Co powoduje zawroty głowy?

Diagnostyczne poszukiwanie skarg na zawroty głowy rozpoczyna się od dokładnej analizy samych dolegliwości. Skarżąc się na zawroty głowy, pacjent ma na myśli zazwyczaj jedno z trzech odczuć: „prawdziwe” zawroty głowy, do których zaleca się zaliczyć zawroty głowy układowe (rotacyjne, okrężne); stan „omdlenia” w postaci uczucia ogólnego osłabienia, nudności, dyskomfortu, zimnego potu, przeczucia zbliżającego się upadku i utraty przytomności, i wreszcie trzeci rodzaj zawrotów głowy oznacza odczucia trudne do opisania słowami, pojawiające się niekiedy podczas poruszania się pacjenta z powodu upośledzonej koordynacji ruchów, niestabilności ciała, zaburzeń chodu różnego typu, zaburzeń wzrokowo-wzrokowych itp.

Wszystkie trzy rodzaje zupełnie odmiennych doznań pacjenci określają jednym słowem – „zawroty głowy”, ale za każdym z nich kryją się różne zespoły neurologiczne prowadzące do różnych serii chorób. Pierwszy rodzaj zawrotów głowy nazywa się przedsionkowymi i towarzyszy mu charakterystyczny zespół objawów przedsionkowych; drugi rodzaj zawrotów głowy jest typowy dla stanów lipotymicznych i omdleń różnego pochodzenia (zawroty głowy niesystemowe); trzeci rodzaj zawrotów głowy rzadziej jest przyczyną trudności diagnostycznych i odzwierciedla zaburzenia wzrokowo-przedsionkowe, posturalne, aprakto-ataktyczne i inne podobne o niejednoznacznym, często mieszanym charakterze. Wyróżnia się tak zwane zawroty głowy psychogenne.

Główne przyczyny zawrotów głowy

Zawroty głowy układowe (przedsionkowe):

1. Łagodne zawroty głowy ułożeniowe.
2. Zapalenie nerwu przedsionkowego.
3. Choroba Meniere'a.
4. Uszkodzenie opryszczkowe nerwu pośredniego.
5. Zatrucie.
6. Zawał, tętniak lub guz mózgu o różnej lokalizacji (móżdżek, pień mózgu, półkule mózgowe).
7. Niewydolność kręgowo-podstawna.
8. Urazowe uszkodzenie mózgu i zespół po wstrząśnieniu mózgu.
9. Padaczka.
10. Zapalenie błędnika lub zawał błędnika.
11. Stwardnienie rozsiane.
12. Dysgenezja (platybazja, zespół Arnolda-Chiariego i inne anomalie czaszkowo-kręgowe).
13. Syringobulbia.
14. Inne choroby pnia mózgu.
15. Uwarunkowana konstytucjonalnie przedsionkowa choroba.
16. Nadciśnienie tętnicze.
17. Cukrzyca.

Zawroty głowy niesystemowe w obrazie stanu lipotymicznego:

1. Omdlenie wazowagalne (wazodylatacyjne).
2. Omdlenie spowodowane hiperwentylacją.
3. Zespół nadwrażliwości zatoki szyjnej.
4. Omdlewanie z powodu kaszlu.
5. Omdlewanie nykturyczne.
6. Omdlenie hipoglikemiczne.
7. Niedociśnienie ortostatyczne pochodzenia neurogennego (pierwotna niewydolność obwodowego układu autonomicznego) i somatogennego (wtórna niewydolność obwodowego układu autonomicznego).
8. Zaburzenia krążenia ortostatycznego w chorobach serca i naczyń krwionośnych (zwężenie aorty, arytmia komorowa, tachykardia, migotanie itp.).
9. Sympatektomia.
10. Nadciśnienie tętnicze.
11. Cukrzyca.
12. Niedokrwienie w rejonie pnia mózgu.
13. Niedokrwistość, ostra utrata krwi, hipoproteinemia.
14. Odwodnienie.
15. Ciąża.

