Diagnostyka gruźlicy pozapłucnej

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostyka gruźlicy kostno-stawowej

Diagnostyka radiologiczna gruźlicy kości i stawów ma na celu identyfikację pierwotnych ognisk kostnych specyficznego stanu zapalnego - izolowanych lub wchodzących w skład strefy kontaktowego zniszczenia kości stawowych, czy to kręgów, końców stawowych rurek czy powierzchni stawowych kości płaskich. Pierwotny charakter ogniskowy procesu gruźliczego determinuje głębokość kontaktowego zniszczenia, co w większości przypadków pozwala na odróżnienie procesu specyficznego od innych chorób. Jednocześnie przeprowadza się ukierunkowaną identyfikację powikłań uszkodzeń kości - zapalnych (ropnie, przetoki) i ortopedycznych (zaburzenia kształtu i relacji kręgów, końców stawowych).

Głębokość badania zależy od celów diagnostyki i leczenia operacyjnego.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rozpoznanie gruźlicy kręgosłupa

Gruźlicze zapalenie stawów kręgosłupa charakteryzuje się zniszczeniem tkanki kostnej kręgów lub ich wyrostków, wtórnym zajęciem krążków międzykręgowych w procesie oraz tworzeniem się ropni w tkankach przykręgosłupowych i przestrzeni nadtwardówkowej.

Należy stosować metody diagnostyki radiacyjnej:

• określić stopień uszkodzenia kręgosłupa, liczbę i rodzaj uszkodzonych kręgów;
• określić charakterystykę obszaru dotkniętego:
  • rodzaj zniszczenia ogniskowy, kontaktowy lub mieszany, jego głębokość (wysokość);
  • obecność inkluzji patologicznych w jamach destrukcyjnych;
  • związek jam/inkluzji z tkankami przykręgowymi i kanałem kręgowym;
  • struktura tkanki kostnej dotkniętych kręgów i ogólne tło strukturalne kręgosłupa;
• określić stan przestrzeni międzykręgowych (dysków) w dotkniętym chorobą obszarze;
• w celu identyfikacji ewentualnego zaangażowania elementów tylnego odcinka kręgosłupa w proces;
• scharakteryzować stan tkanek przykręgosłupowych, obecność i rozpowszechnienie ropni lub przetok, ich powiązania z innymi obszarami anatomicznymi i narządami;
• określić obecność ropni nadtwardówkowych, stwierdzić obecność/brak ucisku rdzenia kręgowego (worka oponowego), jego stopień, długość, podłoże ucisku;
• określenie stanu rdzenia kręgowego i jego błon na poziomie deficytu rdzeniowego, zwłaszcza w przypadku dysocjacji wskaźników (brak obrazów kompresji w schorzeniach rdzenia kręgowego).

Rozszerzenie arsenału metod diagnostyki radiacyjnej gruźliczego zapalenia stawów kręgosłupa, zalety i ograniczenia różnych metod sprawiają, że konieczny jest wybór ścieżki diagnostycznej. Większość autorów, stawiając radiografię na pierwszym etapie diagnostycznym, następnie proponuje swoje algorytmy. Rzeczywiście, dzięki dostępności TK i MRI, schemat badania pacjentów z gruźliczym zapaleniem stawów kręgosłupa w rękach specjalistów mógłby zostać znacznie skrócony. Po wykonaniu zdjęć przeglądowych idealnie jest wykonać MRI. Techniki rentgenowskie, w tym TK, mogą być następnie stosowane, jeśli konieczne jest wyjaśnienie stanu struktury kostnej w obszarze dotkniętym chorobą lub drożności dróg płynu mózgowo-rdzeniowego. TK, jako drugi krok po radiografii przeglądowej, jest wskazana w przypadku zmian ograniczonych do jednego lub dwóch kręgów, szczególnie w odcinku szyjnym i lędźwiowym, a także w przypadku obecności struktur metalowych, gdy MRI jest przeciwwskazane.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostyka gruźlicy stawów

W diagnostyce i monitorowaniu leczenia gruźlicy stawów najczęściej stosuje się klasyczne metody radiologiczne i tomograficzne.

