Leczenie cystalgii

Do niefarmakologicznych metod leczenia cystalgii zalicza się metody, które pacjenci mogą stosować w celu zmniejszenia nasilenia objawów choroby, takie jak redukcja stresu i lęku, ćwiczenia i fizjoterapia, terapia seksualna i poradnictwo, trening pęcherza, rehabilitacja mięśni dna miednicy i zmiany w diecie [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne cystalgii polega na podawaniu środków doustnych i dopęcherzowych. Są to środki przeciwbólowe, przeciwhistaminowe, przeciwdepresyjne, prostaglandyny, immunosupresyjne itp. W przypadku zaburzeń hormonalnych stosuje się terapię zastępczą.

1. Leki przeciwalergiczne

Leki przeciwhistaminowe. Ponieważ komórki tuczne i ich mediatory, takie jak histamina, odgrywają kluczową rolę w zapaleniu i patogenezie cystalgii [Moldwin i Sant, 2002], wykazano, że terapie blokujące działanie histaminy łagodzą objawy. Należą do nich bloker H1, chlorowodorek hydroksyzyny [Moldwin i Sant, 2002], [ 2 ], a także blokery H2, takie jak cymetydyna, które, jak wykazano, powodują znaczną redukcję bólu i nykturii w ograniczonym badaniu pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego [Thilagarajah i in. 2001]. [ 3 ]

Cymetydyna jest lekiem przeciwdepresyjnym o działaniu ośrodkowym i obwodowym. Stosuje się ją w dawce 300 mg trzy razy dziennie przed lub w trakcie posiłków. Może powodować uczucie lęku, wzdęcia, biegunkę, bóle mięśni, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, anemię, impotencję. Lek nie jest przepisywany dzieciom poniżej 14 roku życia, kobietom w ciąży, karmiącym piersią, w przypadku poważnych zaburzeń czynności wątroby i nerek.

Antagoniści receptora leukotrienu D4 montelukast. Obecność receptorów leukotrienu w komórkach mięśnia wypieracza [Bouchelouche i in. 2001a] [ 4 ] i podwyższone poziomy leukotrienu E4 w moczu u pacjentów z cystalgią sugerują rolę tych prozapalnych mediatorów w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego. Bouchelouche i współpracownicy opisali swoje doświadczenia u 10 kobiet z cystalgią [ouchelouche i in. 2001b], [ 5 ], które były leczone antagonistą leukotrienu montelukastem. Stwierdzili, że po 1 miesiącu leczenia montelukastem nastąpiła statystycznie istotna redukcja 24-godzinnej częstości oddawania moczu, nykturii i bólu, która utrzymywała się przez 3 miesiące leczenia. Po 3 miesiącach częstość oddawania moczu w ciągu 24 godzin zmniejszyła się z 17,4 do 12 mikcji (p = 0,009), nykturia zmniejszyła się z 4,5 do 2,8 (p = 0,019), a ból zmniejszył się z 46,8 do 19,6 mm w skali analogowej wzrokowej (p = 0,006). Nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych podczas leczenia.

2. Ochraniacze błony śluzowej pęcherza moczowego

Polisiarczan pentozanu (Elmiron). Polisiarczan pentozanu działa poprzez powlekanie błony śluzowej pęcherza i przywracanie prawidłowej funkcji warstwy glikozaminoglikanów (GAG) [Moldwin i Sant, 2002]. Parsons i współpracownicy przeprowadzili podwójnie ślepe, wieloośrodkowe badanie, w którym u pacjentów z cystaligią, którym podawano polisiarczan pentozanu, zaobserwowano zmniejszenie objawów śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego [Parsons i in. 2002b]. [ 6 ]

Pentosan polisulfate sodium to syntetyczny polisacharyd siarczanowy, który likwiduje ubytek nabłonka błony śluzowej pęcherza moczowego. W leczeniu skuteczna jest dawka 300-400 mg na dobę. Podaje się go w postaci zastrzyków podskórnych i dożylnych. Może powodować krwiak w miejscu wstrzyknięcia, ból, reakcje skórne, nudności, wymioty, gorączkę. Lek nie jest zalecany po udarach, krwawiących wrzodach, znieczuleniu rdzeniowym, w czasie ciąży, ponieważ może powodować odklejenie się łożyska, poronienie.

