Krwotok podpajęczynówkowy

Krwotok podpajęczynówkowy to nagłe krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej. Najczęstszą przyczyną samoistnego krwawienia jest pęknięcie tętniaka. Krwotok podpajęczynówkowy charakteryzuje się nagłym ostrym bólem głowy, zwykle z utratą lub upośledzeniem świadomości. Często obserwuje się wtórny skurcz naczyniowy (powodujący ogniskowe niedokrwienie mózgu), opon mózgowych i wodogłowie (prowadzące do uporczywego bólu głowy i letargu). Diagnozę stawia się na podstawie tomografii komputerowej i analizy płynu mózgowo-rdzeniowego. Opieka medyczna - neurochirurgia i leczenie objawowe - jest świadczona w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Krwotok podpajęczynówkowy występuje, gdy krew wycieka z pękniętego tętniaka do przestrzeni między pajęczynówką a oponą miękką. Najczęstszą przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego jest uraz czaszkowo-mózgowy, ale urazowy krwotok podpajęczynówkowy jest uważany za niezależną nozologię. Spontaniczny (pierwotny) krwotok podpajęczynówkowy w około 85% przypadków jest spowodowany pęknięciem tętniaków wewnątrzczaszkowych, najczęściej wrodzonych workowatych lub winogronowatych. Krwawienie może zatrzymać się samoistnie. Pęknięcie tętniaka może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej występuje między 40 a 65 rokiem życia. Mniej powszechnymi przyczynami są tętniaki grzybicze, malformacje tętniczo-żylne i choroby z zespołem krwotocznym.

Krew przedostająca się do przestrzeni podpajęczynówkowej powoduje podrażnienie opon mózgowych, aseptyczne zapalenie opon mózgowych i zwiększone ciśnienie śródczaszkowe przez kilka dni lub tygodni. Wtórny skurcz naczyniowy może prowadzić do ogniskowego niedokrwienia mózgu; u około 25% pacjentów rozwijają się objawy TIA lub udaru niedokrwiennego. Maksymalnie wyraźny obrzęk mózgu i ryzyko skurczu naczyniowego z późniejszym tworzeniem się obszarów zawału (obrzęk mózgu) obserwuje się między 72 godzinami a 10 dniami po krwotoku. Często rozwija się wtórny ostry wodogłowie. Czasami tętniak pęka ponownie i krwawienie nawraca, najczęściej w pierwszym tygodniu choroby.

Kody ICD-10:

I60.0-I60.9. Krwotok podpajęczynówkowy.

Według rejestrów udarów w różnych krajach, częstość występowania krwotoku podpajęczynówkowego wynosi 14-20 na 100 000 populacji rocznie. Udział krwotoku podpajęczynówkowego wśród innych rodzajów udarów nie przekracza 5%. Krwotok podpajęczynówkowy może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej występuje w wieku 40-60 lat.

[ 1 ]

Jakie są przyczyny krwotoku podpajęczynówkowego?

Przyczyny krwotoku podpajęczynówkowego są różne, ale najczęściej jest to konsekwencja pękniętych tętniaków mózgu, stanowiących 70-80% wszystkich krwotoków podpajęczynówkowych. Choroby, które mogą powodować krwotok podpajęczynówkowy, są wymienione poniżej.

• Pierwotne choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego:
  • tętniaki tętnicze naczyń mózgowych;
  • wady naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego (malformacje tętniczo-żylne, naczyniaki jamiste, przetoki tętniczo-żylne);
  • anomalie układu naczyniowego mózgu (choroba Nishimoto, tętniaki rozwarstwiające naczynia mózgowe).
• Wtórna patologia naczyniowa ośrodkowego układu nerwowego:
  • nadciśnienie tętnicze;
  • zapalenie naczyń;
  • choroby krwi;
  • zaburzenie układu krzepnięcia krwi podczas przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, leków przeciwpłytkowych, środków antykoncepcyjnych i innych leków.

Gdy nie można ustalić czynnika etiologicznego krwotoku podpajęczynówkowego, używa się terminu „krwotok podpajęczynówkowy o nieznanej genezie”. Takie krwotoki stanowią około 15%.

