Ból barku

Podobnie jak w przypadku diagnostyki wielu innych stanów patologicznych, algorytm diagnostyczny bólu w okolicy barku jest uproszczony, ponieważ w pierwszej kolejności możliwe stany patologiczne dzieli się na dwie grupy w zależności od charakteru początku choroby (ostry, stopniowy).

I. Ostry początek:

1. Zespół zamrożonego barku
2. Neuralgiczny zanik mięśni ramiennych
3. Boczna przepuklina krążka międzykręgowego szyjnego
4. Zmiana przerzutowa kręgosłupa szyjnego
5. Choroby zapalne kręgosłupa szyjnego
6. Półpasiec
7. "Bicz"
8. Krwotok nadtwardówkowy do kanału kręgowego.

II. Stopniowy start:

1. Choroby zwyrodnieniowe i inne schorzenia kręgosłupa na poziomie szyjnym
2. Guz pozardzeniowy na poziomie szyjnym
3. Guz Pancoasta
4. Syringomielia i guz śródrdzeniowy
5. Choroba zwyrodnieniowa stawu barkowego
6. Uszkodzenia splotu ramiennego
7. Neuralgia postherpetyczna
8. Neuropatia tunelowa nerwu nadłopatkowego
9. Ból psychogenny regionalny

[ 1 ], [ 2 ]

Stopniowy początek bólu w okolicy barku

Choroby zwyrodnieniowe i inne schorzenia kręgosłupa na poziomie szyjnym

W procesach zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego rzadko występują wyraźnie zdefiniowane bóle korzeniowe i zaburzenia czuciowe; to samo dotyczy objawów ruchowych osłabienia mięśni lub utraty odruchów. Wyjaśnia się to tym, że objawy z reguły nie są konsekwencją ucisku korzeni rdzeniowych; źródłem bólu są częściej stawy międzykręgowe, które są bogato unerwione włóknami czuciowymi. Ból rzutowany występuje w okolicy barku - ból ten ma bardziej rozproszony rozkład, nie występują przy nim zaburzenia segmentarne czuciowe lub ruchowe (objawy utraty). Ruchy w szyi są ograniczone, ale niekoniecznie wywołują ból. Ruchy barku są swobodne; ograniczenie ruchu w barku może wystąpić z wtórnym zmarszczeniem torebki stawowej z powodu unieruchomienia bliższej części ramienia.

Źródłem bólu mogą być również inne choroby kręgosłupa: reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie kości i szpiku.

[ 3 ], [ 4 ]

Guz pozardzeniowy na poziomie szyjnym

W przeciwieństwie do zwyrodnieniowej patologii kręgosłupa, guzy pozardzeniowe mają tendencję do uszkadzania odpowiedniego korzenia nerwowego na dość wczesnym etapie choroby, ponieważ ponad połowa przypadków to nerwiaki pochodzące z korzenia tylnego. Oponiak występuje głównie u kobiet (95%) i często jest zlokalizowany na tylnej powierzchni rdzenia kręgowego. Występuje ból korzeniowy w okolicy barku, który nasila się podczas kaszlu. Zaburzenia czucia i zmiany odruchów występują na wczesnym etapie choroby. Niezwykle ważne jest wykrycie zaangażowania jednego lub dwóch korzeni nerwowych, ponieważ diagnozę należy ustalić zanim pojawią się oznaki uszkodzenia samego rdzenia kręgowego, które mogą być nieodwracalne. Badania elektrofizjologiczne wymagają znacznych umiejętności i doświadczenia. Zdjęcia rentgenowskie mogą nie ujawnić zmian patologicznych. Konieczne są analiza płynu mózgowo-rdzeniowego, badania neuroobrazowe i mielografia TK.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Guz Pancoasta

Ból w okolicy unerwienia dolnego pnia splotu ramiennego, tj. wzdłuż powierzchni łokciowej ramienia do dłoni, występuje w dość późnym stadium choroby. Jeśli pacjent ma zespół Hornera po tej samej stronie, wówczas zazwyczaj nie ma alternatywy dla diagnozy „guza Pancoasta” (z wyjątkiem jamistości rdzenia).

