Cystalgia u kobiet i mężczyzn

Cystalgia to przestarzały termin, który zniknął z użycia zarówno w krajowej, jak i zagranicznej literaturze medycznej. Co oznacza cystalgia? W tłumaczeniu z języka greckiego oznacza „pęcherz” plus „ból”. Używano go do opisu trudnych do wyjaśnienia zaburzeń oddawania moczu występujących u kobiet. Bardziej odpowiednią definicją jest śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego, które obejmuje liczne objawy trudności w opróżnianiu narządu. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego to zespół charakteryzujący się bólem pęcherza i drażniącymi objawami trwającymi ponad 6 miesięcy.

Stowarzyszenie zajmujące się śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego określiło cystalgię jako zespół bolesnego pęcherza moczowego/śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (PBS/IC) [Hanno i in. 2005]. [ 1 ] Niedawno Europejskie Towarzystwo Badań nad Śródmiąższowym Zapaleniem Pęcherza Moczowego (ESSIC) zaproponowało nazwę „zespół bólu pęcherza moczowego” (BPS) [van de Merwe i in. 2008]. [ 2 ]

Epidemiologia

Brak jasnych kryteriów diagnostycznych utrudnia określenie dokładnej częstości występowania cystalgii. Cystalgia występuje zarówno u mężczyzn, jak i kobiet ze wszystkich grup rasowych i etnicznych oraz w różnym wieku. Jest jednak częstsza u kobiet niż u mężczyzn. Wczesne badanie częstości występowania oszacowało, że cystalgia wahała się od 1 na 100 000 do 5,1 na 100 000 w populacji ogólnej; jednak zaktualizowane badanie epidemiologiczne przeprowadzone w 2006 r. sugeruje, że nawet 12% kobiet może mieć wczesne objawy śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego.[ 3 ]

Przyczyny cystalgia

Patologia rozwija się na skutek zaburzenia czynności struktur nerwowo-mięśniowych pęcherza moczowego, której przyczyną jest:

• zaburzenia hormonalne;
• choroby narządów płciowych;

Badanie wykazało związek między śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego, endometriozą i przewlekłym bólem miednicy.[ 4 ]

• zaburzenia krążenia w narządach miednicy;
• choroby autoimmunologiczne;

W przypadku cystalgii w nabłonku nabłonka pęcherza moczowego i blaszce właściwej stwierdza się zwiększoną liczbę limfocytów CD8+ i CD4+ [MacDermott i in. 1991], [ 5 ] komórek plazmatycznych i immunoglobulin, takich jak IgG, IgA i IgM [Christmas, 1994], [ 6 ]. Istnieją jednak poważne wątpliwości, czy te odkrycia mają charakter przyczynowy, czy też są reakcją na przyczynę.

• gruźlica układu moczowo-płciowego z uszkodzeniem pęcherza moczowego; [ 7 ]
• alergiczny obrzęk szyi. [ 8 ]
• infekcje;

Wcześniej uważano, że główną przyczyną zmian obserwowanych w cystalgii jest infekcja bakteryjna. Wilkins i współpracownicy zasugerowali, że bakterie takie jak Gardnerella vaginalis i Lactobacillus mogą być odpowiedzialne za rozwój cystalgii [Wilkins i in. 1989]. [ 9 ] Domingue i współpracownicy wykazali obecność genów bakteryjnego 16S rRNA w tkance pęcherza u 29% pacjentów z cystalgią [Domingue i in. 1995]. [ 10 ] Jednak kilka innych badań nie potwierdziło tego odkrycia i obecnie powszechnie przyjmuje się, że infekcja nie jest przyczyną cystalgii.

• czynniki środowiskowe;

Badania wykazały również, że objawy cystalgii nasilają się pod wpływem stresu, pikantnego jedzenia i palenia. Niedawno badanie Pre-IC wykazało, że ból nasilił się pod wpływem niektórych pokarmów i napojów u 97% pacjentów [Warren i in. 2008] [ 11 ], co jest porównywalne z danymi z Interstitial Cystitis Database (ICDB), gdzie 262 z 270 (97%) pacjentów zgłosiło nasilenie bólu [Simon i in. 1997]. [ 12 ]

• predyspozycje genetyczne.

Badania wykazały, że IC jest częstsze u bliźniąt z zespołem przewlekłego zmęczenia. Niedawno Warren i współpracownicy badali częstość występowania cystalgii u krewnych pierwszego stopnia pacjentów z cystalgią, zgłaszając, że dorosłe kobiety pierwszego stopnia miały 17-krotnie wyższą częstość występowania cystalgii niż populacja ogólna [Warren i in. 2004]. [ 13 ] Badali również częstość występowania cystalgii u bliźniąt jednojajowych i dwujajowych, zgłaszając większą zgodność międzypęcherzowego zapalenia u bliźniąt jednojajowych w porównaniu z bliźniętami dwujajowymi, co sugeruje podłoże genetyczne rozwoju cystalgii [Warren i in. 2001]. [ 14 ]

Czynniki ryzyka

Głównymi czynnikami wywołującymi cystalgię są czynniki psychogenne. Przewlekły ból powyżej spojenia łonowego jest związany z reakcją na pobudzenie pochodzące z ośrodkowego układu nerwowego.

