Deformująca choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego

[2], [ 2]

Epidemiologia

Zniekształcającą chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego rozpoznaje się u co dziesiątej osoby po 55. roku życia. Jednocześnie co czwarta osoba chora staje się później niepełnosprawna.

Około 80% pacjentów wskazuje na obniżenie jakości życia w większym lub mniejszym stopniu.

Czas normalnego funkcjonowania nowoczesnych typów endoprotez dziesięć lat po interwencji chirurgicznej wynosi do 99%, po piętnastu latach - do 95%, po dwudziestu latach - do 90%.

Według niektórych doniesień, zniekształceniowa choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego częściej dotyka kobiety, choć informacja ta nie została oficjalnie potwierdzona. [3]

Przyczyny choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego

Podstawowa postać deformującej choroby zwyrodnieniowej stawów jest związana ze zużyciem tkanki chrzęstnej w ramach naturalnych zmian związanych z wiekiem. Dodatkowymi czynnikami prowokującymi mogą być:

• nadmierna masa ciała;
• urazy, złamania.

Wtórna postać choroby jest spowodowana:

• nadmierna aktywność sportowa w okolicy kolan;
• ogólna nadmierna aktywność fizyczna;
• urazowe uszkodzenia aparatu chrzęstno-więzadłowego, złamania kości;
• Przewlekłe procesy infekcyjno-zapalne, które negatywnie wpływają na hemostazę;
• Zaburzenia metaboliczne;
• zaburzenia endokrynologiczne;
• hipodynamia, deficyty troficzne;
• otyłość;
• predyspozycja dziedziczna (wrodzona słabość struktur stawowych);
• żylaki, inne patologie naczyniowe kończyn dolnych;
• uszkodzenie menisku;
• choroby autoimmunologiczne;
• Patologie, które negatywnie wpływają na unerwienie kończyn dolnych (urazy głowy lub rdzenia kręgowego);
• dziedziczne choroby tkanki łącznej.

Wtórną zniekształcającą chorobę zwyrodnieniową stawów często diagnozuje się u zawodowych sportowców – w szczególności biegaczy, narciarzy, łyżwiarzy i rowerzystów. [4]

Czynniki ryzyka

• U wielu pacjentów zniekształcająca choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego rozwija się po urazie (zwłaszcza wielokrotnym). Do urazów prowokujących zalicza się urazy łąkotki, krwotoki, pęknięcia i złamania, zwichnięcia stawu kolanowego.
• Podobnym i dość powszechnym czynnikiem prowokującym są powtarzające się mikrourazy kolana, na przykład podczas treningu sportowego, ciągłej pracy „na stojąco” itp.
• Nadwaga prowadzi do zwiększonego obciążenia osiowego i stopniowego niszczenia stawu kolanowego.
• Patologie zapalne, takie jak dna moczanowa i reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca i zapalenie stawów kręgosłupa, często powodują rozwój zwyrodnieniowo-dystroficznych schorzeń śródstawowych.
• Innym częstym „winowajcą” rozwoju deformującej choroby zwyrodnieniowej stawów są zaburzenia endokrynologiczne, ostre lub wyraźne wahania równowagi hormonalnej, zaburzenia metaboliczne. Nieprawidłowości takie negatywnie wpływają na przebieg procesów naprawczych w stawie kolanowym i pogłębiają zmiany patologiczne.

Patogeneza

Zniekształcająca choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego jest częstą patologią, której towarzyszy zaburzenie procesów regeneracyjnych w strukturach stawowych. To z kolei pociąga za sobą wczesne rozpoczęcie starzenia się tkanki chrzęstnej, jej osłabienie i ścieńczenie. Wykrywane są oznaki osteosklerozy kości podchrzęstnej, powstają cysty i narośla osteofityczne.

Pierwotna deformacyjna choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego dotyczy początkowo prawidłowej tkanki chrzęstnej, która ma wrodzoną tendencję do zmniejszonej adaptacji funkcjonalnej.

