Zwichnięcie barku: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zwichnięcie barku (zwichnięcie stawu barkowego) to trwałe rozdzielenie powierzchni stawowych głowy kości ramiennej i panewki łopatki w wyniku przemocy fizycznej lub procesu patologicznego. Gdy kongruencja jest zaburzona, ale kontakt powierzchni stawowych jest zachowany, mówimy o podwichnięciu barku.

Kod ICD-10

S43.0. Zwichnięcie stawu barkowego.

Jakie są przyczyny zwichnięcia barku?

Mechanizm urazu jest głównie pośredni: upadek na odwiedzioną rękę w pozycji jej odchylenia do przodu lub do tyłu, nadmierna rotacja barku w tej samej pozycji itp.

Anatomia stawu barkowego

Staw barkowy tworzą głowa kości ramiennej i panewka łopatki. Powierzchnie stawowe pokryte są chrząstką szklistą. Ich powierzchnie styku wynoszą 3,5:1 lub 4:1. Wzdłuż krawędzi panewki łopatki znajduje się obrąbek stawowy, który ma strukturę włóknisto-chrzęstną. Od niego zaczyna się torebka stawowa, przyczepiona do anatomicznej szyjki kości ramiennej. Grubość torebki jest nierównomierna. W górnym odcinku jest ona pogrubiona ze względu na przeplatające się więzadła stawowo-łopatkowo-ramienne i kruczo-ramienne, a w odcinku przednio-przyśrodkowym jest znacznie cieńsza; odpowiednio tutaj jest 2-3 razy mniej wytrzymała. W odcinku przednio-dolnym torebka stawowa jest przyczepiona znacznie poniżej szyjki chirurgicznej, zwiększając jej jamę i tworząc wgłębienie pachowe (kieszonkę Riedla). Ta ostatnia pozwala na maksymalne odwodzenie barku, podczas gdy wiązka naczyniowo-nerwowa zbliża się do powierzchni stawowych, o czym należy pamiętać podczas interwencji chirurgicznych. W wiązce znajdują się nerwy splotu ramiennego: nerw skórny przyśrodkowy barku i przedramienia, nerw mięśniowo-skórny, nerwy pośrodkowy, promieniowy, łokciowy i pachowy. Przechodzą tędy również naczynia: tętnica i żyła pachowa z ich odgałęzieniami (tętnice piersiowo-barkowa, podłopatkowa, górna piersiowa, przednia i tylna, które okrążają kość ramienną, z towarzyszącymi im żyłami).

[ 1 ], [ 2 ]

Objawy zwichnięcia barku

Pacjenci skarżą się na ból i utratę funkcji stawu barkowego po urazie. Pacjent trzyma ramię po stronie urazu zdrową ręką, próbując ustabilizować je w pozycji odwodzenia i pewnego odchylenia do przodu.

Klasyfikacja zwichnięcia barku

1. Wrodzony.
2. Nabyty:
   • nietraumatyczny:
     • arbitralny;
     • patologiczny (przewlekły);
   • traumatyczny:
     • nieskomplikowany;
     • złożone: otwarte, z uszkodzeniem pęczka naczyniowo-nerwowego, z zerwaniem ścięgna, ze zwichnięciami, nawrotowymi patologicznymi, starymi i nawykowymi zwichnięciami barku.

Urazowe zwichnięcia barku stanowią 60% wszystkich zwichnięć. Wynika to z anatomicznych i fizjologicznych cech stawu (kulista głowa kości ramiennej i płaska panewka łopatki, rozbieżność ich rozmiarów, duża jama stawu, osłabienie aparatu więzadłowo-torebkowego, zwłaszcza w odcinku przednim, specyficzna praca mięśni i szereg innych czynników, które przyczyniają się do wystąpienia zwichnięcia).

W odniesieniu do łopatki, występują przednie (podkrucze, wewnątrzkrucze, pachowe), dolne (podstawowe) i tylne (podbarkowe, podgrzebieniowe) zwichnięcia barku. Przednie zwichnięcia są najczęstsze (75%), zwichnięcia pachowe stanowią 24%, a pozostałe 1%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostyka zwichnięcia barku

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anamneza

Wywiad wskazuje na uraz.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Badanie i badanie fizykalne

Staw barkowy jest zdeformowany: spłaszczony w kierunku przednio-tylnym, wyrostek barkowy wystaje pod skórę, pod nim znajduje się zagłębienie. Wszystko to nadaje stawowi charakterystyczny wygląd.

