dystonia

Dystonia to zaburzenie ruchu postawy, charakteryzujące się przyjmowaniem patologicznej (dystonicznej) postawy ciała i wykonywaniem gwałtownych, często obrotowych ruchów w jednej lub drugiej części ciała.

Wyróżnia się pierwotne i wtórne formy dystonii, a ich objawy kliniczne zależą od etiologii. Dystonia to zespół objawów objawiający się deformującymi ruchami i postawami, które powstają w wyniku jednoczesnego mimowolnego skurczu mięśni agonistycznych i antagonistycznych.

[ 1 ]

Przyczyny dystonii

1. Dystonia pierwotna.
2. „Dystonia plus”
3. Dystonia wtórna
4. Choroby neurodegeneracyjne.
5. Pseudodystonia.

Dystonia pierwotna obejmuje choroby, w których dystonia jest jedynym objawem neurologicznym. Dzielą się one dalej na sporadyczne i dziedziczne. Większość postaci dystonii pierwotnej jest sporadyczna, z początkiem w wieku dorosłym; większość z nich jest ogniskowa lub segmentowa (blefarospazm, dystonia oromandibularna, kręcz szyi spastyczny, dysfonia spastyczna, kurcz pisarski, dystonia stopy). Ale dziedziczna uogólniona dystonia skrętna również należy do tej grupy.

W pierwotnych postaciach dystonii nie stwierdza się zmian patomorfologicznych w mózgu pacjentów, a jej patogeneza związana jest z zaburzeniami neurochemicznymi i neurofizjologicznymi, głównie na poziomie pnia mózgu i tworów podkorowych.

„Dystonia plus” łączy grupę chorób, które różnią się zarówno od dystonii pierwotnej, jak i od postaci dystonii dziedziczno-degeneracyjnej. Podobnie jak dystonia pierwotna, dystonia plus opiera się na zaburzeniach neurochemicznych i nie towarzyszą jej zmiany strukturalne w mózgu. Jeśli jednak dystonia pierwotna objawia się „czystą” dystonią, to dystonia plus, oprócz zespołu dystonicznego, obejmuje również inne zespoły neurologiczne. Mówimy o dwóch wariantach dystonii plus: dystonii z parkinsonizmem i dystonii z miokloniami. Dystonia z parkinsonizmem obejmuje kilka chorób dziedzicznych, wśród których główną postacią jest tzw. dystonia wrażliwa na dopę, która obejmuje kilka indywidualnych wariantów genetycznych (DYT5; niedobór hydroksylazy tyrozynowej; niedobór biopteryny; dystonia wrażliwa na agonisty dopaminy). Drugi wariant dystonii-plus nazywa się dystonią miokloniczną lub dziedziczną dystonią z błyskawicznymi drgawkami (szarpnięciami), wrażliwą na alkohol. Zaproponowano również nazwę „dystonia-mioklonia”. Jej gen nie został zmapowany. Choroba została po raz pierwszy opisana przez SNDavidenkova w 1926 roku.

Dystonia wtórna jest definiowana jako dystonia, która rozwija się przede wszystkim w wyniku czynników środowiskowych powodujących uszkodzenie tkanki mózgowej. W ostatnich latach wykazano, że uszkodzenie rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych (często subkliniczne) może przyczyniać się do rozwoju dystonii. Dystonia wtórna obejmuje szeroki zakres chorób: okołoporodowe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, zapalenie mózgu, uraz czaszkowo-mózgowy, przecięcie wzgórza, mielinoliza mostu, zespół antyfosfolipidowy, inne choroby naczyń mózgowych, guzy mózgu, stwardnienie rozsiane, skutki uboczne niektórych leków (najczęściej lewodopy) i zatrucie. Wiele przypadków dystonii wtórnej objawia się klinicznie nie jako czysta dystonia, ale jako mieszanka dystonii z innymi zespołami neurologicznymi.

Choroby neurodegeneracyjne. Ponieważ wiele z tych neurodegeneracji jest spowodowanych zaburzeniami genetycznymi, termin heredegeneracje jest stosowalny do tej kategorii. Jednak niektóre choroby wchodzące w skład tej grupy mają nieznaną etiologię, a rola czynników genetycznych w ich genezie pozostaje niejasna. W tych chorobach dystonia może być wiodącym objawem, ale zwykle łączy się ją z innymi zespołami neurologicznymi, zwłaszcza parkinsonizmem. Ta grupa obejmuje całkiem sporo różnych, ale raczej rzadkich chorób: dystonia sprzężona z chromosomem X-parkinsonizm (Lubag); dystonia o szybkim początku-parkinsonizm; parkinsonizm młodzieńczy (w obecności dystonii); pląsawica Huntingtona; choroba Machado-Josepha (wariant zwyrodnienia rdzeniowo-móżdżkowego); choroba Wilsona-Konovalova; choroba Hallervordena-Spatza; postępujące porażenie nadjądrowe; zwyrodnienie korowo-podstawne; niektóre leukodystrofie, zaburzenia metaboliczne i inne choroby.