Syringomielia i guz śródrdzeniowy

Pierwszym objawem syringomielii może być ból korzeniowy w okolicy barku, ponieważ jama w rdzeniu kręgowym wywiera nacisk zarówno na róg boczny rdzenia kręgowego (tj. część przedzwojową obwodowego układu współczulnego), jak i na róg tylny (tj. strefę wejścia informacji czuciowej segmentowej do rdzenia kręgowego). Z reguły ból nie ogranicza się wyraźnie do jednego lub dwóch segmentów, ale występuje rozproszony w całym ramieniu. Na tym etapie choroby można zaobserwować ipsilateralny centralny zespół Hornera i porażenie pocenia się na połowie twarzy ipsilateralnej do zmiany, ipsilateralnym barku i proksymalnych częściach ramienia.

Inną możliwą diagnozą jest guz śródrdzeniowy, zwykle łagodny. Kluczem do prognozowania zarówno w przypadku syringomielii, jak i guzów śródrdzeniowych jest wczesna diagnoza: w obu chorobach uszkodzenie rdzenia kręgowego jest już nieodwracalne, jeśli diagnozę postawiono, gdy pacjent ma już segmentarny zanik mięśni z powodu uszkodzenia rogu przedniego, lub spastyczną paraplegię z powodu uszkodzenia drogi piramidowej, lub poprzeczne uszkodzenie rdzenia kręgowego z charakterystyczną utratą wrażliwości na ból i temperaturę. Badania neuroobrazowe są obowiązkowe, najlepiej w połączeniu z mielografią.

Choroba zwyrodnieniowa stawu barkowego

W przypadku artrozy stawu barkowego może wystąpić ból odbity w okolicy barku, w proksymalnych częściach ramienia bez upośledzenia czucia lub wady ruchowej. Cechą charakterystyczną jest stopniowe ograniczenie ruchomości stawu barkowego i ból występujący przy odwodzeniu ramienia.

Inne schorzenia (o podobnej patogenezie): zespół barkowo-ręczny, nadkłykieć kości ramiennej.

[ 13 ]

Uszkodzenia splotu ramiennego

Urazy, nacieki nowotworowe, pleksopatia popromienna i inne choroby, którym może towarzyszyć ból w okolicy barku, obejmują zespół mięśni pochyłych (cztery dolne nerwy rdzeniowe szyjne tworzące splot ramienny, po wyjściu z otworów międzykręgowych, znajdują się najpierw w przestrzeni międzypochyłej między przednimi i środkowymi mięśniami pochyłymi), zespół górnego tułowia (nerwy szyjne V i VI), zespół środkowego tułowia (nerw szyjny VII), zespół dolnego tułowia (nerw szyjny VIII i pierwszy piersiowy) i inne zespoły pleksopatyczne.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Neuralgia postherpetyczna

Neuralgię postherpetyczną często myli się z objawami bólowymi związanymi z patologią zwyrodnieniową kręgosłupa, czemu sprzyja podeszły wiek pacjentów oraz fakt, że badanie rentgenowskie wykonuje się nie po badaniu klinicznym, jak powinno być, ale przed nim. W przypadku neuralgii postherpetycznej ból jest znacznie bardziej intensywny i wyniszczający w porównaniu z bólem w osteochondrozie kręgosłupa i nie zmienia się przy ruchu ani kaszlu. Z reguły można wykryć skutki istniejących wysypek opryszczkowych w postaci obszarów hiperpigmentacji zlokalizowanych w okolicy odpowiedniego segmentu.

Neuropatia tunelowa nerwu nadłopatkowego

Ten rzadki zespół chorobowy jest zwykle związany z urazem lub rozwija się spontanicznie. Charakteryzuje się głębokim bólem na górnej krawędzi łopatki. Odwodzenie barku zwiększa ból. Ujawnia się osłabienie mięśnia podgrzebieniowego i mięśnia nadgrzebieniowego. Typowy punkt bólu znajduje się w miejscu ucisku nerwu.

Ból psychogenny regionalny

Wreszcie pacjent może odczuwać miejscowy ból regionalny w okolicy barku o pochodzeniu psychogennym. Ten stan jest dość powszechny, ale taką diagnozę należy stawiać ostrożnie, jak w przypadku zespołów bólowych psychogennych o innych lokalizacjach. Brak jakichkolwiek odchyleń według neurologicznych i dodatkowych metod badawczych nie może w pełni zagwarantować braku neurologicznej lub somatycznej przyczyny miejscowego zespołu bólowego. Dlatego równolegle z przepisywaniem leków przeciwdepresyjnych o działaniu przeciwbólowym wskazane jest prowadzenie dynamicznej obserwacji; nie należy zaniedbywać regularnego powtarzanego badania i oględzin, analizy stanu psychicznego i obiektywnego wywiadu, tj. wywiadu zebranego od bliskich krewnych.

