Krwotok podpajęczynówkowy

Krwotok podpajęczynówkowy - nagłe krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej. Najczęstszą przyczyną samoistnego krwawienia jest pęknięcie tętniaka. Krwotok podpajęczynówkowy objawia się nagłym ostrym bólem głowy, zwykle z utratą lub upośledzeniem świadomości. Często obserwuje się wtórne skurcze naczyń (powodujące ogniskowe niedokrwienie mózgu), zjawiska meningizmu i wodogłowia (prowadzące do uporczywego bólu głowy i letargu). Diagnoza jest dokonywana na podstawie wyników CT i analizy CSF. Opieka medyczna - interwencja neurochirurgiczna i leczenie objawowe - świadczona jest w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Krwotok podpajęczynówkowy występuje w wyniku uwolnienia krwi z pękniętego tętniaka do przestrzeni między pajęczynówką a pia-ską. Najczęstszą przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego jest urazowe uszkodzenie mózgu, ale urazowy krwotok podpajęczynówkowy jest uważany za niezależną nozologię. Spontaniczny (pierwotny) krwotok podpajęczynówkowy w około 85% przypadków jest spowodowany pęknięciem tętniaków wewnątrzczaszkowych, najczęściej wrodzonych workowatych lub podobnych. Krwawienie może ustać samoistnie. Pęknięcie tętniaka może wystąpić w każdym wieku, ale częściej występuje między 40 a 65 rokiem życia. Mniej częstymi przyczynami są tętniaki grzybicze, wady rozwojowe tętniczo-żylne i choroby z zespołem krwotocznym.

Krew przedostająca się do przestrzeni podpajęczynówkowej powoduje podrażnienie błon oponowych, aseptyczne zapalenie opon mózgowych i wzrost ciśnienia śródczaszkowego w ciągu kilku dni lub tygodni. Wtórny skurcz naczyń może prowadzić do ogniskowego niedokrwienia mózgu; u około 25% pacjentów występują objawy TIA lub udaru niedokrwiennego. Najbardziej wyraźny obrzęk mózgu i ryzyko skurczu naczyń z późniejszym tworzeniem miejsc zawału (obrzęk mózgu) obserwuje się między 72 godzinami a 10 dniami po krwotoku. Często rozwija się wtórny ostry wodogłowie. Czasami występuje powtarzające się pęknięcie tętniaka i nawrót krwawienia, najczęściej w pierwszym tygodniu choroby. 

Kody ICD-10:

I60.0-I60.9. Krwotok podpajęczynówkowy.

Według rejestrów udarów w różnych krajach częstość występowania krwotoku podpajęczynówkowego wynosi 14-20 na 100 000 ludności rocznie. Udział krwotoku podpajęczynówkowego wśród innych rodzajów udaru nie przekracza 5%. Krwotok podpajęczynówkowy może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej występuje w 40-60 latach.

[1]

Co powoduje krwotok podpajęczynówkowy?

Przyczyny krwotoku podpajęczynówkowego są zróżnicowane, ale najczęściej są wynikiem pęknięcia tętniaków mózgu, stanowią 70-80% wszystkich krwotoków podpajęczynówkowych. Choroby, dla których możliwy jest krwotok podpajęczynówkowy, są wymienione poniżej.

• Pierwotne choroby naczyniowe centralnego układu nerwowego:
  • tętniak tętniczy naczyń mózgowych;
  • naczyniowe malformacje ośrodkowego układu nerwowego (wady rozwojowe tętniczo-żylne, jam jamistych, przetoki tętniczo-żylne);
  • nieprawidłowości układu naczyniowego mózgu (choroba Nisimoto, złuszczający tętniak mózgu).
• Wtórna patologia naczyniowa centralnego układu nerwowego:
  • nadciśnienie tętnicze;
  • zapalenie naczyń;
  • choroby krwi;
  • naruszenie systemu krzepnięcia krwi podczas przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, przeciwpłytkowych, antykoncepcyjnych i innych leków.

Gdy nie jest możliwe ustalenie czynnika etiologicznego krwotoku podpajęczynówkowego, należy użyć pojęcia „krwotok podpajęczynówkowy nieznanego pochodzenia”. Takie krwotoki stanowią około 15%.

