Zwichnięcie: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zwichnięcie (luxatio) to trwałe przemieszczenie końców stawowych kości poza ich fizjologiczną ruchomość, powodujące zaburzenie funkcji stawu.

Nazwa zwichnięcia pochodzi od uszkodzonego stawu lub segmentu leżącego poniżej, który jest uważany za zwichnięty (oprócz obojczyka i kręgów). Przykład: zwichnięcie stawu łokciowego lub zwichnięcie przedramienia, ale nie zwichnięcie stawu łokciowego.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Zwichnięcia pourazowe są najczęstszym typem, stanowiącym 2-4% wszystkich urazów szkieletu i 80-90% wszystkich innych zwichnięć. Występują we wszystkich grupach wiekowych, ale głównie u mężczyzn w wieku 20-50 lat: stanowią 60-75% urazów.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Co jest przyczyną zwichnięcia?

Najczęstszą przyczyną zwichnięć są pośrednie urazy mechanizmu - gwałtowne ruchy, które przekraczają możliwości funkcjonalne stawów. W tym przypadku z reguły rozrywa się torebka stawowa, częściowo aparat więzadłowy i uszkodzone zostają otaczające tkanki miękkie.

Objawy zwichnięcia

Spośród stawów kończyn staw barkowy jest najbardziej podatny na zwichnięcia. Uszkodzenia tętnic i nerwów podczas zwichnięć zdarzają się rzadko, ale ryzyko ich wystąpienia istnieje (np. przy zwichnięciach stawu kolanowego, łokciowego lub biodrowego), zwłaszcza przy opóźnionej repozycji zwichnięcia.

Zwichnięciu pourazowemu towarzyszy rozległe pęknięcie torebki stawowej, zerwanie lub rozerwanie ścięgien, rzadziej pęknięcie lub ucisk naczyń krwionośnych i nerwów. Typowe objawy kliniczne urazu to: ból; obrzęk, siniaki, dysfunkcja kończyny. Charakterystycznymi cechami tego typu urazu są: zmiana kształtu stawu, jego kontury ulegają wygładzeniu; wyczuwalne jest zagłębienie w miejscu jednego z końców stawowych; próba biernych ruchów w stawie powoduje gwałtowny wzrost bólu, wyczuwalny jest sprężysty opór.

W praktyce klinicznej najczęściej występującymi zwichnięciami są zwichnięcia stawu biodrowego, które są wrodzone, zwichnięcia barku, głównie nawykowe, oraz podwichnięcie głowy kości promieniowej u dzieci, gdy ręka dziecka zostaje nagle pociągnięta przez osobę dorosłą prowadzącą je (zwichnięcie Chassaignaca).

Objawy zwichnięcia obejmują ból, obrzęk, deformację stawu i niemożność poruszania się. Diagnozę potwierdza się za pomocą zdjęcia rentgenowskiego. Leczenie zazwyczaj polega na jak najszybszej repozycji zamkniętej; wymaga to sedacji i analgezji, a czasami znieczulenia ogólnego. Stan naczyń i nerwów ocenia się przed i po repozycji. Jeśli repozycja zamknięta jest nieskuteczna, wskazana jest operacja otwarta.

Klasyfikacja

Zwichnięcia klasyfikuje się następująco:

1. Ze względu na pochodzenie zwichnięcia dzieli się na: ostre pourazowe (pierwsze 3 zwichnięcia w tym samym stawie, udokumentowane na zdjęciach rentgenowskich); nawykowe zwichnięcia pourazowe po trzech ostrych zwichnięciach pourazowych; wrodzone, będące konsekwencją urazu okołoporodowego; patologiczne zwichnięcia w chorobach i procesach onkologicznych w okolicy stawu.
2. Pod względem objętości zwichnięcia dzieli się na: całkowite – gdy dochodzi do całkowitej niezgodności położenia powierzchni stawowych; częściowe (podwichnięcie) – gdy kontakt jest ograniczony, ale pozostaje.
3. Według lokalizacji: wskazuje się dolny odcinek kończyny (np. przy zwichnięciu w stawie barkowym - zwichnięcie barku, w stawie łokciowym - zwichnięcie przedramienia, w stawie biodrowym - zwichnięcie biodra itd. Tylko zwichnięcie kręgów wskazuje się na kręg leżący nad nimi (np. przy zwichnięciu w okolicy pierwszego kręgu szyjnego rozpoznaje się zwichnięcie głowy; w przypadku zwichnięcia między 12. kręgiem piersiowym a 1. kręgiem lędźwiowym - zwichnięcie 12. kręgu piersiowego).
4. Ze względu na czas trwania od momentu urazu zwichnięcia dzielimy na: świeże (do 3 dni), nieświeże (do 3-4 tygodni), stare (powyżej miesiąca).
5. Ze względu na rodzaj uszkodzenia skóry, zwichnięcia dzielimy na zamknięte i otwarte.