Badanie palpacyjne ujawnia naruszenie zewnętrznych punktów orientacyjnych bliższej części kości ramiennej: głowa jest palpowana w nietypowym dla niej miejscu, najczęściej do wewnątrz lub na zewnątrz od panewki łopatki. Ruchy czynne są niemożliwe, a przy próbie wykonania ruchów biernych ujawnia się pozytywny objaw sprężystego oporu. Ruchy obrotowe barku są przenoszone na nietypowo położoną głowę. Badanie palpacyjne i określenie funkcji ruchowej stawu barkowego towarzyszą bólowi. Ruchy w stawach dystalnych ramienia są w pełni zachowane. Chirurg musi określić ruchy, a także wrażliwość skóry, ponieważ zwichnięciom może towarzyszyć uszkodzenie nerwów, najczęściej nerwu pachowego. Możliwe jest również uszkodzenie głównych naczyń, dlatego należy sprawdzić tętnienie w tętnicach kończyny i porównać je z tętnieniem po stronie zdrowej.

[ 15 ], [ 16 ]

Badania laboratoryjne i instrumentalne

Podstawową metodą pomocniczą badania zwichnięć barku jest radiografia. Bez niej nie można postawić ostatecznej diagnozy, a próbę wyeliminowania zwichnięcia przed radiografią należy uznać za błąd medyczny. Bez radiografii można nie rozpoznać złamań bliższego końca kości ramiennej lub łopatki, w wyniku czego podczas manipulacji pacjentowi może zostać wyrządzona krzywda.

Leczenie zwichnięcia barku

Leczenie zachowawcze zwichnięcia barku

Zwichnięty segment musi zostać nastawiony natychmiast po postawieniu diagnozy. Znieczulenie może być ogólne lub miejscowe. Preferowane jest znieczulenie ogólne. Znieczulenie miejscowe wykonuje się poprzez wprowadzenie 20-40 ml 1% roztworu prokainy do jamy stawowej po wstępnym podskórnym wstrzyknięciu roztworu morfiny lub kodeiny + morfiny + narkotyny + papaweryny + tebainy.

Nastawienie barku bez znieczulenia należy uznać za błąd. Przed usunięciem zwichnięcia należy nawiązać kontakt z pacjentem: uspokoić go, określić jego zachowanie na etapach nastawienia, osiągnąć maksymalne rozluźnienie mięśni.

Znieczulenie przewodowe splotu ramiennego stosuje się według metody V.A. Meshkova (1973). Wykonuje się je w następujący sposób. Pacjent siada na krześle, opierając się o plecy, lub leży na toaletce. Głowę ma zwróconą w stronę zdrowego ramienia. Do znieczulenia określa się punkt pod dolną krawędzią obojczyka na granicy jego zewnętrznej i środkowej trzeciej części nad wierzchołkiem wyczuwalnego wyrostka kruczego łopatki, gdzie wykonuje się „skórkę cytrynową”. Następnie igłę wprowadza się prostopadle do powierzchni skóry na głębokość 2,5-3,5 cm (w zależności od stopnia zaawansowania podskórnej tkanki tłuszczowej i warstw mięśniowych pacjenta) i wstrzykuje się 20 ml 2% lub 40 ml 1% roztworu prokainy.

Badania V.A. Mieszkowa wykazały, że igła wprowadzona w to miejsce nie jest w stanie uszkodzić naczyń podobojczykowych, a wtłoczony przez nią roztwór przemywa gałęzie nerwowe biorące udział w unerwieniu torebki i mięśni stawu barkowego.

Po uzyskaniu znieczulenia rozpoczyna się repozycjonowanie barku.

Istnieje ponad 50 sposobów na korekcję zwichnięcia barku. Wszystkie można podzielić na trzy grupy:

• metody dźwigniowe;
• metody fizjologiczne bazujące na zmęczeniu mięśni poprzez rozciąganie (trakcja);
• metody polegające na wsunięciu głowy kości ramiennej do jamy stawowej (metody pchania).

Należy zaznaczyć, że podział ten jest dość arbitralny, gdyż wiele metod łączy w sobie różne elementy techniki repozycji barku.

