynik, tym większe prawdopodobieństwo, że rokowanie w przypadku choroby jest złe. Pacjenci w piątej klasie zwykle mają ciężkie zapalenie płuc i wymagają intensywnej terapii.

Skala siedemdziesięciu wskaźników zapalenia płuc służąca do oceny ciężkości przebiegu pozaszpitalnego zapalenia płuc

Charakterystyka pacjentów	Zwrotnica	Charakterystyka pacjentów	Zwrotnica
Wiek mężczyzn	Wiek w latach	Częstotliwość oddechów >30 na minutę	+20
Wiek kobiet	Wiek w latach minus 10	Ciśnienie krwi <90 mmHg	+20
Pobyt w domu opieki	+10	Temperatura ciała <36 C lub >40 'C	+15
Guzy złośliwe	+30	Hematokryt <30%	+30
Choroby wątroby	+20	PH <7,35	+30
Zastoinowa niewydolność serca	+10	Mocznik >11 mmol/l	+20
Choroby naczyń mózgowych	+10	Stężenie sodu w surowicy <130 mEq/l	+20
Choroby nerek	+10	Hematokryt <30%	+10
Ogólne objawy mózgowe	+30	PaO2 <60 mmHg	+10
Tętno >125 uderzeń na minutę	+10	Wysięk opłucnowy	+10

Śmiertelność chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc w zależności od oceny pacjentów w skali Pneumonia Severity Index

Klasy ryzyka	Wynik	Śmiertelność, %	Miejsce leczenia
I	Pacjenci powyżej 50 roku życia, bez chorób współistniejących i zmian parametrów życiowych	0,1	Pacjent dochodzący
II	<70	0,6	Pacjent dochodzący
III	71-90	0,9	Stacjonarny
IV	91-130	9.3	Stacjonarny
V	>130	27,0	Stacjonarny

Indeks CURB-65 składa się z pięciu parametrów (czterech klinicznych i jednego laboratoryjnego), które wykazały wysoki potencjał prognostyczny w zapaleniu płuc u pacjentów hospitalizowanych. Parametry te odzwierciedlają wiek, ARF i objawy ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego. Pacjenci z wynikiem 0-1 są uważani za osoby o minimalnym ryzyku (współczynnik śmiertelności około 1,5%), podczas gdy pacjenci z wynikiem 2 lub 3-5 punktów mają odpowiednio ryzyko śmiertelności wynoszące 9 i 22%. Pacjenci z wynikiem 4-5 punktów powinni być leczeni na oddziale intensywnej terapii. Uproszczony indeks CRB-65 (bez mocznika jako kryterium oceny) jest również dobrze sprawdzony i ma wysoką wartość prognostyczną. Wskaźniki CURB-65 i CRB-65 mają tę przewagę nad wskaźnikiem PSI, że opierają się na ciężkości pozaszpitalnego zapalenia płuc, a nie na chorobach współistniejących, co pozwala uniknąć niedoszacowania ciężkości zapalenia płuc u młodych pacjentów lub możliwych błędów wynikających z niewykrytych chorób współistniejących, a ponadto są łatwiejsze do obliczenia.

Nowa skala PS-CURXO-80 oparta na ośmiu wskaźnikach została zaproponowana stosunkowo niedawno. Według wstępnych danych, skala ta jest bardziej wiarygodnym narzędziem do określania wskazań do hospitalizacji pacjentów na OIOM niż skale PSI i CURB-65.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasyfikacja i definicja

Współczesne klasyfikacje dzielą zapalenie płuc na kilka grup, w zależności od warunków, w jakich występuje choroba:

• pozaszpitalne zapalenie płuc (nabyte poza placówkami medycznymi),
• zapalenie płuc szpitalne (nabyte w placówkach medycznych),
• zapalenie płuc wywołane zachłyśnięciem,
• zapalenie płuc u osób z niedoborami odporności.

Klasyfikacja ta opiera się na różnorodnych czynnikach przyczynowych zapalenia płuc i różnych podejściach do wyboru terapii przeciwbakteryjnej.

Wszystkie pozaszpitalne zapalenia płuc można warunkowo podzielić na trzy grupy w zależności od stopnia nasilenia:

• zapalenie płuc, które nie wymaga hospitalizacji (chorzy z łagodnym zapaleniem płuc mogą być leczeni ambulatoryjnie, śmiertelność nie przekracza 1-5%),
• zapalenie płuc, wymagające hospitalizacji pacjentów (u pacjentów z przewlekłymi chorobami współistniejącymi i nasilonymi objawami klinicznymi ryzyko zgonu pacjentów hospitalizowanych sięga 12%),
• zapalenie płuc, które wymaga hospitalizacji pacjentów na oddziale intensywnej terapii (w przypadku pacjentów z ciężkim pozaszpitalnym zapaleniem płuc śmiertelność wynosi ok. 40%).