Szczególnie wyróżnia się tzw. złamania-zwichnięcia, gdy dochodzi do złamania kości w obrębie torebki stawowej i zwichnięcia (lub podwichnięcia głowy kości). Najczęściej takie zwichnięcie występuje w stawach barkowym, skokowym, łokciowym i nadgarstkowym. Złamanie-zwichnięcie w stawie biodrowym może być dwojakiego rodzaju: proste, gdy dochodzi do złamania szyjki kości udowej i jej zwichnięcia; i centralne, gdy dochodzi do złamania panewki stawu biodrowego, przez które głowa kości udowej (może dojść do złamania kości udowej lub nie) zostaje zaklinowana w jamie miednicy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Niektóre rodzaje zwichnięć

Zwichnięcie stawu barkowego

Zwichnięcie barku jest przednie u 95% pacjentów. Typowym mechanizmem jest odwodzenie i rotacja zewnętrzna barku. Uszkodzenie nerwu pachowego lub oderwanie guzka większego nie jest rzadkością, zwłaszcza u pacjentów powyżej 45 roku życia. Podczas zwichnięcia barku wystaje wyrostek barkowy, głowa kości ramiennej jest przemieszczona do przodu i w dół i nie jest wyczuwalna w swoim zwykłym miejscu. Sprawdza się wrażliwość nerwu pachowego, który przebiega wzdłuż bocznego brzegu mięśnia naramiennego. Leczenie zwykle polega na zamkniętej repozycji z sedacją, ale z zachowaniem świadomości. Najczęściej stosuje się metodę zamkniętej repozycji Mukhina-Motta. Po nastawieniu staw jest natychmiast unieruchamiany bandażem lub temblakiem.

Rzadko obserwuje się zwichnięcie tylne - zwykle niezdiagnozowany uraz lub dolny (luxatio erecta). Temu ostatniemu często towarzyszy uszkodzenie splotu ramiennego i tętnicy ramiennej.

Przy zwichnięciu barku może wystąpić zespół Pagenstechera - podwichnięcie głowy kości ramiennej ku górze i do wewnątrz z jednoczesnym zerwaniem ścięgna mięśnia dwugłowego.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zwichnięcia łokcia

Częstym mechanizmem jest upadek na wyprostowaną i odwiedzioną rękę. Zwichnięcia łokcia są powszechne, przy czym bardziej typowy jest typ tylny. Powiązane urazy mogą obejmować złamania, zapalenie nerwu łokciowego i pośrodkowego oraz możliwe uszkodzenie tętnicy ramiennej. Kończyna jest zwykle zgięta w stawie pod kątem około 45°, wyrostek łokciowy wystaje mocno i jest palpowany za kłykciem kości ramiennej i powyżej linii łączącej nadkłykcie kości ramiennej; jednak określenie relacji tych struktur anatomicznych jest czasami trudne z powodu silnego obrzęku. Zwichnięcie jest zwykle zmniejszane przez przedłużoną delikatną trakcję po sedacji i znieczuleniu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Podwichnięcie głowy kości promieniowej

U dorosłych głowa kości promieniowej jest szersza od szyjki, co uniemożliwia jej przebicie włókien więzadła pierścieniowatego, które ściśle otacza szyję. Jednak u małych dzieci (około 2-3 lat) głowa kości promieniowej nie jest szersza od szyjki i może łatwo przebić włókna więzadła, powodując podwichnięcie. Może się to zdarzyć, gdy dziecko upada do przodu po gwałtownym pociągnięciu za wyciągniętą rękę, ale większość rodziców nie bierze tego pod uwagę. Objawy mogą obejmować ból i tkliwość przy palpacji; jednak w większości przypadków dzieci nie są w stanie jasno przekazać swoich dolegliwości i po prostu chronią ramię przed poruszaniem stawem łokciowym (pseudoparaliż). Zwykłe zdjęcia rentgenowskie są prawidłowe; niektórzy eksperci uważają, że nie należy ich wykonywać, chyba że podejrzewa się inną diagnozę. Nastawienie może być diagnostyczne lub terapeutyczne. Łokieć jest całkowicie wyprostowany i supinowany, a następnie zgięty, zwykle bez znieczulenia lub znieczulenia. U dzieci ruchomość stawu zostaje przywrócona w ciągu około 20 minut. Unieruchomienie nie jest konieczne.