Objawy krwotoku podpajęczynówkowego

Ostre intensywne bóle głowy w ciągu kilku sekund. W momencie pęknięcia tętniaka lub bezpośrednio po nim często występuje krótkotrwała utrata przytomności; czasami zdarza się to po kilku godzinach. Pacjenci zachowują się bardzo niespokojnie, możliwe są drgawki drgawkowe. Czasami ogniskowe objawy neurologiczne łączą się z obrazem zmiany, która może stać się nieodwracalna w ciągu kilku minut lub godzin. W pierwszych godzinach choroby przy braku wyraźnego obrzęku i zespołu penetracji migdałków móżdżku sztywność mięśni szyi nie jest wyraźna. Ale w pierwszych dniach z rozwojem chemicznego zapalenia opon mózgowych i wzrostem podrażnienia opon mózgowych, umiarkowanymi lub ciężkimi objawami meningizmu, wymiotami, obustronnymi patologicznymi odruchami podeszwowymi, pojawiają się zmiany częstotliwości tętna i oddechu. Gorączka, przedłużające się bóle głowy i dezorientacja mogą utrzymywać się przez 5–10 dni. Wtórny wodogłowie może powodować bóle głowy, ogłuszenie i zaburzenia ruchowe, które utrzymują się przez kilka tygodni. Nawracające krwawienia mogą nasilać istniejące objawy i dodawać nowe.

Krwotok podpajęczynówkowy rozwija się ostro, bez żadnych prekursorów, i charakteryzuje się występowaniem nagłego intensywnego rozproszonego bólu głowy typu „cios”, „rozprzestrzenianie gorącej cieczy w głowie”, nudności, wymioty. Krótkotrwała utrata przytomności i szybki rozwój zespołu opon mózgowo-rdzeniowych przy braku ogniskowych zaburzeń neurologicznych są typowe. Przedłużająca się utrata przytomności wskazuje na silny krwotok, zwykle z przełomem krwi do układu komorowego i szybkie przyleganie objawów ogniskowych do krwotoku podpajęczynówkowo-miąższowego.

Objawy opon mózgowo-rdzeniowych i zespół opon mózgowo-rdzeniowych to główny różnicowy objaw diagnostyczny krwotoku podpajęczynówkowego. W zależności od masywności krwotoku podpajęczynówkowego mogą być wyrażane w różnym stopniu i utrzymują się od kilku dni do 3-4 tygodni.

Wraz z rozwojem objawów neurologicznych, krwotokowi podpajęczynówkowemu mogą towarzyszyć różne zaburzenia trzewno-wegetatywne.

Najczęściej w czasie krwotoku rejestruje się wzrost ciśnienia krwi. Wzrost ciśnienia tętniczego jest reakcją na stresującą sytuację, mającą jednocześnie charakter kompensacyjny, ponieważ zapewnia utrzymanie ciśnienia perfuzji mózgowej w warunkach nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, które występuje w czasie krwotoku podpajęczynówkowego. Wysokie ciśnienie krwi w czasie krwotoku, zwłaszcza u pacjentów cierpiących na nadciśnienie tętnicze, może spowodować błędną interpretację ostrego stanu jako przełomu nadciśnieniowego.

W przypadkach ciężkiego krwotoku podpajęczynówkowego mogą wystąpić zaburzenia serca i układu oddechowego.

W ostrej fazie krwotoku podpajęczynówkowego często obserwuje się wzrost temperatury ciała do liczby gorączkowej i rozwój leukocytozy. Objawy te mogą być błędnie interpretowane jako objawy choroby zakaźnej.

Nasilenie stanu pacjenta w czasie krwotoku podpajęczynówkowego i dalszy przebieg choroby zależą przede wszystkim od masywności krwotoku i jego etiologii. Krwotoki podpajęczynówkowe są najcięższe, gdy pękną tętniaki naczyń mózgowych.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klasyfikacja krwotoku podpajęczynówkowego

Krwotoki podpajęczynówkowe klasyfikuje się według czynnika etiologicznego i częstości występowania. To ostatnie jest możliwe tylko na podstawie danych CT lub MRI. Uwzględnia to zarówno masywność krwotoku, jak i jego kombinację z innymi składnikami krwotoku śródczaszkowego - miąższowym i komorowym. W zależności od tego czynnika wyodrębnia się izolowane krwotoki podpajęczynówkowe, podpajęczynówkowo-miąższowe, podpajęczynówkowo-komorowe i podpajęczynówkowo-miąższowo-komorowe. W praktyce światowej rozpowszechniona klasyfikacja krwotoku podpajęczynówkowego, zaproponowana przez M. Fishera (1980). Charakteryzuje występowanie krwotoku podpajęczynówkowego zgodnie z wynikami CT

