Angiografia mózgu i rdzenia kręgowego

Angiografia to metoda badania układu naczyniowego mózgu i rdzenia kręgowego poprzez wstrzykiwanie środka kontrastowego do tętnic doprowadzających krew do mózgu. Została po raz pierwszy zaproponowana przez Monitza w 1927 r., ale jej powszechne stosowanie w praktyce klinicznej rozpoczęło się dopiero w latach 40. XX wieku.

Udoskonalenie sprzętu rentgenowskiego, stworzenie wewnątrznaczyniowych systemów cewników, pojawienie się rentgenowskich chirurgicznych i nowych środków kontrastowych pozwoliło na przejście na izolowane kontrastowanie najpierw naczyń głównych, a następnie tętnic wewnątrzczaszkowych. Stało się możliwe przeprowadzenie selektywnej angiografii - metody, w której cewnik po nakłuciu i cewnikowaniu dużej tętnicy (zwykle udowej) jest wprowadzany pod kontrolą fluoroskopii rentgenowskiej do określonego naczynia naczyniowego mózgu (selektywna angiografia) lub oddzielnego naczynia (superselektywna angiografia), po czym dotętniczo wstrzykuje się środek kontrastowy z seryjnym filmowaniem czaszki w odpowiedniej projekcji. Nowoczesne instalacje angiograficzne to systemy telewizyjne, w których rejestracja wiązki promieni rentgenowskich odbywa się za pomocą przetwornika elektronowo-optycznego i kamery telewizyjnej lub układu pozycyjno-ładunkowego. Nagrane sygnały wideo są digitalizowane z wysoką rozdzielczością, a komputer wykonuje przetwarzanie matematyczne całej serii obrazów cyfrowych, polegające na odjęciu od każdego obrazu seryjnego tzw. maski - pierwszego obrazu w serii, uzyskanego przed wprowadzeniem środka kontrastowego. Po odjęciu „maski” na obrazach pozostają tylko kontury naczyń wypełnionych środkiem kontrastowym w trakcie jego przechodzenia przez układ naczyniowy. Struktury kostne są praktycznie niewidoczne. Ta metoda nazywana jest „cyfrową angiografią subtrakcyjną”.

Obecnie angiografia mózgowa jest stosowana głównie w przypadku podejrzenia tętniaka tętniczego lub tętniczo-żylnego naczyń mózgowych, jako metoda diagnostyki przedoperacyjnej i monitorowania pooperacyjnego, a także w celu określenia zakrzepicy lub zwężenia głównych naczyń szyi. Zastosowanie angiografii mózgowej w celu określenia źródeł ukrwienia i relacji z dużymi tętnicami różnych guzów mózgu, przede wszystkim tych zlokalizowanych podstawnie u podstawy czaszki, jest nadal istotne, co pozwala na zaplanowanie dostępu chirurgicznego i objętości usunięcia (oponiak, gruczolak przysadki itp.). Wskazania do cyfrowej angiografii subtrakcyjnej obejmują planowanie radioterapii małych malformacji tętniczo-żylnych.

Nowe możliwości w wizualizacji patologii naczyniowej ośrodkowego układu nerwowego otworzyły się wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej metod rekonstrukcji 3D. Możliwe stało się połączenie angiografii o wysokiej rozdzielczości z budową trójwymiarowych modeli naczyń mózgowych.

Metoda cyfrowej angiografii subtrakcyjnej jest podstawą interwencyjnych metod wewnątrznaczyniowych leczenia chorób naczyniowych mózgu i rdzenia kręgowego, które w neurochirurgii uważane są za mało inwazyjne. Kierunek ten jest obecnie wyodrębniony jako osobna specjalizacja - interwencyjna neuroradiologia.