Helicobacter pylori, czynnik wywołujący przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, jest również uważany za czynnik ryzyka, ponieważ oba narządy (żołądek i pęcherz) mają podobną strukturę, składającą się z tworów cewkowych.

Patogeneza

Cystalgia jest uważana za zespół pęcherza drażliwego, którego etiologia jest trudna do wyjaśnienia. [ 15 ]

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego jest złożonym stanem zapalnym pęcherza moczowego. Patofizjologia cystalgii nie jest do końca jasna, chociaż zmieniona przepuszczalność nabłonka (teoria dysfunkcji nabłonka), aktywacja komórek tucznych i zwiększona wrażliwość nerwów aferentnych odgrywają kluczową rolę. [ 16 ] Istotną rolę w patogenezie patologii przypisuje się komórkom tucznym zawierającym mediatory wazoaktywne i zapalne. Reagują one na substancję P i inne czynniki drażniące (stres, alergeny, hormony, bakterie).

Substancja śluzowa chroni pęcherz przed wnikaniem toksyn, substancji rakotwórczych, mikroorganizmów, soli potasu zawartych w moczu. Zmiany w niej prowadzą do upośledzenia przepuszczalności, przechodzenia jonów potasu przez nabłonek dróg moczowych, depolaryzacji nerwów. U pacjentów występuje zwiększona liczba zakończeń nerwowych zawierających jedną z tachykinin (substancja P), receptor odpowiedzialny za skurcz mięśni gładkich. Cystalgia jest również uważana za zespół bólu neuropatycznego trzewnego, pośredniczonego przez zwiększoną regulację nerwów w miednicy, rdzeniu kręgowym i mózgu. Cząsteczki wazoaktywne i zapalne, takie jak SP i NGF wydzielane przez komórki tuczne potencjalnie zwiększają proliferację włókien nerwowych [Theoharides i in. 1995]. [ 17 ] Zwiększona wrażliwość czuciowych włókien aferentnych pęcherza może być również przyczyną zwiększonego odczuwania bólu lub hiperalgezji. [ 18 ], [ 19 ]

Mechanizm odpornościowy odgrywa częściową rolę w patofizjologii cystalgii. Paralela między śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego a chorobami zapalnymi jelit jest oczywista. [ 20 ]

Innym „wyzwalaczem” są żeńskie hormony, szczególnie estradiol. Stwierdzono, że okołonaczyniowe zakończenia nerwów czuciowych są nadwrażliwe na SP, co powoduje lokalną kaskadę neurogennych reakcji zapalnych, które są odpowiedzialne za patofizjologiczne zmiany w cystalgii [Marchand i in. 1998]. [ 21 ] Potencjalnie wyjaśnia to zaostrzenie objawów u kobiet z cystalgią przed menstruacją z powodu wzrostu poziomu estrogenu, który powoduje uwolnienie histaminy z komórek tucznych z następowym wydzielaniem SP [Pang i in. 1995a]. [ 22 ] Podobnie stres może pogorszyć objawy cystalgii z powodu uwolnienia czynnika uwalniającego kortykotropinę (CRF) i późniejszej aktywacji komórek tucznych [Theoharides i in. 2004]. [ 23 ]

Objawy cystalgia

Głównymi objawami choroby są częste, parcie na mocz, bolesne oddawanie moczu, uczucie niepełnego opróżniania, ból pęcherza moczowego, krocza, dyskomfort w cewce moczowej.

Przebieg choroby charakteryzuje się długim okresem: od kilku miesięcy do dziesięciu lat. Spokojne epizody przeplatają się z nawrotami, których czas trwania jest różny. Nie można od razu połączyć pierwszych objawów (bólu, nasilających się przy pełnym pęcherzu, głównie parciach w ciągu dnia) przy braku zakażenia w moczu, bezprzyczynowych zaostrzeń z cystalgią. Uzasadnioną diagnozę z reguły stawia się kobietom po 5 latach, u mężczyzn jest trudniej, u nich zajmie to co najmniej 7 lat.

Takie objawy są typowe głównie dla kobiet (stosunek częstości występowania u kobiet i mężczyzn wynosi 9:1). Przyjmuje się również, że cystalgia występuje u kobiet w ciąży, czemu sprzyjają zmiany poziomu hormonów jako jeden z czynników rozwoju patologii.

Komplikacje i konsekwencje

Choroba, jeśli nie jest leczona lub jest niewystarczająca, ma poważne konsekwencje i powikłania. Możliwe są przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, stwardnienie nerki, refluks i niewydolność nerek.

Diagnostyka cystalgia

Cystalgia nie jest łatwa do zdiagnozowania i jest diagnozą wykluczenia. Obecnie powszechnie przyjmuje się, że diagnoza cystalgii powinna opierać się na objawach wraz z wykluczeniem podobnych schorzeń, takich jak ból miednicy, zakażenie dróg moczowych (UTI), zakażenia drożdżakowe, endometrioza, wypadanie narządów miednicy mniejszej, nowotwory złośliwe narządów rodnych lub urologicznych, nadreaktywny pęcherz i przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego.

