Dysfunkcyjne krwawienia maciczne - przyczyny i patogeneza

Przyczyny zaburzeń cyklu miesiączkowego (prawidłowego cyklicznego funkcjonowania układu rozrodczego) mogą być bardzo różnorodne, czasami ze sobą łączone. Miejsce zastosowania szkodliwego wpływu może znajdować się na dowolnym poziomie regulacji cyklu miesiączkowego, ale zwykle, ze względu na ścisłe powiązanie wszystkich ogniw układu rozrodczego, w proces patologiczny zaangażowany jest cały łańcuch. Często jeden i ten sam czynnik przyczynowy prowadzi do dysfunkcji kilku poziomów układu neuroendokrynnego.

Wśród czynników etiologicznych wywołujących zaburzenia cyklu miesiączkowego, takie jak dysfunkcyjne krwawienia maciczne, duże miejsce zajmują ostre i przewlekłe infekcje, zatrucia, zagrożenia zawodowe, niedobory witamin, sytuacje stresowe, przemęczenie fizyczne i psychiczne, ciężkie choroby somatyczne, zaburzenia czynności obwodowych gruczołów dokrewnych (tarczycy, nadnerczy), zmiany zapalne układu rozrodczego itp. Zaburzenia cyklu miesiączkowego u młodych kobiet często wiążą się z niższością gruczołów płciowych i niestabilnością ośrodkowych ogniw układu rozrodczego na skutek niekorzystnych skutków w okresie okołoporodowym ich istnienia.

Patogeneza dysfunkcyjnego krwawienia macicznego jest złożona i wieloaspektowa. Najbardziej wrażliwym momentem w złożonym mechanizmie układu neuroendokrynnego regulującego cykl menstruacyjny jest owulacja. Dlatego w większości przypadków krwawienie maciczne występuje na tle anowulacji. U niektórych pacjentek dominujący pęcherzyk osiąga wystarczający stopień dojrzałości, ale bez owulacji nadal istnieje (utrzymuje się) i produkuje estrogeny w dużych ilościach. Hiperestrogenizm prowadzi do hiperplazji endometrium. U innej kategorii pacjentek rozwija się kilka pęcherzyków, ale bez osiągnięcia dojrzałości ulegają one atrezji; nowe pęcherzyki rosną, aby je zastąpić, ponownie ulegając atrezji. Długotrwałe falowe działanie umiarkowanych ilości estrogenów prowadzi również do proliferacji lub hiperplazji endometrium. Dysfunkcyjne krwawienie maciczne w obu przypadkach anowulacji można wyjaśnić dwoma mechanizmami: odstawieniem estrogenu lub przełomem estrogenowym.

U niektórych pacjentek obserwuje się dysfunkcyjne krwawienie maciczne na tle zachowanej owulacji. Krwawienie może wystąpić w środku cyklu miesiączkowego z powodu odrzucenia endometrium z powodu krótkotrwałego spadku produkcji estrogenu. Niewielkie krwawienie przed miesiączką może wskazywać na niedostatecznie funkcjonujące ciałko żółte, a przedłużone krwawienie miesiączkowe może wskazywać na wadliwy pęcherzyk. Długotrwałe istnienie (przetrwanie) ciałka żółtego, które produkuje progesteron i estrogen w wystarczających ilościach, tymczasowo opóźnia odrzucenie endometrium, a następnie prowadzi do krwawienia międzymiesiączkowego.

Na podstawie cech patogenezy, krwawienia z macicy o charakterze dysfunkcyjnym klasyfikuje się następująco (tabela):

Klasyfikacja krwawień macicznych o charakterze dysfunkcyjnym

Charakter krwawienia	Krwawienie owulacyjne	Krwawienie bezowulacyjne
Cykliczny Acykliczny	Niewydolność pęcherzyka Niewydolność ciałka żółtego Międzymiesiączkowy Trwałość ciałka żółtego	Krótkotrwałe rytmiczne utrzymywanie się pęcherzyka Trwałość pęcherzyka Atrezja pęcherzykowa

Bezowulacyjne dysfunkcyjne krwawienie maciczne. Bezowulacyjne cykle menstruacyjne charakteryzują się ciągłą produkcją 17beta-estradiolu bez tworzenia ciałka żółtego i progesteronu. Nadmierna proliferacja endometrium w wyniku ciągłej ekspozycji na estrogen ostatecznie wyprzedza wzrost naczyń krwionośnych, prowadząc do nieprzewidywalnego i niecyklicznego złuszczania endometrium.

Cykl jest jednofazowy, bez powstawania czynnego ciałka żółtego lub nie występuje cykliczność.

W okresie dojrzewania, laktacji i premenopauzy często występujące cykle bezowulacyjne mogą nie wiązać się z patologicznym krwawieniem i nie wymagają leczenia patogenetycznego.

W zależności od poziomu estrogenów produkowanych przez jajniki rozróżnia się cykle bezowulacyjne:

1. Przy niewystarczającym dojrzewaniu pęcherzyka, który następnie ulega odwrotnemu rozwojowi (atrezja). Charakteryzuje się wydłużonym cyklem, po którym następuje skąpe, przedłużone krwawienie; często występuje u osobników młodocianych.
2. Długotrwałe utrzymywanie się pęcherzyka (metropatia krwotoczna Schroedera). Dojrzały pęcherzyk nie owuluje, kontynuując produkcję estrogenów w zwiększonych ilościach, ciałko żółte nie tworzy się.