Zatem ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc to zapalenie płuc charakteryzujące się wysokim ryzykiem zgonu i wymagające leczenia pacjentów na oddziale intensywnej terapii.

Główne objawy ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc, które decydują o skierowaniu pacjenta na oddział intensywnej terapii:

• niewydolność oddechowa,
• ciężka sepsa lub wstrząs septyczny,
• Częstość występowania nacieków płucnych na podstawie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej.

Amerykańskie Towarzystwo Chorób Klatki Piersiowej zaproponowało kryteria dotyczące ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc, poniżej przedstawiono nową modyfikację kryteriów (GOBA/ATS, 2007)

Występowanie co najmniej trzech kryteriów małych lub jednego dużego potwierdza ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc, tj. zapalenie płuc wymagające hospitalizacji pacjenta na oddziale intensywnej terapii.

[ 9 ]

Kryteria ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc

Kryteria drugorzędne oceniane w trakcie hospitalizacji:

• częstość oddechów >30 na minutę,
• RaO2 /FiO2 _{< 250mm} Hg st.
• nacieki wielopłatowe (według danych z RTG klatki piersiowej),
• dezorientacja lub zamieszanie,
• mocznica (stężenie azotu mocznikowego we krwi >20 mg/dl),
• leukopenia (liczba leukocytów we krwi <4000 w 1 mm3 ⁾ będąca wynikiem zakażenia,
• trombocytopenia ( płytki krwi <100/mm3 ⁾
• hipotermia (temperatura ciała <36 °C),
• niedociśnienie (ciśnienie skurczowe <90 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe <60 mmHg), jeżeli konieczne jest podanie roztworów.

Główne kryteria oceniane w trakcie hospitalizacji lub w trakcie trwania choroby:

• potrzeba wentylacji mechanicznej,
• wstrząs septyczny wymagający podania leków obkurczających naczynia krwionośne.

Inne potencjalne kryteria obejmują hipoglikemię (u pacjentów bez cukrzycy), alkoholizm, hiponatremię, kwasicę metaboliczną lub podwyższony poziom mleczanu, marskość wątroby i brak śledziony.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Jak rozpoznać ciężkie zapalenie płuc?

Najczęstsze objawy pozaszpitalnego zapalenia płuc to:

• kaszel,
• produkcja plwociny,
• gorączka,
• duszność,
• ból w klatce piersiowej,
• dreszcze,
• krwioplucie.

Mniej powszechne objawy:

• ból głowy,
• słabość,
• ból mięśni,
• ból stawów,
• omdlenie,
• biegunka,
• mdłości,
• wymiotować.

Badanie fizykalne ujawnia gorączkę, przyspieszony oddech, sinicę, świszczący oddech, osłabienie odgłosu opukiwania, wzmożone drżenie głosu i bronchofonię oraz objawy wysięku opłucnowego.

Klasyczne objawy zapalenia płuc wywołanego przez pneumokoki:

• nagły początek (24-48 h),
• wysoka gorączka,
• dreszcze,
• ból opłucnej,
• oddzielenie „zardzewiałej” plwociny,
• Podczas badania często wykrywa się opryszczkę wargową, objawy zagęszczenia płuc oraz trzeszczenie.

Obraz kliniczny zapalenia płuc u pacjentów w podeszłym wieku może znacznie różnić się od obrazu u pacjentów młodszych. U pacjentów powyżej 75. roku życia gorączka i kaszel są nieobecne odpowiednio u 15% i 40%. Czasami jedynymi objawami zapalenia płuc u pacjentów w podeszłym wieku są przyspieszony oddech, tachykardia i dezorientacja (50-75% pacjentów).

Rentgen klatki piersiowej jest „złotym standardem” w diagnostyce zapalenia płuc. Zespół konsolidacji płatowej (gęste jednorodne nacieki) z bronchogramami powietrznymi jest typowy dla zapalenia płuc wywołanego przez „typowe” bakterie. Obustronne śródmiąższowe lub siateczkowo-guzkowe nacieki bazalne są częstsze w zapaleniu płuc wywołanym przez atypowe mikroorganizmy. Jednak zdjęcie rentgenowskie, podobnie jak dane kliniczne, nie pozwala na wiarygodne ustalenie etiologii zapalenia płuc.