3. Modulatory bólu

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Wykazano, że amitryptylina jest skuteczna w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych, w tym cystalgii [Hanno, 1994]. [ 7 ] Amitryptylina moduluje przekaźnictwo nocyceptywne poprzez hamowanie presynaptycznego wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny [Tura i Tura, 1990]. [ 8 ] Stwierdzono, że amitryptylina powoduje 50% redukcję bólu i częstomoczu [Hanno i in. 1989]. [ 9 ] Niedawno w randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym amitryptyliny z udziałem 44 kobiet i 6 mężczyzn z cystalgią, w którym zastosowano protokół samomiarkowania (do 100 mg/dzień przed snem przez 4 miesiące), odnotowano znaczną poprawę objawów cystalgii we wszystkich przypadkach. [Van Ophoven i in. 2004]. [ 10 ]

Leki przeciwdrgawkowe. Leki przeciwdrgawkowe, takie jak gabapentyna, są często przepisywane w przypadku bólu neuropatycznego [Lukban i in. 2002]. [ 11 ] Leki te mogą być stosowane w leczeniu pacjentów z oporną cystalgią, u których nie wystąpiła odpowiedź na inne metody leczenia [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. Modulatory hormonalne

Octan leuprolidu. Wiele kobiet w wieku rozrodczym cierpiących na cystalgię często zgłasza pogorszenie objawów w trakcie cyklu menstruacyjnego [Powell-Boone i in. 2005]. [ 13 ] Może to być związane z faktem, że estradiol aktywuje receptory estrogenowe wyrażone na komórkach tucznych pęcherza moczowego, co z kolei zwiększa wydzielanie prozapalnej cząsteczki [Spanos i in. 1996]. [ 14 ] W takich przypadkach octan leuprolidu może być przydatny, ponieważ jest agonistą hormonu uwalniającego gonadotropinę, który powoduje zmniejszenie wydzielania estradiolu. U 15 pacjentek z objawami drażliwego pęcherza moczowego i bólem miednicy bez endometriozy objawy uległy poprawie u ośmiu z dziewięciu pacjentek leczonych octanem leuprolidu i u pięciu z sześciu pacjentek leczonych doustnymi środkami antykoncepcyjnymi Lentz i in. 2002]. [ 15 ]

5. Leki przeciwzapalne

Terapia anty-TNF. Ostatnio różne badania skupiły się na neurozapalnym mechanizmie bólu, aby dalej ukierunkować specyficzne powiązania patogenetyczne z terapią. Zaproponowano hipotetyczny model cholinergicznej ścieżki przeciwzapalnej opartej na bakteryjnym LPS jako stymulatorze, a terapie są opracowywane w celu specyficznego ukierunkowania i przerwania tej pętli neurozapalnej, takie jak anty-NGF w celu zmniejszenia SP lub anty-TNF-α lub neuromodulacja w celu przerwania pętli i uzyskania ulgi objawowej [Saini i in. 2008]. [ 16 ]

Badania na zwierzętach wykazały, że wywołany wirusem stan zapalny neurogenny może skutkować 20-krotnym wzrostem liczby zdegranulowanych komórek tucznych w blaszce właściwej, co jest przede wszystkim zależne od TNF-α [Chen i in. 2006]. [ 17 ] Ponadto TNF-α może promować powiększanie się komórek tucznych i wywoływać zapalenie nabłonka przejściowego [Batler i in. 2002]. [ 18 ] Dane te doprowadziły do sugestii, że terapia anty-TNF może być przydatna, chociaż nie ma danych klinicznych popierających jej stosowanie.

