Parametritis

Zapalenie przymacicza jest stanem zapalnym tkanki przymacicznej.

Diagnoza nie jest trudna. Leczenie zależy od stadium choroby: w stadium ostrym - antybiotykoterapia, w stadium ropnym - leczenie chirurgiczne. Rokowanie, wykluczając postać septyczną, jest korzystne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny parametryzacja

Najczęściej występuje jako powikłanie poronień (głównie poza szpitalem) i porodu. Parametritis może wystąpić wraz ze stanem zapalnym narządów sąsiadujących z macicą (odbytnicy, wyrostka robaczkowego itp.). W tym przypadku patogeny wnikają do tkanki przymacicznej, zwykle drogą limfogenną. Przy krwiopochodnym zakażeniu tkanki przymacicznej, parametritis może być powikłaniem ogólnych chorób zakaźnych (grypa, zapalenie migdałków itp.).

Czynniki ryzyka

Rozwojowi choroby mogą sprzyjać interwencje chirurgiczne (zarówno pochwowe - wszczepienie wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej, rozszerzenie kanału szyjki macicy, łyżeczkowanie diagnostyczne, jak i brzuszne - usunięcie guzów międzywięzadłowych narządów płciowych wewnętrznych, guzów ropiejących).

[ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

W większości przypadków zapalenie przymacicz rozwija się na tle ropnych zmian przydatków macicy z powodu zaangażowania tkanki przymaciczowej w proces zapalny. Droga zakażenia jest przeważnie per continuitatem. Zapalenie przymaciczowe po porodzie i po aborcji jest obecnie niezwykle rzadkie. Droga zakażenia tkanki jest limfogenna. Proces zapalny w tkance rozprzestrzenia się dalej wzdłuż naczyń limfatycznych, a także wzdłuż żył.

Objawy parametryzacja

Objawy zapalenia przymacicza w większości przypadków odpowiadają ciężkiemu procesowi zapalnemu. Wczesnym objawem jest silny, stały ból w dolnej części brzucha, promieniujący do kości krzyżowej i dolnej części pleców. W miarę postępu choroby stan chorych pogarsza się. Temperatura ciała wzrasta do 38-39°C; obserwuje się osłabienie, pragnienie, bóle głowy. Chorzy przyjmują wymuszoną pozycję - zginają się i podnoszą nogę do brzucha po stronie chorej.

Tętno odpowiada temperaturze. Oddawanie moczu i kału może być utrudnione.

Podczas badania pochwy, gęsty, nieruchomy, bolesny naciek jest wykrywany po stronie macicy, począwszy od macicy i docierając do ściany miednicy. Macica jest odchylona na zdrową stronę.

Gradacja

Rozwój i przebieg zapalenia przymacicza przebiega w kilku etapach.

1. Faza wysiękowa odpowiada początkowemu okresowi zapalenia przymacicz.
2. Stadium infiltracji (zagęszczanie wysięku) to stopniowe zastępowanie wysięku gęstym (czasem niezwykle gęstym) naciekiem. Dzieje się tak z powodu odkładania się włóknika. Z reguły podjęte leczenie zatrzymuje ostry stan zapalny w przydatku i pomaga zmniejszyć objawy towarzyszącego zapalenia przymacicza. Przebieg zapalenia przymacicza u tych pacjentów ogranicza się do stadium infiltracji. Naciek w okolicy przymacicza stopniowo zmniejsza się, ale zawsze pozostawia obszary resztkowego nacieku.
3. Etap ropny charakteryzuje się częściej obecnością licznych mikroropni w strukturze nacieku. W niektórych rzadkich przypadkach (3,1%) występuje całkowite ropne roztopienie tkanki przymacicza.

W przypadku zapalenia przymacicza rozróżnia się stadia naciekania, wysięku i zagęszczania (bliznowacenia). W stadium wysięku naciek może ropieć z rozwojem ropnego zapalenia przymacicza.

Formularze

Istnieją przednie, tylne i boczne parametry. Te ostatnie są szczególnie powszechne (około 90%).

Komplikacje i konsekwencje

Gdy naciek parametryczny ropieje, stan pacjentki pogarsza się, ból gwałtownie wzrasta, temperatura staje się gorączkowa, pojawiają się dreszcze, zauważa się przesunięcie formuły leukocytów w lewo i wzrost LII, a także nasilają się zjawiska dysuryczne. Badanie pochwy ujawnia zmiękczenie i wahania nacieku, zwisanie sklepienia pochwy. Krótkotrwała poprawa stanu pacjentki, pojawienie się ropy w pochwie (w moczu lub kale) wskazuje na przebicie ropnia.