Najbardziej znanym przykładem zasady dźwigni w nastawieniu barku jest metoda Kochera (1870). Pacjent siada na krześle. Ręcznik w kształcie pętli w kształcie 8 owija się wokół uszkodzonego stawu barkowego, tworząc kontrtrakcję. Lekarz kładzie swoją rękę, taką samą jak zwichnięte ramię ofiary, na zgięciu łokcia i owija je, a drugą ręką trzyma staw nadgarstka, zginając kończynę pacjenta w stawie łokciowym pod kątem prostym. Następnie działania lekarza składają się z czterech etapów, płynnie następujących po sobie:

• rozciąganie wzdłuż osi kończyny i zbliżanie ramienia do tułowia;
• kontynuując ruchy z pierwszego etapu, obróć ramię na zewnątrz, odchylając przedramię w tę samą stronę;
• nie zmieniając osiągniętego położenia i trakcji, przesuń staw łokciowy do przodu i do wewnątrz, zbliżając go do linii środkowej ciała;
• wykonaj rotację wewnętrzną barku za przedramieniem, przesuwając dłoń tej ręki w kierunku zdrowego barku.

Metoda Kochera jest jedną z najbardziej traumatycznych, może być stosowana do repozycji barku u młodych ludzi z przednim zwichnięciem barku. Nie może być stosowana u osób starszych ze względu na ryzyko złamania porowatych kości barku i innych powikłań.

Metoda FF Andreeva (1943). Pacjent leży na plecach na kozetce. Chirurg, stojąc u wezgłowia łóżka, chwyta zranioną rękę ofiary za przedramię zgięte pod kątem prostym i unosi je do płaszczyzny czołowej, jednocześnie wytwarzając trakcję wzdłuż osi barku. Ramię jest najpierw obracane do wewnątrz, następnie na zewnątrz i opuszczane.

Najliczniejszą grupę metod stanowią metody oparte na nastawieniu zwichnięcia za pomocą trakcji. Często trakcję łączy się z ruchami obrotowymi lub kołyszącymi. Najstarszą metodą w tej grupie jest metoda Hipokratesa (IV wiek p.n.e.). Pacjent leży na plecach na kozetce. Lekarz umieszcza piętę swojej bosej stopy (tej samej stopy, na której znajduje się zwichnięte ramię pacjenta) w okolicy pachowej pacjenta. Chwytając dłoń pacjenta, stosuje trakcję wzdłuż długiej osi ramienia, stopniowo przyciągając i naciskając piętę na głowę kości ramiennej na zewnątrz i do góry. Gdy głowa jest pchana, zostaje nastawiona.

Metoda EO Mukhina (1805). Pacjent leży na plecach lub siedzi na krześle. Uszkodzony staw barkowy przykrywa się od tyłu zwiniętym prześcieradłem, którego końce krzyżuje się na klatce piersiowej pacjenta. Asystent używa go do kontrtrakcji. Chirurg płynnie, z coraz większą siłą, przykłada trakcję do barku pacjenta, stopniowo przesuwając go do kąta prostego i jednocześnie wykonując ruchy obrotowe (ryc. 3-10).

Metoda Motha (1812). Pacjent leży na stole. Asystent podciąga bolącą rękę do góry, opierając stopę na ramieniu ofiary, a chirurg próbuje palcami nastawić głowę kości ramiennej.

Istnieje kilka innych metod eliminacji zwichnięcia barku opartych na trakcji uszkodzonej kończyny. Są to metody Simona (1896), Hofmeistera (1901), AA Kudryavtseva (1937).

Zgodnie z metodą Simona pacjenta kładzie się na podłodze po zdrowej stronie. Asystent staje na stołku i ciągnie nadgarstek zwichniętej ręki do góry, a chirurg próbuje nastawić głowę kości ramiennej palcami.

Metody Hofmeistera i A.A. Kudriawcewa różnią się tym, że w pierwszym przypadku trakcję kończyny wykonuje się za pomocą ciężarka zawieszonego na ręce, w drugim zaś – za pomocą liny przerzuconej przez klocek.

Za najbardziej fizjologiczną i atraumatyczną metodę w tej grupie uważa się metodę Yu.S. Dzhanelidze (1922). Opiera się ona na rozluźnieniu mięśni poprzez rozciąganie i siłę grawitacji kontuzjowanej kończyny. Pacjenta kładzie się na boku na toaletce tak, aby zwichnięte ramię zwisało nad krawędzią stołu, a pod głowę podstawia się wysoki stolik lub szafkę nocną.

Ciało pacjenta unieruchamia się wałkami, zwłaszcza w okolicy łopatek, i pozostawia w tej pozycji na 20-30 minut. Mięśnie się rozluźniają. Chirurg, chwytając zgięte przedramię pacjenta, stosuje trakcję w dół wzdłuż ramienia (na zewnątrz) z następującą rotacją na zewnątrz i do wewnątrz. Nastawienie barku można stwierdzić po charakterystycznym trzasku i przywróceniu ruchów w stawie.