Wtórna deformacyjna choroba zwyrodnieniowa stawów powstaje w wyniku istniejących już nieprawidłowości w obrębie chrząstki. Podstawową przyczyną tego rozwoju mogą być urazy, zmiany zapalne w tkankach kostnych i stawowych, aseptyczne procesy martwicze kości, zaburzenia metaboliczne i hormonalne.

Rozwój deformującej choroby zwyrodnieniowej stawów rozpoczyna się na tle zmian w chrząstce stawu kolanowego, co zapewnia ślizganie się powierzchni kostnych i stawowych. Zaburzenia troficzne i utrata elastyczności pociągają za sobą zmiany dystroficzne w tkance chrzęstnej, jej ścieńczenie i resorpcję. W efekcie następuje stopniowe odsłanianie tkanki kostnej i stawowej, upośledzenie poślizgu, zwężenie szpary stawowej i zakłócenie normalnej biomechaniki stawu. Pochewce maziowej brakuje niezbędnego odżywienia i poddawana jest ciągłemu podrażnieniu, rozwija się kompensacyjne zapalenie błony maziowej. W miarę zwężania się szczeliny stawowej zmniejsza się objętość stawu, tylna ściana kaletki stawowej uwypukla się w wyniku gromadzenia się w niej płynu, powstaje tzw. Torbiel Beckera. Następnie następuje zastąpienie delikatnej tkanki maziowej grubą tkanką łączną, a sam staw jest zakrzywiony. Występuje przerost okołostawowych struktur kostnych, powstawanie narośli brzeżnych, zaburzenia krążenia krwi w stawie, gromadzenie się niedotlenionych produktów przemiany materii. W rezultacie cierpi obwodowy układ czuciowy, pojawia się uporczywy i intensywny ból. Na skutek narastającej deformacji dochodzi do zaburzenia funkcji zajętych mięśni, pojawiają się skurcze i zaburzenia hipotroficzne, pojawia się kulawizna. W stawie kolanowym występują ograniczenia motoryczne, aż do sztywności i ankylozy (całkowitego unieruchomienia kolana).

Objawy choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego

Absolutnie każdy rodzaj deformującej choroby zwyrodnieniowej stawów charakteryzuje się pojawieniem się bólu stawu kolanowego. Zespół bólowy objawia się obciążeniem stawów i bez niego znacznie ustępuje (na przykład podczas nocnego odpoczynku). Ból wynika z powstawania mikropęknięć w kości beleczkowej, zastoju żylnego, zwiększonego ciśnienia śródstawowego, uszkadzającego i drażniącego działania przerostów brzeżnych na pobliskie struktury oraz skurczu mięśni stawu kolanowego.

Pierwsze objawy w postaci bólu są początkowo krótkotrwałe. Są one związane z obrzękiem tkanek, gromadzeniem się płynu w jamie stawowej, rozwojem reakcji zapalnej w błonie maziowej. Takie krótkotrwałe odczucia bólowe pojawiają się okresowo, w czasie aktywności ruchowej i mają charakter „zakleszczenia” w momencie uszczypnięcia elementu uszkodzonej chrząstki pomiędzy powierzchniami stawu.

Za charakterystyczny objaw deformującej choroby zwyrodnieniowej stawów uważa się pojawienie się klikania w stawie kolanowym podczas jego ruchu. Wśród innych objawów:

• Ograniczenie ruchomości, niemożność wykonywania ruchów zginania i prostowania;
• zwiększony ból podczas długotrwałego chodzenia i wchodzenia po schodach;
• klikanie i chrupanie w stawie kolanowym;
• sztywność ruchu;
• zmniejszona przestrzeń stawowa;
• pojawienie się i wzrost narośli osteofitów;
• skurcz mięśni okołostawowych;
• trwałe zniekształcenie stawów na skutek procesów zwyrodnieniowych w strukturach podchrzęstnych.