Objawy krwotoku podpajęczynówkowego

Ostry, intensywny ból głowy osiąga szczyt w ciągu kilku sekund. W momencie pęknięcia tętniaka lub bezpośrednio po nim często występuje krótkotrwała utrata przytomności; czasami następuje to po kilku godzinach. Pacjenci zachowują się bardzo niespokojnie, możliwe są drgawki. Czasami do obrazu uszkodzenia dołączają ogniskowe objawy neurologiczne, które mogą stać się nieodwracalne w ciągu kilku minut lub godzin. W pierwszych godzinach choroby, przy braku wyraźnego obrzęku i zespołu przepukliny migdałków móżdżku, sztywność mięśni szyi nie jest wyrażona. Ale w ciągu pierwszych 24 godzin, wraz z rozwojem chemicznego zapalenia opon mózgowych i narastającym podrażnieniem opon, pojawiają się umiarkowane lub wyraźne objawy zapalenia opon mózgowych, wymioty, obustronne patologiczne odruchy podeszwowe, zmiany częstości tętna i oddychania. Wysoka temperatura, przedłużające się bóle głowy i dezorientacja mogą utrzymywać się przez 5-10 dni. Wtórne wodogłowie może powodować bóle głowy, dezorientację i upośledzenie czynności ruchowych, które utrzymują się przez tygodnie. Nawracające krwawienia mogą nasilać istniejące objawy i powodować nowe.

Krwotok podpajęczynówkowy rozwija się ostro, bez żadnych prekursorów i charakteryzuje się występowaniem nagłego intensywnego rozproszonego bólu głowy typu „uderzenie”, „rozprzestrzenianie się gorącej cieczy w głowie”, nudnościami, wymiotami. Typowe są krótkotrwała utrata przytomności i szybki rozwój zespołu oponowego przy braku ogniskowych zaburzeń neurologicznych. Długotrwała utrata przytomności wskazuje na ciężki krwotok, zwykle z przebiciem krwi do układu komorowego, a szybkie dodanie objawów ogniskowych wskazuje na krwotok podpajęczynówkowo-miąższowy.

Objawy oponowe i zespół oponowy są głównymi objawami diagnostycznymi różnicowymi krwotoku podpajęczynówkowego. W zależności od masywności krwotoku podpajęczynówkowego mogą one być wyrażone w różnym stopniu i utrzymywać się od kilku dni do 3-4 tygodni.

Oprócz objawów neurologicznych, krwotokowi podpajęczynówkowemu mogą towarzyszyć różne zaburzenia trzewno-wegetatywne.

Najczęściej wzrost ciśnienia tętniczego odnotowuje się w momencie krwotoku. Wzrost ciśnienia tętniczego jest reakcją na sytuację stresową, która jednocześnie ma charakter kompensacyjny, gdyż zapewnia utrzymanie ciśnienia perfuzji mózgowej w warunkach nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, które występuje w momencie krwotoku podpajęczynówkowego. Wysokie ciśnienie tętnicze w momencie krwotoku, zwłaszcza u pacjentów cierpiących na nadciśnienie tętnicze, może powodować błędną interpretację stanu ostrego jako przełomu nadciśnieniowego.

W przypadku poważnego krwotoku podpajęczynówkowego mogą wystąpić problemy z sercem i oddychaniem.

W ostrej fazie krwotoku podpajęczynówkowego często obserwuje się wzrost temperatury ciała aż do gorączki, a także rozwój leukocytozy. Objawy te mogą być błędnie interpretowane jako oznaki choroby zakaźnej.

Ciężkość stanu pacjenta w momencie krwotoku podpajęczynówkowego i dalszy przebieg choroby zależą przede wszystkim od masywności krwotoku i jego etiologii. Krwotoki podpajęczynówkowe są najcięższe, gdy pękają tętniaki naczyń mózgowych.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasyfikacja krwotoku podpajęczynówkowego

Krwotoki podpajęczynówkowe klasyfikuje się według czynnika etiologicznego i częstości występowania. To ostatnie jest możliwe tylko na podstawie danych z tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. W tym przypadku bierze się pod uwagę zarówno masywność krwotoku, jak i jego połączenie z innymi składnikami krwotoku wewnątrzczaszkowego – miąższowego i komorowego. W zależności od tego czynnika rozróżnia się izolowane krwotoki podpajęczynówkowe, podpajęczynówkowo-miąższowe, podpajęczynówkowo-komorowe i podpajęczynówkowo-miąższowo-komorowe. W praktyce światowej upowszechniła się klasyfikacja krwotoków podpajęczynówkowych zaproponowana przez M. Fishera (1980). Charakteryzuje ona częstość występowania krwotoków podpajęczynówkowych na podstawie wyników tomografii komputerowej.