Ból barku może również występować w przypadku zespołu mięśnia pochyłego przedniego, zespołu mięśnia piersiowego mniejszego, zespołu współczulnego szyi tylnej, rozwarstwienia tętnicy szyjnej, karotidynii, guza otworu szyjnego, zakażenia przestrzeni zagardłowej, chorób skóry i tkanki podskórnej, hemiplegii (odmiana zespołu zamrożonego barku); a także w przypadku niektórych innych chorób (zapalenie wielomięśniowe, polimialgia reumatyczna, zapalenie kości i szpiku, fibromialgia, niedrożność tętnicy podobojczykowej). Jednak choroby te różnią się znacznie topografią zespołu bólowego i mają charakterystyczne dodatkowe objawy kliniczne, które pozwalają na ich rozpoznanie.

Ostry ból w okolicy barku

Zespół zamrożonego barku

Termin „zamrożony bark” jest zwykle używany do opisania zespołu objawów, który najczęściej rozwija się w końcowym stadium stopniowo rozwijającej się patologii stawu barkowego (zespół okołostawowo-łopatkowo-ramienny). W takich przypadkach radiografia stawu barkowego ujawnia artrozę i/lub złogi wapnia w bocznych częściach torebki stawowej. Czasami jednak zespół ten rozwija się ostro: pojawia się ból w barku i rzutowany ból w ramieniu, zmuszając pacjenta do unikania ruchów w stawie barkowym. Ruchy szyi nie wpływają na ból lub tylko nieznacznie go zwiększają; wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego również nie wpływa na intensywność bólu. Podczas odwodzenia ramienia występuje intensywny ból i odruchowe skurcze mięśni obręczy barkowej. W tym stanie bardzo trudno jest zbadać funkcje motoryczne. Głębokie odruchy nie są osłabione, nie występują zaburzenia czucia. Zespół mięśniowo-powięziowy często leży u podstaw takiego obrazu klinicznego.

W tym przypadku punkt spustowy jest często wykrywany najpierw w mięśniu podłopatkowym, następnie w mięśniach piersiowym większym i mniejszym, w najszerszym mięśniu grzbietu i trójgłowym ramienia (rzadziej w innych mięśniach). Ruch w stawie barkowym jest ograniczony przez ból i skurcz mięśni, który w tym przypadku jest częścią reakcji bólowej. Możliwe są wtórne zmiany w ścięgnach i tkankach mięśni spazmatycznych.

Neuralgiczny zanik mięśni ramiennych (zespół Parsonage'a-Turnera)

Choroba rozwija się ostro. Z reguły zaangażowana jest dominująca ręka (w większości przypadków prawa). Najczęściej chorują młodzi mężczyźni. Głównym objawem jest silny ból w okolicy barku i proksymalnych częściach ramienia, który może rozprzestrzeniać się wzdłuż powierzchni promieniowej przedramienia do kciuka. Po kilku godzinach lub drugiego dnia choroby występuje ograniczenie ruchu w barku z powodu osłabienia mięśni obręczy barkowej i bólu, który nasila się przy ruchach ramienia. Ważnym kryterium diagnostyki różnicowej, które pozwala wykluczyć przepuklinę dysku, jest brak nasilenia bólu przy ruchach szyi.

Stopień osłabienia mięśni można ocenić pod koniec pierwszego tygodnia choroby, gdy ból staje się tępy. Stan neurologiczny ujawnia objawy uszkodzenia włókien ruchowych górnej części splotu ramiennego. Większość pacjentów ma niedowład mięśni naramiennych, zębatych przednich i nadgrzebieniowych. Może być zaangażowany mięsień dwugłowy ramienia. W rzadkich przypadkach określa się izolowany niedowład jednego mięśnia, na przykład zębatego lub przepony. Charakterystyczny jest szybki rozwój zaniku mięśni. Odruchy są zwykle zachowane; w niektórych przypadkach odruch z mięśnia dwugłowego ramienia może się zmniejszyć. Nie występują żadne zaburzenia czuciowe (oprócz przemijającego bólu) lub są one minimalne, co tłumaczy się tym, że dotknięta część splotu ramiennego zawiera głównie włókna ruchowe (z wyjątkiem nerwu pachowego, którego strefa unerwienia znajduje się na zewnętrznej powierzchni górnej części barku i jest porównywalna powierzchniowo z powierzchnią dłoni).