Oprócz kolan choroba może wpływać na stawy biodrowe, kręgosłup, palce. Zniekształcającą chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego można łączyć z innymi rodzajami patologii. W tym przypadku mówimy o uogólnionym zapaleniu wielostawowym, w którym występuje wiele zmian, w tym osteochondroza, spondyloza, zapalenie okołostawowe, zapalenie ścięgna i pochwy itp. [5]

Formularze

W zależności od obrazu klinicznego i radiologicznego chorobę dzieli się na następujące typy:

• Zniekształcająca choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego I stopnia charakteryzuje się umiarkowanym zmniejszeniem zdolności motorycznych, niewielkim ukrytym zwężeniem szpary stawowej, pojawieniem się szczątkowych przerostów brzeżnych. Pacjent może skarżyć się na dyskomfort i „ciężkość” wewnątrz kolana, które pojawiają się lub nasilają po wysiłku fizycznym.
• Zniekształcającej chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego II stopnia towarzyszy ograniczenie ruchomości, pojawienie się chrupania stawu podczas aktywności ruchowej, niewielki zanik mięśni, wyraźne zwężenie szpary stawowej, znaczne formacje osteofitów i kostne zmiany osteosklerotyczne podchrzęstne. Ból jest dość wyraźny, ale ma tendencję do ustępowania w spoczynku.
• Deformująca choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego III stopnia objawia się wyraźną deformacją stawu, poważnym ograniczeniem motorycznym, zanikiem szczeliny stawowej, intensywnym skrzywieniem kości, pojawieniem się masywnych przerostów brzeżnych, podchrzęstnych formacji torbielowatych i fragmentów tkanek. Ból jest prawie zawsze obecny, także w stanie spokojnym.

Niektórzy autorzy wyróżniają także stopień „zerowy” choroby zwyrodnieniowej stawów, który charakteryzuje się brakiem rentgenowskich oznak patologii.

Komplikacje i konsekwencje

Długotrwała i postępująca deformująca choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego jest często komplikowana przez takie patologie:

• wtórne reaktywne zapalenie błony maziowej - zapalenie błony maziowej, któremu towarzyszy gromadzenie się płynu stawowego;
• Spontaniczna hemartroza - krwotok do jamy stawu kolanowego;
• Ankyloza - unieruchomienie stawu kolanowego spowodowane połączeniem kości, chrząstki lub włóknistej;
• Martwica kości - ogniskowa martwica kości;
• Zewnętrzne podwichnięcie rzepki (chondromalacja i niestabilność rzepki).

Pacjenci powinni zdać sobie sprawę, że zniekształcająca choroba zwyrodnieniowa stawów to nie tylko ból kolana. W rzeczywistości choroba jest złożona i z czasem może prowadzić do niepełnosprawności. Większość pacjentów w przypadku braku leczenia zauważy:

• skrzywienie dotkniętej nogi, skrócenie;
• utrata zdolności do wykonywania ruchów zginania i prostowania;
• rozprzestrzenianie się procesu patologicznego na inne części układu mięśniowo-szkieletowego (stawy biodrowe i skokowe, kręgosłup);
• inwalidztwo;
• ciągły ból w okolicy kolana (zarówno w dzień, jak i w nocy).

Aby uniknąć zaostrzenia problemu, należy udać się do lekarza na czas i przestrzegać wszystkich jego wizyt. W początkowym okresie patologii w większości przypadków proces można opanować.

Diagnostyka choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego

W diagnostykę i leczenie deformującej choroby zwyrodnieniowej stawów zaangażowani są zarówno lekarze rodzinni, jak i traumatolodzy ortopedzi. Podczas badania i przesłuchania specjalista określa typowe objawy procesu zwyrodnieniowo-dystroficznego: bolesność palpacyjną, ograniczenie motoryki, trzeszczenie, zniekształcenie, obecność wysięku śródstawowego.

Diagnostyka instrumentalna jest zwykle reprezentowana przez badanie radiologiczne stawu kolanowego. Najczęstszymi objawami RTG deformującej choroby zwyrodnieniowej stawów są zwężona szczelina stawowa, obecność narośli brzeżnych i stwardnienie podchrzęstne. Jeśli jest to wskazane, zaleca się wykonanie tomografii komputerowej.