Zawroty głowy o charakterze mieszanym lub nieokreślonym:

1. Zawroty głowy związane z procesami patologicznymi w obrębie szyi (zespół Unterharnscheidta, platybazja, zespół Arnolda-Chiariego, „zespół współczulny szyi tylnej”, urazy „whiplash”, zespoły bólowe mięśniowo-powięziowe lokalizacji szyjnej).
2. Zawroty głowy z niektórymi wadami wzroku i zaburzeniami okoruchowymi (niewłaściwie dobrane okulary, astygmatyzm, zaćma, niedowład nerwów okoruchowych itp.).
3. Zatrucie lekami (apresyna, klonidyna, trazicor, visken, kwas aminokapronowy, lit, amitryptylina, sonapax, difenina, fenobarbital, finlepsin, nacom, madopar, parlodel, mirapex, brufen, voltaren, phenibut, insulina, lasix, efedryna, tavegil, doustne środki antykoncepcyjne, mydocalm, atropina, klonazepam, prednizolon i inne).
4. Zawroty głowy u osób cierpiących na migrenę.
5. Zawroty głowy spowodowane zaburzeniami koordynacji, stania i chodu (dysbazje różnego pochodzenia).

Zawroty głowy pochodzenia psychogennego

Zawroty głowy układowe (przedsionkowe)

Zawroty głowy pochodzenia systemowego mogą wystąpić przy udziale układu przedsionkowego na każdym jego poziomie – od ucha wewnętrznego w piramidzie kości skroniowej, nerwu przedsionkowego, kąta mostowo-móżdżkowego, pnia mózgu, aż po struktury podkorowe i korę mózgową (w płatach skroniowym i ciemieniowym).

Ostateczną diagnozę stopnia dysfunkcji przedsionkowej ustala się na podstawie wskaźników paszportu przedsionkowego i towarzyszących objawów neurologicznych.

Wszelkie procesy wpływające na przewodniki przedsionkowe na poziomie obwodowym (od ucha wewnętrznego i nerwu przedsionkowego do kąta mostowo-móżdżkowego i jąder nerwu przedsionkowego w pniu mózgu) zwykle towarzyszą nie tylko zespołowi objawów przedsionkowych, ale także upośledzeniu słuchu (choroba Meniere’a, zawał błędnika, zapalenie błędnika, nerwiak VIII nerwu itp.), ponieważ na tym poziomie nerwy przedsionkowe i słuchowe idą razem, tworząc nerw statoacusticus. Tak więc układowy charakter zawrotów głowy i utraty słuchu w jednym uchu przy braku innych objawów neurologicznych jest charakterystycznym objawem uszkodzenia obwodowych części układu przedsionkowego. Ponadto przy procesach tej lokalizacji zawroty głowy często mają charakter ostrego ataku (zespół Meniere’a).

Zespół Meniere’a składa się ze składników słuchowych i przedsionkowych. Składniki słuchowe obejmują: hałas, dzwonienie w uchu i utratę słuchu po stronie dotkniętej chorobą. Składniki przedsionkowe to: zawroty głowy przedsionkowe (systemowe) (wzrokowe, rzadziej proprioceptywne i dotykowe), oczopląs spontaniczny, ataksja przedsionkowa i zaburzenia autonomiczne w postaci nudności, wymiotów i innych objawów. Choroba Meniere’a objawia się powtarzającymi się atakami, z których każdy może pozostawić po sobie pewną resztkową trwałą utratę słuchu, która nasila się wraz z powtarzającymi się atakami i ostatecznie prowadzi do znacznej utraty słuchu w jednym uchu.

Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy to szczególna choroba o niejasnej genezie, która objawia się krótkimi (od kilku sekund do kilku minut) atakami zawrotów głowy, które występują przy zmianie pozycji ciała. W typowych przypadkach zawroty głowy rozwijają się w ściśle określonej pozycji głowy, której zmiana (pacjent odwraca się np. na drugi bok) prowadzi do ustania zawrotów głowy. Rokowanie jest korzystne. Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy zwykle ustępują samoistnie w ciągu kilku miesięcy. Jednak rozpoznanie tego zespołu zawsze wymaga starannego wykluczenia innych możliwych przyczyn zawrotów głowy.

Zapalenie nerwu przedsionkowego jest również chorobą o nieznanej patogenezie; często zaczyna się po ostrej infekcji dróg oddechowych, rzadziej wiąże się z zaburzeniami metabolicznymi. Rozwój objawów jest ostry: ogólnoustrojowe zawroty głowy, nudności, wymioty, które mogą trwać kilka dni. Rokowanie jest korzystne. Choroba całkowicie ustępuje, chociaż możliwy jest „ogon” złego stanu zdrowia w postaci ogólnego osłabienia, lekkiej niestabilności, subiektywnego uczucia „braku równowagi”, zwłaszcza przy gwałtownych skrętach głowy. Poza oczopląsem nie występują inne objawy neurologiczne w tym zespole.

