Dysfunkcyjne krwawienia maciczne - leczenie

W leczeniu dysfunkcyjnego krwawienia macicznego stawiane są dwa zadania:

1. zatamować krwawienie;
2. zapobiec jego nawrotom.

Przy rozwiązywaniu tych problemów nie można działać według standardu, stereotypowo. Podejście do leczenia powinno być ściśle indywidualne, uwzględniające charakter krwawienia, wiek pacjentki, jej stan zdrowia (stopień anemii, obecność współistniejących chorób somatycznych).

Zakres dostępnych dla lekarza ogólnego opcji leczenia jest dość zróżnicowany. Obejmuje zarówno metody leczenia chirurgicznego, jak i zachowawczego. Chirurgiczne metody zatrzymywania krwawienia obejmują zeskrobanie błony śluzowej macicy, próżniową aspirację endometrium, kriodestrukcję, laserową fotokoagulację błony śluzowej i wreszcie ekstyrpację macicy. Zakres zachowawczych metod leczenia jest również dość szeroki. Obejmuje niehormonalne (medyczne, preformowane czynniki fizyczne, różne rodzaje refleksologii) i hormonalne metody oddziaływania.

Szybkie zatamowanie krwawienia można uzyskać jedynie poprzez zeskrobanie błony śluzowej.macica. Oprócz efektu terapeutycznego, zabieg ten, jak wspomniano powyżej, ma dużą wartość diagnostyczną. Dlatego dysfunkcyjne krwawienie maciczne, które pojawiło się po raz pierwszy u pacjentek w okresie rozrodczym i przedmenopauzalnym, jest racjonalnie zatrzymywane poprzez uciekanie się do tej metody. W przypadku nawracających krwawień łyżeczkowanie jest stosowane tylko wtedy, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne.

Krwawienie młodzieńcze wymaga innego podejścia terapeutycznego. Skrobanie błony śluzowej trzonu macicy u dziewcząt wykonuje się tylko ze wskazań życiowych: w przypadku obfitego krwawienia na tle ostrej anemii pacjentek. U dziewcząt wskazane jest uciekanie się do łyżeczkowania endometrium nie tylko ze wskazań życiowych. Czujność onkologiczna dyktuje potrzebę diagnostycznego i terapeutycznego łyżeczkowania macicy, jeśli krwawienie, nawet umiarkowane, często nawraca przez 2 lata lub dłużej.

U kobiet w późnym okresie rozrodczym i przed menopauzą z uporczywym dysfunkcyjnym krwawieniem macicznym z powodzeniem stosuje się metodę kriodestrukcji błony śluzowej trzonu macicy. J. Lomano (1986) donosi o skutecznym zatrzymaniu krwawienia u kobiet w wieku rozrodczym poprzez fotokoagulację endometrium przy użyciu lasera helowo-neonowego.

Chirurgiczne usunięcie macicy z powodu dysfunkcyjnego krwawienia macicznego jest rzadkie. LG Tumilovich (1987) uważa, że względnym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest nawracający gruczołowo-torbielowaty rozrost endometrium u kobiet z otyłością, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, czyli u pacjentek z grupy „ryzyka” raka endometrium. Bezwarunkowemu leczeniu chirurgicznemu podlegają kobiety z atypowym rozrostem endometrium w połączeniu z mięśniakiem lub gruczolakomięśniakiem macicy, a także ze zwiększeniem wielkości jajników, co może wskazywać na ich kamatozę.

Krwawienie można zatrzymać konserwatywnie, oddziałując na strefę odruchową szyjki macicy lub tylne sklepienie pochwy. Elektryczna stymulacja wskazanych obszarów za pomocą złożonego odruchu neurohumoralnego prowadzi do zwiększenia neurosekrecji Gn-RH w strefie podwzgórzowo-przysadkowej, czego końcowym efektem są wydzielnicze przekształcenia endometrium i zatrzymanie krwawienia. Do wzmocnienia efektu elektrycznej stymulacji szyjki macicy przyczyniają się zabiegi fizjoterapeutyczne, które normalizują funkcję okolicy podwzgórzowo-przysadkowej: pośrednia stymulacja elektryczna prądami impulsowymi o niskiej częstotliwości, podłużna induktotermia mózgu, galwaniczny kołnierz wg. Szczerbaka, galwanizacja szyjkowo-twarzowa wg. Kellata.

Hemostazę można osiągnąć, stosując różne metody refleksologii, w tym tradycyjną akupunkturę lub poddając punkty akupunkturowe działaniu promieniowania lasera helowo-neonowego.

