Diagnoza przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

Przed klasyfikacją i leczeniem jakiejkolwiek choroby, w tym przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, konieczne jest zdiagnozowanie jej, czyli rozpoznanie objawów klinicznych i zmian w badaniach laboratoryjnych u konkretnego pacjenta oraz ich prawidłowa interpretacja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ankieta

Tak więc, na pierwszym spotkaniu z pacjentem, konieczne jest dokładne zebranie wywiadu, w tym epidemiologicznego. Klasyk medycyny domowej SP Botkin zapewnił, że prawidłowo zebrany wywiad to 90% diagnozy. Nie można ograniczyć się do krótkiego pytania, czy pacjent cierpiał na choroby weneryczne, konieczne jest szczegółowe wyjaśnienie każdej choroby, dowiedzenie się, czy partner seksualny pacjenta obecnie otrzymuje jakąś terapię chorób wenerycznych. Nasze czasy są epidemicznie niekorzystne dla gruźlicy, w związku z tym konieczne jest wyjaśnienie, czy pacjent, a także jego krewni, przyjaciele, koledzy itp. cierpieli na tę chorobę.

Należy dowiedzieć się, kiedy pojawiły się objawy choroby, czy pojawiły się nagle, czy ich nasilenie stopniowo wzrastało, z czym pacjent kojarzy ich pojawienie się, co powoduje pogorszenie, a co łagodzi stan. Lekarz powinien ustalić reżim i intensywność życia seksualnego, dopuszczalność seksu analnego, zwłaszcza bez prezerwatywy, liczbę partnerów seksualnych i metody antykoncepcji. Ostatniego pytania nie należy traktować jako bezmyślnej ciekawości - czasami odpowiedź na nie jest kluczowa. Na przykład pacjent ma nowego partnera seksualnego, który stosuje krem dopochwowy w celu antykoncepcji, na który pacjent jest uczulony. Bardziej intensywne niż zwykle życie seksualne plus miejscowy alergen mogą wywołać dysurię, ból jąder i ból główki prącia - typowe objawy zapalenia gruczołu krokowego, które w tym przypadku nie występuje.

Ale teraz, gdy zebrano wywiad, znane są wszystkie objawy zaostrzające. Na tym etapie pacjentom z gruczolakiem prostaty proponuje się wypełnienie specjalnej ankiety - Międzynarodowej skali objawów prostaty (IPSS). Próby opracowania podobnych kwestionariuszy dla pacjentów z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego spotkały się z bez entuzjazmu ze strony społeczności urologicznej, dopóki NIH Chronic Prostatitis Clinical Research Network nie opublikowała skali wskaźnika objawów przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, która opisuje główne objawy tej choroby: ból, dysfunkcję układu moczowego, a także bierze pod uwagę jakość życia. Skala ta jest kwestionariuszem z dziewięcioma pytaniami, na które pacjent musi odpowiedzieć samodzielnie. Bardzo proste obliczenia okazały się przydatne zarówno w pracy praktycznej, jak i naukowej. IPCN zaproponowało wykorzystanie tej skali we wszystkich badaniach naukowych w celu obiektywnego porównania i porównywalności danych.

Po zebraniu wywiadu i usystematyzowaniu objawów klinicznych przystępujemy do badania pacjenta. I tutaj pojawia się wiele sporów i sprzeczności odnośnie koniecznych badań i kolejności manipulacji.

Diagnoza przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego: test 4-szklany

W 1968 roku Meares i Stamey zaproponowali tzw. test 4-szklany. Często stosuje się jego adaptacyjną modyfikację, która jednak nie eliminuje żadnej z wad tkwiących w tej metodzie. Tak więc schemat wykonania testu jest następujący. Pacjenta zaprasza się na wizytę do urologa pod warunkiem, że badany nie będzie oddawał moczu przez 3-5 godzin, przy zwykłej ilości wypijanych płynów. Przed wykonaniem testu prosi się go o dokładne umycie główki prącia mydłem, odsłaniając napletek (pozostaje w tym stanie do końca testu). Pacjenta prosi się o oddanie niewielkiej (10-20 ml) porcji moczu do sterylnej probówki (jest to pierwsza porcja moczu), a następnie dalsze oddawanie moczu do osobnego pojemnika - około 100-150 ml (średni alikwot, który nie podlega analizie i nie jest brany pod uwagę) i napełnienie drugiej sterylnej probówki (10 ml). Po zakończeniu oddawania moczu lekarz masuje prostatę pacjenta. Powstała wydzielina stanowi trzecią część testu. Czwarta część to niezależnie uwolnione resztki moczu po masażu. Meares i Stamey wykluczyli zanieczyszczenie cewki moczowej, badając pierwszą część moczu; obecność lub brak stanu zapalnego w pęcherzu i nerkach określono na podstawie drugiej części. Trzecia część to wydzielina prostaty, a czwarta część moczu wypłukuje resztki wydzieliny z błony śluzowej cewki moczowej. Każda część powinna zostać zbadana mikroskopowo i bakteriologicznie.