Diagnostyka ultradźwiękowa pomaga w wykryciu ścieńczenia chrząstki, zaburzeń aparatu więzadłowo-mięśniowego, tkanek okołostawowych i łąkotek, zapalenia płynu śródstawowego.

Rezonans magnetyczny jest szczególnie cenny diagnostycznie, pozwala wykryć zmiany w chrząstce, łąkotce, błonie maziowej i więzadłach kostnych, a także różnicować zniekształcającą chorobę zwyrodnieniową stawów od zapalenia stawów, nowotworów i urazów stawu kolanowego.

Często konieczne jest nakłucie diagnostyczne i artroskopia stawu kolanowego.

Badania obejmują ogólne i biochemiczne badania krwi oraz analizę mazi stawowej uzyskanej podczas nakłucia.

Zalecana diagnostyka laboratoryjna:

• Ogólna kliniczna analiza krwi (wzór leukocytów, szybkość sedymentacji erytrocytów, mikroskopia rozmazu krwi);
• białko C-reaktywne (wskaźnik zapalnego, martwiczego lub urazowego uszkodzenia tkanek);
• płyn maziowy na obecność kryształów w rozmazie;
• chlamydie, gonokoki w płynie stawowym.

Diagnostyka różnicowa

Wszystkie przypadki deformacyjnej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego należy różnicować z innymi chorobami o podobnym obrazie klinicznym. Dlatego obowiązkowe jest wykonanie klinicznego i biochemicznego badania krwi, określenie wskaźnika białka C-reaktywnego.

Dodatkowo lekarz może skierować pacjenta na badanie płynu stawowego – w celu wykrycia kryształów i infekcji.

Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku takich chorób:

• reumatoidalne zapalenie stawów;
• dna;
• chlamydiowe zapalenie stawów, rzeżączkowe zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów;
• Spondyloartropatia (reaktywne zapalenie stawów, choroba Bechterewa itp.).

Leczenie choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego

Leczenie zniekształcającej choroby zwyrodnieniowej stawów prowadzone jest krok po kroku, w sposób kompleksowy. Przede wszystkim konieczne jest złagodzenie bólu. W tym celu pacjentowi przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe. Wybór konkretnego leku zależy zarówno od intensywności zespołu bólowego, jak i obecności współistniejących patologii.

Po ustąpieniu bólu lekarz przystępuje do ewentualnego wyzdrowienia chorego stawu kolanowego za pomocą leków i fizykoterapii. [6]

Leczenie fizjoterapeutyczne może obejmować techniki takie jak:

• TR-terapia – celowana diatermia kontaktowa – polega na transporcie energii o częstotliwości radiowej do pożądanej strefy tkankowej za pomocą specjalnego aplikatora. Zabieg można przeprowadzić w różnych trybach, w zależności od głębokości lokalizacji dotkniętych tkanek. Dzięki tej metodzie eliminują obrzęki, stymulują krążenie limfatyczne, normalizują temperaturę w ognisku patologicznym, poprawiają trofikę, zmniejszają skurcze mięśni, co przyczynia się do przyspieszonej regeneracji.
• Elektryczna stymulacja tkanek – pomaga przywrócić krążenie krwi, spowalnia niszczenie chrząstki. Zabieg jest szczególnie skuteczny w 1-2 stadium choroby zwyrodnieniowej stawów.
• Kinezyterapia - polega na zastosowaniu specjalnych symulatorów, które pomagają wyeliminować skurcze mięśni, poprawić metabolizm i ruchomość stawów, przywrócić elastyczność ścięgien i mikrokrążenie. W trakcie kinezyterapii należy unikać obciążania chorego stawu kolanowego, wykluczać długotrwałe chodzenie, podnoszenie ciężkich przedmiotów, skakanie i bieganie.

Inne popularne metody to:

• terapia laserowa o wysokiej intensywności;
• magnetoterapia;
• ultrafonoforeza (leczenie ultradźwiękami);
• elektroforeza leków (z lekami przeciwbólowymi, glukokortykoidami);
• fonoforeza (z kortykosteroidami);
• kąpiele lecznicze;
• terapia falą uderzeniową;
• akupunktura; [7]
• krioterapia.