Niezależnie od rodzaju patogenu, proces zapalny najczęściej dotyczy dolnych płatów płuc. W zapaleniu płuc wywołanym przez pneumokoki powikłanym bakteriemią najczęściej obserwuje się zajęcie kilku płatów płuc i obecność wysięku opłucnowego. Charakterystycznymi objawami radiograficznymi w zapaleniu płuc wywołanym przez gronkowcowe są zmiany wielopłatowe, tworzenie ropni, odma płucna, samoistna odma opłucnowa. W zapaleniu płuc wywołanym przez K. pneumoniae bardziej typowe jest zajęcie górnych płatów (zwykle po prawej stronie) i zniszczenie miąższu płucnego z tworzeniem ropni. Tworzenie ropni obserwuje się również w zapaleniach płuc wywołanych przez beztlenowce, grzyby, mykobakterie, a praktycznie nie występuje w zapaleniach płuc wywołanych przez S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Zdarza się bardzo rzadko, że zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej u pacjentów z zapaleniem płuc dają fałszywie ujemne wyniki:

• w przypadku odwodnienia pacjentów,
• w przypadku neutropenii,
• w zapaleniu płuc wywołanym przez pneumocystozę,
• we wczesnym stadium choroby (do 24 godzin od wystąpienia choroby).

W trudniejszych przypadkach można wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej, gdyż ta metoda jest bardziej czuła.

Metody badań laboratoryjnych

Badania laboratoryjne na OIOM-ie powinny obejmować analizę gazów we krwi tętniczej i podstawowe parametry krwi. Pełna morfologia krwi jest rutynowym badaniem diagnostycznym u pacjentów z zapaleniem płuc. Liczba białych krwinek powyżej 15x10 ⁹ /l jest silnym argumentem za bakteryjnym pochodzeniem zapalenia płuc (zwykle pneumokokowym), chociaż niższe wartości nie wykluczają bakteryjnego pochodzenia. Niektóre badania biochemiczne (mocznik, glukoza, elektrolity, markery czynności wątroby) są zwykle wykonywane w celu oceny ciężkości choroby i zidentyfikowania towarzyszącej patologii (niewydolność nerek lub wątroby).

Białko C-reaktywne nie może być stosowane w diagnostyce różnicowej zapalenia płuc bakteryjnego i niebakteryjnego. Jego poziom słabo koreluje z jego ciężkością. Jednak przebieg kliniczny zapalenia płuc dobrze odpowiada zmianom stężenia białka C-reaktywnego. Białko C-reaktywne, IL-6 i prokalcytonina mają niezależną wartość prognostyczną.

Badania mikrobiologiczne

Badania mikrobiologiczne mogą pomóc w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia, zwłaszcza u pacjentów w najcięższym stanie. Poniższe badania mikrobiologiczne są zalecane dla wszystkich pacjentów z ciężkim zapaleniem płuc przyjmowanych na OIOM:

• badanie krwi,
• Barwienie metodą Grama i posiew plwociny lub materiału z dolnych dróg oddechowych,
• analiza płynu opłucnowego (jeśli dostępna),
• badanie antygenów Legionella spp. i S. pneumoniae w moczu,
• badanie materiału z dolnych dróg oddechowych metodą immunofluorescencji bezpośredniej w celu wykrycia wirusa grypy i wirusa RS w okresie zimowym,
• badanie materiału z dolnych dróg oddechowych metodą PCR lub hodowlą w celu wykrycia Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae i Legionella spp., jeżeli dostępne są wiarygodne testy,
• badania serologiczne w kierunku Legionella spp. i patogenów atypowych początkowo i dynamicznie w przypadku braku diagnostyki PCR.

Mikrobiologiczne badanie krwi (krew pobierana jest z dwóch miejsc) powinno być przeprowadzone przed jakąkolwiek terapią antybakteryjną i tak wcześnie, jak to możliwe. Ogólnie rzecz biorąc, dodatnie posiewy krwi występują w 4-18% przypadków, przy czym głównym patogenem jest S. pneumoniae.

Próbka plwociny pobrana przez głęboki kaszel jest uważana za nadającą się do analizy. U pacjentów na wentylacji mechanicznej do badania bakteriologicznego stosuje się aspirat tchawiczo-oskrzelowy. Ujemne wyniki posiewów tymi metodami uzyskuje się w 30-65% wszystkich przypadków. Pewne problemy wiążą się z faktem, że 10-30% pacjentów z zapaleniem płuc nie ma plwociny, a do 15-30% pacjentów otrzymało już antybiotyki przed pobraniem plwociny do analizy.

Ekspresowe metody diagnostyki mikrobiologicznej wykorzystują metody wykrywania antygenów mikroorganizmów w moczu. Obecnie dostępne są testy do wykrywania antygenów S. pneumoniae i Legionella pneumophila serogrupy 1 (odpowiedzialnych za 80% wszystkich przypadków zakażeń Legionellą), czułość metod wynosi 50-84%, a swoistość ponad 90%.

PCR może być stosowana jako szybka metoda izolacji niektórych mikroorganizmów (Chlamydophila, Mycoplasma i Legionella) z plwociny i aspiratu. Jednak ta metoda jest słabo standaryzowana, a interpretacja wyników może być trudna.

