Leczenie Cystalgii

Niefarmakologiczne podejście do leczenia cystalgii obejmuje metody, które pacjenci mogą zastosować w celu zmniejszenia nasilenia objawów choroby, takich jak zmniejszenie stresu i lęku, ćwiczenia fizyczne i fizjoterapia, terapia seksualna i doradztwo, trening pęcherza, rehabilitacja dna miednicy i zmiany diety [Nickel, 2004]. [1]

Leczenie uzależnień

Leczenie farmakologiczne cystalgii polega na podawaniu doustnym środków i wkraplaniu dożylnym. Są to środki przeciwbólowe, przeciwhistaminowe, przeciwdepresyjne, prostaglandyny, immunosupresyjne itp. W przypadku zaburzeń hormonalnych stosuje się terapię substytucyjną.

1. Leki przeciwalergiczne

Leki przeciwhistaminowe. Ponieważ komórki tuczne i ich mediatory, takie jak histamina, są kluczowymi uczestnikami zapalenia i patogenezy cystalgii [Moldwin i Sant, 2002], wykazano, że terapia blokująca działanie histaminy poprawia objawy. Należą do nich blokery H1 chlorowodorku hydroksyzyny [Moldwin i Sant, 2002],  [2]a także H2-blokery, takie jak cymetydyna, które w ograniczonym badaniu pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego wykazały znaczne zmniejszenie bólu i nokurii [Thilagarajah i in.. 2001]. [3]

Cymetydyna jest lekiem przeciwdepresyjnym, ma działanie centralne i obwodowe. Stosuj 300 mg trzy razy dziennie przed posiłkami lub z posiłkami. Może powodować uczucie strachu, wzdęcia, biegunkę, ból mięśni, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, niedokrwistość, impotencję. Lek nie jest przepisywany dzieciom w wieku poniżej 14 lat, w ciąży, podczas karmienia piersią, z poważnymi naruszeniami wątroby i nerek.

Antagoniści receptora leukotrienowego D4 montelukastu. Obecność receptorów leukotrienowych w komórkach mięśniowych wypieracza [Bouchelouche i in. 2001a]  [4]i podwyższony poziom leukotrienu E4 w moczu u pacjentów z cystalgią wskazuje na rolę tych prozapalnych mediatorów w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza. Bouchelouche i współpracownicy opisali swoje doświadczenia u 10 kobiet z cystalgią [ouchelouche i in. 2001b],  [5]które leczono antagonistą montelukastu leukotryny. Stwierdzili, że po 1 miesiącu leczenia montelukastem zaobserwowano statystycznie istotny spadek częstości oddawania moczu w ciągu 24 godzin, nokturii i bólu, które utrzymywały się przez 3 miesiące leczenia. Po 3 miesiącach 24-godzinna częstość oddawania moczu spadła z 17,4 do 12 (p = 0,009), nokturia zmniejszyła się z 4,5 do 2,8 p = 0,019), a ból zmniejszył się z 46,8 do 19,6 mm wizualna skala analogowa p = 0,006). Podczas leczenia nie zaobserwowano żadnych skutków ubocznych.

2. Ochraniacze pęcherza

Pentosan Polysulfate (Elmiron). Polisiarczan pentozanu działa poprzez pokrycie błony śluzowej pęcherza i przywrócenie normalnej funkcji warstwy glikozaminoglikanu (GAG) [Moldwin i Sant, 2002]. Parsons i współpracownicy przeprowadzili wieloośrodkowe badanie z podwójnie ślepą próbą, w którym pacjenci z cystaligią otrzymujący polisiarczan pentozanu wykazywali zmniejszenie objawów śródmiąższowego zapalenia pęcherza [Parsons i in. 2002b]. [6]

Pentosan polisiarczan sodu jest syntetycznym polisacharydem siarczanowym, który eliminuje defekt nabłonka błony śluzowej pęcherza. Do leczenia skuteczna jest dawka 300-400 mg dziennie. Podaje się go w postaci zastrzyków podskórnych i dożylnych. Może powodować krwiak w miejscu wstrzyknięcia, ból, możliwe reakcje skórne, nudności, wymioty, gorączkę. Lek nie jest zalecany po udarach, krwawieniu z wrzodów, znieczuleniu mózgowo-rdzeniowym, podczas ciąży, ponieważ może powodować oderwanie łożyska, poronienie.