Ulgę w bólu. Większość pacjentów z cystalgią odczuwa przewlekły ból, choć w różnym stopniu. Ból można leczyć opioidami, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z hydroksyzyną, aby wzmocnić odpowiedź przeciwbólową i zmniejszyć skutki uboczne [Hupert i in. 1980]. [ 19 ]

Leki immunosupresyjne. Leki immunosupresyjne mogą być stosowane jako terapia drugiej linii w leczeniu cystalgii. Na przykład prednizon może być stosowany w przypadkach opornych na leczenie [Soucy i Gregoire, 2005]. [ 20 ] Wykazano, że inne leki, takie jak cyklosporyna, łagodzą objawy ciężkiej cystalgii [Sairanen i in. 2005]. W badaniu otwartym z udziałem 11 pacjentów z nieuleczalną cystalgią leczenie cyklosporyną przez okres do 6 miesięcy znacząco zmniejszyło częstość oddawania moczu i ból pęcherza u większości pacjentów [Forsell i in. 1996]. [ 21 ] Niedawno w badaniu z randomizacją obejmującym 64 pacjentów z cystalgią, którzy spełniali kryteria NIDDK, pacjenci otrzymywali cyklosporynę lub polisiarczan pentozanu przez 6 miesięcy. Wskaźnik odpowiedzi klinicznej określono przy użyciu Global Response Assessment i wyniósł on 75% w przypadku cyklosporyny w porównaniu z 19% w przypadku polisiarczanu pentozanu (p < 0,001) [Sairanen i in. 2005]. [ 22 ]

6. Ochraniacze błony śluzowej pęcherza moczowego

Kwas hialuronowy. Uważa się, że dopęcherzowe podanie kwasu hialuronowego chroni powierzchnię pęcherza. Morales i współpracownicy zgłosili poprawę objawów o 56% w tygodniu 4 i 71% w tygodniu 7 u 25 pacjentów leczonych dopęcherzowym wkraplaniem kwasu hialuronowego [Morales i in. 1996]. [ 23 ] Po 24 tygodniu skuteczność spadła.

7. Inne leki

L-arginina. U pacjentów z cystalgią stwierdzono zmniejszenie syntazy tlenku azotu w moczu i zmniejszone stężenie tlenku azotu w moczu [Hosseini i in. 2004]. [ 24 ] Pacjenci ci reagują na leczenie doustną L-argininą, prekursorem syntezy tlenku azotu. W jednym badaniu z podwójnie ślepą próbą, randomizowanym, kontrolowanym placebo, 21 z 27 pacjentów z cystalgią otrzymywało 1500 mg L-argininy przez 3 miesiące i w porównaniu z 25 z 26 pacjentów przyjmujących placebo: większa ogólna poprawa w grupie L-argininy (48%, 10 z 21) w porównaniu z grupą placebo (24%, 6 z 25) po 3 miesiącach (p = 0,05) ze zmniejszeniem intensywności bólu (p = 0,04) [ Korting i in. 1999]. [ 25 ] W innym randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu krzyżowym, w którym stosowano 2,4 g L-argininy u 16 pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego przez 1 miesiąc, zaobserwowano 2,2-krotne zmniejszenie całkowitego wyniku objawów, ale nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości oddawania moczu ani nykturii [Cartledge i in. 2000]. [ 26 ]

L-arginina jest roztworem do wstrzykiwań, podawanym dożylnie w tempie 10 kropli na minutę, po 10-15 minutach proces przyspiesza się do 30 kropli. Dawka dzienna wynosi od 1,5 do 2,5 g przez 3 miesiące. Dzieci mogą stosować od 3 roku życia. Przeciwwskazane dla osób z alergią na składniki produktu, ciężką dysfunkcją nerek. Działania niepożądane obejmują bóle ciała, bóle stawów, nudności, wymioty, zawroty głowy i skoki ciśnienia krwi.