Zawroty głowy w procesach w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego łączą się z objawami zajęcia innych nerwów czaszkowych, przede wszystkim korzeni nerwów twarzowych i słuchowych, a także przebiegającego między nimi nerwu pośredniego. W zależności od wielkości ogniska patologicznego i kierunku procesu mogą dołączać się uszkodzenia nerwów trójdzielnego i odwodzącego, zaburzenia funkcji móżdżku po stronie ogniska, objawy piramidowe po stronie przeciwległej do ogniska, a nawet objawy ucisku ogonowych części pnia mózgu. W miarę postępu procesu pojawiają się objawy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (nerwiaki, oponiaki, cholesteatoma, guzy móżdżku lub pnia mózgu, procesy zapalne, zmiany opryszczkowe nerwu pośredniego). Z reguły obecnie decydujące znaczenie w diagnostyce ma TK lub MRI.

Prawie wszystkim uszkodzeniom pnia mózgu mogą towarzyszyć zawroty głowy i ataksja przedsionkowo-móżdżkowa: niewydolność kręgowo-podstawna, stwardnienie rozsiane, platybazja, syringubulbia, tętniaki tętnic kręgowych, guzy czwartej komory i tylnego dołu czaszki (w tym w obrazie zespołu Brunsa).

Obecność systemowych zawrotów głowy na tle choroby naczyniowej (poza jej zaostrzeniem) przy braku innych ogniskowych objawów neurologicznych nie może być wystarczającą podstawą do rozpoznania przemijającego ataku niedokrwiennego. Wiadomo, że układ przedsionkowy jest najbardziej wrażliwy na niedotlenienie, toksyczność i inne szkodliwe skutki, dlatego reakcje przedsionkowe łatwo rozwijają się nawet przy stosunkowo niewielkich obciążeniach funkcjonalnych tego układu (na przykład zaburzenia przedsionkowo-wegetatywne w obrazie zespołu dystonii wegetatywnej). Tylko przemijające zaburzenia wzrokowe i okoruchowe, a także dyzartria lub ataksja o mieszanym charakterze przedsionkowo-móżdżkowym na tle zawrotów głowy (zarówno systemowych, jak i niesystemowych), rzadziej - inne objawy neurologiczne, wskazują na niedokrwienie w pniu mózgu. Konieczne jest występowanie co najmniej dwóch z wymienionych objawów, aby przypuszczalnie mówić o TIA w kręgowo-podstawnym zbiorniku naczyniowym.

Zaburzenia widzenia objawiają się niewyraźnym widzeniem, niejasnym widzeniem przedmiotów, czasami fotopsją i utratą pola widzenia. Zaburzenia okulomotoryczne często objawiają się przemijającym podwójnym widzeniem z łagodnym niedowładem mięśni oka. Charakterystyczne jest chwiejne chodzenie i chwianie się podczas stania.

W diagnostyce ważne jest, aby pewne objawy uszkodzenia pnia mózgu pojawiały się niemal zawsze równocześnie z zawrotami głowy lub krótko po nich. Epizody izolowanych systemowych zawrotów głowy często stanowią przyczynę nadmiernej diagnostyki niewydolności kręgowo-podstawnej. Tacy pacjenci wymagają dokładnego badania w celu zweryfikowania podejrzenia choroby naczyniowej (badanie ultrasonograficzne głównych tętnic, MRI w trybie angiograficznym). Przejściowe ataki niedokrwienne w tym zbiorniku naczyniowym mogą również objawiać się jako zawroty głowy niesystemowe.

Niektóre formy oczopląsu nigdy nie są obserwowane w przypadku uszkodzeń błędnika i są typowe dla uszkodzeń pnia mózgu: oczopląs pionowy, oczopląs mnogi, oczopląs jednooczny, a także rzadsze rodzaje oczopląsu – oczopląs zbieżny i retrakcyjny.

Procesy patologiczne w mózgu lub móżdżku (zawały, tętniaki, guzy) wpływające na przewody układu przedsionkowego mogą być połączone z zawrotami głowy o charakterze systemowym. Diagnozę ułatwia identyfikacja towarzyszących objawów uszkodzenia półkul i innych struktur mózgu (objawy przewodzenia; oznaki uszkodzenia istoty szarej podkorowej; wymuszona pozycja głowy; nadciśnienie wewnątrzczaszkowe).