Podczas badania szybkości przewodzenia nerwowego ujawnia się spowolnienie przewodzenia pobudzenia wzdłuż splotu ramiennego. Pod koniec 2. tygodnia choroby EMG ujawnia oznaki odnerwienia zaangażowanych mięśni. W przypadku tej choroby zwykle nie występują zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym, więc przy obecności charakterystycznego obrazu klinicznego nakłucie lędźwiowe nie jest konieczne. Rokowanie jest korzystne, jednak powrót do sprawności funkcjonalnej może potrwać kilka miesięcy. Patogeneza nie jest do końca jasna.

Boczna przepuklina krążka międzykręgowego szyjnego

Nadmierne obciążenie nie jest konieczne do powstania przepukliny dysku na poziomie szyjnym. Włóknisty pierścień zaangażowany w proces zwyrodnieniowy jest bardzo cienki, a jego pęknięcie może nastąpić samoistnie lub podczas najzwyklejszego ruchu, na przykład podczas rozciągania ramienia. U pacjenta rozwija się ból korzeniowy. Największą wartość diagnostyczną ma ustalona pozycja głowy z jej lekkim pochyleniem do przodu i na bolesną stronę. Ruchy szyi, zwłaszcza wyprost, są bardziej bolesne niż ruchy ramienia.

Badanie odruchów z ramienia w ostrej fazie choroby (kiedy pacjent nie był jeszcze w stanie przynajmniej częściowo przystosować się do ostrego bólu) zazwyczaj nie dostarcza zbyt wielu informacji; to samo dotyczy badania czucia. W badaniu EMG nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa mogą nie zostać wykryte w radiografii; nie należy się spodziewać obniżenia wysokości przestrzeni międzykręgowej we wszystkich przypadkach. Metody neuroobrazowania (TK lub MRI) mogą ujawnić wypukliny lub wypadnięcia krążka międzykręgowego. Niezwykle ważne jest wykrycie ucisku korzenia szyjnego w tylno-bocznym kącie kanału szyjnego lub ucisku samego rdzenia kręgowego, co klinicznie objawia się wzrostem głębokich odruchów z kończyny poniżej domniemanego poziomu uszkodzenia i upośledzeniem czucia w tułowiu. U niektórych pacjentów rozwija się obraz kliniczny zespołu Browna-Sequarda.

Zmiana przerzutowa kręgosłupa szyjnego

W przypadku przerzutów do kręgosłupa szyjnego rzadko występuje ostry ból korzeniowy w okolicy barku bez wcześniejszego, dość długiego okresu bólu miejscowego. Jeśli wywiad wskazuje na wcześniejszy ból miejscowy, zazwyczaj błędnie interpretuje się go jako objaw patologii zwyrodnieniowej kręgosłupa (częsty błąd).

Postawienie prawidłowej diagnozy na podstawie samego wywiadu i oceny stanu neurologicznego jest początkowo niemal niemożliwe (!). Objawy są bardzo podobne do objawów procesu dyskogenicznego. Pewną wskazówką możliwości uszkodzenia przerzutowego może być poziom zaburzeń segmentarnych: przepukliny dysków zlokalizowane powyżej szóstego segmentu szyjnego zdarzają się niezwykle rzadko. Badania laboratoryjne mogą dostarczyć przydatnych informacji, jednak każdy lekarz zna przypadki przerzutowego stadium procesu nowotworowego z prawidłowymi wartościami OB. Najbardziej pouczające są neuroobrazowanie i radiografia, na podstawie których w razie potrzeby wykonuje się mielografię, którą wygodnie łączy się z neuroobrazowaniem. W przypadku, gdy pacjent nie ma całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego, nie należy tracić czasu na poszukiwanie pierwotnej lokalizacji procesu nowotworowego. Pacjentowi wskazana jest interwencja chirurgiczna, która z jednej strony pozwala na dekompresję rdzenia kręgowego, a z drugiej - na uzyskanie materiału do badania histologicznego.