Angiografia rdzenia kręgowego służy do badania naczyń zaopatrujących rdzeń kręgowy. Stosowana technika jest podobna do angiografii mózgowej. Przez cewnik w tętnicy udowej wykonuje się cewnikowanie tętnicy w misce, w której podejrzewa się patologię naczyniową (zwykle są to tętnice międzyżebrowe). Selektywna angiografia rdzenia kręgowego jest główną metodą diagnostyki tętniczo-żylnych malformacji rdzenia kręgowego, która pozwala na identyfikację zarówno naczyń doprowadzających, jak i odprowadzających malformacje. Rzadziej stosuje się ją do określenia ukrwienia niektórych rodzajów guzów kręgosłupa i rdzenia kręgowego, takich jak naczyniaki i naczyniaki zarodkowe. Cewnikowanie naczyń zaopatrujących rdzeń kręgowy i kręgosłup pozwala nie tylko na identyfikację patologii naczyniowej, ale także na jednoczesne wykonanie embolizacji tętniczo-żylnych malformacji i dużych naczyń zaangażowanych w ukrwienie guza.

W nowoczesnej praktyce neuroradiologicznej nadal zachowane są metody z dodatnim kontrastowaniem przestrzeni podpajęczynówkowych i układu komorowego mózgu. Obecnie kontrastowanie płynu mózgowo-rdzeniowego w strukturach mózgowych stosuje się za pomocą środków kontrastowych na bazie jodu. Od pojawienia się pierwszego środka kontrastowego w 1925 r. nie ustały prace nad zmniejszeniem toksyczności takich substancji.

Wentrykulografia z niejonowymi środkami radioprzepuszczalnymi jest inwazyjną metodą diagnostyczną, obecnie stosowaną niezwykle rzadko i ze ścisłych wskazań klinicznych. Metoda polega na wprowadzeniu środka kontrastowego do jamy komór bocznych poprzez nakłucie, z reguły, jednego z rogów przednich. Wskazaniami do badania są: ustalenie drożności otworów międzykomorowych, stanu wodociągu mózgu, komory trzeciej i czwartej, głównie w złożonych wadach wrodzonych przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego i samego mózgu. Jako modyfikację metody wyróżnia się cystografię (wprowadzenie środków kontrastowych do jamy torbieli położonej wewnątrzczaszkowo, rzadziej do torbieli kraniopharyngioma, w celu ustalenia jej związku z przestrzeniami płynu mózgowo-rdzeniowego mózgu). W nowoczesnym szpitalu neurochirurgicznym, wyposażonym w tomografię komputerową, najczęściej stosuje się połączenie nakłucia komory bocznej z podaniem do niej środka kontrastowego i możliwościami tomografii komputerowej – wentrykulografię tomograficzną.

Myelografia jest metodą badania układu płynu mózgowo-rdzeniowego rdzenia kręgowego. Wykonuje się ją poprzez nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego i wprowadzenie do niej rozpuszczalnego w wodzie środka kontrastowego. Metoda ta jest klasyfikowana jako inwazyjna i nie jest stosowana w warunkach ambulatoryjnych. Rozróżnia się mielografię zstępującą, kiedy nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowych wykonuje się na poziomie dużego zbiornika potylicznego (obecnie prawie nigdy niestosowaną), oraz mielografię wstępującą - nakłucie wykonuje się na poziomie dolnej części odcinka lędźwiowego. Ta metoda była szeroko stosowana wcześniej, ale wraz z pojawieniem się MRI została praktycznie wyeliminowana z codziennej praktyki. W warunkach współczesnych stosuje się ją głównie do określania stopnia ucisku przestrzeni podpajęczynówkowych rdzenia kręgowego w złożonych przepuklinach dysków, w diagnostyce zmian zapalnych w błonach rdzenia kręgowego (zapalenie pajęczynówki), w okresie pooperacyjnym do rozwiązania problemu drożności przestrzeni podpajęczynówkowych w przypadku nawrotu przepukliny dysku lub guza, pooperacyjnego procesu bliznowacenia. Wskazaniem do mielografii pozostaje podejrzenie wady rozwojowej przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego rdzenia kręgowego (przepuklina oponowa). W obecności TK mielografia z reguły stanowi jedynie etap podstawowy do dalszej mielografii TK lub jej odmiany - cysterny TK (do uwidocznienia przetok płynu mózgowo-rdzeniowego w jamie czaszki).

[ 1 ], [ 2 ]