Hemostaza hormonalna jest bardzo popularna wśród praktykujących lekarzy ; można ją stosować u pacjentów w różnym wieku. Należy jednak pamiętać, że zakres terapii hormonalnej w okresie dojrzewania powinien być jak najbardziej ograniczony, ponieważ wprowadzenie egzogennych sterydów płciowych może spowodować wyłączenie funkcji własnych gruczołów dokrewnych i ośrodków podwzgórzowych pacjenta. Tylko w przypadku braku efektu niehormonalnych metod leczenia u dziewcząt i młodych kobiet w okresie dojrzewania wskazane jest stosowanie syntetycznych leków estrogenowo-gestagenowych (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Leki te szybko prowadzą do zmian wydzielniczych w endometrium, a następnie do rozwoju tzw. zjawiska regresji gruczołowej, dzięki czemu odstawieniu leku nie towarzyszy znaczna utrata krwi. W przeciwieństwie do dorosłych kobiet przepisuje się im nie więcej niż 3 tabletki któregokolwiek z powyższych leków dziennie w celu hemostazy. Krwawienie ustaje w ciągu 1-2-3 dni. Dawka leku nie jest zmniejszana aż do ustania krwawienia, a następnie stopniowo zmniejszana do 1 tabletki dziennie. Czas trwania przyjmowania hormonów wynosi zazwyczaj 21 dni. Krwawienie przypominające miesiączkę występuje 2-4 dni po zaprzestaniu przyjmowania leku.

Szybką hemostazę można uzyskać podając leki estrogenowe: 0,5-1 ml 10% roztworu sinestrolu lub 5000-10 000 U follikuliny podaje się domięśniowo co 2 godziny aż do ustania krwawienia, które zwykle występuje pierwszego dnia leczenia z powodu proliferacji endometrium. W kolejnych dniach dawkę dobową leku stopniowo (nie więcej niż o jedną trzecią) zmniejsza się do 1 ml sinestrolu przy 10 000 U follikuliny, podawanych najpierw w 2, a następnie w 1 dawce. Leki estrogenowe stosuje się przez 2-3 tygodnie, jednocześnie osiągając eliminację anemii, a następnie przechodząc na gestageny. Codziennie przez 6-8 dni domięśniowo podawać 1 ml 1% roztworu progesteronu lub co drugi dzień - 3-4 zastrzyki po 1 ml 2,5% roztworu progesteronu lub pojedynczy zastrzyk 1 ml 12,5% roztworu kapronian 17a-hydroksyprogesteronu. Krwawienie przypominające miesiączkę występuje 2-4 dni po ostatnim podaniu progesteronu lub 8-10 dni po wstrzyknięciu 17a-OPC. Wygodnie jest stosować tabletki norcolut (10 mg na dobę), turinal (w tej samej dawce) lub acetomepreginal (0,5 mg na dobę) jako lek gestagenowy przez 8-10 dni.

U kobiet w wieku rozrodczym z korzystnymi wynikami badania histologicznego endometrium wykonanego 1-3 miesiące temu, w przypadku nawracającego krwawienia może być konieczne zastosowanie hemostazy hormonalnej, jeśli pacjentka nie otrzymała odpowiedniej terapii antynawrotowej. W tym celu można stosować syntetyczne leki estrogenowo-gestagenowe (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar itp.). Efekt hemostatyczny występuje zwykle przy dużych dawkach leku (6, a nawet 8 tabletek na dobę). Stopniowo zmniejszając dawkę dobową do 1 tabletki. kontynuować przyjmowanie łącznie do 21 dni. Wybierając taką metodę hemostazy, nie należy zapominać o możliwych przeciwwskazaniach: choroby wątroby i dróg żółciowych, zakrzepowe zapalenie żył, nadciśnienie, cukrzyca, mięśniaki macicy, gruczołowo-torbielowata mastopatia.

Jeśli nawracające krwawienia występują na tle wysokiego stężenia estrogenów i trwają krótko, to do hemostazy hormonalnej można stosować czyste gestageny: 1 ml 1% roztworu progesteronu domięśniowo przez 6-8 dni. 1 % roztwór progesteronu można zastąpić 2,5% roztworem i wstrzykiwać co drugi dzień lub stosować lek o przedłużonym uwalnianiu - 12,5% roztwór 17a-OPK jednorazowo w ilości 1-2 ml, możliwe jest również dojelitowe podawanie norcolutu w dawce 10 mg lub acetomepregenolu A w dawce 0,5 mg przez 10 dni. Wybierając takie metody zatrzymywania krwawienia, należy wykluczyć możliwą niedokrwistość pacjentki, ponieważ po odstawieniu leku występuje znaczne krwawienie przypominające miesiączkę.