Leki antycholinergiczne. Oksybutynina i tolterodyna są powszechnie stosowanymi lekami antycholinergicznymi w leczeniu objawów związanych z nadreaktywnością pęcherza w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego. Oba działają przede wszystkim na podtyp receptora muskarynowego-3 (M3), który powoduje skurcz wypieracza pęcherza. Niestety, gruczoły ślinowe również mają receptor M3, dlatego suchość w ustach jest głównym skutkiem ubocznym, szczególnie w przypadku oksybutyniny [Cannon i Chancellor, 2002]. [ 27 ] Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła formulację tolterodyny o przedłużonym uwalnianiu do stosowania raz dziennie (Detrol LA). [ Van Kerrebroeck i in. 2001 ] [ 28 ]

Dimetylosulfotlenek (DMSO). DMSO może mieć działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, kolagenolityczne i rozluźniające mięśnie i jest praktycznie standardowym leczeniem cystalgii. W kontrolowanym badaniu krzyżowym 33 pacjentów ze śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego zostało losowo przydzielonych do otrzymywania 50% DMSO lub placebo (sól fizjologiczna). Lek podawano dożylnie co 2 tygodnie przez dwie sesje po cztery procedury każda. Wyniki oceniano urodynamicznie i objawowo. Subiektywną poprawę odnotowano u 53% pacjentów otrzymujących DMSO w porównaniu z 18% otrzymujących placebo, a obiektywną poprawę odpowiednio u 93% i 35% [Perez-Marrero i in. 1988]. [ 29 ]

Bacillus Calmette – Guerin (BCG). BCG jest najczęściej stosowana w leczeniu nawracającego lub wieloogniskowego raka pęcherza moczowego. Prospektywne, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie u pacjentów z cystalgią wykazało 60% wskaźnik odpowiedzi u pacjentów otrzymujących BCG w porównaniu z 27% u pacjentów otrzymujących placebo [Peters i in. 1997]. [ 30 ] W innym randomizowanym, kontrolowanym placebo, podwójnie zaślepionym badaniu u 260 pacjentów z cystalgią oporną na leczenie, BCG wykazało ogólny wskaźnik odpowiedzi na poziomie 21% w porównaniu z 12% dla placebo (p = 0,062) [Mayer i in. 2005]. [ 31 ] Trwają inne wieloośrodkowe badania mające na celu określenie roli BCG w leczeniu pacjentów ze śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego.

Inne leki, takie jak siarczan chondroityny, waniloid i toksyna botulinowa dożylna, mogą być również stosowane samodzielnie lub mogą być łączone w „koktajl leków” do wlewów dożylnych. Terapia dożylna jest konieczna u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie doustne lub u których występują poważne skutki uboczne terapii lekowej [Forrest i Dell, 2007]. [ 32 ]

Kapsułki dopochwowe Trioginal są stosowane w leczeniu cystalgii. Zawarty w ich składzie estrogen estriol pomaga przywrócić i odnowić błonę śluzową. Kapsułkę dopochwową wprowadza się raz dziennie, uprzednio zwilżając ją niewielką ilością wody. Możliwe są reakcje miejscowe: podrażnienie, świąd, a także napięcie gruczołów piersiowych, zwiększone upławy z pochwy. Nie stosować w przypadku podejrzenia nowotworu, endometriozy, zakrzepicy, żółtaczki, ciąży, karmienia piersią, nadwrażliwości na składniki leku, u dzieci poniżej 18 roku życia.

Leczenie fizjoterapeutyczne

W ramach kompleksowego leczenia stosuje się terapię manualną w celu wzmocnienia głównego leczenia i jako leczenie wspomagające. Kilka razy dziennie obszar projekcji na organ masuje się lekkimi ruchami, łagodząc w ten sposób napięcie mięśni.

Skuteczne w cystalgii są gimnastyka, masaż tkanek miękkich, w tym rozluźnianie mięśniowo-powięziowe i retraining pęcherza, stosowane zazwyczaj u pacjentów z niewielkim bólem lub bez bólu [Whitmore, 1994], [ 33 ], pozwalające na trenowanie mięśni dna miednicy. Są to wymachy nóg, skręty wokół talii, stanie na rękach jak do pompek, „mostek”, ćwiczenia brzucha. Intensywną fizjoterapię należy stosować na początku zaostrzenia choroby i powtarzać co najmniej raz w roku.