Diagnoza wielu z wymienionych chorób wymaga badań genetycznych; wiele chorób wymaga zastosowania badań biochemicznych, cytologicznej i biochemicznej analizy biopsji tkanek i innych paraklinicznych metod diagnostycznych. Szczegółowy opis tej szerokiej gamy chorób można znaleźć w odpowiednich podręcznikach i podręcznikach neurologicznych (zwłaszcza tych poświęconych neurologii dziecięcej). Sam zespół dystoniczny diagnozuje się wyłącznie klinicznie.

W odróżnieniu od diagnozy innych hiperkinez, rozpoznanie dystonii wymaga uwzględnienia nie tylko wzorca ruchowego hiperkinezy, ale także gruntownej analizy jej dynamiki. Faktem jest, że wzorzec ruchowy dystonii w poszczególnych rejonach ciała może być tak różny, polimorficzny lub nietypowy, że analiza jego dynamiki (czyli zdolności do przekształcania, wzmacniania, osłabiania lub zatrzymywania hiperkinezy pod wpływem różnych wpływów egzogennych lub endogennych) często nabiera decydującego znaczenia w diagnozie dystonii. Mowa tu o zjawisku dobowych wahań, hamującym działaniu alkoholu, zmianach emocjonalnych w objawach klinicznych, gestach korekcyjnych, paradoksalnych kinezjach, etapowych metamorfozach niektórych zespołów dystonicznych i innych cechach dynamicznych, których nie można tutaj szczegółowo opisać, a które są dobrze omówione w najnowszych publikacjach krajowych.

Należy również podkreślić, że pacjent z reguły nie mówi aktywnie o wyżej wymienionych przejawach dynamizmu i wymagane jest odpowiednie badanie przez lekarza, co zwiększa szanse na odpowiednią diagnozę kliniczną dystonii. Wszystkie inne zespoły neurologiczne, które zewnętrznie są podobne lub przypominają dystonię (na przykład niedystoniczny kurcz powiek, kręcz szyi pochodzenia więzadłowego lub miogennego, wiele zespołów psychogennych itp.) nie mają takiego dynamizmu. Dlatego kliniczne rozpoznanie tego ostatniego może mieć fundamentalne znaczenie w procesie diagnozowania dystonii.

Pseudodystonia obejmuje szereg chorób, które mogą przypominać dystonię (najczęściej z powodu obecności patologicznych postaw), ale nie należą do prawdziwej dystonii: zespół Sandifera (spowodowany refluksem żołądkowo-przełykowym), czasami zespół Isaacsa (zespół pancernika), niektóre choroby ortopedyczne i kręgosłupa, rzadko - napady padaczkowe. Niektóre choroby, którym towarzyszy patologiczne ustawienie głowy, mogą czasami służyć jako powód wykluczenia dystonii. Można tu również zaliczyć dystonię psychogenną.

Rozpoznanie dystonii pierwotnej ustala się wyłącznie na podstawie objawów klinicznych.

[ 2 ]

Formy dystonii

Dystonia stóp może objawiać się wyprostem i odwróceniem stopy, a także wyraźnym zgięciem palców, dystonia dłoni - jej zgięciem z nadmiernym wyprostem palców, dystonia szyi i tułowia - ich ruchami obrotowymi. Dystonia w obrębie twarzy objawia się różnymi ruchami, w tym wymuszonym zamykaniem lub otwieraniem ust, mrużeniem oczu, rozciąganiem warg, wystawianiem języka. Postawy dystoniczne mają często dziwaczny charakter i powodują niepełnosprawność pacjentów. Zawsze znikają podczas snu, a czasami podczas relaksu.

Dystonia może dotyczyć dowolnej części ciała. W zależności od częstości występowania wyróżnia się dystonię ogniskową (oznacza się ją dotkniętą częścią ciała – na przykład czaszkową, szyjną, osiową), dystonię segmentarną, obejmującą dwie sąsiadujące części ciała, oraz dystonię uogólnioną. Chorzy mogą osłabiać mimowolne ruchy za pomocą gestów korygujących, na przykład dotykania brody, u niektórych chorych zmniejsza się nasilenie kręcz szyi.