Testy serologiczne nie są pomocne w początkowej ocenie czynnika etiologicznego zapalenia płuc i generalnie nie są zalecane do rutynowego stosowania. Mogą być bardzo cenne w analizie retrospektywnej. Testy serologiczne są zwykle wykonywane w celu wykrycia bakterii atypowych i obejmują ocenę poziomu przeciwciał IgG w parzystych surowicach (w odstępie 2-4 tygodni). Wzrost miana zimnej hemaglutyniny o ponad 1:64 obserwuje się u 30-60% pacjentów z zakażeniem M. pneumoniae. Jednak test ten staje się pozytywny dopiero po tygodniu od wystąpienia choroby. Około tygodnia potrzeba również na osiągnięcie diagnostycznego miana IgM dla M. pneumoniae, a około trzech tygodni potrzeba na osiągnięcie diagnostycznego miana IgM dla C. pneumoniae. Wykrycie pojedynczego miana IgG dla Legionella spp. powyżej 1:256 uważa się za wystarczające do wykrycia ostrego zakażenia Legionella, ale czułość metody wynosi tylko 15%.

Wadą analizy plwociny i aspiratu jest zanieczyszczenie próbki mikroflorą gardła. Takie metody jak aspiracja przeztchawkowa, przezklatkowa cienkoigłowa aspiracja i bronchoskopia z chronioną biopsją szczoteczkową i BAL mogą przezwyciężyć tę wadę. Pierwsze dwie metody prawie nigdy nie są stosowane w praktyce, ponieważ są dość traumatyczne i towarzyszą im działania niepożądane. Metody bronchoskopowe są stosowane głównie u pacjentów z zapaleniem płuc nabytym w szpitalu, a w zapaleniu płuc nabytym pozaszpitalnie są stosowane tylko u pacjentów ciężko chorych. Podczas wykonywania chronionej biopsji szczoteczkowej za diagnostycznie istotne miano bakteryjne dla rozpoznania zapalenia płuc uważa się liczbę jednostek tworzących kolonie w 1 ml większą niż 10 ³, a podczas wykonywania BAL - większą niż 10 ⁴.

Mikrobiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc

Mikrobiologiczna identyfikacja patogenu jest możliwa tylko w 40-60% przypadków zapalenia płuc. Poniżej przedstawiono strukturę patogenów CAP, opartą na wynikach badań prospektywnych przeprowadzonych w Europie.

Etiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc

Zapalenia płuc nie wymagające hospitalizacji	Zapalenie płuc wymagające hospitalizacji	Zapalenie płuc wymagające hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii
Paciorkowiec pneumoniae	Paciorkowiec pneumoniae	Paciorkowiec pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Gronkowiec złocisty
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Bakterie Gram-ujemne
Wirusy (a)	Legionella spp
	Anazrobes (do aspiracji)
	Wirusy (a)

Uwaga a - wirusy grypy A i B, adenowirusy, wirus RS, wirus paragrypy.

Streptococcus pneumoniae jest głównym czynnikiem wywołującym ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc (około 22%), stanowiąc do dwóch trzecich wszystkich przyczyn zapalenia płuc z bakteriemią. Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila i bakterie Gram-ujemne (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa itp.) również odgrywają znaczącą rolę w genezie ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc. Zakażenia Legionella spp występują głównie w regionach o ciepłym klimacie (kraje śródziemnomorskie) i dość rzadko w krajach Europy Północnej. Rola mikroorganizmów beztlenowych w genezie pozaszpitalnego zapalenia płuc jest niewielka, ale znacznie wzrasta w zapaleniu płuc spowodowanym zachłyśnięciem - do 50% wszystkich przyczyn. Zakażenia wirusowe powodują około 5% wszystkich ciężkich pozaszpitalnych zapaleń płuc. Wirus grypy ma pierwszorzędne znaczenie, podczas gdy wirusy paragrypy, adenowirusy i wirus RS mają mniejsze znaczenie. Wirusowe zapalenia płuc charakteryzują się sezonowością występowania, głównie jesienią i zimą.

Znajomość czynników epidemiologicznych i sytuacji geograficznej może pomóc w określeniu czynnika etiologicznego pozaszpitalnego zapalenia płuc.