Choroba często charakteryzuje się obfitym, długotrwałym krwawieniem trwającym do trzech miesięcy, któremu mogą towarzyszyć opóźnienia w miesiączce trwające nawet 2-3 miesiące. Występuje częściej u kobiet po 30. roku życia z towarzyszącymi procesami przerostowymi narządów docelowych układu rozrodczego lub we wczesnej premenopauzie. Towarzyszy jej niedokrwistość, niedociśnienie tętnicze i dysfunkcja układu nerwowego i sercowo-naczyniowego.

Krwawienie z macicy o charakterze dysfunkcyjnym owulacji. Plamienie krwawej wydzieliny z dróg rodnych w środku cyklu miesiączkowego, które występuje po zwiększeniu stężenia hormonu luteinizującego, jest zwykle fizjologiczne. Polimenorrhea najczęściej występuje z powodu skrócenia fazy pęcherzykowej cyklu miesiączkowego. Z drugiej strony polimenorrhea może być spowodowana wydłużeniem fazy lutealnej z przetrwaniem ciałka żółtego.

Krwawienie owulacyjne charakteryzuje się zachowaniem dwufazowego cyklu, ale z zaburzeniem rytmicznej produkcji hormonów jajnikowych typu:

• Skrócenie fazy folikularnej. Występuje częściej w okresie dojrzewania i menopauzy. W okresie rozrodczym mogą być spowodowane chorobami zapalnymi, wtórnymi zaburzeniami endokrynologicznymi i nerwicą wegetatywną. W tym przypadku odstęp między miesiączkami ulega skróceniu do 2-3 tygodni, a miesiączki występują jako hyperpolymenorrhea.

W badaniu TFD jajników wzrost temperatury odbytu powyżej 37°C rozpoczyna się 8-10 dnia cyklu, rozmazy cytologiczne wskazują na skrócenie I fazy, badanie histologiczne endometrium daje obraz przemian wydzielniczych tego typu lub niewydolności II fazy.

Leczenie ma na celu przede wszystkim wyeliminowanie choroby podstawowej. Leczenie objawowe - hemostatyczne (Vikasol, Dicynone, Syntocinon, preparaty wapniowe, rutyna, kwas askorbinowy). W przypadku obfitego krwawienia - doustne środki antykoncepcyjne (Non-Ovlon, Ovidon) według schematu antykoncepcyjnego (lub początkowo hemostatycznego - do 3-5 tabletek dziennie) - 2-3 cykle.

• Skrócenie fazy lutealnej często objawia się pojawieniem się zazwyczaj niewielkiej, krwawej wydzieliny przed i po menstruacji.

W badaniu TFD jajników wzrost temperatury odbytu po owulacji utrzymuje się jedynie przez 2-7 dni; cytologicznie i histologicznie ujawnia się niewydolność przemian wydzielniczych endometrium.

Leczenie polega na przepisywaniu leków działających na ciałko żółte - gestagenów (progesteron, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretysteron, norcolut).

• Wydłużenie fazy lutealnej (przetrwanie ciałka żółtego). Występuje, gdy przysadka mózgowa jest dysfunkcyjna, często związana z hiperprolaktynemią. Klinicznie może objawiać się jako niewielkie opóźnienie miesiączki, po którym następuje hiperpolimenorrhea (meno-, menometrorrhagia).

TFD: przedłużenie wzrostu temperatury odbytu po owulacji do 14 dni lub dłużej; badanie histologiczne zeskrobin macicy - niewystarczająca przemiana wydzielnicza endometrium, zeskrobin jest często umiarkowane.

Dysfunkcyjne krwawienie maciczne w chorobach układowych. Patologia cyklu menstruacyjnego może być pierwszym objawem chorób takich jak nadczynność i niedoczynność tarczycy. Choroby krwi (choroba von Willebranda) często objawiają się obfitym krwawieniem macicznym w okresie dojrzewania. Ciężkie uszkodzenia różnych narządów (niewydolność nerek lub wątroby) mogą czasami towarzyszyć ciężkiemu nieregularnemu krwawieniu.

Jatrogenne dysfunkcyjne krwawienie maciczne. Doustne środki antykoncepcyjne (OCP) często powodują nieregularne krwawienia w ciągu pierwszych 3 miesięcy stosowania, jeśli dawka jest niewystarczająca lub jeśli kobieta pali. Nieregularne krwawienia są często również spowodowane przez długo działające środki antykoncepcyjne zawierające tylko progestageny (Depo-Provera), lewonorgestrel (Nornlant). W niektórych przypadkach dysfunkcyjne krwawienie maciczne może być spowodowane przyjmowaniem ziołowych środków leczniczych, które wpływają na endometrium.

Każdy okres życia kobiety odciska swoje piętno na przebiegu dysfunkcyjnego krwawienia macicznego, wymagając szczególnego podejścia do diagnostyki i terapii. Dlatego w praktyce klinicznej zwyczajowo wyróżnia się:

1. nieprawidłowe krwawienie maciczne w okresie dojrzewania (krwawienie młodzieńcze) u dziewcząt poniżej 18 roku życia;
2. nieprawidłowe krwawienie maciczne w okresie rozrodczym;
3. nieprawidłowe krwawienie maciczne w okresie premenopauzalnym (krwawienie klimakteryjne) u kobiet powyżej 40 roku życia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]