Niektóre metody polegają na bezpośrednim wpychaniu głowy kości ramiennej do jamy panewkowej z niewielką trakcją lub bez niej.

Metoda V.D. Chaklina (1964). Pacjent leży na plecach. Chirurg, chwytając górną trzecią część przedramienia zgiętego pod kątem prostym, lekko odwodzi zwichniętą rękę i rozciąga oś barku. Jednocześnie drugą ręką, wsuniętą w pachę, naciska na głowę kości ramiennej, co prowadzi do jej nastawienia.

Metodę V.A. Meshkova (1973) zalicza się do metod atraumatycznych; jest ona wygodna w eliminowaniu zwichnięć przednich i (szczególnie) dolnych.

Po opisanym wcześniej znieczuleniu przewodowym podobojczykowym pacjenta układa się na stole na plecach. Asystent przesuwa zwichniętą kończynę w górę i do przodu pod kątem 125-130° i utrzymuje ją w tej pozycji bez wykonywania żadnych czynności przez 10-15 minut, aby zmęczyć i rozluźnić mięśnie. Chirurg tworzy jedną ręką przeciwpodporę, naciskając na wyrostek barkowy, a drugą - wypycha głowę kości ramiennej z pachy w górę i do tyłu w przypadku zwichnięć przednich i tylko w górę - w przypadku zwichnięć dolnych.

Powyższe metody eliminacji zwichnięcia barku nie są równoważne pod względem techniki i popularności, ale każda z nich może przywrócić anatomię stawu. Nie oznacza to jednak, że chirurg jest zobowiązany do stosowania wszystkich metod i ich modyfikacji w swojej pracy. Wystarczy opanować technikę nastawiania głowy na trzy do pięciu sposobów, będą one zupełnie wystarczające do wyeliminowania wszelkiego rodzaju zwichnięć pourazowych. Należy wybierać łagodne, atraumatyczne metody nastawiania. Metody Dzhanelidze, Kudryavtseva, Meshkova, Chaklina, Hipokratesa, Simona można uznać za godne powszechnego wdrożenia w praktyce. Ale odniosą sukces tylko wtedy, gdy manipulacja zostanie przeprowadzona ostrożnie i w całkowitym znieczuleniu.

Należy zauważyć, że czasami nawet przy klasycznym wykonaniu techniki nie jest możliwe przywrócenie stawu. Są to tzw. nieodwołalne zwichnięcia barku Meshkova. Występują one, gdy tkanka dostaje się między powierzchnie stawowe. Interponatum najczęściej składa się z uszkodzonych ścięgien i mięśni, brzegów rozerwanej i skręconej torebki stawowej, zsuniętego ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego, fragmentów kości. Ponadto przeszkodą mogą być ścięgna mięśni łopatki oderwane od guzka większego, zrośnięte z torebką stawową i nazywane przez chirurgów stożkiem rotatorów.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Leczenie operacyjne zwichnięcia barku

Nieodwracalne zwichnięcia stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego zwichnięć barku - artrotomii stawu ramiennego, usunięcia przeszkody, udrożnienia zwichnięcia i przywrócenia zgodności powierzchni stawowych.

Po zamkniętej lub otwartej repozycji barku kończynę należy unieruchomić gipsem Turnera od zdrowego barku do głów kości śródręcza kończyny uszkodzonej. Okres unieruchomienia, aby uniknąć rozwoju nawykowego zwichnięcia barku, powinien wynosić co najmniej 4 tygodnie u osób młodych i 3 tygodnie u osób starszych. U osób starszych i starszych stosuje się bandaże temblakowe (zamiast gipsu) przez 10-14 dni.

Zalecane są środki przeciwbólowe, terapia UHF stawu barkowego, terapia ćwiczeniami statycznymi i aktywne ruchy stawów ręki.

Po usunięciu unieruchomienia zaleca się terapię ruchową stawu barkowego. Ćwiczenia powinny być bierne i czynne, ukierunkowane na przywrócenie ruchów okrężnych i odwodzenie barku. Podczas terapii ruchowej należy zadbać o rozdzielenie ruchów barku i łopatki, a w przypadku zespołu łopatkowo-ramiennego (bark porusza się razem z łopatką) łopatka powinna być unieruchomiona rękami terapeuty. Zaleca się również rytmiczną galwanizację mięśni barku i nadobojczykowych, elektroforezę prokainową, ozokeryt, wiązkę laserową, magnetoterapię i ćwiczenia w basenie.

Przybliżony okres niezdolności do pracy

Zdolność do pracy powraca po 4–6 tygodniach.

[ 22 ], [ 23 ]