Zwichnięcia stawu międzypaliczkowego bliższego

Typowe zwichnięcie. Przemieszczenie grzbietowe paliczka środkowego występuje częściej niż brzuszne, zwykle z nadmiernym wyprostem, czasami z przemieszczeniem struktur wewnątrzstawowych. Zwichnięciom dłoniowym może towarzyszyć zerwanie środkowej części ścięgna prostownika z utworzeniem deformacji typu butonierkowego. Taka deformacja jest powszechna przy zwichnięciu stawu międzypaliczkowego bliższego. W przypadku widocznego oddzielenia uszkodzonego palca od pozostałych należy wykonać zdjęcie rentgenowskie boczne.

W większości przypadków zamknięta repozycja jest wykonywana w znieczuleniu przewodowym. W przypadku zwichnięcia grzbietowego stosuje się trakcję osiową i siłę dłoniową, w przypadku zwichnięcia dłoniowego stosuje się siłę grzbietową. W przypadku zwichnięcia grzbietowego usztywnienie wykonuje się z zgięciem pod kątem 15° przez 3 tygodnie. Po zwichnięciach dłoniowych usztywnienie wykonuje się w pozycji wyprostowanej przez 1-2 tygodnie. W niektórych przypadkach może być wymagana otwarta repozycja zwichnięć grzbietowych.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Zwichnięcia stawu biodrowego

Większość przypadków to zwichnięcia tylne, które występują ze znaczną siłą tylną na kolano, gdy stawy biodrowe i kolanowe są w zgięciu (np. uderzenie w deskę rozdzielczą samochodu). Powikłania mogą obejmować uszkodzenie tętnicy (szczególnie w przypadku zwichnięć przednich), po którym następuje martwica jałowa głowy kości udowej i uszkodzenie nerwu kulszowego. Leczenie polega na szybkiej repozycji, a następnie odpoczynku w łóżku i unieruchomieniu stawu.

Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego charakteryzuje się specyficznymi objawami: objaw Allisa - gdy dziecko leży na plecach z nogami zgiętymi w kolanach, ujawnia się różnica w długości kończyny; objaw Malgenyi - w pozycji na zdrowym boku pacjent powinien zgiąć się i przyciągnąć zwichnięte biodro do ciała, a następnie wykonać nim ruchy obrotowe, przy czym zwichnięta głowa kości udowej jest łatwo wyczuwalna; objaw Marksa („ślizgania się”) - podczas próby odwodzenia zgiętej nogi dziecka leżącego na plecach, w jednym z momentów odwodzenia głowa z charakterystycznym kliknięciem wraca do panewki, po zbliżeniu nogi do siebie ponownie ulega zwichnięciu; objaw Trendelenburga - podczas opierania się na chorej nodze miednica po zdrowej stronie opada, fałd pośladkowy przesuwa się ku górze. U pacjenta leżącego na plecach lub na zdjęciu rentgenowskim można określić trójkąt Brianta - poprowadzić linię od kolca biodrowego przedniego górnego do pleców, prostopadłą do niego linię od krętarza większego w górę (linia Brianta), przeciwprostokątną trójkąta jest linia od kolca górnego do krętarza większego - w przypadku wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego lub innej patologii głowy i szyjki kości udowej trójkąt nie staje się równoramienny, lecz ze skróconą linią Brianta.