Klasyfikacja krwotoków według M. Fishera (1980)

Stopniowanie	Krew na TK
1	Brak śladów krwi
2	Rozproszone lub pionowe skrzepy o grubości mniejszej niż 1 mm
3	Zlokalizowany skrzep lub pionowe warstwy o grubości większej niż 1 mm
4	Skrzep wewnątrzmózgowy lub wewnątrzkomorowy z rozlanym krwotokiem podpajęczynówkowym lub bez niego

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka krwotoku podpajęczynówkowego

Rozpoznanie kliniczne krwotoku podpajęczynówkowego musi zostać potwierdzone badaniami instrumentalnymi. Najbardziej wiarygodną i dostępną metodą diagnozowania krwotoku podpajęczynówkowego pozostaje do tej pory nakłucie lędźwiowe. Płyn mózgowo-rdzeniowy w krwotoku podpajęczynówkowym jest intensywnie zabarwiony krwią. Domieszka krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym, stopniowo zmniejszająca się, utrzymuje się przez 1-2 tygodnie od wystąpienia choroby. Później płyn mózgowo-rdzeniowy nabiera ksantochromowego koloru.

U pacjentów nieprzytomnych nakłucie lędźwiowe należy wykonywać z zachowaniem szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko zwichnięcia mózgu.

Diagnozę stawia się na podstawie charakterystycznych objawów i potwierdza się ją tomografią komputerową wykonaną tak szybko, jak to możliwe, zanim uszkodzenie stanie się nieodwracalne. Czułość TK bez kontrastu w wykrywaniu krwotoku podpajęczynówkowego przekracza 90%. Wyniki fałszywie ujemne są możliwe tylko przy małej objętości rozlanej krwi. Jeśli wynik badania TK jest ujemny lub nie można go wykonać u pacjenta z klinicznym rozpoznaniem krwotoku podpajęczynówkowego, wykonuje się nakłucie lędźwiowe. Nakłucie lędźwiowe jest jednak przeciwwskazane, jeśli podejrzewa się wzrost ciśnienia śródczaszkowego, ponieważ nagły spadek ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego może zneutralizować efekt tamponady skrzepu na pęknięty tętniak, powodując krwawienie.

W przypadku krwotoku podpajęczynówkowego płyn mózgowo-rdzeniowy przecieka pod zwiększonym ciśnieniem, zawiera dużą liczbę czerwonych krwinek lub ma kolor ksantochromowy. Czerwone krwinki mogą również przedostać się do płynu mózgowo-rdzeniowego po urazowym nakłuciu lędźwiowym, o czym świadczy stopniowe zmniejszanie się intensywności koloru w każdej kolejnej probówce z płynem mózgowo-rdzeniowym pobranej podczas pojedynczego nakłucia lędźwiowego. Sześć lub więcej godzin po krwotoku czerwone krwinki ulegają zniszczeniu, przez co płyn mózgowo-rdzeniowy nabiera ksantochromowego koloru, a mikroskopowe badanie wirówki płynu mózgowo-rdzeniowego ujawnia postrzępione czerwone krwinki. Jeśli wyniki są niejednoznaczne, nakłucie lędźwiowe należy powtórzyć po 8 do 12 godzinach, zakładając, że wystąpił krwotok. Jeśli potwierdzono krwotok podpajęczynówkowy, wskazana jest natychmiastowa angiografia mózgowa w celu oceny wszystkich 4 głównych naczyń tętniczych mózgu, ponieważ możliwe są liczne tętniaki.

Krwotok podpajęczynówkowy może powodować zmiany w EKG (podniesienie lub obniżenie odcinka ST), które przypominają zawał mięśnia sercowego, co jest ułatwione przez omdlenie pacjenta. Inne warianty neurogennych zmian w EKG mogą obejmować wydłużenie odstępów QRS lub QT i symetryczną inwersję szczytowych lub głębokich załamków T.

Dopplerografia przezczaszkowa jest stosowana w celu diagnozy skurczu naczyń, jednego z powikłań krwotoku podpajęczynówkowego. Badanie to pozwala nam zidentyfikować skurcz naczyń w naczyniach podstawy mózgu oraz określić jego częstość występowania i nasilenie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Leczenie krwotoku podpajęczynówkowego

Krwotok podpajęczynówkowy należy leczyć w specjalistycznym ośrodku, jeśli to możliwe. Pacjentowi przepisuje się ścisły odpoczynek w łóżku, leczenie objawowe pobudzenia i bólu głowy. Wysokie ciśnienie krwi jest kontrolowane, jeśli średnia wartość przekracza 130 mm Hg; wystarczająca ilość płynu jest podawana doustnie lub dożylnie, aby utrzymać euwolemię. Nikardypina jest miareczkowana jak w udarze niedokrwiennym. Zapobiega się zaparciom, aby uniknąć wysiłku fizycznego i przeciążenia. Stosowanie leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych jest przeciwwskazane.