3. Modulatory bólu

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Udowodniono, że amitryptylina jest skuteczna w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych, w tym cystalgii [Hanno, 1994]. [7]Amitryptylina moduluje przekazywanie bodźców nocyceptywnych poprzez hamowanie presynaptycznego wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny [Tura i Tura, 1990]. [8]Stwierdzono, że amitryptylina powoduje 50% zmniejszenie bólu i oddawania moczu [Hanno i in. 1989]. [9]Ostatnio w randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym amitryptyliny u 44 kobiet i 6 mężczyzn z cystalgią, w którym stosowano protokół samodmiareczkowania (do 100 mg / dobę przed snem przez 4 miesiące), odnotowano znaczną poprawę objawów cystalgii we wszystkich przypadkach. [Van Ophoven i in. 2004]. [10]

Leki przeciwdrgawkowe Leki przeciwdrgawkowe, takie jak gabapentyna, są często przepisywane na ból neuropatyczny [Lukban i in. 2002]. [11]Leki te można stosować w leczeniu pacjentów z oporną na leczenie cystalgią, którym nie pomogły inne metody leczenia [Butrick, 2003]. [12]

4. Modulatory hormonów

Octan leuprolidu. Wiele kobiet w wieku rozrodczym z cystalgią często skarży się na pogorszenie objawów podczas cyklu miesiączkowego [Powell-Boone i in. 2005]. [13]Może to wynikać z faktu, że estradiol aktywuje receptory estrogenowe wyrażane na komórkach tucznych pęcherza, co z kolei zwiększa wydzielanie cząsteczki prozapalnej [Spanos i in. 1996]. [14]W takich przypadkach octan leuprolidu może być przydatny, ponieważ jest agonistą hormonu uwalniającego gonadotropinę, powodując zmniejszenie wydzielania estradiolu. U 15 pacjentów z objawami drażliwego pęcherza i bólem miednicy bez endometriozy objawy zmniejszyły się u ośmiu z dziewięciu pacjentów otrzymujących octan leuprolidu, au pięciu z sześciu pacjentów otrzymujących doustne środki antykoncepcyjne Lentz i in. 2002]. [15]

5. Leki przeciwzapalne

Terapia anty-TNF. Ostatnio różne badania koncentrują się na neurozapalnym mechanizmie bólu w celu dalszego ukierunkowania określonych powiązań patogenetycznych w terapii. Zaproponowano hipotetyczny model cholinergicznego szlaku przeciwzapalnego opartego na bakteryjnym LPS jako stymulatorze i opracowywane są metody leczenia w celu specyficznego ukierunkowania i zakłócenia tej pętli neuro-zapalnej, takiej jak anty-NGF w celu zmniejszenia SP lub anty-TNF-α lub neuromodulacji, przerwać pętlę i zmniejszyć objawy [Saini i in. 2008]. [16]

Badania na zwierzętach wykazały, że neurogenne zapalenie wywołane wirusem może prowadzić do 20-krotnego wzrostu zdegulowanych komórek tucznych w blaszce właściwej, co jest głównie zależne od TNF-α [Chen i in. 2006]. [17] Ponadto TNF-α może sprzyjać powiększaniu komórek tucznych i powodować stan zapalny urotelium [Batler i in. 2002]. [18] Dane te posłużyły jako podstawa do przyjęcia możliwego zastosowania terapii przeciw TNF, chociaż nie ma danych klinicznych na jej zastosowanie.