Powstawanie ropni zawsze znacznie zaostrza przebieg choroby podstawowej i może rozwijać się w różnych kierunkach.

• Najczęściej ropne topnienie dotyczy dolnych odcinków przymacicza i okolicy więzadła macicy. W proces zaangażowana jest ściana pęcherza moczowego, ból występuje podczas oddawania moczu, ropomocz, który jest zwiastunem początku perforacji ropnia do pęcherza moczowego.
• Rzadziej dochodzi do powstawania ropnia i rozprzestrzeniania się ropy „językiem” w górę i do przodu w kierunku więzadła obłego, następnie w postaci szerokiego nacieku wzdłuż bocznej ściany miednicy i powyżej więzadła pachwinowego (pupart). Tę lokalizację ropnia nazywa się „ropniem Dupuytrena”. Powyżej więzadła pachwinowego u tych pacjentów zawsze stwierdza się gęsty, ostro bolesny naciek, tworząc widoczną asymetrię przedniej ściany brzucha, a także pojawia się przekrwienie skóry.
• Najniebezpieczniejszym wariantem ropienia tkanki przymacicza u chorych na ropne choroby przydatków macicy jest oczywiście rozwój ropnia w okolicy splotu limfatycznego nasiennego - tzw. górne boczne zapalenie przymacicza. Wynika to z faktu, że wysięk i ropa rozprzestrzeniają się wzdłuż tylnej części tkanki przymacicza do ścian miednicy małej, a następnie dużej i stąd, kierując się za kątnicę lub esicę, mogą „językiem” w górę tkanki przymacicza do nerki, tworząc ropień przymacicza, a czasem podprzeponowy. Objawy kliniczne takiego zapalenia przymacicza zwykle zaczynają się od rozwoju zapalenia żył okołożylnych żyły biodrowej zewnętrznej, podczas gdy mogą rozwinąć się ciężkie postacie zakrzepicy. Udo po stronie dotkniętej chorobą powiększa się, zaczynając od okolicy więzadła pachwinowego, pojawia się wyraźna sinica, narastająca w kierunku obwodu, pękające bóle w nodze. Obrzęk i ból nieco ustępują po 2-3 dniach, co pokrywa się z rozwojem odpływu obocznego. Nasilenie wymienionych objawów zależy od częstości występowania zakrzepicy i głębokości zamknięcia naczynia. Należy zauważyć, że przy takich powikłaniach praktycznie nie dochodzi do całkowitego zamknięcia żyły biodrowej zewnętrznej, ale zawsze istnieje ryzyko wystąpienia zatoru. W związku z tym leczenie takich kobiet jest szczególnie trudne i powinno obejmować pełen zakres działań mających na celu zatrzymanie zapalenia żył i zakrzepicy żył oraz zapobieganie zatorom.
• Innym równie groźnym powikłaniem jest rozprzestrzenianie się procesu ropnego do tkanki okołonerkowej. Początkowo paranephritis występuje jako ograniczony proces, ale potem szybko obejmuje całą torebkę tłuszczową, co powoduje rozwój ropowicy. Klinicznie, we wczesnych stadiach, paranephritis objawia się objawami zapalenia nerki. Noga po stronie dotkniętej chorobą jest zgięta w stawie kolanowym i biodrowym i lekko przyciągnięta do żołądka. Przy próbie jej wyprostowania nasilają się ostre bóle w okolicy biodrowej. Jednocześnie temperatura ciała wzrasta coraz bardziej (do 39-40 ° C), rozpoczyna się szybki godzinny wzrost liczby leukocytów, zauważa się również przesunięcie neutrofilowe, a nasilenie zatrucia wzrasta. Z tyłu w okolicy nerek pojawia się obrzęk bez ostrych granic, kontury talii są wygładzone.

