Cystalgia u kobiet i mężczyzn

Cystalgia jest przestarzałym terminem, który zniknął z używania zarówno krajowej, jak i zagranicznej literatury medycznej. Co oznacza cystalgia? Przetłumaczone z greckiego oznacza „pęcherz” plus „ból”. Zidentyfikowali niewytłumaczalne zaburzenia oddawania moczu, które występują u kobiet. Bardziej odpowiednią definicją jest śródmiąższowe zapalenie pęcherza, które obejmuje liczne objawy trudności w opróżnianiu narządu. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza jest zespołem charakteryzującym się bólem pęcherza i objawami drażniącymi trwającymi ponad 6 miesięcy.

Stowarzyszenie Śródmiąższowego Zapalenia Pęcherza określało ból pęcherza jako zespół bolesnego pęcherza / śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (PBS / IC) [Hanno i in. 2005]. [1]Niedawno Europejskie Towarzystwo Badania Śródmiąższowego Zapalenia Pęcherza Mocznego zaproponowało nazwę „zespół bólu pęcherza” (BPS) [van de Merwe i in. 2008]. [2]

Epidemiologia

Brak jasnych kryteriów diagnostycznych nie pozwala nam dokładnie określić częstości występowania cystalgii. Cystalgia występuje zarówno u mężczyzn, jak i kobiet we wszystkich grupach rasowych i etnicznych oraz w każdym wieku. Jednak częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Wczesne badanie dotyczące rozpowszechnienia wykazało, że cystalgia wahała się od 1 na każde 100 000 do 5,1 na każde 100 000 w populacji ogólnej; ale zaktualizowane badanie epidemiologiczne przeprowadzone w 2006 r. Pokazuje, że nawet 12% kobiet może mieć wczesne objawy śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego. [3]

Przyczyny cystalgia

Patologia rozwija się z powodu naruszenia funkcji struktur nerwowo-mięśniowych pęcherza, którego przyczyną jest:

• zaburzenia hormonalne;
• choroby narządów płciowych;

Badanie określiło związek między śródmiąższowym zapaleniem pęcherza, endometriozą i przewlekłym bólem miednicy. [4]

• zaburzenia krążenia w narządach miednicy;
• choroby autoimmunologiczne;

Zwiększone limfocyty T CD8 + i CD4 + [MacDermott i in. 1991],  [5]komórki plazmatyczne i immunoglobuliny, takie jak IgG, IgA i IgM [Christmas, 1994], znajdują  [6]się w nabłonku pęcherza i jego własnej płytce w cystalgii. Pozostaje jednak wiele wątpliwości, czy wyniki te są przyczynowe, czy są odpowiedzią na przyczynę.

• gruźlica układu moczowo-płciowego z uszkodzeniem pęcherza; [7]
• alergiczny obrzęk szyi. [8]
• infekcje

Wcześniej uważano, że infekcja bakteryjna jest główną przyczyną zmian obserwowanych w cystalgii. Wilkins i współpracownicy zasugerowali, że bakterie takie jak Gardnerella vaginalis i Lactobacillus mogą być odpowiedzialne za rozwój cystalgii [Wilkins i in. 1989]. [9]Domingue i współpracownicy wykazali obecność bakteryjnych genów rSNA 16S w tkance pęcherza moczowego u 29% pacjentów z cystalgią [Domingue i in. 1995]. [10]Jednak kilka innych badań nie potwierdziło tego wniosku i obecnie powszechnie przyjmuje się, że infekcja nie jest przyczyną cystalgii.

• czynniki środowiskowe;

Badania wykazały również, że objawy cystalgii nasilają się wraz ze stresem, pikantnymi potrawami i paleniem. Ostatnie badanie ICP wykazało, że ból w 97% nasilił się w przypadku niektórych pokarmów i napojów, takich jak alkohol, owoce cytrusowe, kawa, napoje gazowane, herbata, czekolada i pomidory [Warren i in. 2008] jest  [11]porównywalny z danymi z bazy danych śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego (ICDB), gdzie 262 z 270 (97%) pacjentów zgłosiło zwiększony ból [Simon i in. 1997]. [12]

• predyspozycje genetyczne.

Badania wykazały, że IC występuje częściej u bliźniaków z zespołem przewlekłego zmęczenia. Warren i współpracownicy badali ostatnio częstość występowania cystalgii u krewnych pierwszego rzutu u pacjentów z cystalgią, zgłaszając, że u dorosłych kobiet pierwszego rzutu częstość występowania cystalgii jest 17 razy większa niż w populacji ogólnej [Warren i in. 2004]. [13]Badali również występowanie cystalgii u bliźniąt jednojajowych i dizygotycznych, zgłaszając większą spójność śródmiąższowego zapalenia pęcherza u bliźniąt jednojajowych w porównaniu z bliźniakami dizygotycznymi, co sugeruje genetyczne przyczyny cystalgii [Warreni i in. 2001]. [14]

Czynniki ryzyka

Głównymi motorami cystalgii są czynniki psychogenne. Przewlekły ból piersi jest związany z odpowiedzią na podniecenie pochodzące z centralnego układu nerwowego.