Znieczulenie Większość pacjentów z cystalgią odczuwa przewlekły ból, choć w różnym stopniu. Ból można wyeliminować za pomocą opioidów, indywidualnie lub w połączeniu z hydroksyzyną, w celu wzmocnienia odpowiedzi przeciwbólowej i zmniejszenia skutków ubocznych [Hupert i in. 1980]. [19]

Leki immunosupresyjne Leki immunosupresyjne mogą być stosowane jako leczenie drugiego rzutu w leczeniu cystalgii. Na przykład prednizon można stosować w przypadkach opornych na leczenie [Soucy i Gregoire, 2005]. [20] Wykazano, że inne leki, takie jak cyklosporyna, łagodzą objawy ciężkiej cystalgii [Sairanen i wsp. 2005]. W otwartym badaniu z udziałem 11 pacjentów z nieuleczalną cystalgią leczenie cyklosporyną przez okres do 6 miesięcy znacznie zmniejszyło częstotliwość oddawania moczu i ból pęcherza u większości pacjentów [Forsell i in. 1996]. [21] Niedawno w randomizowanym badaniu 64 pacjentów z cystalgią, którzy spełniali kryteria NIDDK, pacjenci otrzymywali cyklosporynę lub polisiarczan pentozanu przez 6 miesięcy. Wskaźnik odpowiedzi klinicznej określono za pomocą Global Response Score i stwierdzono, że wynosi on 75% dla cyklosporyny w porównaniu do 19% dla polisiarczanu pentozanu (p <0,001) [Sairanen i in. 2005]. [22]

6. Ochraniacze pęcherza

Kwas hialuronowy Uważa się, że dopęcherzowe podawanie kwasu hialuronowego chroni powierzchnię pęcherza. Morales i współpracownicy zgłosili dodatnią dynamikę objawów wynoszącą 56% w 4. Tygodniu i 71% w 7. Tygodniu u 25 pacjentów otrzymujących dopęcherzowe wkroplenie kwasu hialuronowego [Morales i in. 1996]. [23] Po 24 tygodniach skuteczność spadła.

7. Inne leki

L-arginina. U pacjentów z cystalgią obserwuje się obniżenie poziomu syntazy tlenku azotu w moczu i poziomu tlenku azotu w moczu [Hosseini i in. 2004]. [24] Ci pacjenci reagują na leczenie doustną L-argininą, prekursorem syntezy tlenku azotu. W jednym randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanym placebo, 21 z 27 pacjentów z cystalgią otrzymało 1500 mg L-argininy przez 3 miesiące i w porównaniu z 25 z 26 pacjentów otrzymujących placebo: większa globalna poprawa w grupie z L-argininą (48%, 10 z 21) w porównaniu z grupą placebo (24%, 6 z 25) po 3 miesiącach (p = 0,05) ze zmniejszeniem intensywności bólu (p = 0,04) [Korting i in. 1999]. [25] W innym randomizowanym, podwójnie zaślepionym, przekrojowym badaniu z zastosowaniem 2,4 g L-argininy u 16 pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego, punktacja objawów zmniejszyła się o 2,2 przez 1 miesiąc, ale nie było znaczącej różnicy w częstości oddawania moczu lub oddawania moczu w nocy [Cartledge i inni. 2000]. [26]

L-arginina jest roztworem do wstrzykiwań, podawanym kroplami dożylnie z szybkością 10 kropli na minutę, po 10-15 minutach przyspieszają proces do 30 kropli. Dzienna dawka wynosi od 1,5 do 2,5 g przez 3 miesiące. Dzieci mogą być używane od 3 lat. Przeciwwskazane u osób uczulonych na składniki leku, ciężkie zaburzenia czynności nerek. Działania niepożądane objawiają się bólami ciała, bólami stawów, nudnościami, wymiotami, zawrotami głowy i skokami ciśnienia krwi.