Diagnostyka powikłań w gruźlicy kości i stawów obejmuje abscesografię, fistulografię w wersji przeglądowej lub tomograficznej. Szeroko stosowana jest stereoradiografia. W tym przypadku wykonuje się sekwencyjne zdjęcia na dwóch identycznych filmach (zwykle 24x30 cm) z dokładnym powtórzeniem położenia kasety i obiektu zdjęcia, przy czym rurka jest przesunięta najpierw w prawo od środka, a następnie w lewo o 3,5 cm. Gdy obrazy te ogląda się jednocześnie na stereoskopie, uzyskuje się przestrzenny obraz objętościowy ropni, kanałów przetoki, ich relacji z kośćmi i stawami.

Spośród nowych metod diagnostyki radiacyjnej tomografia komputerowa jest najczęściej stosowana w patologii kości i stawów. Uzyskany obraz wyraźnie uwidacznia destrukcyjne ubytki w zakończeniach stawowych, ich skalę w stosunku do grubości kości; ujawnia zakres uszkodzeń kontaktowych zakończeń stawowych, sekwestrów, ropni i stan tkanek miękkich samego stawu.

Tomografię komputerową zaleca się stosować w obszarach anatomicznych, w których radiografia w projekcjach konwencjonalnych dostarcza niewystarczających informacji (szczególnie w przypadkach zmian w kościach obręczy miednicznej).

MRI rzadziej stosuje się w diagnostyce patologii kości i stawów, ale to właśnie ono umożliwia wczesne wykrywanie zmian zapalnych i martwiczych w kościach (szpiku kostnym), uwidacznia zmiany w chrząstkowej osłonce końców stawowych, nacieki w pobliżu torebki stawowej i wysięk w worku stawowym. Głębokie ropnie międzymięśniowe, których nie wykrywają inne metody, są wyraźnie widoczne na tomogramach MRI.

Diagnostyka gruźlicy układu moczowego

Metody radioterapii odgrywają jedną z głównych ról w diagnostyce i różnicowaniu gruźlicy układu moczowego. TK i MRI zostały obecnie dodane do tradycyjnych metod rentgenowskich. Zadania badania rentgenowskiego pacjenta z patologią nerek obejmują identyfikację:

• tło ogólne (obecność zwapnionych węzłów chłonnych lub ropni, kamieni dróg moczowych lub żółciowych, patologii kręgosłupa, zwapnienia chrząstki żebrowej), na podstawie którego przeprowadza się następnie badania specjalistyczne;
• zmiany czynnościowe, dynamika opróżniania dróg moczowych;
• wczesne zmiany naciekowe i destrukcyjne miąższu nerkowego (zapalenie brodawki nerkowej);
• rozległe zmiany destrukcyjne w nerkach (jamach - izolowanych lub komunikujących się z systemem jam, w tym zawierających zwapniały naciek serowaty);
• nieczynne segmenty nerek, nerki torbielowate lub nerki niepełnosprawne;
• zmiany w układzie jam nerek i moczowodów (pierwotne poszerzenie jam - wodonercze, pielektazja; bliznowaciejące deformacje kielichów; sztywność, zwężenia, poszerzenie moczowodów);
• zmiany bliznowaciejące, deformacje pęcherza moczowego, ujść moczowodów;
• zmiany wtórne w nerkach i ich układzie jam (wtórne poszerzenie jam, obkurczenie nerki); powikłania procesu podstawowego, zmiany w otaczających tkankach miękkich przestrzeni zaotrzewnowej.