Klasyfikacja krwotoku przez M. Fishera (1980)

Stopniowanie	CT krwi
1	Brak śladów krwi
2	Rozproszone lub pionowe skrzepy o grubości mniejszej niż 1 mm
3	Lokalne skrzepy lub warstwy pionowe o grubości większej niż 1 mm
4	Skrzep śródmózgowy lub dokomorowy w obecności lub braku rozlanego krwotoku podpajęczynówkowego

[9], [10], [11], [12]

Diagnoza krwotoku podpajęczynówkowego

Kliniczne rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego musi być potwierdzone badaniami instrumentalnymi. Najbardziej niezawodna i przystępna metoda diagnozowania krwotoku podpajęczynówkowego do tej pory pozostaje nakłucie lędźwiowe. Alkohol z krwotokiem podpajęczynówkowym jest intensywnie zabarwiony krwią. Domieszka krwi do płynu mózgowo-rdzeniowego, stopniowo malejąca, utrzymuje się przez 1-2 tygodnie od początku choroby. W przyszłości CSF uzyska kolor ksantochromowy.

Pacjenci z nieprzytomnym nakłuciem lędźwiowym powinni być prowadzeni z dużą ostrożnością ze względu na ryzyko zwichnięcia mózgu.

Diagnoza jest dokonywana na podstawie charakterystycznych objawów i potwierdzona wynikami tomografii komputerowej przeprowadzonej tak szybko, jak to możliwe, zanim uszkodzenie stanie się nieodwracalne. Czułość CT bez kontrastu w wykrywaniu krwotoku podpajęczynówkowego przekracza 90%. Fałszywie negatywne wyniki są możliwe tylko przy niewielkiej ilości krwi, która wylała się. Jeśli badanie CT jest negatywne lub niemożliwe jest przeprowadzenie go u pacjenta z klinicznym rozpoznaniem krwotoku podpajęczynówkowego, wykonuje się nakłucie lędźwiowe. Jednak nakłucie lędźwiowe jest przeciwwskazane w przypadku podejrzenia zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, ponieważ nagłe zmniejszenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego może wyrównać efekt tamponu zakrzepu krwi na rozdartym tętniaku, powodując krwawienie.

W przypadku krwotoku podpajęczynówkowego CSF przecieka pod zwiększonym ciśnieniem, zawiera dużą liczbę czerwonych krwinek lub ma barwnik ksantochromowy. Erytrocyty w płynie mózgowo-rdzeniowym mogą uzyskać po urazowej nakłuciu lędźwiowym, o czym świadczy stopniowy spadek intensywności koloru w każdej kolejnej probówce z płynem mózgowo-rdzeniowym uzyskanym w trakcie jednego nakłucia lędźwiowego. Po 6 lub więcej godzinach po krwotoku krwinki czerwone ulegają zniszczeniu i dlatego płyn mózgowo-rdzeniowy staje się ksantochromowy w kolorze, a badanie mikroskopowe wirowania płynu mózgowo-rdzeniowego ujawnia postrzępione czerwone krwinki. Jeśli wyniki są wątpliwe, nakłucie lędźwiowe należy powtórzyć po 8-12 godzinach, zakładając, że wystąpił krwotok. Po potwierdzeniu krwotoku podpajęczynówkowego wskazana jest natychmiastowa angiografia mózgowa w celu oceny wszystkich 4 głównych naczyń tętniczych mózgu, ponieważ możliwe są liczne tętniaki.

Krwotok podpajęczynówkowy może prowadzić do zmian w EKG (podniesienie lub obniżenie odcinka ST), imitując zawał mięśnia sercowego, co ułatwia omdlenie pacjenta. W innych przykładach wykonania neurogenne zmian w EKG można podłużne szczeliny QRS lub QT i symetryczny stożkowy inwersji lub głębokich zębów T .

Do rozpoznania skurczu naczyń - jednego z powikłań krwotoku podpajęczynówkowego - należy zastosować przezczaszkowy Doppler. Badanie to pozwala zidentyfikować skurcz naczyń w naczyniach podstawy mózgu, aby określić jego częstość i ciężkość.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Leczenie krwotoku podpajęczynówkowego

Jeśli to możliwe, krwotok podpajęczynówkowy należy leczyć w specjalistycznym ośrodku. Pacjentowi przepisuje się ścisły odpoczynek w łóżku, objawowe leczenie pobudzenia i bólu głowy. Zwiększone ciśnienie krwi zostaje zatrzymane, jeśli średnia wartość przekracza 130 mm Hg; Dostarcza się wystarczającą ilość płynu lub wstrzykuje się go dożylnie w celu utrzymania euwolemii. Miareczkowanie nikardypiny przeprowadza się jak w udarze niedokrwiennym. Aby uniknąć wysiłku fizycznego i stresu, zapobiegają zaparciom. Przeciwwskazane Prima nenie leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe tary przygotowań .