Diagnostyka parametryzacja

Podczas badania pochwy u pacjentek określa się główną patologię ginekologiczną, tj. zapalny konglomerat tworów (macicy, przydatków i narządów sąsiednich) bez wyraźnej identyfikacji narządów. W obecności procesu obustronnego macica jest na ogół słabo konturowana. Podczas badania przymacicza określa się nacieki o różnej konsystencji w zależności od stadium procesu - od zdrewniałej gęstości w stadium naciekania do nierównej z obszarami zmiękczenia w trakcie ropienia; nacieki mogą mieć różne rozmiary w zależności od ciężkości procesu lub jego fazy. Tak więc w początkowych stadiach lub w stadium resorpcji nacieki w postaci mankietu „otulają” szyjkę macicy i macicę, w stadium naciekania w ciężkich procesach mogą sięgać ścian bocznych miednicy, kości krzyżowej i łonowej. Błona śluzowa sklepienia pochwy (sklepień) w obszarze nacieku tkanki komórkowej jest nieruchoma, sklepienia są skrócone.

U operowanych pacjentów naciek znajduje się w centrum miednicy nad kikutem szyjki macicy lub zajmuje połowę miednicy małej. Określa się całkowitą nieruchomość całego uformowania i brak wyraźnych konturów.

Objawami tworzenia się ropnia w przymaciczu są pękający lub pulsujący ból, hipertermia, a często także dreszcze.

Ropnie przymacicza (zwłaszcza te będące wynikiem powikłań pooperacyjnych) mogą perforować sąsiednie narządy puste (dalsze odcinki jelita lub pęcherz moczowy). W takich przypadkach pojawiają się objawy preperforacji, a jeśli leczenie nie zostanie podjęte w porę, objawy perforacji ropnia do odpowiednich narządów.

Podczas badania pochwy określa się również konglomerat narządów w jamie miednicy, który obejmuje dotknięte przydatki, macicę, sieć, pętle jelitowe, naciekający pęcherz moczowy. Badanie palpacyjne nie pozwala na określenie względnego położenia narządów wchodzących w skład tego konglomeratu, ale zawsze można zidentyfikować oznaki charakterystyczne dla rozwiniętego powikłania:

1. dotknięte przymacicze jest naciekające, bardzo bolesne, naciek może sięgać kości miednicy i rozprzestrzeniać się w kierunku przedniej ściany jamy brzusznej;
2. łuk boczny jest mocno skrócony;
3. szyjka macicy położona jest asymetrycznie względem linii pośrodkowej i przesunięta na stronę przeciwną do uszkodzenia przymacicza i powstania ropnia;
4. Przemieszczenie narządów miednicy mniejszej (konglomeratu) jest praktycznie niemożliwe.

Należy wykonać badanie odbytniczo-pochwowe, które ma na celu stwierdzenie wypadnięcia nacieku lub ropnia w kierunku odbytnicy oraz określenie stanu błony śluzowej nad nim (ruchoma, o ograniczonej ruchomości, nieruchoma), co odzwierciedla fakt i stopień zaangażowania przedniej lub bocznej ściany odbytnicy w proces zapalny.

Podstawową dodatkową metodą diagnostyczną jest echografia.

Oprócz opisanych powyżej kryteriów ultrasonograficznych uszkodzenia macicy i przydatków, u pacjentek z zapaleniem przymacicz występują również następujące echograficznie objawy uszkodzenia przestrzeni komórkowych miednicy małej:

• nacieki zapalne miednicy małej określane są na echogramie jako nieregularne, echopozytywne twory bez wyraźnej torebki i wyraźnych konturów i granic; ich rozmiary są zmienne, w niektórych przypadkach nacieki sięgają kości miednicy;
• Nacieki charakteryzują się obniżoną echogenicznością w stosunku do otaczających tkanek, a w momencie ropienia zawierają w swej strukturze jedną lub więcej torbielowatych tworów z przezroczystą torebką i gęstą, niejednorodną zawartością.

Według naszych danych, zawartość informacyjna metody tomografii komputerowej w diagnostyce ropni przymacicza wyniosła 80%, a w identyfikacji panmetritis i pancellulitis - 68,88%.

Oprócz głównej patologii, zdjęcie rentgenowskie ujawnia obniżoną echogeniczność tkanki parametrycznej, w której mogą znajdować się jamy o obniżonej gęstości (zawartość ropna).

Rozwój naciekowego zapalenia przymacicza prowadzi niekiedy do znacznych deformacji, ucisku moczowodu i rozwoju wyraźnego wodniaka i wodonercza, co wymaga cewnikowania moczowodu i założenia stentu cewki moczowej. Naciekowe zapalenie przymacicza powoduje powstawanie uretropieloektazji nie tylko w wyniku powstania mechanicznej przeszkody w odpływie moczu, ale również dlatego, że w tych przypadkach dochodzi do naruszenia funkcji aparatu nerwowo-mięśniowego moczowodu pod wpływem procesu zapalnego. Należy podkreślić, że w procesie badania dodatkowymi metodami u 78% pacjentów wykryto odmiedniczkowe zapalenie nerek, które nie ma klasycznych objawów klinicznych.