Czynniki ryzyka rozwoju pozaszpitalnego zapalenia płuc o znanej etiologii

Czynniki ryzyka	Patogeny
POChP i/lub zapalenie oskrzeli	Haemophilus influenzae, Gram-ujemne enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa
Ostatnia hospitalizacja	Enterobakterie Gram-ujemne, Pseudomonas aeruginosa
Ostatnie leczenie antybiotykami	Enterobakterie Gram-ujemne, Pseudomonas aeruginosa
Drobne aspiracje	Zakażenie mieszane, anasrobes
Ogromne aspiracje	Enterobakterie Gram-ujemne, Pseudomonas aeruginosa, beztlenowce
Grypa	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontakt z bydłem	Coxiella burnetii
Kontakt z ptakami	Chlamydia psittaci
Dożylne przyjmowanie narkotyków	Staphylococcus aureus (wrażliwy lub oporny na metycylinę)
Ostatnie podróże na wybrzeże Morza Śródziemnego	Legionella spp
Niedawna podróż na Bliski Wschód lub południową część USA	Histoplazma cAPSulatum
Długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Odsetek szczepów S. pneumoniae opornych na penicylinę przekracza 60% w niektórych krajach. Według badań rosyjskich częstość występowania szczepów pneumokoków opornych na penicylinę nie przekracza 10%. Oporność pneumokoków na makrolidy w Rosji jest również niska (6-9%), ale jednocześnie oporność na tetracykliny i kotrimoksazol jest bardzo wysoka (odpowiednio 30 i 41%).

Czynniki ryzyka rozwoju oporności pneumokoków na antybiotyki:

• wiek pacjentów wynosi ponad 65 lat,
• przebywać w domach opieki,
• leczenie antybiotykami ß-laktamowymi w ciągu ostatnich 3 miesięcy,
• alkoholizm,
• liczne choroby współistniejące.

Stopień oporności bakterii Haemophilus influenzae na aminopenicyliny w naszym kraju jest również niski i nie przekracza 5%, jednak około 30% wszystkich szczepów H. influenzae jest niewrażliwych na kotrimoksazol.

Leczenie ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc

Cele leczenia

Eradykacja patogenu, ustąpienie obrazu klinicznego pozaszpitalnego zapalenia płuc, zapewnienie odpowiedniej wymiany gazowej, leczenie i zapobieganie powikłaniom.

Terapia antybakteryjna

Początkowa terapia powinna być empiryczna. Szybkie rozpoczęcie odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej jest najważniejszą gwarancją skutecznego leczenia. Leczenie powinno zostać rozpoczęte w ciągu pierwszych 2-4 godzin po przyjęciu do szpitala i w ciągu godziny od przyjęcia na oddział intensywnej terapii.

Początkowego wyboru leku przeciwdrobnoustrojowego dokonuje się empirycznie (czyli przed otrzymaniem wyników badań mikrobiologicznych), ponieważ:

• w co najmniej połowie przypadków nie można zidentyfikować odpowiedzialnego mikroorganizmu nawet przy użyciu najnowszych nowoczesnych metod badawczych, a istniejące metody mikrobiologiczne są raczej niespecyficzne i mało czułe,
• każde opóźnienie w etiotropowym leczeniu zapalenia płuc wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań i śmiertelności z powodu zapalenia płuc, podczas gdy wczesna, prawidłowo dobrana terapia empiryczna może poprawić rokowanie choroby,
• Ocena obrazu klinicznego, zmian radiologicznych, chorób współistniejących, czynników ryzyka i ciężkości przebiegu zapalenia płuc w większości przypadków pozwala na podjęcie właściwej decyzji o wyborze właściwej terapii.

Adekwatność początkowej terapii przeciwbakteryjnej jest koniecznością, ponieważ niekorzystne skutki są często związane z niewłaściwym stosowaniem antybiotyków. Początkowa empiryczna terapia przeciwbakteryjna powinna uwzględniać:

• najbardziej prawdopodobne spektrum patogenów w zależności od ciężkości zapalenia płuc i dodatkowych czynników ryzyka,
• lokalne cechy oporności na środki przeciwbakteryjne,
• Tolerancja i toksyczność antybiotyków dla konkretnego pacjenta.

W przypadku ciężkiego zapalenia płuc, jako terapię początkową przepisuje się kombinację cefalosporyn trzeciej generacji (lub amoksycyliny w połączeniu z kwasem klawulanowym) i makrolidów. Według kilku badań retrospektywnych, taki schemat leczenia może wiązać się ze zmniejszeniem śmiertelności, co tłumaczy się nie tylko aktywnością kombinacji leków przeciwko typowym i nietypowym mikroorganizmom, ale także zdolnością makrolidów do zmniejszania prozapalnego działania produktów bakteryjnych. Alternatywnym schematem leczenia jest kombinacja cefalosporyn trzeciej generacji i fluorochinolonów oddechowych. Jeśli podejrzewa się zakażenie Legionella spp., do tych leków dodaje się pozajelitową ryfampicynę.