Interwencję chirurgiczną można przepisać niezależnie od stadium choroby, jeśli kompleksowe podejście zachowawcze nie przyniesie oczekiwanego efektu.

Leki

Ból i reakcję zapalną leczy się niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, takimi jak diklofenak, indometacyna, nimesil. W przypadku silnego bólu wskazane są dostawowe wstrzyknięcia kortykosteroidów. Można stosować Meloksykam, Lornoksykam, a także miejscowo stosować maści i żele o działaniu przeciwzapalnym.

W przypadku zniekształcającej choroby zwyrodnieniowej stawów początkowego stopnia rozwoju wskazane jest przyjmowanie chondroprotektorów, do których zalicza się siarczan chondroityny, chlorowodorek glukozaminy, metylosulfonylometan, kwas hialuronowy czy kolagen typu 2. Powyższe składniki hamują procesy destrukcyjne w tkance chrzęstnej i wspomagają jej regenerację. Leczenie chondroprotektorami jest długotrwałe, od kilku miesięcy i dłużej.

Diklofenak	Środek przeciwzapalny, przeciwbólowy, przeciwagregacyjny i przeciwgorączkowy. Zwykle przepisuje się 1 ampułkę dziennie domięśniowo lub w tabletkach (dawka dzienna - 100-150 mg). Możliwe skutki uboczne: ból głowy, zawroty głowy, niestrawność, podwyższony poziom aminotransferaz, wysypka skórna. Przy długotrwałym stosowaniu mogą wystąpić powikłania zakrzepowo-zatorowe.
Indometacyna	Niesteroidowy lek przeciwzapalny, pochodna kwasu indolilooctowego. Przyjmuje się doustnie, po posiłku, bez żucia, popijając wodą. Dawka dla dorosłych wynosi 25 mg do trzech razy dziennie. Dopuszcza się zwiększenie dawki dziennej do 100 mg. Podaniu leku mogą towarzyszyć nudności, bóle brzucha, zaburzenia trawienia, żółtaczka.
Nimesil (Nimesulid)	Stosuje się go w celu eliminowania ostrego bólu za pomocą 1 opakowania (100 mg nimesulidu) dwa razy dziennie po posiłkach. Przebieg podawania powinien być jak najkrótszy, aby uniknąć rozwoju powikłań ze strony przewodu pokarmowego i wątroby.
Meloksykam	Niesteroidowy lek przeciwzapalny, przeciwbólowy i przeciwgorączkowy. Tabletki przyjmuje się doustnie po posiłkach, w oparciu o dzienną dawkę 7,5-15 mg. Średni przebieg leczenia wynosi 5-7 dni. W pierwszych dniach możliwe są także domięśniowe wstrzyknięcia meloksykamu, w zależności od nasilenia bólu i nasilenia reakcji zapalnej. Wśród możliwych skutków ubocznych: nudności, ból brzucha, wzdęcia brzucha, biegunka.
Artradol	Preparat siarczanu chondroityny sodowej. Podaje się go domięśniowo w serii 25-35 zastrzyków w dawce 100-200 mg (ze stopniowym zwiększaniem dawki). Kurs można powtórzyć po 6-miesięcznej przerwie. Skutki uboczne ograniczają się do lokalnych objawów w obszarze podawania leku.
Teraflex	Preparat glukozaminy i chondroityny, stymulator naprawy tkanek. Stosować 1 kapsułkę trzy razy dziennie. Przebieg leczenia trwa 3-6 miesięcy. Teraflex jest zwykle dobrze tolerowany, rzadko obserwuje się zaburzenia trawienne.

Leczenie chirurgiczne

Najczęstszą metodą chirurgiczną stosowaną w przypadku deformacji choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego jest endoproteza, która polega na zastąpieniu dotkniętego stawu protezą metalową - analogiem konstrukcyjno-anatomicznym. Operację wykonuje się w takich przypadkach:

• jeśli nie ma rażącego zniekształcenia stawu;
• nie powstają żadne „fałszywe” artykulacje;
• żadnych przykurczów ani zaników mięśni.