Leki antycholinergiczne. Oksybutynina i tolterodyna są powszechnie stosowane jako leki przeciwcholinergiczne w leczeniu objawów związanych z nadaktywnym pęcherzem z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza. Oba działają głównie na receptory podtypu muskaryny-3 (M3), co powoduje zmniejszenie wypieracza pęcherza. Niestety gruczoły ślinowe mają również receptor M3, a zatem suchość w jamie ustnej jest głównym efektem ubocznym, szczególnie przy stosowaniu oksybutyniny [Cannon i Chancellor, 2002]. [27] Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła przedłużony pojedynczy tolterodynę na dobę (Detrol LA). [Van Kerrebroeck i in. 2001] [28]

Dimetylosulfotlenek (DMSO). DMSO może mieć działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, kolagenolityczne, zwiotczające mięśnie i jest w rzeczywistości standardowym leczeniem w przypadku cystalgii. W kontrolowanym badaniu krzyżowym 33 pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego losowo podzielono na dwie grupy: otrzymujące 50% roztwór DMSO lub placebo (sól fizjologiczna). Lek podawano dożylnie co 2 tygodnie przez dwie sesje po cztery procedury każda. Wyniki zostały ocenione urodynamicznie i objawowo. Subiektywną poprawę zaobserwowano u 53% pacjentów otrzymujących DMSO w porównaniu z 18% otrzymujących placebo, a obiektywną poprawę odpowiednio u 93% i 35% [Perez-Marrero i in. 1988]. [29]

Bacillus Calmette - Guerin (BCG). BCG jest najczęściej stosowany w leczeniu nawracającego lub wieloogniskowego raka pęcherza moczowego. Prospektywne, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie u pacjentów z cystalgią wykazało 60% pozytywnej odpowiedzi u pacjentów z BCG w porównaniu z 27% u pacjentów otrzymujących placebo [Peters i in. 1997]. [30] W innym randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu z podwójnie ślepą próbą u 260 pacjentów z oporną na leczenie cystalgią, BCG wykazał ogólny wskaźnik odpowiedzi terapeutycznej 21% w porównaniu z 12% dla placebo (p = 0,062) [Mayer i in. 2005]. [31] Trwają inne wieloośrodkowe badania mające na celu określenie roli BCG w leczeniu pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego.

Inne leki, takie jak siarczan chondroityny, waniloidy i dopęcherzowa toksyna botulinowa, mogą być również stosowane same lub mogą być łączone w „wstrząs narkotykowy” w celu wkroplenia dopęcherzowego. Terapia dopęcherzowa jest konieczna u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie doustne lub doświadczają poważnych skutków ubocznych leczenia farmakologicznego (Forrest i Dell, 2007). [32] 

W leczeniu cystalgii stosuje się trójoginowe kapsułki dopochwowe. Estriol estrogenu w swoim składzie przyczynia się do odbudowy i odnowy błony śluzowej. Kapsułkę dopochwową umieszcza się raz dziennie, wstępnie zwilżoną niewielką ilością wody. Możliwe są reakcje miejscowe: podrażnienie, swędzenie, a także napięcie w gruczołach mlecznych, wzrost wydzieliny z pochwy. Nie stosuje się go w przypadku podejrzenia raka, endometriozy, zakrzepicy, żółtaczki, ciąży, karmienia piersią, nadwrażliwości na składniki leku, u dzieci poniżej 18 roku życia.

Leczenie fizjoterapeutyczne

W ramach kompleksowego leczenia stosują terapię manualną w celu wzmocnienia głównego i wspomagającego. Kilka razy dziennie obszar projekcji na narząd jest masowany lekkimi ruchami, które usuwają napięcie mięśniowe.

Cystalgia jest skuteczna w gimnastyce, masaż tkanek miękkich, w tym uwalnianie mięśniowo-powięziowe i ponowne szkolenie pęcherza, są zwykle stosowane u pacjentów z niewielkim bólem lub bez bólu [Whitmore, 1994],  [33] który pozwala trenować mięśnie dna miednicy. Jest to fala nóg, skręcająca się wokół talii, podparcie dłoni, jak w przypadku pompek, „mostek”, ćwiczenia dla prasy. Intensywna fizykoterapia powinna być stosowana na początku zaostrzenia choroby i powinna być powtarzana co najmniej raz w roku.