Zawroty głowy mogą być częścią aury napadu padaczkowego (projekcje korowe aparatu przedsionkowego zlokalizowane są w okolicy skroniowej i częściowo w okolicy ciemieniowej). Zwykle tacy pacjenci mają również inne kliniczne i elektroencefalograficzne objawy padaczki.

Nadciśnieniu tętniczemu mogą towarzyszyć zawroty głowy o charakterze systemowym z gwałtownym wzrostem ciśnienia krwi. Cukrzyca częściej prowadzi do epizodów zawrotów głowy o charakterze niesystemowym (w obrazie obwodowej niewydolności autonomicznej).

Uwarunkowana konstytucjonalnie przedsionkowa choroba objawia się głównie zwiększoną wrażliwością i nietolerancją obciążeń przedsionkowych (huśtawki, taniec, niektóre formy transportu itp.).

Zawroty głowy niesystemowe w obrazie stanu lipotymicznego

Ten rodzaj zawrotów głowy nie ma nic wspólnego z zawrotami głowy o charakterze układowym i objawia się nagłym ogólnym osłabieniem, uczuciem nudności, „ciemnieniem w oczach”, dzwonieniem w uszach, uczuciem „odpływania ziemi”, przeczuciem utraty przytomności, co często faktycznie się zdarza (omdlenie). Ale stan lipotymiczny niekoniecznie przechodzi w omdlenie, zależy to od szybkości i stopnia spadku ciśnienia krwi. Stany lipotymiczne mogą często nawracać, a wtedy główną dolegliwością pacjenta będą zawroty głowy.

Przyczyny i diagnostyka różnicowa stanów lipotymicznych i omdleń (omdlenia wazodepresyjne, omdlenia hiperwentylacyjne, zespół GCS, omdlenia kaszlowe, omdlenia nykturyczne, hipoglikemiczne, ortostatyczne różnego pochodzenia itp.) patrz rozdział „Nagła utrata przytomności”.

Gdy ciśnienie krwi spada na tle trwającej choroby naczyń mózgowych, niedokrwienie często rozwija się w obszarze pnia mózgu, objawiając się charakterystycznymi zjawiskami pnia mózgu i niesystemowymi zawrotami głowy. Oprócz niestabilności postawy podczas chodzenia i stania, mogą wystąpić następujące objawy:

1. uczucie przemieszczenia otaczającego środowiska przy odwracaniu głowy,
2. stany lipotymiczne z uczuciem nudności bez ogniskowych objawów neurologicznych,
3. Zespół Unterharnscheidta (napady lipotymii z następową utratą przytomności występujące podczas obracania głowy lub w określonej pozycji głowy),
4. „ataki upadkowe” w postaci ataków nagłego, ostrego osłabienia kończyn (w nogach), którym nie towarzyszy utrata przytomności. W typowych przypadkach lipothymia również nie występuje. Czasami ataki te są również prowokowane przez obracanie głowy, zwłaszcza przeprost (nadmierne wyprostowanie), ale mogą rozwijać się spontanicznie.

Ataki rozwijają się bez sygnałów ostrzegawczych, pacjent upada nie mając czasu na przygotowanie się do upadku („nogi ustępują”) i dlatego często doznaje urazu podczas upadku. Atak trwa kilka minut. Opiera się na przejściowym defekcie kontroli postawy. Tacy pacjenci wymagają dokładnego badania w celu wykluczenia omdlenia kardiogennego (arytmii serca), padaczki i innych chorób.

Stany związane ze zmniejszeniem objętości krwi (niedokrwistość, ostra utrata krwi, hipoproteinemia i mała objętość osocza, odwodnienie, niedociśnienie tętnicze) predysponują do zawrotów głowy typu II (czyli zawrotów głowy nieukładowych).

Z przyczyn czysto pragmatycznych należy pamiętać, że częstą przyczyną fizjologiczną zawrotów głowy u kobiet jest ciąża, a do przyczyn patologicznych należy cukrzyca.

Zawroty głowy o charakterze mieszanym lub nieokreślonym

Ta grupa zespołów jest klinicznie heterogeniczna i obejmuje szereg chorób, które trudno zaklasyfikować do pierwszej lub drugiej grupy chorób wymienionych powyżej i którym towarzyszą zawroty głowy. Charakter zawrotów głowy jest tutaj również niejednoznaczny i nie zawsze jasno zdefiniowany.