Aby zapobiec skurczowi naczyń i zapobiec uszkodzeniu niedokrwiennemu, nimodypinę podaje się doustnie w dawce 60 mg 6 razy dziennie przez 21 dzień, utrzymując ciśnienie krwi na właściwym poziomie. Objawy kliniczne ostrego wodogłowia są wskazaniem do drenażu komór.

Obliteracja tętniaka zmniejsza ryzyko nawrotu krwawienia, dlatego, jeśli istnieje dostęp do tętniaka, zalecana jest interwencja chirurgiczna. Preferowaną metodą jest obcinanie tętniaka, ale stosuje się również inne, takie jak omijanie przepływu krwi u pacjentów z ostrym wodogłowiem lub krwiakami, które można opróżnić. Jeśli pacjent jest przytomny, większość neurochirurgów preferuje operację pierwszego dnia, aby zminimalizować ryzyko ponownego krwawienia, skurczu naczyń pooperacyjnych, zawału mózgu i innych wtórnych powikłań. Jeśli pierwsze dni zostaną pominięte, operację przeprowadza się 10 dni później i później, co zmniejsza ryzyko operacyjne, ale zwiększa ryzyko ponownego krwawienia, co zdarza się częściej, co ostatecznie zwiększa ogólną śmiertelność. Jako alternatywną interwencję stosuje się angiograficzną wewnątrznaczyniową embolizację tętniaka ze spiralami, zwłaszcza gdy tętniak jest zlokalizowany w basenie tętnicy mózgowej przedniej lub w puli naczyniowej tylnej.

Pierwotna hospitalizacja pacjentów z obrazem klinicznym krwotoku podpajęczynówkowego przeprowadzanego w trybie pilnym w szpitalu neurologicznym. Przy niewłaściwej interpretacji objawów lub usuniętym lub nietypowym obrazie klinicznym krwotoku podpajęczynówkowego, pacjenci są czasami mylnie hospitalizowani w oddziałach terapeutycznych, zakaźnych, neurotraumatycznych, toksykologicznych i psychiatrycznych.

W szpitalu konieczne jest przeprowadzenie tomografii komputerowej (MRI) mózgu w celu zweryfikowania krwotoku podpajęczynówkowego i określenia anatomicznej formy krwotoku, a jeśli to możliwe, jednorazowego nieinwazyjnego badania układu naczyniowego mózgu (angiografia CT, MRI). W przypadku braku objawów krwotoku w TK (MRI) lub jeśli te metody są niedostępne, należy wykonać nakłucie lędźwiowe.

Po instrumentalnym potwierdzeniu rozpoznania krwotoku podpajęczynówkowego konieczne są pilne konsultacje z neurochirurgiem w celu rozwiązania następujących problemów:

• potrzeba badania angiograficznego w celu wyjaśnienia źródła krwotoku;
• wskazania do przeniesienia do szpitala neurochirurgicznego.

Taktyki terapeutyczne w krwotoku podpajęczynówkowym

Taktyka terapeutyczna u pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym zależy od wyników badania angiograficznego.

W przypadku wykrycia tętniaków mózgowych (najczęstsza i niebezpieczna przyczyna krwotoku podpajęczynówkowego) lub innej patologii naczyniowej wymagającej interwencji neurochirurgicznej, decyzje dotyczące warunków i metod zabiegu podejmuje się indywidualnie w zależności od rodzaju patologii, ogólnego stanu pacjenta, wieku, ciężkości istniejącego deficytu neurologicznego, częstości krwotoków, nasilenie współistniejącego skurczu naczyń krwionośnych, sprzętu i doświadczenia specjalistów szpitalnych.

W przypadku braku wskazań do zabiegu operacyjnego przeprowadzana jest terapia medyczna. Główne zadania to stabilizacja stanu pacjenta, utrzymanie homeostazy, zapobieganie nawrotom krwotoku podpajęczynówkowego, zapobieganie i leczenie skurczu naczyń i niedokrwienia mózgu, specyficzna terapia choroby, która spowodowała krwotok.

Zakres terapii zależy od ciężkości stanu pacjenta.