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego o podłożu bakteryjnym stawia się wyłącznie w przypadku, gdy liczba leukocytów w wydzielinie gruczołu krokowego lub w moczu po masażu gruczołu krokowego jest co najmniej 10-krotnie większa niż w moczu z pierwszego i drugiego poboru.

Choć metoda ta jest szczegółowo opisana i uznawana za „złoty standard” diagnostyki i stała się wręcz urologicznym dogmatem, w rzeczywistości specjaliści nie stosują tego testu. Podaje się wiele powodów i wyjaśnień, ale główny argument jest następujący: stosowanie tej skomplikowanej, kosztownej i czasochłonnej procedury nie odgrywa znaczącej roli w taktyce i strategii leczenia. Skuteczność, czułość i swoistość testu 4-szklanego nigdy nie zostały przez nikogo ocenione, niemniej jednak z jakiegoś powodu test ten jest uważany za „złoty standard” i jest stosowany, wbrew zdrowemu rozsądkowi, od wielu dziesięcioleci. Pogląd ten podziela wielu specjalistów, w szczególności uznany ekspert w dziedzinie prostatologii Nickel JS

Interpretacja wyników testu 4-szklanego według Mearesa i Stameya

• Pierwsza część jest dodatnia, druga i trzecia są ujemne - Zapalenie cewki moczowej - zapalenie cewki moczowej
• Pierwsza i druga część są ujemne, trzecia jest dodatnia - Zapalenie prostaty - zapalenie gruczołu krokowego
• Wszystkie trzy próbki moczu są pozytywne - Zakażenie układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek)
• Pierwsza i trzecia część są dodatnie, druga jest ujemna - Zapalenie cewki moczowej i gruczołu krokowego lub tylko zapalenie gruczołu krokowego

OB Laurent i in. (2009) zauważają: „Test wieloogniskowej lokalizacji Mearesa-Stameya, wcześniej uważany za najważniejszą metodę diagnozowania przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, lub jego równie informatywna (w sensie równie NIEinformatywna) uproszczona wersja dwuporcjowa, może mieć wartość diagnostyczną u nie więcej niż 10% pacjentów z zakaźną postacią PZT (NIH-I1).

Aby nie odrzucać metody Mearesa i Stameya bez żadnych dowodów, konieczne jest logiczne wyjaśnienie argumentów przeciwko niej. Po pierwsze, test jest trudny do wykonania. Podczas gdy łatwo jest oddać trochę moczu do specjalnego pojemnika i kontynuować oddawanie moczu do innego pojemnika, nie każdy mężczyzna jest w stanie zatrzymać oddawanie moczu, pozostawiając część moczu w pęcherzu. Ponadto, zatrzymanie oddawania moczu siłą woli oznacza wprowadzenie turbulencji do przepływu laminarnego i wywołanie refluksu moczu do przewodów prostaty, co, jak wiadomo, jest obarczone rozwojem oparzenia chemicznego, stanu zapalnego i kamicy prostaty. Ponadto pacjent nie jest instruowany, aby oddawać mocz w sposób ciągły, dlatego przed drugą porcją kurczy również zwieracz, co może przyczynić się do wyciskania zarówno leukocytów, jak i mikroflory do moczu. Wreszcie, jest to bardzo pracochłonny zabieg, który wymaga osobnego pomieszczenia.

W literaturze zagranicznej pojawiają się próby adaptacji testu 4-szklanek, np. zaproponowano test przed i po masażu prostaty (PPMT) z mikroskopią i posiewem moczu pobranego przed i po masażu prostaty. PPMT zaproponowano jako badanie przesiewowe; klasyczny test 4-szklanek wykonywano tylko w przypadku wykrycia mikroflory uropatogennej lub zwiększonej liczby leukocytów, a i to tylko wtedy, gdy były ku temu wskazania - w celu wykluczenia zapalenia cewki moczowej.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnoza przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego: test 3-szklany

Jednakże w warunkach rzeczywistych test ten ma jedynie niewielką, pomocniczą wartość. Test 3-szklanek jest znacznie łatwiejszy do wykonania i bardziej informatywny, gdy pacjentowi zaleca się oddawanie moczu w mniej więcej równych porcjach do trzech pojemników kolejno, bez przerywania przepływu. Pierwsza porcja odzwierciedla stan cewki moczowej, druga – nerek i pęcherza.

