Dysfunkcyjne krwawienia maciczne u kobiet

Dysfunkcyjne krwawienie maciczne (DUB, abnormal uterine blood) to krwawienie regulacyjne spowodowane dysfunkcją jednego z ogniw neurohumoralnej regulacji funkcji menstruacyjnej. Jest to patologiczne krwawienie z dróg rodnych, niezwiązane z organicznymi zmianami narządów biorących udział w cyklu menstruacyjnym. Należy zwrócić uwagę na względny charakter tej definicji, na pewną jej konwencjonalność. Po pierwsze, całkiem możliwe jest myślenie, że organicznych przyczyn krwawienia macicznego nie można zidentyfikować za pomocą istniejących metod diagnostycznych, a po drugie, zmian endometrium obserwowanych w DUB nie można uznać za nic innego niż organiczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia

Występuje najczęściej u kobiet po 45 roku życia (>50% przypadków) i u nastolatek (20% przypadków).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przyczyny dysfunkcyjne krwawienie z macicy

Dysfunkcyjne krwawienie maciczne to najogólniejsze określenie nieprawidłowego krwawienia macicznego.

Głównym powodem jest zwiększona produkcja estrogenów i zmniejszona produkcja progesteronu. Zwiększona produkcja estrogenów może prowadzić do hiperplazji endometrium. W tym przypadku endometrium jest nierównomiernie odrzucane, co prowadzi do obfitego lub przedłużonego krwawienia. Hiperplazja endometrium, zwłaszcza atypowa hiperplazja gruczolakowata, predysponuje do rozwoju raka endometrium.

U większości kobiet dysfunkcyjne krwawienie maciczne jest bezowulacyjne. Brak owulacji jest zwykle wtórny, jak w zespole policystycznych jajników lub idiopatyczny; niedoczynność tarczycy może czasami powodować brak owulacji. U niektórych kobiet dysfunkcyjne krwawienie maciczne może być bezowulacyjne pomimo prawidłowego poziomu gonadotropiny; przyczyny takiego krwawienia są idiopatyczne. Około 20% kobiet z endometriozą ma dysfunkcyjne krwawienie maciczne o nieznanym pochodzeniu.

[ 10 ]

Objawy dysfunkcyjne krwawienie z macicy

Krwawienie może występować częściej niż typowa menstruacja (mniej niż 21 dni - polymenorrhea). Przedłużenie samej menstruacji lub zwiększona utrata krwi (>7 dni lub >80 ml) nazywane jest menorrhagia lub hypermenorrhea, występowanie częstych, nieregularnych krwawień między miesiączkami - metrorrhagia.

Dysfunkcyjne krwawienie maciczne, w zależności od czasu wystąpienia, dzieli się na młodzieńcze, okresu rozrodczego i klimakterium. Dysfunkcyjne krwawienie maciczne może być owulacyjne i anowulacyjne.

Krwawienie owulacyjne charakteryzuje się zachowaniem dwufazowego cyklu, ale z zaburzeniem rytmicznej produkcji hormonów jajnikowych typu:

• Skrócenie fazy folikularnej. Występuje częściej w okresie dojrzewania i menopauzy. W okresie rozrodczym mogą być spowodowane chorobami zapalnymi, wtórnymi zaburzeniami endokrynologicznymi i nerwicą wegetatywną. W tym przypadku odstęp między miesiączkami ulega skróceniu do 2-3 tygodni, a miesiączka występuje jako hyperpolymenorrhea.

W badaniu TFD jajników wzrost temperatury odbytu (RT) powyżej 37°C rozpoczyna się w 8-10 dniu cyklu, rozmazy cytologiczne wskazują na skrócenie I fazy, badanie histologiczne endometrium daje obraz przekształceń wydzielniczych tego typu lub niewydolności II fazy.

Terapia ma na celu przede wszystkim wyeliminowanie choroby podstawowej. Leczenie objawowe - hemostatyczne (vicasol, dicinone, syntocinone, preparaty wapniowe, rutyna, kwas askorbinowy). W przypadku obfitego krwawienia - doustne środki antykoncepcyjne (non-ovlon, ovidon) według schematu antykoncepcyjnego (lub początkowo hemostatycznego - do 3-5 tabletek dziennie) - 2-3 cykle.

• Skrócenie fazy lutealnej często objawia się pojawieniem się zazwyczaj niewielkiej, krwawej wydzieliny przed i po menstruacji.

W badaniu TFD jajników wzrost temperatury odbytu po owulacji utrzymuje się jedynie przez 2-7 dni; cytologicznie i histologicznie ujawnia się niewydolność przemian wydzielniczych endometrium.

