Co powoduje nefropatię refluksową?

Obecnie wyróżnia się cztery możliwe mechanizmy rozwoju ogniskowego stwardnienia nerek: uszkodzenie miąższu nerek o charakterze zapadliska (niedokrwienie); autoimmunologiczne uszkodzenie tkanki nerkowej; humoralna teoria nefropatii refluksowej; immunologiczne uszkodzenie nerek.

Rola zakażenia układu moczowego (ZUM) w rozwoju nefropatii refluksowej jest nadal przedmiotem debaty. Jednak diagnostyka nefropatii refluksowej przed wystąpieniem zakażenia układu moczowego wskazuje na możliwość rozwoju nefropatii refluksowej pod wpływem jałowego odpływu pęcherzowo-moczowodowego nawet w okresie przedporodowym i noworodkowym. Głównym powodem przyjęcia wiodącej roli procesu infekcyjnego w rozwoju stwardnienia tkanki nerkowej jest to, że powodem badania nefrologiczno-urologicznego pacjentów jest bardzo często zakażenie układu moczowego i atak odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Obecnie ustalono, że zmiany w energii komórkowej odgrywają główną rolę w patologii nerek, w szczególności w tubulopatiach, niewydolności nerek i składniku cewkowo-śródmiąższowym. Zaburzenia energii komórkowej można określić na podstawie zmian w aktywności mitochondrialnej. Tkanka nerkowa w nefropatii refluksowej znajduje się w stanie niedotlenienia, co może być spowodowane zarówno zaburzeniami przepływu krwi przez nerki, jak i niestabilnością mitochondriów.

Powstawanie nefropatii refluksowej opiera się na wstecznym przepływie moczu z miedniczki nerkowej do układu zbiorczego nerek ze wzrostem ciśnienia wewnątrzmiedniczkowego. Refluks wewnątrznerkowy (miedniczko-cewkowy, miedniczkowo-śródmiąższowy, miedniczkowo-podtorebkowy, miedniczkowo-żylny, miedniczkowo-naczyniowy, miedniczkowo-naczyniowy), zwany również odwrotnym przepływem miedniczkowo-cewkowym, jest uważany za jeden z głównych czynników przyczyniających się do rozwoju stwardnienia nerek. Występowanie stwardnienia afektywnego dwubiegunowego u dzieci z nefropatią refluksową tłumaczy się również anatomicznymi cechami brodawek. Brodawki złożone lub złożone znajdują się w okolicy biegunów nerek. Mają one wiele kanałów w centralnej wklęsłej części brodawki, przez które możliwy jest zarówno fizjologiczny, jak i odwrotny przepływ moczu. Kanały te (przewody Belliniego) są szeroko otwarte w centralnej części brodawki złożonej. Brodawki proste zlokalizowane wzdłuż środkowej części miedniczki nerkowej, ze względu na swój stożkowaty kształt i szczelinowate przewody Belliniego, stanowią barierę dla wstecznego przepływu moczu. Rolę odgrywa również uszkodzenie ściany miedniczki nerkowej, prowadzące do zaburzenia jej funkcji „ssania”. Pod wpływem refluksów wewnątrznerkowych zachodzą zmiany morfologiczne w niemal wszystkich elementach strukturalnych i czynnościowych miąższu nerkowego: naciekanie tkanki śródmiąższowej nerek przez limfoplazmocyty lub makrofagi z proliferacją tkanki łącznej; zmiany w kanalikach proksymalnych i dystalnych (ogniskowe zaniki i dystrofie z pęknięciami ich błon podstawnych); pogrubienie ścian naczyń, zwężenie ich światła, zjawiska obliteracyjnego zapalenia tętnic i zakrzepicy żylnej; zmiany w kłębuszkach nerkowych w postaci stwardnienia okołokłębuszkowego, segmentarnej hialinozy, zapadnięcia się kłębuszków nerkowych na tle niedojrzałości kłębuszków. Postęp nieodwracalnych zmian w nerkach następuje wskutek zwiększenia się stref zwyrodnienia tkanki łącznej miąższu nerkowego, zlokalizowanych wokół „pierwotnych” blizn.