U pacjentów z ciężkim pozaszpitalnym zapaleniem płuc identyfikacja czynników ryzyka dla Gram-ujemnych enterobacteriaceae i/lub P. aeruginosa jest niezbędna, ponieważ dyktuje różne początkowe empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe. W jednym badaniu obecność trzech z czterech czynników ryzyka (POChP/rozstrzenie oskrzeli, niedawna hospitalizacja, niedawna terapia przeciwdrobnoustrojowa i podejrzenie aspiracji) przekładała się na 50% ryzyko nabycia Gram-ujemnych enterobacteriaceae lub P. aeruginosa. Zakażenie P. aeruginosa należy rozważyć u pacjentów otrzymujących przewlekłą terapię glikokortykoidową (>10 mg prednizolonu dziennie) oraz u każdego pacjenta z szybko postępującym zapaleniem płuc, który pali.

Empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe u pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc, u których występuje duże ryzyko zakażenia P. aeruginosa, powinno obejmować cefalosporyny trzeciej generacji o działaniu przeciwpłciowym (ceftazydym, cefepim) lub karbapenemy (imipenem, meropenem) w skojarzeniu z cyprofloksacyną lub aminoglikozydami.

Zalecane schematy leczenia pacjentów z ciężkim pozaszpitalnym zapaleniem płuc

Nie ma czynników ryzyka zakażenia P. Aeruginosa.

Cefotaksym IV lub ceftriakson IV lub amoksycylina IV z kwasem klawulanowym i makrolid IV (azytromycyna lub klarytromycyna) Cefotaksym IV lub ceftriakson IV lub amoksycylina IV z kwasem klawulanowym i fluorochinolon IV stosowany wziewnie (moksyfloksacyna lub lewofloksacyna)

Czynniki ryzyka zakażenia P. aeruginosa

Przeciwbakteryjne beta-laktamy dożylne (ceftazydym lub cefepim lub piperacylina/tazobaktam lub imipenem lub meropenem) i fluorochinolon dożylny (cyprofloksacyna lub lewofloksacyna) Przeciwbakteryjne beta-laktamy dożylne (patrz powyżej) i aminoglikozydy dożylne z azytromycyną Przeciwbakteryjne beta-laktamy dożylne (patrz powyżej) i aminoglikozydy dożylne z fluorochinolonem oddechowym dożylnym (moksyfloksacyna lub lewofloksacyna)

Jeśli podejrzewa się aspiracyjne pochodzenie ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc, przepisuje się amoksycylinę z kwasem klawulanowym, cefoperazon z sulbaktamem, tykarcylinę z kwasem klawulanowym, piperacylinę/tazobaktam, karbapenemy (meropenem, imipenem). Kombinacje różnych patogenów można znaleźć u 5-38% pacjentów, ale ich wpływ na wynik choroby nie został jeszcze ustalony.

Jednocześnie u pacjentów z ciężkim pozaszpitalnym zapaleniem płuc konieczne jest dążenie do wyjaśnienia rozpoznania etiologicznego, ponieważ takie podejście może wpłynąć na wynik choroby. Zaletami terapii „celowanej” są zmniejszenie liczby przepisywanych leków, zmniejszenie kosztów leczenia, zmniejszenie liczby działań niepożądanych terapii i zmniejszenie potencjału selekcji szczepów opornych drobnoustrojów. Po wyizolowaniu konkretnych patogenów przeprowadza się odpowiednie leczenie.

Zalecane leczenie w przypadku zidentyfikowania konkretnych patogenów

Wzbudnica	Zalecane leczenie
Umiarkowanie oporny Streptococcus pneumoniae <2 mg/dl	Duże dawki amoksycyliny, cefalosporyn trzeciej generacji, fluorochinolony oddechowe
Wysoce oporny Streptococcus pneumoniae >2 mg/dl	Fluorochinolony oddechowe, wankomycyna, linezolid
Gronkowiec złocisty wrażliwy na metycylinę	Cefalosporyny drugiej generacji, klindamycyna, fluorochinolony oddechowe
Gronkowiec złocisty oporny na metycylinę	Wankomycyna, prawdopodobnie ryfampicyna, linezolid
Haemophilus influenzae oporny na ampicylinę	Amoksycylina/klawulanian i amoksycylina/sulbaktam, fluorochinolony oddechowe
Mycoplasma pneumoniae	Makrolidy, fluorochinolony oddechowe, doksycyklina
Chlamydia pneumoniae	Makrolidy, fluorochinolony oddechowe, doksycyklina
Legionella spp	Fluorochinolony oddechowe, makrolidy, prawdopodobnie ryfampicyna, azytromycyna
Coxiella burnetii	Makrolidy, fluorochinolony oddechowe
Enterobacteriaceae	Cefalosporyny trzeciej generacji, karbapenemy (leki z wyboru w przypadku producentów beta-laktamaz o rozszerzonym spektrum działania), beta-laktamy chronione inhibitorem, fluorochinolony
Pseudomonas aeruginosa	Przeciwbakteryjny beta-laktam i cyprofloksacyna lub lefofloksacyna
Acmetobacter baumannu	Cefalosporyny i aminoglikozydy trzeciej generacji
Burkholderia pseudomallei	Karbapenemy, ceftazydym, fluorochinolony, kotrimaksazol
Beztlenowce (przez aspirację)	Beta-laktamy chronione inhibitorem, klindamycyna, karbapenemy