Leczenie polega na przepisywaniu leków działających na ciałko żółte - gestagenów (progesteron, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretysteron, norcolut).

• Wydłużenie fazy lutealnej (przetrwanie ciałka żółtego). Występuje, gdy przysadka mózgowa jest dysfunkcyjna, często związana z hiperprolaktynemią. Klinicznie może objawiać się jako niewielkie opóźnienie miesiączki, po którym następuje hiperpolimenorrhea (meno-, menometrorrhagia).

TFD: przedłużenie wzrostu temperatury odbytu po owulacji do 14 dni lub dłużej; badanie histologiczne zeskrobin macicy - niewystarczająca przemiana wydzielnicza endometrium, zeskrobin jest często umiarkowane.

Leczenie rozpoczyna się od zeskrobania błony śluzowej macicy, co zatrzymuje krwawienie (przerwanie bieżącego cyklu). Następnie - terapia patogenetyczna agonistami dopaminy (parlodel), gestagenami lub doustnymi środkami antykoncepcyjnymi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Krwawienie bezowulacyjne

Bardziej powszechne jest bezowulacyjne, dysfunkcyjne krwawienie maciczne, charakteryzujące się brakiem owulacji. Cykl jest jednofazowy, bez tworzenia funkcjonalnie aktywnego ciałka żółtego lub nie występuje cykliczność.

W okresie dojrzewania, laktacji i premenopauzy często występujące cykle bezowulacyjne mogą nie wiązać się z patologicznym krwawieniem i nie wymagają leczenia patogenetycznego.

W zależności od poziomu estrogenów produkowanych przez jajniki rozróżnia się cykle bezowulacyjne:

1. Przy niewystarczającym dojrzewaniu pęcherzyka, który następnie ulega odwrotnemu rozwojowi (atrezja). Charakteryzuje się wydłużonym cyklem, po którym następuje skąpe, przedłużone krwawienie; często występuje u osobników młodocianych.
2. Długotrwałe utrzymywanie się pęcherzyka (metropatia krwotoczna Schroedera). Dojrzały pęcherzyk nie owuluje, kontynuując produkcję estrogenów w zwiększonych ilościach, ciałko żółte nie tworzy się.

Choroba często charakteryzuje się obfitym, długotrwałym krwawieniem trwającym do trzech miesięcy, któremu mogą towarzyszyć opóźnienia w miesiączce trwające nawet 2-3 miesiące. Występuje częściej u kobiet po 30. roku życia z towarzyszącymi procesami przerostowymi narządów docelowych układu rozrodczego lub we wczesnej premenopauzie. Towarzyszy jej niedokrwistość, niedociśnienie tętnicze i dysfunkcja układu nerwowego i sercowo-naczyniowego.

Diagnostyka różnicowa: RT - jednofazowa, kolpocytologia - zmniejszony lub zwiększony wpływ estrogenowy, poziom E2 w surowicy wielokierunkowy, progesteron - gwałtownie zmniejszony. USG - linijne lub mocno pogrubione (ponad 10 mm) heterogeniczne endometrium. Badanie histologiczne ujawnia zgodność endometrium z początkiem fazy folikularnej cyklu lub jego wyraźną proliferację bez przemian wydzielniczych. Stopień proliferacji endometrium waha się od hiperplazji gruczołowej i polipów endometrium do hiperplazji atypowej (strukturalnej lub komórkowej). Ciężka atypia komórkowa jest uważana za przedinwazyjnego raka endometrium (stadium kliniczne 0). Wszystkie pacjentki z dysfunkcyjnym krwawieniem macicznym w wieku rozrodczym cierpią na niepłodność.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka dysfunkcyjne krwawienie z macicy

Rozpoznanie dysfunkcyjnego krwawienia macicznego jest rozpoznaniem wykluczającym i może być rozważane u pacjentek z niewyjaśnionym krwawieniem z pochwy. Dysfunkcyjne krwawienie maciczne należy odróżnić od zaburzeń, które powodują takie krwawienie: ciąża lub zaburzenia związane z ciążą (np. ciąża pozamaciczna, poronienie samoistne), anatomiczne zaburzenia ginekologiczne (np. mięśniaki, rak, polipy), ciała obce w pochwie, procesy zapalne (np. zapalenie szyjki macicy) lub zaburzenia układu hemostazy. Jeśli pacjentki mają krwawienie owulacyjne, należy wykluczyć zmiany anatomiczne.