Niedawno Europejskie Towarzystwo Badań nad Śródmiąższowym Zapaleniem Pęcherza Moczowego (ESSIC) [van de Merwe i in. 2008] zdefiniowało cystalgię jako przewlekły ból miednicy, ucisk lub dyskomfort, który uważa się za związany z pęcherzem i któremu towarzyszy co najmniej jeden lub dwa objawy dysfunkcji układu moczowego, takie jak uporczywe parcie na mocz lub częste oddawanie moczu. Ponadto badania takie jak biopsja lub cystoskopia z hydrodystensją nie są konieczne do rozpoznania cystalgii, ale mogą pomóc w klasyfikacji typów śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego.

U pacjentów z cystalgią może również wystąpić nawrót bólu w związku z sezonowymi alergiami i stosunkiem płciowym [Parsons, 2002]. [ 24 ] Zazwyczaj oddawanie moczu łagodzi ból [Metts, 2001], [ 25 ], dlatego pacjenci mogą oddawać mocz często w małych objętościach, aby złagodzić ból związany z napełnianiem pęcherza. U pacjentów z cystalgią częściej diagnozuje się inne choroby współistniejące, takie jak IBS [Novi i in. 2005], [ 26 ] zapalna choroba jelit, alergie, fibromialgia i toczeń rumieniowaty układowy (SLE) [Alagiri i in. 1997]. [ 27 ] Dziennik oddawania moczu może być przydatny do ustalenia częstotliwości, nykturii i obecności czynników wyzwalających, takich jak alergie, niektóre pokarmy i/lub stosunek płciowy [Nickel, 2004]. [ 28 ] W celu uzyskania tych informacji można również zastosować badania przesiewowe w zakresie objawów, takie jak kwestionariusz bólu i parcia na mocz (PUF) oraz wskaźnik objawów i indeksu IC O’Leary’ego-Santa [Parsons i in. 2002a]. [ 29 ]

Konieczne jest zastosowanie różnych metod, m.in. zebranie wywiadu, wypełnienie specjalnego kwestionariusza-testu, w którym odnotowuje się częstotliwość parcia na mocz, objętość moczu, odstępy między oddawaniem moczu i inne informacje pomagające określić nasilenie objawów, badanie pochwy.

Najczęściej badanie ginekologiczne ujawnia tkliwość pęcherza. Urodynamika jest prawidłowa, z wyjątkiem zwiększonej wrażliwości pęcherza i niskiej pojemności. Ogólne badanie moczu, posiew moczu i cystoskopia są również prawidłowe. [ 30 ]

Analiza moczu określa obecność infekcji, grzybów, bakterii i komórek zwyrodnieniowych. Wymaz z pochwy wykonuje się w celu wykrycia infekcji narządów płciowych, które mogą towarzyszyć chorobie.

Do metod diagnostyki instrumentalnej zalicza się USG narządów miednicy, MRI, CT, uretrocystografię z kontrastem. Ale ostateczną diagnozę można postawić, naciągając pęcherz płynem w znieczuleniu, uzyskując jego lustrzane odbicie (hydrodystensja). Po wykryciu zmian pobiera się materiał do biopsji.

Diagnostyka różnicowa

Cystalgię różnicuje się z następującymi rozpoznaniami:

• pęcherz drażliwy;
• zespół cewki moczowej;
• przewlekłe nieswoiste zapalenie pęcherza moczowego;
• zespół naglących i częstych parciach;
• stany zapalne ginekologiczne;
• endometrioza;
• gruźlica układu moczowego;
• nowotwory złośliwe.

U mężczyzn śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego jest często błędnie diagnozowane jako zapalenie gruczołu krokowego i łagodny przerost gruczołu krokowego.

Leczenie cystalgia

Leczenie cystalgii pozostaje empiryczne. [ 31 ] Pacjentom cierpiącym na śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego zazwyczaj przepisuje się terapię multimodalną w celu przerwania błędnego koła przewlekłego stanu zapalnego na każdym etapie.

Badania wykazały, że wielu pacjentów dobrze reaguje na strategie leczenia wykorzystujące różnorodne podejścia farmakologiczne i niefarmakologiczne [Nickel i in. 2005]. [ 32 ]

Do metod leczenia mających na celu pozbycie się cystalgii zalicza się: przywrócenie prawidłowego oddawania moczu, łagodzenie bólu i zwiększenie pojemności pęcherza.

Zapobieganie

Zapobieganiu cystolgii służy zdrowy tryb życia, umiarkowana aktywność fizyczna, prawidłowe odżywianie, prawidłowa higiena zewnętrznych narządów moczowo-płciowych, wczesne leczenie pojawiających się problemów i unikanie czynników prowokujących.

Prognoza

Wczesne rozpoznanie choroby i podjęcie leczenia dają pomyślne rokowanie, pacjenci zachowują zdolność do pracy, poprawia się jakość ich życia, w przeciwnym razie może nastąpić niepełnosprawność.