Istnieje również specjalna technika opracowana przez ginekologa Arnolda Kegla. Po opróżnieniu pęcherza musisz zacisnąć mięśnie, pozostać w tym stanie przez chwilę i zrelaksować się. Powtórz kilka razy. Dalsze obciążenie i natychmiastowe uwolnienie mięśni miednicy, przyspieszając. Dziesięć podejść do każdego ćwiczenia 5 razy dziennie da wyniki, zmniejszy objawy nietrzymania moczu.

Dobry wynik uzyskuje się poprzez zastosowanie terapii amplipulse, akupunktury, refleksologii,  [34] biologicznego sprzężenia zwrotnego w celu kontroli dysfunkcji dna miednicy [35]

Alternatywne leczenie

Z alternatywnych metod stosuje się głównie wywary i napary z ziół, których działanie jest kojące. Do leczenia użyj mięty, melisy, oregano. Zalewając surowce wrzącą wodą i pozwalając jej parzyć przez 20-30 minut, pij 100 ml trzy razy dziennie. W aptekach sprzedaje się nalewki waleriany, chmielu, matki, stosuje się je zgodnie z instrukcją. Z zapaleniem walcz z pół podłogi, mącznicą lekarską, rdestem, znamienami kukurydzy.

Homeopatia

Środki homeopatyczne są również stosowane w leczeniu cystalgii, z których jednym jest cystosan. Neuroregulujące, przeciwzapalne granulki, do których należą beladonna, equise, powojnik, chymafilla. W ostrych warunkach stosuje się 3-5 granulek 6 razy dziennie, a następnie 1-3 granulki z częstotliwością 2-3 razy, robiąc przerwy 1-2 dni w tygodniu. Brak danych na temat przeciwwskazań i skutków ubocznych.

Homeopaci z tą diagnozą przepisują sepię (mątwy), typ kobiety w tym przypadku określa się jako zmęczoną, szczupłą, drażliwą podczas menopauzy.

Dla młodych, po porodzie lub innych urazach narządów płciowych, odpowiednie jest Staphysagria (nasiona Stefan). W przypadku bólu nad piersią przepisuje się Natrium muriaticum na tle choroby ginekologicznej - Platina.

Dawki leków i zasady ich podawania określa lekarz homeopatyczny.

Chirurgiczne leczenie cystalgii

W ciężkich przypadkach stosuje się operację, która nie podlega leczeniu zachowawczemu. Leczenie chirurgiczne może obejmować:

• neuromodulacja krzyżowa - działa na neuron rdzenia kręgowego, eliminuje ból;
• przezcewkowa resekcja - przez małe nakłucie cewki moczowej wprowadza się cystoskop, za pomocą którego wykonuje się nie tylko diagnostykę, ale także kauteryzację, usuwanie guzów;
• fulguracja laserowa - zniszczenie ognisk patologicznych za pomocą lasera; Badanie  [36]wykazało skuteczność laseroterapii w leczeniu cystalgii. Nie stwierdzono śród- i pooperacyjnych działań niepożądanych. W leczeniu cystalgii zastosowano promieniowanie lasera optycznego helowo-neonowego AFL-1 o długości fali 632,8 mm i mocy wyjściowej 18-20 mW.
• cystektomia z utworzeniem zbiornika jelitowego - usunięcie pęcherza, stosowane w przypadku raka;
• odprowadzanie moczu.

Chirurgia jest stosowana jako terapia ostatniej linii, gdy zachowawcze opcje są nieskuteczne.

• Wkraplanie pęcherza

Chociaż wzdęcie pęcherza może być stosowane jako procedura diagnostyczna w przypadku cystalgii, może być również stosowana w celach terapeutycznych (Moldwin i Sant, 2002). Większość pacjentów zauważyła pogorszenie objawów w ciągu 2–3 tygodni po oporności na wodę, ale po tym okresie doświadczyła zmniejszenia objawów. Glemain i współpracownicy przetestowali skuteczność hydrodystencji w objawowym leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego, a następnie po 6 i 12 miesiącach [Glemain i in. 2002]. [37] Skuteczność leczenia wynosiła 60% po 6 miesiącach, zmniejszając się do 43,3% po 12 miesiącach. Erickson i jego koledzy podali, że średni wynik objawów u nowo zdiagnozowanych pacjentów zmniejsza się po hydrodoporności, ale tylko niewielka liczba pacjentów wykazuje zmniejszenie objawów o co najmniej 30% [Erickson i in. 2007]. [38]

Dobry wynik wywierają wkroplenia do pęcherza heparyny i dimeksydu.