Wyróżnia się trzy histologiczne markery nefropatii refluksowej: elementy dysplastyczne, które uważa się za konsekwencję anomalii w rozwoju embrionalnym nerki; liczne nacieki zapalne, które są odbiciem wcześniejszego zapalenia tkanki nerkowej, czyli objawem przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek; wykrycie białka Tamma-Horsfalla, którego obecność świadczy o refluksie wewnątrznerkowym.

Wyniki badań świetlno-optycznych i elektronowo-mikroskopowych nerek u pacjentów z odpływem pęcherzowo-moczowodowym wskazują, że nefropatia refluksowa charakteryzuje się zahamowaniem wzrostu nerek i różnicowaniem nefronów z ultrastrukturalnymi objawami dysplazji, wyraźnymi objawami stwardnienia nerki z udziałem naczyń miąższowych i naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych oraz podścieliska w procesie sklerotycznym. Charakterystyczny jest również obraz nefrohydrozy.

Specyfika patogenezy nefropatii refluksowej u małych dzieci. Najcięższe uszkodzenie miąższu stwierdzono u dzieci w pierwszym roku życia z odpływem pęcherzowo-moczowodowym III i zwłaszcza IV stopnia.

Obecność zmian sklerotycznych w miąższu nerkowym występuje u 60-70% pacjentów z odpływem pęcherzowo-moczowodowym. Największe ryzyko rozwoju stwardnienia nerkowego obserwuje się w pierwszym roku życia i wynosi ono 40% w porównaniu do starszych grup wiekowych (25%). Cecha ta wynika z wysokiej częstości występowania odpływu wewnątrznerkowego (VR) we wczesnym wieku, spowodowanego niedojrzałością aparatu brodawkowatego i wysokim ciśnieniem wewnątrzmiedniczkowym. U noworodków nefropatia refluksowa jest rozpoznawana w 20-40% przypadków odpływu pęcherzowo-moczowodowego, przy czym różne rodzaje dysplazji nerek (hipoplazja, hipoplazja segmentarna, dysplazja torbielowata) obserwuje się w 30-40%. Wraz z wiekiem, w miarę dojrzewania aparatu brodawkowatego, obserwuje się zmniejszenie częstości występowania odpływu wewnątrznerkowego i powstawanie nefropatii refluksowej. Rozwój nefropatii refluksowej przed ukończeniem drugiego roku życia obserwuje się częściej, zwłaszcza w przypadku refluksu obustronnego i wysokiego stopnia odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Powyższy wzorzec jest tłumaczony wysoką częstością występowania nefropatii refluksowej z odpływem pęcherzowo-moczowodowym stopnia 3-4, co koreluje z poziomem ciśnienia wewnątrzmiedniczkowego i ciężkością zaburzeń urodynamicznych, a także wysokim prawdopodobieństwem zaburzeń embriogenezy tkanki nerkowej.

Dzięki temu można zidentyfikować czynniki ryzyka rozwoju nefropatii refluksowej: obustronny refluks pęcherzowo-moczowodowy dużego stopnia, wady rozwojowe i dysplazję nerek, nawracające zakażenia układu moczowego, zakażenia dolnych dróg moczowych, zwłaszcza typu hiporefleksyjnego.

Czynniki ryzyka rozwoju odpływu pęcherzowo-moczowodowego i nefropatii refluksowej: obciążony wywiad rodzinny w kierunku patologii nerek, niska masa urodzeniowa, duża liczba znamion dysembriogenezy, neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego, leukocyturia bez objawów klinicznych, nieuzasadnione powtarzające się wzrosty temperatury, bóle brzucha, zwłaszcza związane z oddawaniem moczu, poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego płodu i noworodka w badaniu USG nerek.