Stan otaczających tkanek określa się za pomocą zwykłego zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej, poprzedzającego urografię wydalniczą. Tę ostatnią, jeśli jest wskazana, uzupełnia się tomografią nerek z kontrastem (optymalne przekroje wybiera się poprzez regularny pomiar, najczęściej 7-8-9 cm). Czas trwania (czas) badania zależy od funkcji stężeniowej nerek i innych cech patologii. W przypadku trudnej wizualizacji moczowodów zaleca się wykonanie zdjęcia w pozycji leżącej pacjenta. Wyjaśnienie zmian strukturalnych w miąższu i układzie torbielowatym nerek uzyskano wcześniej za pomocą wstecznej pielografii lub tomografii nerek bez wprowadzania kontrastu. Cystografia kontrastowa służy do diagnostyki zmian bliznowatych w pęcherzu i przyległych częściach moczowodu. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wszelkich badań kontrastowych jest nietolerancja preparatów jodowych.

Metodą z wyboru w diagnostyce patologii układu moczowego jest TK, która daje dokładny opis anatomii i patologii nerek oraz narządów zaotrzewnowych. Badanie wykonuje się początkowo bez użycia środków kontrastowych, a następnie, w przypadku braku przeciwwskazań, uzupełnia się je kontrastem. Niezacieniowany warstwowy obraz strukturalny nerek w przekroju poprzecznym daje wyjątkowe możliwości diagnostyczne, to samo dotyczy patologii pęcherza moczowego. Nieco rzadziej w diagnostyce urologicznej stosuje się MRI. Szczególnie cenne są przekroje czołowe, pozwalające zobaczyć strukturę nerek na całej ich długości, zorientować się w topografii okolicy zaotrzewnowej, tkanek okołonerkowych.

Angiografia nerkowa zachowuje swoje znaczenie przede wszystkim w rozwiązywaniu problemów diagnostyki różnicowej z patologią onkologiczną.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostyka gruźlicy narządów płciowych męskich

W diagnostyce gruźlicy męskich narządów płciowych stosuje się badanie rentgenowskie okolicy pęcherza moczowego z nachyleniem ogonowym cewnika pod kątem 70°, aby usunąć cień prostaty spod spojenia, czasami ujawniając zwapnienia w prostacie i pęcherzykach nasiennych. Badanie rentgenowskie nasieniowodów wykonuje się przy użyciu różnych modyfikacji spermatografii, ujawniając destrukcyjne zmiany w gruczołach płciowych, drożność nasieniowodów i przejście wyrostka do narządów płciowych miednicy.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka gruźlicy narządów płciowych żeńskich

Gruźlica żeńskich narządów płciowych w 80-90% zaczyna się od uszkodzenia jajowodów, zwłaszcza ich części bańkowej. Gruźlica jajników najczęściej występuje poprzez rozprzestrzenianie się procesu do nich z jajowodów, często macica jest dotknięta równocześnie z jajowodami. Zmiany morfologiczne w gruźlicy żeńskich narządów płciowych są takie same jak w innych lokalizacjach gruźlicy. Ich istotą jest powstanie określonego ziarniniaka, jego naciekający wzrost w błonie śluzowej i podścieliskowych warstwach jajowodów i macicy, w powstawaniu ognisk gruźliczych w jajnikach. Następnie następuje serowato-martwiczy rozpad ziarniniaków z powstawaniem jam, owrzodzeń, procesu zrostowego z występowaniem niedrożności i obliteracji narządów pustych. Kolejnym etapem jest bliznowacenie w miejscu przeniesionego stanu zapalnego, prowadzące do trwałych zaburzeń strukturalnych i czynnościowych całego obszaru żeńskich narządów płciowych. Nowoczesne techniki rentgenowskie – histerosalpingografia statyczna i dynamiczna – ujawniają patologię zgodnie z nakreślonym schematem zmian morfologicznych.

Badania rentgenowskie mają na celu:

• określenie wielkości, kształtu i położenia jamy macicy.
• wykrywanie zmian naciekowych w jamie macicy i jajowodach (pogrubienie endometrium, błony śluzowej jajowodów, obrzęk fałdów, sztywność jajowodów):
• identyfikacja nisz, poszarpanych konturów jamy macicy, przetok - jako objawów rozpadu ziarniniaka:
• diagnostyka odkształceń i ocena drożności przewodów.