Choroby zapalne kręgosłupa szyjnego

Spondylitis stało się dość rzadką patologią. Spondylitis powoduje miejscowy i rzutowany ból w okolicy barku. Diagnozę ustala się na podstawie danych rentgenowskich lub neuroobrazowania. Zapalenie krążka międzykręgowego może być konsekwencją chirurgicznego leczenia przepukliny dysku. Pacjent odczuwa ból przy każdym ruchu kręgosłupa i rzutowany ból korzeniowy. Zazwyczaj nie występują żadne zmiany w stanie neurologicznym, z wyjątkiem odruchowego unieruchomienia dotkniętej części kręgosłupa. Diagnozę stawia się na podstawie badania rentgenowskiego.

Około 15% wszystkich ropni nadtwardówkowych występuje na poziomie szyjnym. Objawy kliniczne ropnia nadtwardówkowego są bardzo wyraźne. Pacjent odczuwa ostry, nie do zniesienia ból, prowadzący do unieruchomienia kręgosłupa. Objawy ucisku rdzenia kręgowego rozwijają się szybko, nakładając się na mniej wyraźne objawy korzeniowe. Badania laboratoryjne ujawniają wyraźne zmiany „zapalne”, znaczny wzrost OB. Przeprowadzenie badań neuroobrazowych jest problematyczne, ponieważ poziom lokalizacji zmiany jest trudny do określenia klinicznie. Najlepszą metodą jest tomografia komputerowa w połączeniu z mielografią, która umożliwia pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego do badania. W tych rzadkich przypadkach, gdy ucisk nadtwardówkowy jest spowodowany guzem lub chłoniakiem, badanie cytologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego dostarcza ważnych informacji.

Półpasiec

W pierwszych 3-5 dniach choroby, gdy nie ma wysypek pęcherzykowych w obszarze pewnego segmentu, trudno lub wręcz niemożliwe jest zdiagnozowanie półpaśca, ponieważ na tym etapie jedynym objawem jest ból korzeniowy. Ból w okolicy barku ma zazwyczaj charakter pieczenia, porównywalny do uczucia oparzenia skóry; ból jest stały i nie nasila się podczas ruchu ani przy wzroście ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (np. przy kaszlu). Pod koniec pierwszego tygodnia diagnoza z powodu wysypek skórnych staje się nieskomplikowana. W rzadkich przypadkach możliwe są objawy utraty w sferze ruchowej - utrata odruchów głębokich i niedowład segmentarny.

"Bicz"

Ten konkretny uraz kręgosłupa szyjnego występuje w wypadkach samochodowych, gdy samochód w ruchu lub w postoju zostaje uderzony od tyłu przez samochód jadący z większą prędkością. Wolno poruszający się samochód najpierw gwałtownie przyspiesza, a następnie gwałtownie zwalnia, co powoduje odpowiednio nadmierne wyprostowanie szyi pasażera (uraz hiperekstensyjny), szybko zastąpione przez jej nadmierne zgięcie. Prowadzi to do uszkodzeń głównie stawów międzykręgowych i więzadeł.

Kilka godzin lub następnego dnia po urazie pojawia się ból wzdłuż tylnej części szyi, zmuszając pacjenta do trzymania szyi i głowy w bezruchu; ból promieniuje do barku i ręki. Ten bolesny stan może trwać kilka tygodni. Odruchy są nienaruszone, nie ma zaburzeń czucia, badania elektrofizjologiczne i radiologiczne nie ujawniają patologii. Rozpoznanie stawia się na podstawie szczegółowego wywiadu. Dość trudno jest obiektywnie ocenić rzeczywisty czas trwania i nasilenie bólu.

Krwotok nadtwardówkowy rdzenia kręgowego

Krwotok nadtwardówkowy rdzenia kręgowego to rzadkie schorzenie charakteryzujące się nagłym wystąpieniem silnego bólu, często z komponentem korzeniowym, i szybkim rozwojem dolnej paraplegii lub tetraplegii. Najczęstszą przyczyną jest terapia przeciwzakrzepowa. W 10% przypadków występuje anomalia naczyniowa (zwykle naczyniak jamisty). Jedna trzecia wszystkich przypadków krwotoku rozwija się na poziomie między segmentami C5 i D2. MRI lub CT ujawnia krwiaka. Rokowanie zależy od ciężkości i czasu trwania deficytu neurologicznego.

Diagnostyka różnicowa obejmuje ostre poprzeczne zapalenie rdzenia, niedrożność tętnicy rdzeniowej przedniej, ostre krwawienie podpajęczynówkowe, rozwarstwienie aorty i zawał rdzenia kręgowego.