Obecność patologicznych elementów w trzeciej części wskazuje, że prostata nie jest w dobrym stanie, ponieważ ta część jest zanieczyszczona zawartością prostaty, która będąc zewnętrznym zwieraczem pęcherza, kurczy się pod koniec oddawania moczu. Jest to bardzo ważne - test 3-szklany musi być wykonany przed badaniem per rectum, aby uzyskać pewne pojęcie o stanie górnych dróg moczowych. Niektóre wytyczne zalecają ograniczenie się do testu 2-szklanego, ale to zdecydowanie za mało - ta technologia nie pozwala ocenić stanu dróg moczowych: pierwsza część będzie zawierała płukanie cewki moczowej, a druga będzie zanieczyszczona wydzieliną prostaty.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Algorytm diagnostyczny przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

Lekarz w klinice lub szpitalu powinien kierować się następującym algorytmem badania pacjenta z podejrzeniem przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego:

• zbiór wywiadu;
• badanie i ocena fizykalna zewnętrznych narządów płciowych;
• 3-szklany test moczu;
• badanie odbytu z pobraniem wydzieliny, a następnie barwienie metodą Grama i badanie przy użyciu mikroskopu świetlnego;
• ogólna analiza moczu po masażu prostaty;
• analiza ejakulatu (według wskazań);
• badania bakteriologiczne (w tym w kierunku Mycobacterium tuberculosis) z określeniem wrażliwości zidentyfikowanej mikroflory na leki przeciwbakteryjne;
• badanie ultrasonograficzne (USG) nerek;
• TRUS prostaty z USG Doppler;
• uroflowmetria (według wskazań);
• Diagnostyka DNA chorób przenoszonych drogą płciową i Mycobacterium tuberculosis metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) z zeskrobania wydzieliny z cewki moczowej i prostaty;
• oznaczanie poziomu PSA w osoczu krwi mężczyzn po 45 roku życia;
• biopsja prostaty (według wskazań) z badaniem patomorfologicznym i bakteriologicznym biopsji oraz diagnostyką DNA;
• w przypadku tendencji do stale nawracającego przebiegu wskazane jest wykonanie uretrografii wstępującej.

Powyższa lista zabiegów jest wystarczająca do postawienia diagnozy u zdecydowanej większości pacjentów, w razie potrzeby można ją uzupełnić o tomografię komputerową, optymalnie wielospiralną, a także uretroskopię, laserowy przepływomierz Dopplera (LDF), ale z reguły te metody badawcze mają charakter naukowy.

Przyjrzyjmy się bliżej niektórym niuansom powyższych manipulacji diagnostycznych.

Należy podkreślić znaczenie ciągłego oddawania moczu podczas pobierania moczu do testu 3 szklanek (pacjent musi otrzymać jasne, jednoznaczne instrukcje).

Badanie i palpacja zewnętrznych narządów płciowych pacjenta są często zaniedbywane i zupełnie daremne, ponieważ właśnie podczas tych manipulacji można stwierdzić hipospadię żołędzi, żylaki powrózka nasiennego, przepuklinę mosznową, wodniaka błon jąder, zapalenie najądrza lub zapalenie jąder najądrza, agenezję jąder, niedorozwój jąder, przetoki mosznowe i kroczowe, brodawczaki i kłykciny cewki moczowej, na które sam pacjent nie zwracał uwagi, a to właśnie te stany determinowały obraz kliniczny.

Ostatnio pojawiła się smutna tendencja (nie tylko w Rosji, ale i za granicą) do rezygnacji z badania per rectum, zastępując je TRUS-em i ograniczając się do analizy ejakulatu zamiast wydzieliny prostaty. Jest to głęboko wadliwa praktyka. Po pierwsze, informacja uzyskana poprzez palpację prostaty jest niezastąpiona, TRUS ją jedynie uzupełnia. Po drugie, ejakulat zawiera wydzielinę tylko z tych płatów prostaty, których przewody wydalnicze są wolne, a z najbardziej dotkniętych płatów wydzielina musi zostać wyciśnięta mechanicznie - zarówno z powodu atonii ich mięśni gładkich, jak i z powodu ropno-martwiczych czopów. Nie zawsze można uzyskać wydzielinę podczas masażu - z różnych powodów. Może się to zdarzyć przy zwłóknieniu lub stwardnieniu prostaty, po ejakulacji dzień wcześniej (dlatego ejakulat do badania pobiera się po pobraniu wydzieliny), przy silnej bolesności gruczołu. W tym przypadku pacjentowi zaleca się oddanie niewielkiej ilości moczu bezpośrednio po badaniu per rectum, a uzyskany wymaz uważa się za analog wydzieliny prostaty.