Aby zapobiec skurczowi naczyń i zapobiec uszkodzeniom niedokrwiennym, nimodipinę przepisuje się doustnie w dawce 60 mg 6 razy dziennie przez 21 dni, utrzymując jednocześnie ciśnienie krwi na pożądanym poziomie. Objawy kliniczne ostrego wodogłowia są wskazaniem do drenażu komorowego.

Obliteracja tętniaka zmniejsza ryzyko nawrotu krwawienia, więc jeśli jest dostęp do tętniaka, zalecana jest interwencja chirurgiczna. Preferowaną metodą jest klipsowanie tętniaka, ale stosuje się również inne, takie jak zapewnienie przepływu krwi przez pomost u pacjentów z ostrym wodogłowiem lub z krwiakami, które można opróżnić. Jeśli pacjent jest przytomny, większość neurochirurgów woli wykonać operację pierwszego dnia, aby zminimalizować ryzyko ponownego krwawienia, pooperacyjnego skurczu naczyń, zawału mózgu i innych wtórnych powikłań. Jeśli pierwszy dzień zostanie pominięty, operację wykonuje się 10 dni lub później, co zmniejsza ryzyko chirurgiczne, ale zwiększa ryzyko ponownego krwawienia, które występuje częściej, co ostatecznie zwiększa ogólną śmiertelność. Angiograficzna embolizacja wewnątrznaczyniowa tętniaka za pomocą cewek jest stosowana jako alternatywna interwencja, szczególnie gdy tętniak jest zlokalizowany w przedniej części tętnicy mózgowej lub tylnej części naczyń krwionośnych.

Podstawowa hospitalizacja pacjentów z obrazem klinicznym krwotoku podpajęczynówkowego jest pilnie przeprowadzana w szpitalu neurologicznym. W przypadku błędnej interpretacji objawów lub w przypadku zatartego lub nietypowego obrazu klinicznego krwotoku podpajęczynówkowego, pacjenci są niekiedy błędnie hospitalizowani na oddziałach terapeutycznych, zakaźnych, neurotraumatologicznych, toksykologicznych i psychiatrycznych.

W szpitalu konieczne jest wykonanie TK (MRI) mózgu w celu weryfikacji krwotoku podpajęczynówkowego i określenia anatomicznej postaci krwotoku, a jeśli to możliwe, jednorazowe nieinwazyjne badanie układu naczyniowego mózgu (TK, angiografia MRI). W przypadku braku objawów krwotoku na TK (MRI) lub jeśli te metody są niedostępne, należy wykonać nakłucie lędźwiowe.

Po instrumentalnym potwierdzeniu rozpoznania krwotoku podpajęczynówkowego konieczna jest pilna konsultacja z neurochirurgiem w celu rozwiązania następujących problemów:

• konieczność wykonania badania angiograficznego w celu ustalenia źródła krwotoku;
• wskazania do transportu do szpitala neurochirurgicznego.

Taktyka leczenia krwotoku podpajęczynówkowego

Postępowanie lecznicze w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego zależy od wyników badania angiograficznego.

W przypadku wykrycia tętniaków mózgu (najczęstszej i najniebezpieczniejszej przyczyny krwotoku podpajęczynówkowego) lub innych patologii naczyniowych wymagających interwencji neurochirurgicznej, decyzję o czasie i metodach operacji podejmuje się indywidualnie w zależności od rodzaju patologii, stanu ogólnego pacjenta, wieku, stopnia zaawansowania istniejącego deficytu neurologicznego, częstości występowania krwotoku, stopnia skurczu naczyń towarzyszącego krwotokowi, sprzętu i doświadczenia specjalistów szpitalnych.

W przypadku braku wskazań do zabiegu operacyjnego stosuje się farmakoterapię. Główne zadania to stabilizacja stanu pacjenta, utrzymanie homeostazy, zapobieganie nawrotom krwotoku podpajęczynówkowego, zapobieganie i leczenie skurczu naczyń i niedokrwienia mózgu oraz zapewnienie specyficznej terapii choroby, która spowodowała krwotok.

Ilość terapii zależy od stopnia zaawansowania stanu pacjenta.