Wywiad i badanie fizykalne koncentrują się na wykrywaniu oznak stanu zapalnego i guza. U kobiet w wieku rozrodczym konieczny jest test ciążowy. W przypadku obfitego krwawienia określa się hematokryt i hemoglobinę. Bada się również poziom TGG. W celu wykrycia zmian anatomicznych wykonuje się ultrasonografię przezpochwową. Aby określić krwawienie bezowulacyjne lub owulacyjne, określa się poziom progesteronu w surowicy; jeśli poziom progesteronu wynosi 3 ng/ml lub więcej (9,75 nmol/l) w fazie lutealnej, przyjmuje się, że krwawienie jest owulacyjne. Aby wykluczyć hiperplazję lub raka endometrium, konieczne jest wykonanie biopsji endometrium u kobiet powyżej 35 roku życia, w przypadku otyłości, w przypadku zespołu policystycznych jajników, w przypadku krwawienia owulacyjnego, nieregularnej menstruacji sugerującej obecność przewlekłego krwawienia bezowulacyjnego, z grubością endometrium większą niż 4 mm, z wątpliwymi danymi ultrasonograficznymi. U kobiet bez powyższych sytuacji, z grubością endometrium mniejszą niż 4 mm, w tym pacjentek z nieregularnym cyklem miesiączkowym, mających skrócony okres bezowulacyjny, nie jest wymagane dalsze badanie. U pacjentek z atypowym rozrostem gruczolakowatym konieczne jest wykonanie histeroskopii i oddzielnego łyżeczkowania diagnostycznego.

Badania służące wykluczeniu przyczyny krwawienia bezowulacyjnego:

• Gonadotropina kosmówkowa człowieka (hCG).
• Pełna morfologia krwi.
• Badanie cytologiczne.
• Badanie endometrium.
• Badania czynnościowe tarczycy i prolaktyny.
• Badania czynności wątroby.
• Koagulogram.
• Inne badania hormonalne.
• Badania histologiczne.
• U pacjentek otyłych oraz przy podejrzeniu raka jajnika lub macicy, mięśniaków macicy, wykonuje się badanie USG narządów miednicy mniejszej.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Leczenie dysfunkcyjne krwawienie z macicy

W przypadku występowania bezowulacyjnego, dysfunkcyjnego krwawienia macicznego najskuteczniejsze jest stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. W przypadku obfitego krwawienia doustne środki antykoncepcyjne mogą być przepisane w następującym schemacie: 1 tabletka 4 razy dziennie przez 3 dni; następnie 1 tabletka 3 razy dziennie przez 3 dni; następnie 1 tabletka 2 razy dziennie przez 3 dni; następnie 1 tabletka 1 raz dziennie. W przypadku bardzo obfitego krwawienia estrogeny mogą być przepisane w dawce 25 mg dożylnie co 6-12 godzin, aż do zmniejszenia krwawienia. Po zmniejszeniu krwawienia należy przepisać kombinację doustnych środków antykoncepcyjnych estrogenowo-progestagenowych przez 3 miesiące, aby zapobiec nawrotom.

Jeśli pacjentki mają przeciwwskazania do stosowania estrogenów lub jeśli po 3 miesiącach doustnej terapii antykoncepcyjnej nie powraca normalna miesiączka i nie jest pożądana ciąża, przepisuje się progestagen (na przykład medroksyprogesteron 510 mg raz dziennie doustnie przez 10-14 dni w każdym miesiącu). Jeśli pacjentka chce zajść w ciążę, a krwawienie nie jest obfite, przepisuje się klomifen 50 mg doustnie od 5. do 9. dnia cyklu menstruacyjnego w celu wywołania owulacji.

Jeśli dysfunkcyjne krwawienie maciczne nie reaguje na terapię hormonalną, konieczna jest histeroskopia z oddzielnym łyżeczkowaniem diagnostycznym. Można wykonać histerektomię lub ablację endometrium.

Ablacja endometrium jest alternatywą dla pacjentek, które chcą uniknąć histerektomii lub które nie kwalifikują się do poważnego zabiegu chirurgicznego.

W przypadku atypowego rozrostu endometrium gruczolakowatego, octan medroksyprogesteronu przepisuje się w dawce 20-40 mg doustnie raz dziennie przez 36 miesięcy. Jeśli powtórna biopsja wewnątrzmaciczna wykaże poprawę stanu endometrium w rozroście, przepisuje się cykliczny octan medroksyprogesteronu (5-10 mg doustnie raz dziennie przez 10-14 dni każdego miesiąca). Jeśli pożądane jest zajście w ciążę, można przepisać cytrynian klomifenu. Jeśli biopsja nie wykaże efektu leczenia rozrostu lub zauważono postęp rozrostu atypowego, należy wykonać histerektomię. W przypadku łagodnego torbielowatego lub gruczolakowatego rozrostu endometrium, należy przepisać cykliczny octan medroksyprogesteronu; biopsję powtarza się po około 3 miesiącach.