Helicobacter pylori, czynnik wywołujący przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, jest również uważany za czynnik ryzyka, ponieważ oba narządy (żołądek i pęcherz) mają podobną strukturę składającą się z formacji rurkowych. 

Patogeneza

Cystalgia jest uważana za zespół drażliwego pęcherza, którego etiologię trudno wyjaśnić. [15]

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza jest złożonym stanem zapalnym pęcherza. Patofizjologia cystalgii nie jest całkowicie jasna, chociaż decydującą rolę odgrywa zmieniona przepuszczalność nabłonka (teoria dysfunkcji nabłonka), aktywacja komórek tucznych i zwiększona wrażliwość nerwu doprowadzającego. [16] Istotną rolę w patogenezie patologii przypisuje się komórkom tucznym zawierającym wazoaktywne i zapalne mediatory. Reagują na substancję P, inne czynniki drażniące (stres, alergeny, hormony, bakterie).

Substancja śluzowa chroni pęcherz przed penetracją toksyn, czynników rakotwórczych, mikroorganizmów, soli potasu zawartych w moczu. Zmiany w nim prowadzą do naruszenia przepuszczalności, przejścia jonów potasu przez nabłonek, depolaryzacji nerwów. U pacjentów wykrywa się wzrost liczby zakończeń nerwowych zawierających jedną z tachykinin (substancji P), receptora odpowiedzialnego za skurcz mięśni gładkich. Uważa się również, że cystalgia jest zespołem trzewnego bólu neuropatycznego, w którym pośredniczy zwiększona regulacja nerwów w miednicy, rdzeniu kręgowym i mózgu. Cząsteczki wazoaktywne i zapalne, takie jak SP i NGF wydzielane przez komórki tuczne, potencjalnie zwiększają proliferację włókien nerwowych [Theoharides i in. 1995]. [17] Nadwrażliwość czuciowych pęcherzyków pęcherza może być również przyczyną zwiększonego bólu lub przeczulicy bólowej. [18], [19]

Mechanizm immunologiczny odgrywa częściową rolę w patofizjologii cystalgii. Podobieństwo między śródmiąższowym zapaleniem pęcherza a chorobą zapalną jelit jest oczywiste. [20]

Kolejny „wyzwalacz” obejmuje hormony żeńskie, zwłaszcza estradiol. Stwierdzono, że zakończenia nerwowe okołonaczyniowe są nadwrażliwe na SP, co prowadzi do lokalnej kaskady neurogennych reakcji zapalnych, które są odpowiedzialne za zmiany patofizjologiczne w cystalgii [Marchand i in. 1998]. [21]  To potencjalnie tłumaczy zaostrzenie objawów u kobiet z cystalgią przed miesiączką z powodu uwalniania estrogenu, który uwalnia histaminę z komórek tucznych, a następnie wydzielania SP [Pang i in. 1995a]. [22]Podobnie stres może nasilać objawy pęcherzycy z powodu uwolnienia czynnika uwalniającego kortykotropinę (CRF) i późniejszej aktywacji komórek tucznych [Theoharides i in. 2004]. [23]

Objawy cystalgia

Głównymi objawami choroby są częste oddawanie moczu, konieczność i bolesność, uczucie niepełnego opróżnienia, ból pęcherza, krocze, dyskomfort w cewce moczowej.

Długi okres jest charakterystyczny dla przebiegu choroby: od kilku miesięcy do kilkunastu lat. Ciche odcinki występują naprzemiennie z nawrotami, których czas trwania jest różny. Aby połączyć pierwsze objawy (ból, nasilony przez wypełnienie pęcherza, głównie popędy w ciągu dnia) przy braku infekcji w moczu, bezprzyczynowe zaostrzenia z cystalgią nie są natychmiast możliwe. Uzasadniona diagnoza jest zwykle podawana kobietom po 5 latach, u mężczyzn jest to trudniejsze, będą potrzebować co najmniej 7 lat.

Ta symptomatologia jest charakterystyczna głównie dla kobiet (stosunek zapadalności kobiet i mężczyzn wynosi 9: 1). Sugerują również cystalgię u kobiet w ciąży, co ułatwia zmiana tła hormonalnego jako jednego z czynników powodujących patologię.

Komplikacje i konsekwencje

W przypadku braku leczenia lub niewystarczającego poziomu choroba ma poważne konsekwencje i powikłania. Możliwe jest przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, miażdżyca, refluks i niewydolność nerek.

Diagnostyka cystalgia

Cystalgia nie jest łatwa do zdiagnozowania, jest to diagnoza wykluczenia. Obecnie powszechnie uważa się, że rozpoznanie cystalgii powinno opierać się na objawach oraz wykluczeniu podobnych stanów, takich jak ból miednicy, zakażenie dróg moczowych (ZUM), zakażenia drożdżakowe, endometrioza, wypadanie narządów miednicy, nowotwory ginekologiczne lub urologiczne, nadczynność pęcherza i przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego.