Odpowiedź na terapię przeciwdrobnoustrojową zależy od reaktywności immunologicznej organizmu, ciężkości choroby, patogenu wywołującego chorobę i rozległości zapalenia płuc na podstawie obrazu radiograficznego. Subiektywna odpowiedź na terapię antybiotykową jest zwykle obserwowana w ciągu 1-3 dni od rozpoczęcia terapii. Obiektywna odpowiedź obejmuje ocenę gorączki, objawów klinicznych, parametrów laboratoryjnych i zmian radiologicznych.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kryteria stabilizacji pacjenta z pozaszpitalnym zapaleniem płuc

• temperatura ciała <37,8 °C,
• tętno <100 na minutę,
• Częstotliwość oddechów <24 na minutę,
• ciśnienie skurczowe >90 mm Hg,
• SaO2 >90% lub _paO2 >90 mm Hg,
• zdolność do przyjmowania płynów i pokarmów per os,
• normalny stan psychiczny

Gdy stan kliniczny się ustabilizuje, możliwe jest przejście z dożylnych na doustne środki przeciwdrobnoustrojowe. Takie podejście jest definiowane jako terapia „stopniowa”, jeśli stosuje się ten sam antybiotyk, lub jako terapia „sekwencyjna”, jeśli jeden dożylny antybiotyk jest zastępowany innym lekiem doustnym. Zastosowanie terapii stopniowej lub sekwencyjnej może znacznie obniżyć koszty leczenia i skrócić czas pobytu w szpitalu. Antybiotyk doustny w terapii sekwencyjnej musi mieć wysoką biodostępność.

Czas trwania terapii przeciwdrobnoustrojowej w przypadku ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc wynosi zazwyczaj co najmniej 10 dni. W przypadku zapalenia płuc wywołanego przez patogeny wewnątrzkomórkowe, takie jak Legionella spp., leczenie należy kontynuować przez co najmniej 14 dni. Ponadto, dłuższy czas trwania terapii przeciwdrobnoustrojowej (14-21 dni) jest zalecany u pacjentów z PZP wywołanym przez S. aureus i bakterie Gram-ujemne.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Leczenie chorób układowych

Podstawą terapii chorych na zapalenie płuc są leki przeciwbakteryjne, jednak w przypadku prowadzenia chorych z ciężkim zapaleniem płuc, szczególnie istotne jest leczenie mające na celu zapobieganie powikłaniom zapalenia płuc (niewydolność oddechowa, wstrząs septyczny itp.).

W przypadku umiarkowanej hipoksemii (SO ₂ 80-89%), pod warunkiem, że chory ma wystarczający wysiłek oddechowy, zachowana jest świadomość, a proces zakaźny szybko się cofa, hipoksemię można korygować poprzez wdychanie tlenu za pomocą prostej maski nosowej (FiO ₂ 45-50%) lub maski z jednorazowym workiem (FIO 2 75-90%).

Wskazania i podejście do wentylacji mechanicznej w przypadku ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc bez wyraźnej asymetrii między płucami nie różnią się istotnie od taktyki leczenia pacjentów z ARDS.

Alternatywą dla tradycyjnego wspomagania oddechu jest NIVL z użyciem masek na twarz. Według jednego z badań, NIVL poprawia wymianę gazową u 75% pacjentów i pozwala uniknąć intubacji tchawicy u 60% pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc. Dobry pozytywny efekt NIVL osiąga się u pacjentów z POChP cierpiących na ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc. Konieczność stosowania NIVL u pacjentów z innymi współistniejącymi patologiami jest kontrowersyjna. Zasady stosowania wentylacji nieinwazyjnej są takie same jak we wszystkich innych sytuacjach.

Wskazania do wentylacji nieinwazyjnej w przypadku ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc:

• ciężka duszność spoczynkowa, częstość oddechów >30 na minutę,
• PaO2 /FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO2 >50 mm Hg lub pH <7,3 _.

Zastosowanie NIV w przypadku ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc jest uzasadnione u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), pod warunkiem dobrego drenażu dróg oddechowych i wczesnego stadium rozwoju ostrej niewydolności oddechowej (AONN).