Pacjentom z nasilonymi procesami osteoporozy nie wykonuje się endoprotezoplastyki, ponieważ delikatna struktura kości może nie wytrzymać wprowadzenia metalowych kołków, co skutkuje licznymi złamaniami patologicznymi.

Aby uniknąć powikłań, decyzję o konieczności założenia protezy należy podjąć jak najwcześniej. Operację należy wykonać zanim pojawią się przeciwwskazania. Endoprotezy są najskuteczniejsze, gdy są wykonywane u pacjentów w wieku 45-65 lat i wadze poniżej 70 kg.

Wśród mniej powszechnych, ale oszczędzających narządy operacji, najczęściej mówi się o osteotomii korekcyjnej i bajpasie stawowo-rdzeniowym.

Podczas bajpasu stawowo-szpikowego kanał szpikowy kości udowej łączy się z jamą stawu kolanowego za pomocą specjalnego bocznika – wydrążonej rurki wykonanej z metalu. W wyniku zabiegu rdzeń substancji tłuszczowej z dolnej jednej trzeciej kości udowej transportowany jest do stawu kolanowego, co zapewnia dodatkowe odżywienie i nawilżenie.

Jeśli oś kończyny dolnej pacjenta jest zmieniona, a objętości motoryczne nie są poważnie ograniczone, wykonuje się osteotomię korekcyjną. Operacja polega na przekroczeniu kości piszczelowej, skorygowaniu jej osi i dalszym unieruchomieniu w niezbędnej pozycji za pomocą specjalnych płytek i śrub. W wyniku interwencji normalizują się procesy biomechaniczne, poprawia się krążenie krwi i metabolizm w stawie.

Zapobieganie

Przestrzeganie niektórych zaleceń zmniejszy obciążenie stawu kolanowego i zapobiegnie rozwojowi deformującej choroby zwyrodnieniowej stawów:

• używaj podpórki (laski), specjalnych bandaży i innych urządzeń zatwierdzonych przez lekarza przy urazach kolana;
• Jeśli to konieczne, użyj ortezy do stabilizacji ortopedycznej;
• noś wygodne buty, jeśli to konieczne, stosuj wkładki ortopedyczne, wkładki, supinatory itp.;
• Utrzymuj prawidłową wagę i unikaj otyłości;
• Wykonuj umiarkowaną aktywność fizyczną, unikając skrajności, takich jak hipodynamia lub nadmierny wysiłek fizyczny;
• unikać kontuzji, stosować sprzęt ochronny (szczególnie nakolanniki);
• zasięgnij porady lekarza w odpowiednim czasie, nie poddawaj się samoleczeniu;
• przestrzegaj reżimu pracy i odpoczynku, zapewnij swojemu organizmowi zdrowy sen.

Nawet niewielki, ale regularnie dokuczliwy dyskomfort w okolicy kolana jest powodem do konsultacji z lekarzem (ortopedą, traumatologiem, chirurgiem). Jeśli u danej osoby zdiagnozowano już zniekształcającą chorobę zwyrodnieniową stawów, ważne jest, aby zrobić wszystko, co możliwe, aby zahamować postęp procesu patologicznego.

Prognoza

Rokowanie zależy od stadium i zaniedbania procesu patologicznego, a także od wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

W przypadku długotrwałego postępu choroby może rozwinąć się wtórne odczynowe zapalenie błony maziowej, samoistne zapalenie stawów, martwica kości kłykcia kości udowej, ankyloza i zewnętrzne podwichnięcie rzepki.

Deformacja choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego może poważnie upośledzić funkcjonalność chorej kończyny, prowadząc do niepełnosprawności i niepełnosprawności. Dzięki leczeniu często można „ograniczyć” zespół bólowy i poprawić funkcję stawu kolanowego. Ale niestety nie jest możliwe całkowite przywrócenie uszkodzonej tkanki chrzęstnej u dorosłych pacjentów. W niektórych przypadkach lekarz może zalecić endoprotezę.