W przypadku potwierdzonego hipoestrogenizmu oraz przetrwania ciałka żółtego w celu zatrzymania krwawienia można zastosować estrogeny, a następnie przejść na gestageny zgodnie ze schematem podanym dla leczenia krwawień młodzieńczych.

Jeżeli pacjentka otrzymała odpowiednią terapię po wyłyżeczkowaniu błony śluzowej macicy, to w przypadku nawracających krwawień konieczne jest ustalenie rozpoznania, a nie hemostaza hormonalna.

W okresie przedmenopauzalnym nie należy stosować leków estrogenowych i łączonych. Zaleca się stosowanie czystych gestagenów według powyższych schematów lub natychmiastowe rozpoczęcie terapii w trybie ciągłym: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% roztworu) 2 razy w tygodniu przez 3 miesiące.

Każda metoda zatrzymywania krwawienia powinna być kompleksowa i ukierunkowana na złagodzenie negatywnych emocji, zmęczenia fizycznego i psychicznego, wyeliminowanie infekcji i/lub zatrucia oraz leczenie chorób współistniejących. Psychoterapia, środki uspokajające, witaminy (C, B1, B6, B12, K, E, kwas foliowy) i środki obkurczające macicę są integralnymi częściami kompleksowego leczenia. Konieczne jest włączenie leków hemostymulujących (hemostimulin, ferrum Lek, ferroplex) i hemostatycznych (dicynone, etamsylan sodu, vikasol).

Zatrzymanie krwawienia kończy pierwszy etap leczenia. Zadaniem drugiego etapu jest zapobieganie nawracającym krwawieniom. U kobiet poniżej 48 roku życia osiąga się to poprzez normalizację cyklu menstruacyjnego; u starszych pacjentów poprzez zahamowanie funkcji menstruacyjnej.

Dziewczynkom w okresie dojrzewania z umiarkowanym lub zwiększonym poziomem nasycenia estrogenem w organizmie, określonym na podstawie badań diagnostyki czynnościowej, przepisuje się gestageny (turinal lub norcolut 5-10 mg od 16 do 25 dnia cyklu, acetomepregenol 0,5 mg w te same dni) przez trzy cykle z 3-miesięczną przerwą i powtórzeniem cyklu trzech cykli. Leki skojarzone estrogenowo-gestagenowe można przepisywać w tym samym schemacie. Dziewczynkom z niskim poziomem estrogenu należy przepisywać hormony płciowe w schemacie cyklicznym. Na przykład etynyloestradiol (mikrofodlin) 0,05 mg od 3 do 15 dnia cyklu, a następnie czyste gestageny w uprzednio wskazanym schemacie. Równolegle z terapią hormonalną zaleca się przyjmowanie witamin w cyklu (w fazie I - witaminy B1 i B6, kwas foliowy i glutaminowy, w fazie II - witaminy C, E, A), leków odczulających i hepatotropowych.

U dziewcząt i nastolatek terapia hormonalna nie jest podstawową metodą zapobiegania nawracającym krwawieniom. Należy preferować metody odruchowe, takie jak stymulacja elektryczna błony śluzowej tylnego sklepienia pochwy w 10., 11., 12., 14., 16., 18. dniu cyklu lub różne metody akupunktury.

Kobiety w wieku rozrodczym mogą przejść leczenie hormonalne według schematów proponowanych dla dziewcząt cierpiących na krwawienia młodzieńcze. Niektórzy autorzy sugerują przepisanie 2 ml 12,5% roztworu kapronian 17a-oksyprogesteronu domięśniowo w 18. dniu cyklu jako składnika gestagenu. Kobietom z grupy „ryzyka” raka endometrium podaje się ten lek nieprzerwanie przez 3 miesiące w dawce 2 ml 2 razy w tygodniu, a następnie przechodzi się na schemat cykliczny. Leki skojarzone estrogenowo-gestagenne mogą być stosowane jako środek antykoncepcyjny. EM Vikhlyaeva i in. (1987) sugerują, aby pacjentkom w późnym okresie rozrodczym, u których występuje połączenie zmian przerostowych w endometrium z mięśniakami lub endometriozą wewnętrzną, przepisać testosteron (25 mg w 7., 14. i 21. dniu cyklu) i norcolut (10 mg od 16. do 25. dnia cyklu).

Przywrócenie cyklu menstruacyjnego.

Po wykluczeniu (klinicznym, instrumentalnym, histologicznym) zapalnego, anatomicznego (guzy macicy i jajników), onkologicznego charakteru krwawienia z macicy, taktykę postępowania w przypadku hormonalnej genezy DUB ustala się biorąc pod uwagę wiek pacjentki i patogenetyczny mechanizm zaburzenia.