W okresie osłabienia stanu zapalnego i rozpowszechnienia procesu bliznowacenia, deformacji, niedrożności kanału szyjki macicy, deformacji i zwężeń jajowodów, ich ustalona pozycja może być wykrywana radiologicznie. Możliwe jest wykrycie zwapnień w jajowodach, jajnikach, węzłach chłonnych miednicy. Obecnie ultrasonografia odgrywa główną rolę w diagnostyce gruźlicy żeńskich narządów płciowych.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostyka gruźlicy brzusznej

Do brzusznych postaci gruźlicy zalicza się gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych, gruźlicze zapalenie otrzewnej, gruźlicę jelit. W przypadku gruźliczego zapalenia węzłów chłonnych jedynie obecność zwapnionych węzłów chłonnych w obrazach jamy brzusznej lub w badaniu prześwietleniowym można uznać za wiarygodne objawy radiologiczne. Zaburzenia czynności motorycznej żołądka i jelit, objawy niedrożności dynamicznej, wypadanie żołądka i poprzecznicy ujawnione w badaniu prześwietleniowym nie są wystarczającą podstawą do postawienia diagnozy „zapalenia węzłów chłonnych”, chociaż mogą być reakcją na konkretny proces. Ocena wyników badania radiologicznego w takich przypadkach jest możliwa tylko wtedy, gdy są one analizowane w połączeniu z innymi badaniami specjalistycznymi. Dane z MRI, umożliwiające uwidocznienie pakietów węzłów chłonnych wewnątrzbrzusznych, oraz TK, zdolne do uwidocznienia węzłów chłonnych, w tym zwapnionych, mogą mieć istotne znaczenie.

Diagnostyka rentgenowska gruźlicy jelit zajmuje jedno z czołowych miejsc i jest przeprowadzana tradycyjnymi metodami (irrigoskopia, prześwietlenie żołądka i jelit z kontrastem doustnym) w różnych modyfikacjach. Histogeneza procesu gruźliczego w jelicie polega na tworzeniu gruźliczych gruźliczych guzków i nacieków w podśluzówce jelita krętego i kątnicy z późniejszym rozpadem i bliznowaceniem tkanki patologicznej. Zgodnie z tym badanie rentgenowskie może ujawnić: sztywność ścian odcinków jelit objętych procesem, ząbkowanie konturów, owrzodzenia i poszczególne głębsze nisze wrzodowe, zmiany bliznowaciejące w ścianach jelit i towarzyszące im deformacje, zwężenie światła i powstawanie patologicznych zakrętów. Zmianom tym towarzyszą wyraźne odchylenia w motoryce przewodu pokarmowego. Utajone formy choroby mogą się ujawnić radiologicznie jedynie zaburzeniami czynnościowymi: hipermobilnością dystalnego odcinka jelita krętego, skurczami, przyspieszonym przechodzeniem zawiesiny baru, trwałym skurczem spastycznym w dotkniętym obszarze (objaw Stierlina). Mogą temu towarzyszyć zaburzenia czynnościowe w strefie żołądkowo-dwunastniczej. Powyższe objawy nie są patognomoniczne, rozpoznanie „gruźlicy” stawia się na podstawie zestawu danych klinicznych i radiologicznych.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostyka ultrasonograficzna gruźlicy pozapłucnej

Sonografia opiera się na lokalizacji ultradźwięków, czyli percepcji odbitych impulsów ultradźwiękowych.

Metoda ta pozwala na uzyskanie:

• informacje echotopograficzne: głębokość położenia, lokalizacja, liczba formacji, ich rozmiary, wzajemne rozmieszczenie narządów wewnętrznych struktur powierzchniowych:
• opis stwierdzonych zmian patologicznych: budowa akustyczna tworu, jego kontury, konfiguracja narządu i ich odchylenia od normy.