Zalecenia

• Tryb ochronny.
• Podniesienie główki łóżka o 30 °.
• Analgezja i uspokojenie podczas wzbudzenia i przeprowadzenie wszystkich manipulacji.
• Utrzymaj normotermię.
• Zainstalowanie sondy żołądkowej u pacjentów w stanie oszołomienia lub śpiączki z powodu zagrożenia możliwym aspiracją.
• Instalacja cewnika moczowego u pacjentów, którzy są w stanie oszołomienia lub śpiączki.
• Powołanie leków przeciwdrgawkowych w przypadkach napadu padaczkowego w czasie krwotoku.

[19], [20], [21],

Normalizacja oddychania i wymiany gazowej

Pacjenci bez upośledzenia intubacji świadomości i pomocniczego IVL są przeprowadzani w obecności klinicznych objawów niewydolności oddechowej: sinicy, tachypnea większej niż 40 na minutę, z p _a O ₂ poniżej 70 mm Hg. Pacjenci z zaburzeniami świadomości (sopor, śpiączka) powinni zostać zaintubowani i przeniesieni do respiratora ze względu na ryzyko niedotlenienia i aspiracji. Zalecany poziom skurczowego ciśnienia krwi wynosi 120-150 mm Hg. W nadciśnieniu tętniczym stosuje się doustne i dożylne leki przeciwnadciśnieniowe. Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze, konieczne jest utrzymanie stanu normowolemicznego lub umiarkowanie hiperwolemicznego (centralne ciśnienie żylne 6-12 cm wody), co osiąga się przez infuzję roztworów koloidalnych i krystaloidalnych.

[22], [23], [24], [25]

Terapia obrzęku mózgu

Z objawami klinicznymi i CT zwiększającego się obrzęku mózgu, które zagrażają rozwojowi zespołu dyslokacji, wraz z powyższymi środkami zaleca się stosowanie osmodiuretiki (15% mannitolu) w połączeniu z saluretykami (furosemidem). Leczenie należy przeprowadzać pod kontrolą składu elektrolitowego krwi (co najmniej 2 razy dziennie). Pożądane jest leczenie obrzęku mózgu, zwłaszcza u ciężkich pacjentów, w warunkach monitorowania ciśnienia śródczaszkowego za pomocą czujników komorowych lub podtwardówkowych.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Profilaktyka i terapia skurczu naczyń mózgowych i niedokrwienia mózgu

Obecnie nie ma sprawdzonych metod leczenia skurczu naczyń. W profilaktyce zaleca się stosowanie blokerów kanału wapniowego (nimodypiny) w postaci tabletek, 60 mg co 4 godziny doustnie. Leczenie należy rozpocząć przed pojawieniem się instrumentalnych lub klinicznych objawów skurczu naczyń, ponieważ lek jest nieskuteczny w już rozwiniętym skurczu. W leczeniu skurczu naczyń i jego skutków ogromne znaczenie ma utrzymanie odpowiedniej perfuzji tkanki mózgowej. Można to osiągnąć stosując metodę tak zwanej terapii ZN (nadciśnienie tętnicze, hiperwolemia, hemodilucja) lub jej elementy. Wraz z rozwojem segmentalnego skurczu objawowego można uzyskać pozytywny efekt za pomocą angioplastyki balonowej w połączeniu z dotętniczym podawaniem papaweryny.

Wskazania do mianowania przeciwutleniaczy i neuroprotektorów w zapobieganiu i leczeniu powikłań niedokrwiennych krwotoku podpajęczynówkowego są sprzeczne, ponieważ nie udowodniono klinicznego działania leków z tych grup.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Prognoza

Rokowanie choroby u pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym zależy od wielu czynników. Podczas pierwszego krwotoku z tętniaka śmiertelność wynosi około 35%, kolejne 15% pacjentów umiera z powtarzającym się pęknięciem w ciągu najbliższych kilku tygodni. Po 6 miesiącach prawdopodobieństwo ponownego zerwania wynosi około 3% rocznie. Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie dla tętniaków mózgu jest bardzo poważne, nieco lepsze dla AVM i najbardziej korzystne w przypadkach, gdy angiografia czterech naczyń nie ujawnia patologii, prawdopodobnie dlatego, że źródło krwawienia było małe i było w stanie zamknąć się samoistnie. Pozostali pacjenci często mają resztkowy defekt neurologiczny, nawet po optymalnym leczeniu w ostrym okresie.

[43], [44], [45], [46], [47]