W okresie dojrzewania i rozrodczym powołanie terapii hormonalnej powinno być poprzedzone obowiązkowym oznaczeniem poziomu prolaktyny w surowicy krwi, a także (jeśli jest to wskazane) hormonów innych gruczołów dokrewnych organizmu. Badania hormonalne należy wykonać w wyspecjalizowanych ośrodkach 1-2 miesiące po odstawieniu poprzedniej terapii hormonalnej. Pobieranie krwi na prolaktynę wykonuje się przy zachowanym cyklu 2-3 dni przed spodziewaną miesiączką lub w przypadku braku owulacji na tle ich opóźnienia. Oznaczanie poziomu hormonów innych gruczołów dokrewnych nie jest związane z cyklem.

Stosowanie leczenia hormonalnego zależy od poziomu estrogenów produkowanych przez jajniki.

W przypadku niedoboru estrogenów: endometrium odpowiada wczesnej fazie folikularnej - wskazane jest stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych o zwiększonej zawartości estrogenu (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) zgodnie ze schematem antykoncepcji; jeśli endometrium odpowiada środkowej fazie folikularnej - przepisuje się wyłącznie gestageny (progesteron, 17-OPK, uterozhestan, duphaston, nor-colut) lub doustne środki antykoncepcyjne.

Przy podwyższonym poziomie estrogenów (proliferacja endometrium, zwłaszcza w połączeniu z jego hiperplazją różnego stopnia) konwencjonalne przywracanie cyklu menstruacyjnego (gestageny, COC, parlodel itp.) jest skuteczne tylko we wczesnych stadiach procesu. Nowoczesne podejście do leczenia procesów hiperplastycznych w narządach docelowych układu rozrodczego (hiperplazja endometrium, endometrioza i adenomioza, mięśniaki macicy, włókniakowatość gruczołów sutkowych) wymaga obowiązkowego etapu wyłączenia funkcji menstruacyjnej (efekt przejściowej menopauzy na odwrotny rozwój hiperplazji) na okres 6-8 miesięcy. W tym celu stosuje się w trybie ciągłym: gestageny (norcolut, 17-OPK, depo-provera), analogi testosteronu (danazol) i luliberynę (zoladex). Bezpośrednio po etapie zahamowania u tych pacjentek przeprowadza się przywrócenie patogenezy pełnego cyklu menstruacyjnego, aby zapobiec nawrotowi procesu przerostowego.

U pacjentek w wieku rozrodczym, u których występuje niepłodność, w przypadku braku efektu terapii hormonalnej, stosuje się dodatkowo leki stymulujące owulację.

1. W okresie klimakterium (perimenopauzy) charakter terapii hormonalnej determinowany jest przez czas jej trwania, poziom produkcji estrogenów przez jajniki i obecność towarzyszących procesów przerostowych.
2. W późnej premenopauzie i pomenopauzie leczenie odbywa się za pomocą specjalnych preparatów HRT przeznaczonych do leczenia zaburzeń klimakterycznych i pomenopauzalnych (klimonorm, cycloprogynova, femoston, klimen itp.).

Oprócz leczenia hormonalnego dysfunkcyjnego krwawienia macicznego, ogólnego wzmacniania i terapii przeciwanemicznej, immunomodulacyjnej i witaminoterapii, leków uspokajających i neuroleptycznych, które normalizują relacje między strukturami korowymi i podkorowymi mózgu, stosuje się fizjoterapię (kołnierz galwaniczny wg. Szczerbaka). W celu zmniejszenia wpływu leków hormonalnych na czynność wątroby stosuje się hepatoprotektory (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Chofitol).

Podejście do zapobiegania dysfunkcyjnym krwawieniom macicznym u kobiet w okresie przedmenopauzalnym jest dwojakie: do 48 roku życia cykl menstruacyjny zostaje przywrócony, po 48 roku życia wskazane jest zahamowanie czynności menstruacyjnej. Rozpoczynając regulację cyklu, należy pamiętać, że w tym wieku niepożądane jest przyjmowanie estrogenów i leków złożonych, a przyjmowanie czystych gestagenów w drugiej fazie cyklu pożądane jest przeprowadzanie dłuższych kursów - co najmniej 6 miesięcy. Hamowanie czynności menstruacyjnej u kobiet poniżej 50 roku życia, a u kobiet starszych - z wyraźną hiperplazją endometrium, wskazane jest przeprowadzanie gestagenów: 250 mg 17a-OPK 2 razy w tygodniu przez sześć miesięcy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]