Istnieje również specjalna technika opracowana przez ginekologa Arnolda Kegla. Po opróżnieniu pęcherza należy ścisnąć mięśnie, pozostać w tym stanie przez chwilę i się zrelaksować. Powtórzyć kilka razy. Następnie napiąć i natychmiast rozluźnić mięśnie miednicy, przyspieszając. Dziesięć podejść do każdego ćwiczenia 5 razy dziennie przyniesie rezultaty, zmniejszy objawy nietrzymania moczu.

Dobre wyniki uzyskuje się stosując terapię amplipulsową, akupunkturę, refleksologię [ 34 ], biofeedback w celu kontrolowania dysfunkcji dna miednicy [ 35 ]

Środki ludowe

Z ludowych metod stosuje się głównie wywary i napary z ziół, które działają uspokajająco. Do leczenia używa się mięty, melisy i oregano. Surowce zalewamy wrzątkiem i odstawiamy na 20-30 minut, pijemy 100 ml trzy razy dziennie. W aptekach sprzedawane są nalewki z kozłka lekarskiego, chmielu i macierzanki; stosuj je zgodnie z instrukcją. Pół na pół, mącznica lekarska, rdest i jedwab kukurydziany zwalczają stany zapalne.

Homeopatia

Środki homeopatyczne są również stosowane w leczeniu cystalgii, jednym z nich jest cystosan. Neuroregulujące, przeciwzapalne granulki, do których należą belladonna, equiset, clematis, himafila. W stanach ostrych stosuje się 3-5 granulek 6 razy dziennie, następnie 1-3 z częstotliwością 2-3 razy, robiąc przerwy 1-2 dni w tygodniu. Brak danych na temat przeciwwskazań i skutków ubocznych.

Homeopaci przepisują w tym przypadku Sepię (mątwę), a typ kobiety określa się jako zmęczoną, chudą, drażliwą w okresie menopauzy.

Dla osób młodych, po porodzie lub innych urazach narządów płciowych, odpowiednia jest Staphysagria (Stephan's seed). Na ból nad łonem przepisuje się Natrium muriaticum, na tle choroby ginekologicznej - Platina.

Dawkowanie leków i zasady ich przyjmowania ustala lekarz homeopata.

Leczenie chirurgiczne cystalgii

Interwencja chirurgiczna jest stosowana w ciężkich przypadkach, które nie reagują na terapię zachowawczą. Leczenie chirurgiczne może obejmować:

• neuromodulacja krzyżowa - działając na neurony rdzenia kręgowego likwiduje się ból;
• resekcja przezcewkowa - przez niewielkie nakłucie cewki moczowej wprowadza się cystoskop, za pomocą którego wykonuje się nie tylko diagnostykę, ale także kauteryzację i usuwanie guzów;
• laserowe fulgurowanie - niszczenie ognisk patologicznych za pomocą lasera; W badaniu [ 36 ] udowodniono skuteczność terapii laserowej w leczeniu cystalgii. Nie stwierdzono działań niepożądanych śród- i pooperacyjnych. W leczeniu cystalgii zastosowano promieniowanie lasera optycznego helowo-neonowego AFL-1 o fali 632,8 mM i mocy wyjściowej 18-20 mW.
• cystektomia z wytworzeniem zbiornika jelitowego - usunięcie pęcherza moczowego, stosowana w przypadku raka;
• oddawanie moczu.

Leczenie chirurgiczne stosuje się jako ostateczność, gdy metody zachowawcze są nieskuteczne.

• Wlewy do pęcherza moczowego

Chociaż rozdęcie pęcherza moczowego może być stosowane jako procedura diagnostyczna w przypadku cystalgii, może być również stosowane w celach terapeutycznych [Moldwin i Sant, 2002]. Większość pacjentów zgłaszała pogorszenie objawów przez 2–3 tygodnie po hydrodystensji, ale następnie po tym okresie czasu objawy te uległy zmniejszeniu. Glemain i współpracownicy przetestowali skuteczność hydrodystencji w leczeniu objawowym śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego, kontrolując leczenie po 6 i 12 miesiącach [Glemain i in. 2002]. [ 37 ] Wskaźnik powodzenia leczenia wynosił 60% po 6 miesiącach, zmniejszając się do 43,3% po 12 miesiącach. Erickson i współpracownicy podali, że średni wynik objawów u pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną chorobą zmniejszył się po hydrodystensji, ale tylko niewielka liczba pacjentów doświadczyła co najmniej 30% zmniejszenia objawów [Erickson i in. 2007]. [ 38 ]

Dobre efekty daje wkraplanie heparyny i dimeksydu do pęcherza moczowego.