Niedawno Europejskie Towarzystwo Badań nad śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego (ESSIC) [van de Merwe i in. 2008] zdefiniował cystalgię jako przewlekły ból miednicy, ucisk lub dyskomfort, który uważa się za związany z pęcherzem i któremu towarzyszy co najmniej jeden lub dwa objawy zaburzenia oddawania moczu, takie jak ciągłe oddawanie moczu lub częste oddawanie moczu. Ponadto testy, takie jak biopsja lub cystoskopia z wododystarczeniem, nie są konieczne do rozpoznania cystalgii, ale mogą pomóc w sklasyfikowaniu rodzajów śródmiąższowego zapalenia pęcherza.

U pacjentów z cystalgią mogą również wystąpić nawroty bólu z powodu sezonowych alergii i stosunku płciowego [Parsons, 2002]. [24]Opróżnianie ogólnie łagodzi ból [Metts, 2001],  [25]dlatego pacjenci często mogą oddawać mocz w małych objętościach, aby złagodzić ból podczas napełniania pęcherza. U pacjentów z cystalgią częściej diagnozuje się inne współistniejące choroby, takie jak IBS [Novi i in. 2005], [26]nieswoiste zapalenie jelit, alergie, fibromialgia i toczeń rumieniowaty układowy (SLE) [Alagiri i in. 1997]. [27]Dziennik oddawania moczu może być przydatny do określania częstotliwości, nokturii i obecności czynników wyzwalających, takich jak alergie, niektóre pokarmy i / lub stosunek seksualny [Nickel, 2004]. [28]Badanie przesiewowe objawów, takie jak kwestionariusz bólu miednicy i pilności (PUF) oraz objawy i wskaźniki O'Leary-Sant IC [Parsons i in. 2002a]. [29]

Musisz zastosować różne metody, w tym wykonanie wywiadu, wypełnienie specjalnego testu kwestionariuszowego, który rejestruje częstotliwość popędów, objętość moczu, odstęp między oddawaniem moczu i inne informacje, które pomagają określić nasilenie objawów, badanie pochwy.

Najczęściej badanie ginekologiczne ujawnia ból pęcherza. Urodynamika jest normalna, z wyjątkiem zwiększonej wrażliwości pęcherza i niskiej pojemności. Analiza moczu, hodowla moczu i cystoskopia są również normalne. [30]

W analizie moczu określa się obecność infekcji, grzybów, bakterii, komórek zwyrodnieniowych. Aby zidentyfikować infekcje narządów płciowych, które mogą towarzyszyć chorobie, wykonaj wymaz z pochwy.

Spośród metod diagnostyki instrumentalnej stosuje się USG miednicy, MRI, CT, cewkę moczową ze środkiem kontrastowym. Ale ostateczna diagnoza może zostać postawiona przez rozciągnięcie pęcherza płynem w znieczuleniu, otrzymując jego lustrzane odbicie (hydrodistension). Po odkryciu zmian biorą materiał do biopsji.

Diagnostyka różnicowa

Zróżnicuj cystalgię za pomocą takich diagnoz, jak:

• podrażniony pęcherz;
• zespół cewki moczowej;
• przewlekłe niespecyficzne zapalenie pęcherza moczowego;
• zespół nagłej i nagłej konieczności;
• zapalenie ginekologiczne;
• endometrioza;
• gruźlica dróg moczowych;
• nowotwory złośliwe.

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego jest często błędnie diagnozowane jako zapalenie gruczołu krokowego i łagodny przerost prostaty u mężczyzn. 

Leczenie cystalgia

Leczenie cystalgii pozostaje empiryczne. [31] Pacjentom z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego zwykle przepisuje się leczenie multimodalne w celu przerwania błędnego cyklu przewlekłego zapalenia na każdym etapie.

Badania wykazały, że wielu pacjentów dobrze reaguje na strategie leczenia wykorzystujące różne podejścia farmakologiczne i niefarmakologiczne [Nickel i inni. 2005]. [32]

Środki terapeutyczne mające na celu wyeliminowanie cystalgii obejmują: przywrócenie normalnego oddawania moczu, wyeliminowanie bólu, zwiększenie pojemności pęcherza.

Zapobieganie

Zdrowy styl życia, umiarkowana aktywność fizyczna, właściwe odżywianie, właściwa higiena zewnętrznych narządów moczowo-płciowych, terminowe leczenie pojawiających się problemów, unikanie czynników prowokujących zapobiegnie cystolgii.

Prognoza

Rozpoznanie choroby na wczesnym etapie i leczenie daje korzystne rokowanie, pacjenci nadal pracują, poprawia się ich jakość życia, w przeciwnym razie może nastąpić niepełnosprawność.