Dimeksyd - ma działanie antyseptyczne, przeciwbólowe, jest stosowany w 50% roztworze wodnym. Lek w objętości 50 ml podaje się 1-2 razy w tygodniu przez 4-8 kursów. Przeciwwskazane w miażdżycy, niewydolności sercowo-naczyniowej, jaskrze, zaćmie, udarze, zawale serca. Może powodować pieczenie, swędzenie.

• Przezcewkowa resekcja widocznych zmian

Przezcewkowa resekcja (TUR) jest przeznaczona tylko dla pacjentów z widocznymi zmianami Hannera. Fall opisał swoje doświadczenia z TUR u 30 pacjentów z klasyczną cystalgią i stwierdził, że całkowity TUR wszystkich widocznych zmian chorobowych doprowadził do początkowego ustąpienia bólu u wszystkich i zmniejszył częstotliwość u 21 pacjentów [Fall, 1985]. [39] Chociaż nawrót wystąpił u jednej trzeciej pacjentów, pozostałe dwie trzecie nadal nie odczuwało bólu nawet po 2–20 miesiącach. W innym badaniu Peeker i współpracownicy wykonali 259 TUR u 103 pacjentów z cystalgią [Peeker i in. 2000a]; [40] U 92 zaobserwowano poprawę, a u 40% złagodzenie objawów trwało ponad 3 lata. 

• Koagulacja laserowa

Przezcewkowa ablacja tkanki pęcherza ma na celu wyeliminowanie widocznych wrzodów Hannera. Zastosowanie lasera neodymowego: (Nd: YAG) zaproponowano jako alternatywę dla TUR u pacjentów z cystalgią. Shanberg i współpracownicy początkowo leczyli pięciu pacjentów z oporną na leczenie cystalgią za pomocą lasera neodymowego, z których czterech miało ustąpienie bólu i częstość oddawania moczu w ciągu kilku dni [Shanberg i in. 1985]. [41] Obserwacja po 3-15 miesiącach nie ujawniła nawrotu, z wyjątkiem łagodnych nawracających objawów oddawania moczu.

• Neuromodulacja

Ostatnio jednostronna stymulacja nerwu krzyżowego (S3) stała się obiecującą opcją leczenia cystalgii. Peters wykazał, że pacjenci z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza, opornym na konwencjonalne leczenie, dobrze zareagowali na stymulację nerwu krzyżowego [Peters, 2002]. [42] Niedawno Comiter potwierdził pozytywne wyniki sakralnej neuromodulacji podczas oddawania moczu i bólu miednicy u pacjentów z cystalgią [Comiter, 2003]. [43]

• Cystektomia

Gdy wszystkie konserwatywne wysiłki zawodzą, chirurgiczne usunięcie pęcherza jest ostatnią i najbardziej ekstremalną opcją leczenia [Moldwin i Sant, 2002]. Można wykonać trzy rodzaje cystektomii w przypadku cystalgii: cystektomia nadkrytonalna, podtrigonalna lub cystektomia radykalna, w tym usunięcie cewki moczowej. Van Ophoven i współpracownicy, na przykład, zgłosili cystektomię triangulacyjną i ortopedyczną enteroplastykę zastępczą u 18 pacjentów stosujących odcinki krętniczo-kątnicze (n = 10) lub biodrowe (n = 8) [Van Ofhoven i in. 2002]. [44] Po 5 latach 14 (77,78%) pacjentów nie odczuwało bólu, 15 (83,33%) zgłosiło całkowite ustąpienie bolesnego oddawania moczu.