Nasilenie wtórnych zaburzeń nerek jest bezpośrednio zależne od czasu trwania choroby podstawowej, jej nasilenia, częstotliwości i czasu trwania nawrotów. Ważne jest podkreślenie, że we wszystkich przypadkach postępującego procesu ropnego, wydolność funkcjonalna nerek nadal stopniowo się pogarsza, aż do rozwoju tak groźnej choroby, jak przewlekła niewydolność nerek.

W związku z tym u wszystkich chorych ze skomplikowanymi postaciami zapalenia ropnego z obecnością nacieków przymacicza zaleca się wykonanie badania echokardiograficznego nerek.

W przypadku wodonercza rozwijającego się w wyniku zapalnego zwężenia moczowodu lub odmiedniczkowego zapalenia nerek średnica miedniczki nerkowej z reguły przekracza normę (3 cm), podczas gdy stosunek grubości miąższu i układu kielichowo-miedniczkowego przesuwa się w kierunku tej ostatniej i wynosi 1,5:1 lub 1:1 (norma wynosi 2:1). Rozpoznanie wodonercza ustala się, jeśli średnica moczowodu wynosi 1 cm lub więcej.

Urografia wydalnicza jest konieczna u pacjentów z wodonerczową transformacją nerek różnego stopnia lub wodniakiem moczowodu, wykrytym podczas badania ultrasonograficznego nerek. Objawami zwężenia moczowodu podczas urografii wydalniczej są wyraźnie ograniczone zwężenie tego ostatniego w okolicy miednicy.

W celu zbadania funkcji nerek wszystkim pacjentom z ciężkimi ropnymi i septycznymi chorobami wewnętrznych narządów płciowych zaleca się wykonanie radioizotopowej renografii zarówno przed, jak i po zabiegu. W ciężkich zmianach ropnych przeważa typ izostenuryczny lub afunkcjonalny krzywej renograficznej.

Cystoskopia jest wskazana u pacjentów z zapaleniem przymacicza i objawami klinicznymi zagrożenia perforacją pęcherza moczowego. W tym przypadku stwierdza się obrzęk pęcherzowy błony śluzowej pęcherza moczowego, odpowiadający naciekowi zapalnemu i wypadaniu w kierunku pęcherza moczowego oraz poszerzeniu naczyń.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową u pacjentek z naciekami miednicy mniejszej przeprowadza się przede wszystkim w przypadku nowotworów złośliwych macicy i przydatków. Szybki postęp choroby, związek przyczynowy z czynnikami ryzyka (zwłaszcza przy stosowaniu wkładki wewnątrzmacicznej), panujące kryteria laboratoryjne zapalenia ropnego, wyraźna regresja wyczuwalnych struktur patologicznych i parametry laboratoryjne pod wpływem złożonej terapii przeciwzapalnej i infuzyjnej pozwalają przypuszczać zapalną genezę choroby, w przeciwnym razie konieczna jest terminowa konsultacja z onkoginekologiem, a także całkowite wykluczenie fizjoterapeutycznych metod leczenia do czasu wyjaśnienia rozpoznania.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Leczenie parametryzacja

Pacjenci z zapaleniem przymacicza podlegają obowiązkowej hospitalizacji. Leczenie zapalenia przymacicza zależy od stadium choroby. W fazie ostrej przepisuje się okład z lodu na dolną część brzucha. Przeprowadza się złożone leczenie zachowawcze. W fazie ustąpienia (zagęszczania) leczenie uzupełnia się zabiegami fizjoterapeutycznymi (ultradźwięki, elektroforeza itp.), stymulantami biogennymi.

W przypadku ropnego zapalenia przymacicz wskazane jest leczenie operacyjne - otwarcie ropnia przez sklepienie pochwy (kolpotomia), drenaż.

Przeniesione zapalenie przymacicz pozostawia wyraźne zmiany bliznowaciejące, przesuwające macicę w stronę zaatakowaną chorobą. Niekiedy towarzyszą temu ból i zaburzenia miesiączkowania.