[ 33 ], [ 34 ]

Zwichnięcia stawu kolanowego (udowo-piszczelowego)

Większość przednich zwichnięć wynika z nadmiernego wyprostu; większość tylnych zwichnięć wynika z bezpośredniej siły tylnej działającej na bliższą przynasadę lekko zgiętej kości piszczelowej. Wiele zwichnięć ulega spontanicznemu nastawieniu przed zwróceniem się o pomoc lekarską, co może później powodować znaczną niestabilność. Uraz tętnicy podkolanowej jest powszechny i należy go rozważyć nawet w przypadku braku niedokrwienia kończyny. Angiografia jest wskazana u wszystkich pacjentów z poważnie niestabilnymi zwichnięciami kolana. Leczenie polega na natychmiastowej repozycji i naprawie chirurgicznej.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Boczne zwichnięcie rzepki

Powszechnym mechanizmem jest skurcz mięśnia czworogłowego z zgięciem i zewnętrzną rotacją kości piszczelowej. Większość pacjentów ma historię patologii stawu rzepkowo-udowego. Wiele zwichnięć jest nastawianych samoistnie przed zwróceniem się o pomoc lekarską. Leczenie polega na nastawieniu; kość udowa jest umiarkowanie zgięta, rzepka jest delikatnie przesunięta na bok z wyprostem stawu kolanowego. Po nastawieniu na kość piszczelową zakładany jest cylindryczny gips, a jeśli jest to wskazane, przeprowadzane jest leczenie chirurgiczne.

Diagnostyka

Diagnozę zwichnięcia ustala się i dokumentuje za pomocą zdjęcia rentgenowskiego, najlepiej w dwóch projekcjach, ale w przypadku braku warunków wystarczy jedno. Zdjęcia rentgenowskie wydaje się poszkodowanemu lub przechowuje w archiwum szpitalnym, bez prawa do ich zniszczenia, muszą być wydane na pierwsze żądanie. Jest to konieczne dla udokumentowanego potwierdzenia rozpoznania zwichnięcia nawykowego (więcej niż trzy razy w jednym stawie), w którym istnieją wskazania do leczenia operacyjnego i podstawy do zwolnienia ze służby wojskowej, a czasami do ustalenia inwalidztwa. Zwichnięcia patologiczne powstają przy chorobach zwyrodnieniowych stawów: gruźlicy, artropatiach różnego pochodzenia, artrozie, zapaleniu stawów, głównie przy zmianie torebki stawowej.

[ 38 ], [ 39 ]

Badanie i badanie fizykalne

Staw jest zdeformowany. Badanie palpacyjne ujawnia zmiany zewnętrznych punktów orientacyjnych stawu i ból. W stawie nie występują żadne ruchy czynne. Próba wykonania ruchów biernych powoduje ostry ból. Określa się objaw sprężystego oporu. Ten ostatni polega na tym, że lekarz wykonujący ruchy bierne odczuwa sprężysty opór ruchu, a gdy wysiłek ustanie, segment kończyny wraca do poprzedniej pozycji.

W przypadku podejrzenia zwichnięcia należy sprawdzić tętnienie tętnic, tkliwość skóry i czynność motoryczną dystalnej części kończyny, gdyż istnieje ryzyko uszkodzenia pęczka naczyniowo-nerwowego.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Badania laboratoryjne i instrumentalne

Podczas diagnozowania zwichnięć konieczne jest przeprowadzenie badania rentgenowskiego, bez którego nie można stwierdzić obecności złamań współistniejących bez przemieszczenia i pęknięć kości. W przeciwnym razie podczas próby nastawienia segmentu może dojść do złamania i przemieszczenia odłamów.

Leczenie zwichnięć

Pierwsza pomoc

Leczenie świeżych zwichnięć jest działaniem doraźnym; należy je rozpocząć natychmiast po postawieniu diagnozy. Pomoc rozpoczyna się od wprowadzenia środków przeciwbólowych.

[ 45 ]

Leczenie konserwatywne

Po znieczuleniu następuje repozycja zwichniętego fragmentu kończyny.

Najczęstszym jest zwichnięcie barku. Podczas badania, oprócz powyższych objawów, stwierdza się wgłębienie tkanek miękkich w górnej jednej trzeciej barku, pod wyrostkiem barkowym. Pacjent próbuje utrzymać uszkodzoną rękę zdrową, przechylając ciało w kierunku urazu.

Pierwsza pomoc polega na założeniu temblaka lub bandażu Desaulta i podaniu środków przeciwbólowych. Poszkodowani podlegają pilnemu przewiezieniu do szpitala, gdzie lekarz, w zależności od rodzaju urazu i stanu pacjenta, wybiera konkretną metodę resuscytacji.