Zawroty głowy spowodowane procesami patologicznymi w okolicy szyi

Oprócz zespołu Unterharnscheidta, o którym wspomniano powyżej, zalicza się do nich zawroty głowy w patologii wrodzonej kości (platybazja, zespół Arnolda-Chiariego i inne), niektóre zespoły osteochondrozy szyjnej i spondylozy (na przykład zawroty głowy w obrazie tzw. „tylnego zespołu współczulnego szyjnego”). Urazom typu whiplash zwykle towarzyszą zawroty głowy, czasami bardzo nasilone, jak np. przy urazie z przeprostem. Opisano zaburzenia równowagi, zawroty głowy i niektóre powikłania wegetatywne (miejscowe i uogólnione) zespołów mięśniowo-powięziowych, zwłaszcza przy lokalizacji szyjnej tych ostatnich.

Niektórzy ludzie, którzy zakładają okulary po raz pierwszy, zwłaszcza jeśli soczewki są źle dobrane, skarżą się na zawroty głowy, których związek przyczynowy ze stanem narządu wzroku może nie być rozpoznawany przez samego pacjenta. Jako możliwe przyczyny zawrotów głowy opisano takie choroby jak astygmatyzm, zaćma, a nawet zaburzenia okulomotoryczne.

Niektóre leki farmakologiczne mogą powodować zawroty głowy jako efekt uboczny, którego geneza w niektórych przypadkach jest niejasna. W praktyce neurologa takimi lekami są: apressin, clonidine; trazicor, visken; kwas aminokapronowy; lit, amitryptylina, sonapax; difenin, fenobarbital, finlepsin; nacom, madopar, parlodel; brufen, voltaren; phenibut; insulina; lasix; efedryna; tavegil; doustne środki antykoncepcyjne; mydocalm; atropina; klonazepam; prednizolon.

Zawroty głowy często występują u pacjentów z migreną. Ich geneza nie jest do końca jasna. W niektórych postaciach migreny, takich jak migrena podstawna, zawroty głowy są częścią ataku i towarzyszą im inne typowe objawy (ataksja, dyzartria, zaburzenia widzenia itp., aż do upośledzenia świadomości włącznie). W innych postaciach migreny zawroty głowy mogą występować w aurze ataku, poprzedzać atak bólu głowy, rozwijać się w trakcie ataku migreny (rzadko) lub pojawiać się niezależnie od ataku bólu głowy, co jest znacznie częstsze.

Zaburzenia równowagi i chodu (dysbazja) związane z zaburzeniami porażennymi, ataktycznymi, hiperkinetycznymi, akinetycznymi, apraksycznymi lub posturalnymi są czasami postrzegane i opisywane przez pacjentów jako stany przypominające zawroty głowy (np. dysbazja w stwardnieniu rozsianym, parkinsonizm, pląsawica Huntingtona, ciężkie uogólnione drżenie samoistne, wodogłowie normotensyjne, dystonia skrętna itp.). W tym przypadku pacjent czasami opisuje zaburzenia stabilności i równowagi, używając słowa „zawroty głowy”, aby je opisać. Jednak analiza odczuć pacjenta pokazuje w takich przypadkach, że pacjent może nie odczuwać zawrotów głowy w dosłownym tego słowa znaczeniu, ale występuje spadek kontroli nad jego ciałem w procesie jego orientacji w przestrzeni.

Zawroty głowy pochodzenia psychogennego

Zawroty głowy w niektórych zaburzeniach psychogennych zostały już częściowo wspomniane powyżej: w obrazie omdleń neurogennych i stanów przedomdlenia, z zespołem hiperwentylacji itp. Specyficzna przedsionkowa choroba z reguły towarzyszy przewlekłym zaburzeniom nerwicowym. Ale zawroty głowy mogą występować jako główne zaburzenie psychogenne. Tak więc pacjent może mieć zaburzenie chodu (dysbazję) w postaci ostrożnego, powolnego poruszania się wzdłuż ściany z powodu strachu przed upadkiem i uczuciem zawrotów głowy jako wiodącą dolegliwością. Dokładna analiza takich „zawrotów głowy” pokazuje, że pacjent rozumie zawroty głowy jako strach przed możliwym upadkiem, który nie jest poparty dysfunkcją przedsionkową ani żadnym innym zagrożeniem rzeczywistego upadku. Tacy pacjenci, zwykle podatni na zaburzenia obsesyjne, mają subiektywne uczucie niestabilności podczas stania i chodzenia - tak zwane „fobiczne zawroty głowy posturalne”.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]