Zalecenia

• Reżim ochronny.
• Podnieś wezgłowie łóżka o 30°.
• Analgezja i sedacja podczas podniecenia i wszelkich manipulacji.
• Utrzymywanie normotermii.
• Wprowadzenie sondy żołądkowej do organizmu pacjenta znajdującego się w stanie otępienia lub śpiączki ze względu na ryzyko zachłyśnięcia.
• Wprowadzenie cewnika moczowego pacjentowi znajdującemu się w stanie otępienia lub śpiączki.
• Przepisywanie leków przeciwdrgawkowych w przypadku napadów padaczkowych w czasie krwotoku.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Normalizacja oddychania i wymiany gazowej

U chorych bez zaburzeń świadomości intubację i pomocniczą wentylację mechaniczną wykonuje się w przypadku występowania objawów klinicznych niewydolności oddechowej: sinicy, tachypnoe powyżej 40 na minutę, przy wartościach paO2 _{mniejszych niż 70 mm Hg.} Chorych z zaburzeniami świadomości (stupor, śpiączka) należy zaintubować i przenieść na wentylację mechaniczną ze względu na ryzyko niedotlenienia i zachłyśnięcia. Zalecany poziom skurczowego ciśnienia krwi wynosi 120-150 mm Hg. W nadciśnieniu tętniczym stosuje się leki przeciwnadciśnieniowe doustne i dożylne. W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego konieczne jest utrzymanie stanu normowolemicznego lub umiarkowanie hiperwolemicznego (centralne ciśnienie żylne 6-12 cm H2O), osiąga się to poprzez infuzję roztworów koloidalnych i krystaloidowych.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Leczenie obrzęku mózgu

W przypadku klinicznych i tomograficznych objawów narastającego obrzęku mózgu zagrażającego rozwojem zespołu zwichnięcia, oprócz powyższych środków zaleca się stosowanie diuretyków osmotycznych (15% mannitol) w połączeniu z saluretykami (furosemid). Leczenie powinno być prowadzone pod kontrolą składu elektrolitowego krwi (co najmniej 2 razy dziennie). Leczenie obrzęku mózgu, zwłaszcza u pacjentów w ciężkim stanie, najlepiej prowadzić w warunkach kontroli ciśnienia śródczaszkowego za pomocą czujników komorowych lub podtwardówkowych.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Zapobieganie i leczenie skurczu naczyń mózgowych i niedokrwienia mózgu

Obecnie nie ma sprawdzonych metod leczenia skurczu naczyń. W celu zapobiegania zaleca się stosowanie blokerów kanału wapniowego (nimodipiny) w postaci tabletek w dawce 60 mg co 4 godziny doustnie. Leczenie należy rozpocząć przed pojawieniem się instrumentalnych lub klinicznych objawów skurczu naczyń, ponieważ lek jest nieskuteczny, jeśli skurcz już się rozwinął. W leczeniu skurczu naczyń i jego następstw bardzo ważne jest utrzymanie odpowiedniego ukrwienia tkanki mózgowej. Można to osiągnąć, stosując metodę tzw. ZN-terapii (nadciśnienie tętnicze, hiperwolemia, hemodylucja) lub jej elementy. W rozwoju objawowego skurczu segmentarnego pozytywny efekt można uzyskać, stosując angioplastykę balonową w połączeniu z dotętniczym podaniem papaweryny.

Wskazania do stosowania przeciwutleniaczy i neuroprotektorów w profilaktyce i leczeniu powikłań niedokrwiennych krwotoku podpajęczynówkowego są sprzeczne, gdyż nie udowodniono klinicznego działania leków z tych grup.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoza

Rokowanie u pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym zależy od wielu czynników. Współczynnik śmiertelności w przypadku pierwszego krwotoku z tętniaka wynosi około 35%, a kolejne 15% pacjentów umiera z powodu drugiego pęknięcia w ciągu kolejnych tygodni. Po 6 miesiącach prawdopodobieństwo drugiego pęknięcia wynosi około 3% rocznie. Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w przypadku tętniaków mózgu jest dość poważne, nieco lepsze w przypadku AVM i najkorzystniejsze w przypadkach, w których czteronaczyniowa angiografia nie ujawnia patologii, prawdopodobnie dlatego, że źródło krwawienia było małe i mogło zamknąć się samoistnie. Pacjenci, którzy przeżyli, często mają resztkowy defekt neurologiczny, nawet po optymalnym leczeniu w okresie ostrym.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]