Wyraźnie widoczne są twory płynne i tkankowe (torbiele, guzy, ropnie i nacieki), kamienie w jamie nerkowej i pęcherzyku żółciowym.

Badanie ultrasonograficzne układu moczowo-płciowego

Badanie nerek wykonuje się w pozycji poziomej i pionowej pacjenta, w projekcji nerek wzdłuż przedniej, bocznej i tylnej powierzchni ciała, stosując skany podłużne, poprzeczne i skośne.

Określić:

• wielkość, położenie, kontury nerek:
• stan układu jamy brzusznej, miąższu;
• obecność tworów patologicznych, kamieni;
• anomalie rozwojowe;
• ruchliwość.

Diagnostyka ultrasonograficzna gruźlicy nerek

Nie zidentyfikowano wiarygodnych ultrasonograficznych objawów gruźlicy miąższu nerkowego i gruźliczego zapalenia brodawek nerkowych. Można wykryć jedynie włókniste i zwapniałe małe ogniska w postaci pojedynczych, gęstych pod względem echa wtrąceń (o średnicy 2-3 mm) w projekcji miąższu nerkowego. Zmiany te są niespecyficzne i występują w wyniku chorób zakaźnych, takich jak malaria, dur brzuszny, szkarlatyna itp. Gdy tworzy się hydrkaliks, badanie ultrasonograficzne ujawnia cienkościenną, torbielowatą formację w obrębie układu miedniczek nerkowych (RPS).

Wartość diagnostyczna badania USG wzrasta, jeśli w gruźliczym miejscu zmiany występuje jama próchnicowa. Gruźlica moczowodu i pęcherza moczowego. Skanowanie moczowodu na całej jego długości wykonuje się wzdłuż przedniej i bocznej powierzchni ciała, stosując skanowanie podłużne i poprzeczne. Wizualizacja pęcherza moczowego wykonywana jest w okolicy nadłonowej w różnych płaszczyznach po uprzednim przygotowaniu (na godzinę przed badaniem pacjent wypija 3 szklanki wody).

Zwykle moczowód nie jest widoczny. W gruźlicy, ze względu na wyraźne nacieki, obrzęk i przerost błony mięśniowej, może być widoczny jako linijna hipoechogeniczna struktura o średnicy 6-8 mm.

Wartość diagnostyczna badania ultrasonograficznego jest szczególnie wysoka w przypadku nieczynnej nerki, występowania zmian bliznowaciejących i zwężeń moczowodu w miejscach fizjologicznych zwężeń, głównie w dolnej tercji, a także przy powstawaniu wodonercza i ureterohydronefrozy.

Gruźlica narządów płciowych męskich

Dzięki pojawieniu się ultrasonografii, w tym ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS), możliwe stało się uwidocznienie procesów zachodzących w gruczole krokowym. Wczesne zmiany, często niewykrywalne palpacyjnie, są widoczne jako ogniska w TRUS (ryc. 15-20).

W przypadku procesów destrukcyjnych w obrębie zmiany tworzy się bezechowa strefa rozpadu (ropień). Zmiany te, jak również masywne zwapnienia, należy odróżnić od procesu nowotworowego.

Badanie pęcherzyków nasiennych wykonuje się w okolicy nadłonowej przy wypełnionym pęcherzu moczowym w przekroju poprzecznym lub za pomocą TRUS z czujnikiem doodbytniczym.

Ocenia się symetrię pęcherzyków, ich jednolitą strukturę, grubość (nie większą niż 1-1,5 cm) i obecność inkluzji.