Dimexide - działa antyseptycznie, przeciwbólowo, stosuje się w 50% roztworze wodnym. Lek w objętości 50 ml podaje się 1-2 razy w tygodniu przez 4-8 kursów. Przeciwwskazany w miażdżycy, niewydolności układu krążenia, jaskrze, zaćmie, udarze, zawale serca. Może powodować pieczenie, swędzenie.

• Przezcewkowa resekcja widocznych zmian

Resekcja przezcewkowa (TUR) jest zarezerwowana dla pacjentów z widocznymi zmianami Hunnera. Fall opisał swoje doświadczenia z TUR u 30 pacjentów z klasyczną cystalgią i stwierdził, że całkowita resekcja wszystkich widocznych zmian skutkowała początkową ulgą w bólu u wszystkich i zmniejszoną częstością u 21 pacjentów [Fall, 1985]. [ 39 ] Chociaż nawrót choroby zgłoszono u jednej trzeciej pacjentów, pozostałe dwie trzecie nadal nie odczuwało bólu nawet po 2–20 miesiącach. W innym badaniu Peeker i współpracownicy wykonali 259 TUR u 103 pacjentów z cystalgią [Peeker i in. 2000a]; [ 40 ] Poprawę zaobserwowano u 92, a ulga w objawach utrzymywała się przez ponad 3 lata u 40%.

• Koagulacja laserowa

Przezcewkowa ablacja tkanki pęcherza moczowego ma na celu wyeliminowanie widocznych owrzodzeń Hunnera. Zastosowanie lasera neodymowo-YAG zostało zaproponowane jako alternatywa dla TUR u pacjentów z cystalgią. Shanberg i współpracownicy początkowo leczyli pięciu pacjentów z oporną cystalgią laserem neodymowym, z których czterech doświadczyło ustania bólu i częstomoczu w ciągu kilku dni [Shanberg i in. 1985]. [ 41 ] Obserwacja po 3–15 miesiącach nie wykazała nawrotu, z wyjątkiem łagodnych nawracających objawów ze strony układu moczowego.

• Neuromodulacja

Ostatnio jednostronna stymulacja nerwu krzyżowego (S3) wyłoniła się jako obiecująca opcja leczenia cystalgii. Peters wykazał, że pacjenci z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego opornym na konwencjonalną terapię dobrze reagowali na stymulację nerwu krzyżowego [Peters, 2002]. [ 42 ] Niedawno Comiter potwierdził pozytywne wyniki neuromodulacji krzyżowej w zakresie oddawania moczu i bólu miednicy u pacjentów z cystalgią [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Wycięcie pęcherza

Gdy wszystkie zabiegi konserwatywne zawiodą, chirurgiczne usunięcie pęcherza moczowego stanowi ostatnią i najbardziej ekstremalną opcję leczenia [Moldwin i Sant, 2002]. W przypadku cystalgii można wykonać trzy rodzaje cystektomii: cystektomię nadźwiernikową, cystektomię poddźwiernikową lub radykalną cystektomię obejmującą usunięcie cewki moczowej. Na przykład Van Ophoven i współpracownicy opisali swoje doświadczenia z cystektomią oszczędzającą trójkąt i ortotopową enteroplastyką substytucyjną u 18 pacjentów stosujących segmenty krętniczo-kątnicze (n = 10) lub krętnicze (n = 8) [Van Ophoven i in. 2002]. [ 44 ] Po 5 latach 14 (77,78%) pacjentów nie odczuwało bólu, 15 (83,33%) zgłosiło całkowite ustąpienie dysurii.