Zwykle przy nastawianiu zwichnięcia lekarz potrzebuje 1-2 asystentów. Najczęściej zwichnięcie barku likwiduje się metodą Kochera, Mota-Mukhina i Hipokratesa. Przy nastawianiu zwichnięcia barku metodą Kochera wyróżnia się cztery kolejne etapy. Etap 1: chirurg chwyta obszar stawu łokciowego od tyłu jedną ręką, a przedramię w obszarze nadgarstka drugą ręką. Zginając ramię pod kątem 90° w stawie łokciowym, wykonuje trakcję wzdłuż osi barku kończyny zranionej i przysuwa bark do ciała. Asystent lekarza musi unieruchomić ciało poszkodowanego i wykonać kontrtrakcję. Etap II: bez zatrzymywania trakcji wzdłuż osi lekarz obraca bark na zewnątrz tak, aby wewnętrzna powierzchnia przedramienia pokrywała się z przednią powierzchnią ciała. Etap III: bez zwalniania trakcji chirurg powoli przysuwa łokieć w kierunku linii środkowej ciała, jednocześnie obracając ramię na zewnątrz, co często koryguje zwichnięcie.

Jeżeli nie nastąpi nastawienie, należy przejść do etapu IV: nie osłabiając trakcji, przedramię i ramię należy szybko obrócić do wewnątrz i mocno odrzucić w zdrową stronę, tak aby dłoń znalazła się na zdrowym stawie barkowym.

Nastawienie zwichnięcia następuje z kliknięciem, a ruchy w stawie barkowym stają się możliwe. Gdy pacjent leży, przed wyjściem ze znieczulenia, lekarz i asystenci zakładają miękki bandaż Desault z małym wałkiem w okolicy pachowej.

Podczas nastawiania zwichnięcia barku metodą Mota-Mukhina, uszkodzone ramię przykrywa się ręcznikiem lub złożonym prześcieradłem tak, aby końce były skierowane w stronę zdrową. Jeden asystent ciągnie końce ręcznika w stronę zdrowego barku, a drugi zgina ramię w łokciu pod kątem prostym i trzyma przedramię obiema rękami.

Trakcję w przeciwnych kierunkach wykonuje się stopniowo, unikając szarpnięć. Lekarz palpuje przemieszczoną głowę kości ramiennej w dole pachowym i unieruchamia ją palcami. Na polecenie lekarza asystent wykonuje ruchy obrotowe barkiem, nie przerywając trakcji. Następnie lekarz naciska palcami lub pięścią na głowę kości ramiennej w kierunku górno-wewnętrznym – z reguły zmniejsza to zwichnięcie.

Metodę Hipokratesa stosuje się w celu nastawienia zwichnięć u pacjentów w podeszłym wieku oraz w przypadkach, gdy zwichnięciu towarzyszy złamanie szyjki kości ramiennej.

Lekarz trzyma przedramię obiema rękami i płynnie prostuje kończynę. Piętą stopy naciska na przemieszczoną głowę kości ramiennej. Jednocześnie płynnie zwiększa wyprost ramienia i obciążenie głowy. Nastawienie zwichnięcia wymaga całkowitego rozluźnienia mięśni, co uzyskuje się w znieczuleniu ogólnym.

Przy korygowaniu zwichnięcia pourazowego należy przestrzegać następujących zasad.

• Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, gdyż tylko w tym przypadku możliwe jest osiągnięcie pełnego rozluźnienia mięśni.
• Przemieszczony segment zostaje nastawiony w możliwie najdelikatniejszy sposób – bez szarpnięć i użycia dużej siły.
• Po korekcji zwichnięcia kończynę unieruchamia się za pomocą opatrunku gipsowego.
• Po zdjęciu opatrunku uciskowego przeprowadza się cykl zabiegów rehabilitacyjnych (ćwiczenia lecznicze, fizykoterapia, hydroterapia, mechanoterapia, mające na celu łagodzenie bólu, normalizację krążenia krwi, zwiększenie elastyczności tkanek miękkich).

Leczenie starych i (zwłaszcza) przewlekłych zwichnięć ustalane jest indywidualnie, gdyż rokowanie nie zawsze jest pomyślne.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Leczenie chirurgiczne

Pacjenci ze zwichnięciami nawykowymi powinni zostać skierowani do szpitala w celu leczenia operacyjnego zwichnięcia.