Otrzymaną wydzielinę umieszcza się na szkiełku przedmiotowym, przykrywając kroplę szkiełkiem nakrywkowym, po czym preparat wysyła się do laboratorium w celu wykonania mikroskopii świetlnej. Kolejną kroplę pobiera się do sterylnej probówki i natychmiast wysyła do laboratorium bakteriologicznego; aby uzyskać wiarygodne wyniki, nie powinna upłynąć więcej niż godzina między pobraniem materiału a wysiewem. Kolejną, trzecią kroplę ostrożnie rozsmarowuje się na szkle i pozostawia do wyschnięcia - ten preparat zostanie następnie wybarwiony metodą Grama. Następnie pobiera się zeskrobinę z cewki moczowej w celu diagnostyki DNA metodą PCR zakażeń wewnątrzkomórkowych i wirusów przenoszonych drogą płciową. Materiał ten można zamrozić, ale należy pamiętać, że po rozmrożeniu należy go pilnie wprowadzić do procesu diagnostycznego, ponowne zamrażanie jest niedopuszczalne. Tak więc najważniejsze jest to, że jeśli wydzielina nie została uzyskana, do wszystkich testów po

Dla porównania możemy przytoczyć podejście chińskich lekarzy do leczenia pacjentów z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego. Przebadano 627 urologów z 291 szpitali w 141 miastach w Chinach. Przedział wiekowy wynosił 21-72 lata, ze średnią 37 lat.

Tylko kilka szpitali w Chinach ma specjalistyczne oddziały urologiczne, więc większość lekarzy pracuje w klinikach uniwersyteckich. 75,2% respondentów miało ponad 5 lat doświadczenia. 64,6% specjalistów uważało, że główną przyczyną przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego jest infekcja niebakteryjna (zapalenie); 51% przyznało, że infekcja jest czynnikiem etiotropowym, 40,8% uznało zaburzenia psychosomatyczne za ważne. Zakres manipulacji diagnostycznych stosowanych przez chińskich urologów w badaniu pacjentów pod kątem przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego przedstawiono poniżej:

• Mikroskopia wydzieliny prostaty - 86,3%
• Kultura wydzielnicza dla mikroflory - 57,4%
• Badanie ogólne, w tym badanie per rectum – 56,9%
• Analiza moczu - 39,8%
• USG - 33,7%
• Testy psychologiczne - 20,7%
• Badanie krwi w tym PSA - 15,5%
• Spermogram - 15,2%
• Uroflowmetria - 12,1%
• Biopsja prostaty - 8,2%
• Metody rentgenowskie - 2,1%

Test 4-szklanek w swojej praktyce stosowało zaledwie 27,1% urologów, test 2-szklanek – 29,5%. Zgodnie z klasyfikacją NIH rozpoznanie postawiło 62,3% specjalistów, ale 37,7% podzieliło pacjentów na: przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego o podłożu bakteryjnym, przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego o podłożu niebakteryjnym i prostatodynię.

Lwia część leczenia farmakologicznego przypada na antybiotyki (74%), wśród których dominują fluorochinolony (79%). Makrolidy (45,7%) i cefalosporyny (35,2%) stosowane są w mniej niż połowie przypadków, alfa-blokery przepisuje 60,3% urologów (z czego 70,3% stosuje alfa-blokery tylko przy objawach niedrożności, a 23% zawsze, niezależnie od obrazu klinicznego), ziołolecznictwo - 38,7%, tradycyjna medycyna chińska - 37,2% specjalistów. Przy przepisywaniu antybiotyków 64,4% respondentów opiera się na danych z badań bakteriologicznych, dla 65,9% wystarczającą podstawą jest zwiększona liczba leukocytów w próbkach gonad, a 11,4% zawsze przepisuje leki przeciwdrobnoustrojowe, niezależnie od wyników badań laboratoryjnych.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]