Problem zapewnienia pomocy wentylacyjnej pacjentom z ARF na tle jednostronnego (asymetrycznego) uszkodzenia płuc jest szczególnie trudny. Zaproponowano kilka podejść w celu poprawy natlenienia u pacjenta z jednostronnym zapaleniem płuc:

• stosowanie leków farmakologicznych (almitryna, wziewny tlenek azotu),
• okresowe układanie pacjenta na zdrowej stronie,
• oddzielna wentylacja płuc uwzględniająca różną podatność i różne potrzeby PEEP w zdrowych i „chorych” płucach.

Wskazania do niezależnej (oddzielnej) wentylacji płuc:

• hipoksemia oporna na wysokie ciśnienie FiO2 _i PEEP,
• Pogorszenie natlenienia wywołane przez PEEP i zwiększenie frakcji przepływu bocznikowego,
• hiperinflacja nieuszkodzonego płuca i rozwój zapadnięcia się chorego płuca,
• istotne pogorszenie stanu hemodynamicznego w odpowiedzi na podanie PEEP.

Ten rodzaj pomocy wentylacyjnej pozwala na selektywne zastosowanie PEEP tylko w chorym płucu, zmniejszając w ten sposób ryzyko barotraumy i zaburzeń hemodynamicznych. Podczas wykonywania niezależnej wentylacji płuc stosuje się rurki intubacyjne z dwoma kanałami i dwoma nadmuchiwanymi mankietami.

U pacjentów z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym w pierwszym etapie terapii przepisuje się roztwory uzupełniające objętość płynu krążącego (zwykle koloidy). W niektórych przypadkach podanie roztworów może wystarczyć do skorygowania zaburzeń krążenia. Jeśli są nieskuteczne, przepisuje się leki obkurczające naczynia krwionośne. Skuteczność glikokortykosteroidów w ciężkim pozaszpitalnym zapaleniu płuc nie została jeszcze udowodniona. W przypadku „opornego” wstrząsu septycznego, przy podejrzeniu niewydolności nadnerczy (pacjenci z wcześniejszym przyjmowaniem glikokortykosteroidów), można stosować niskie dawki glikokortykosteroidów (hydrokortyzon 100 mg 3 razy dziennie przez 5-10 dni).

Nowe zalecenia dotyczące leczenia ciężkich pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc z wstrząsem septycznym obejmują stosowanie aktywowanego białka C - drotrekoginy alfa. Lek jest zalecany dla pacjentów z wstrząsem septycznym z wynikiem całkowitym w skali APACHE II powyżej 25. Największą redukcję śmiertelności przy stosowaniu drotrekoginy alfa odnotowuje się u pacjentów z ciężkim PZP wywołanym przez S. pneumoniae. Oprócz ciężkości pacjenta według APACHE II, odpowiednim wskazaniem do podania drotrekoginy alfa u pacjentów z ciężkim pozaszpitalnym zapaleniem płuc i wstrząsem septycznym jest obecność niewydolności co najmniej dwóch układów narządów.

Leczenie profilaktyczne heparynami drobnocząsteczkowymi (enoksaparyna sodowa 40 mg/dobę lub nadroparyna wapniowa 0,4-0,6 ml/dobę) u pacjentów z ONN zmniejsza częstość występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych z 15 do 5,5% i zapobiega powikłaniom zakrzepowo-zatorowym

W przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc nie zaleca się stosowania leków takich jak nystatyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i leki przeciwhistaminowe.

Jakie są rokowania w przypadku ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc?

Śmiertelność pacjentów z ciężkim pozaszpitalnym zapaleniem płuc hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii jest wysoka (22–54%). W prospektywnych badaniach poświęconych rokowaniu pacjentów z ciężkim pozaszpitalnym zapaleniem płuc głównymi parametrami związanymi z niekorzystnym rokowaniem były:

• wiek powyżej 70 lat,
• prowadzenie sztucznej wentylacji,
• obustronna lokalizacja zapalenia płuc,
• bakteriemia,
• posocznica,
• potrzeba wsparcia inotropowego,
• nieskuteczność początkowej terapii antybiotykowej,
• Zakażenie P. aeruginosa.

Zweryfikowane wskaźniki PSI, CURB-65 i CRB-65 stały się dobrym narzędziem do przewidywania przebiegu pozaszpitalnego zapalenia płuc. Ponadto niektóre proste algorytmy pozwalają również na identyfikację pacjentów z ciężkim pozaszpitalnym zapaleniem płuc, u których występuje zwiększone ryzyko zgonu, na przykład obecność dwóch z trzech wskaźników (HR > 90 na minutę, _skurczowe ciśnienie krwi < 80 mm Hg i LDH > 260 jednostek/l) zwiększa ryzyko zgonu pacjentów sześciokrotnie w porównaniu z pacjentami bez tych objawów.

Czynnik przyczynowy ma również wpływ na rokowanie: śmiertelność pacjentów znacznie wzrasta, gdy wykryte zostaną takie mikroorganizmy, jak S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.