Badanie ultrasonograficzne narządów moszny za pomocą powierzchownego czujnika o wysokiej częstotliwości wykonuje się za pomocą skanów podłużnych, poprzecznych i skośnych naprzemiennie z każdej strony wzdłuż przednio-bocznej powierzchni moszny. Pacjent znajduje się w pozycji poziomej, moszna jest uniesiona i unieruchomiona. Badanie najądrza i powrózka nasiennego najlepiej wykonywać wzdłuż bocznej powierzchni moszny bliżej tylnej krawędzi.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Gruźlica żeńskich narządów płciowych

Badanie USG ujawnia ogólne objawy stanu zapalnego, które nie są specyficzne. Należą do nich:

• gromadzenie się płynu w przestrzeni Douglasa (powyżej 10 mm); obserwowane w 69,7% przypadków przy procesie swoistym i w 57,1% przy procesie nieswoistym:
• nagromadzenie płynu w świetle jajowodu (wodniak jajowodu): twór bezechowy o kształcie owalnym lub retortowym (we wczesnych stadiach procesu zapalnego – wydłużony, o długim przebiegu – zaokrąglony, o zwartych ścianach);
• powiększenie jajników, zatarcie konturów, struktura mikrotorbielowata;
• okrągły, niejednolity twór jajowodowo-jajnikowy o niewyraźnym zarysie w rzucie przydatków, zawierający płyn;
• przesunięcie macicy na bok.

Do chorób specyficznych dla gruźlicy zalicza się:

• masy serowate w rzucie macicy, przydatkach, tkance przymacicza, mające echogeniczną, niejednorodną strukturę, niekiedy otoczone torebką;
• zwapnienia w projekcji mięśnia macicy, jajowodów i jajników. W warstwie podstawnej endometrium zwapnienia widoczne są jako wtrącenia o dużej gęstości echa (2-4 mm). Ich wykrycie poza mięśniem macicy jest zazwyczaj trudne ze względu na obecność sygnałów o dużej gęstości echa pochodzących z jelita wypełnionego gazami.

Zrosty, zapalenie przymaciczy i zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej nie są wykrywane przez USG. Gruźlicę żeńskich narządów płciowych różnicuje się z torbielami jajników i przyjajników, guzami jajników, macicy i jajowodów, zwapniałymi polipami endometrium. Ultrasonografia dynamiczna jest stosowana w kompleksowej diagnostyce gruźlicy żeńskich narządów płciowych. Służy do oceny reakcji ogniskowej na tle odcinkowych prób tuberkulinowych. Dodatnia reakcja ogniskowa charakteryzuje się:

• powiększenie jajników, pojawienie się „rozmytych” konturów i obniżenie echogeniczności tkanki jajnikowej:
• pojawienie się i zwiększenie objętości jajowodu saktosalpinx;
• pojawienie się i zwiększenie ilości wolnego płynu w przestrzeni Douglasa;
• zahamowanie proliferacji endometrium (o 0,8 mm lub więcej).

[ 34 ], [ 35 ]

Diagnostyka ultrasonograficzna ropni zaotrzewnowych w gruźlicy kręgosłupa

Badanie ultrasonograficzne ropni mięśnia biodrowo-lędźwiowego wykonuje się za pomocą skanowania podłużnego i poprzecznego wzdłuż bocznej powierzchni przedniej ściany jamy brzusznej, u pacjenta w pozycji poziomej wzdłuż mięśnia biodrowo-lędźwiowego od odnóg przepony do więzadła pachwinowego.

Diagnostyka ultrasonograficzna gruźlicy węzłów chłonnych obwodowych

Wykonuje się ją przy użyciu czujnika powierzchniowego o wysokiej częstotliwości, u pacjenta leżącego lub siedzącego, naprzemiennie po obu stronach, ze skanowaniem podłużnym i poprzecznym. Określa się następujące parametry:

• lokalizacja węzłów, ich położenie względem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego;
• wymiary liniowe i ilości;
• kształt i kontury;
• struktura (echogeniczność, jednorodność, obecność dodatkowych inkluzji);
• obecność ropni i przetok, ich długość;
• stopień zaawansowania i grubość torebki węzła chłonnego oraz obecność granic między nimi.

Diagnostyka radionuklidowa gruźlicy pozapłucnej

Metody wykorzystujące radionuklidy mają szereg zalet, gdyż pozwalają na wyjaśnienie zarówno struktury, jak i funkcji danego narządu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]