Wtórne formy dystonii występują z różnych przyczyn - dziedzicznych chorób metabolicznych (na przykład aminoacydurii lub lipidozy), zatrucia tlenkiem węgla, urazu, udaru lub krwiaka podtwardówkowego. Wiek wystąpienia i objawy kliniczne wtórnej dystonii są zmienne i zależą od etiologii choroby.

Dystonia pierwotna to grupa dziedzicznych zaburzeń. W niektórych z nich zidentyfikowano już defekt genetyczny. Zaburzenia te mogą być przekazywane w sposób autosomalny dominujący, autosomalny recesywny lub sprzężony z chromosomem X i mogą być związane z innymi zespołami pozapiramidowymi, takimi jak mioklonie, drżenie lub parkinsonizm. W wielu rodzinach obserwuje się zmienną penetrację, przy czym u niektórych osób zaburzenie rozwija się w dzieciństwie, a u innych w wieku dorosłym.

Chociaż każdy typ dziedzicznej dystonii ma swoje własne cechy charakterystyczne, istnieją wspólne wzorce. Zazwyczaj dystonia pojawiająca się w dzieciństwie początkowo obejmuje kończyny dolne, następnie tułów, szyję i kończyny górne. Zazwyczaj ma tendencję do uogólniania i powoduje znaczne upośledzenie fizyczne, ale pozostawia funkcje poznawcze nienaruszone. Natomiast dystonia pojawiająca się w wieku dorosłym rzadko uogólnia się i zwykle pozostaje ogniskowa lub segmentowa, obejmując tułów, szyję, kończyny górne lub mięśnie czaszki (mięśnie oczu lub ust). Dystonia szyjna lub osiowa zwykle pojawia się w wieku od 20 do 50 lat, podczas gdy dystonia czaszkowa zwykle pojawia się w wieku od 50 do 70 lat.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasyfikacja dystonii

Klasyfikacja etiologiczna dystonii jest obecnie udoskonalana i najwyraźniej nie uzyskała jeszcze ostatecznej formy. Obejmuje ona 4 sekcje (dystonia pierwotna, „dystonia plus”, dystonia wtórna, dziedziczno-zwyrodnieniowe formy dystonii). Niektórzy wyróżniają jeszcze jedną formę – tzw. pseudodystonię. Rozpoznanie niemal wszystkich form dystonii jest wyłącznie kliniczne.

• Dystonia pierwotna.
• „Dystonia plus”
  • Dystonia z parkinsonizmem (dystonia wrażliwa na lewodopę, dystonia wrażliwa na agonistę dopaminy).
  • Dystonia z drgawkami mioklonicznymi, wrażliwość na alkohol.
• Dystonia wtórna.
  • Porażenie mózgowe z objawami dystonicznymi (atetoidalnymi).
  • Opóźniona dystonia na tle mózgowego porażenia dziecięcego.
  • Zapalenie mózgu (w tym zakażenie wirusem HIV).
  • Uraz mózgu.
  • Po talamotomii.
  • Uszkodzenia pnia mózgu (w tym mielinoliza mostu mózgowego).
  • Pierwotny zespół antyfosfolipidowy.
  • Zaburzenia krążenia mózgowego.
  • Malformacja tętniczo-żylna.
  • Encefalopatia niedotleniowa.
  • Guz mózgu.
  • Stwardnienie rozsiane.
  • Zatrucie (tlenkiem węgla, cyjankami, metanolem, disulfiramem itp.).
  • Zaburzenia metaboliczne (niedoczynność przytarczyc).
  • Jatrogenne (lewodopa, neuroleptyki, preparaty sporyszu, leki przeciwdrgawkowe).
• Dziedziczne choroby neurodegeneracyjne.
  • Choroby dziedziczone recesywnie sprzężone z chromosomem X (dystonia-parkinsonizm, sprzężone z chromosomem X, choroba Merzbachera-Pelizaeusa).
  • Choroby dziedziczone autosomalnie dominująco (dystonia parkinsonowska, młodzieńczy parkinsonizm, pląsawica Huntingtona, choroba Machado-Josepha, zanik zębato-rubro-blado-Lewisa, inne zwyrodnienia rdzeniowo-móżdżkowe).
  • Choroby dziedziczone autosomalnie recesywnie (choroba Wilsona-Konovalova, choroba Niemanna-Picka, gangliozydoza GM ₁ i CM ₂, leukodystrofia metachromatyczna, choroba Lescha-Nyhana, homocystynuria, kwasica glutarowa, choroba Hartnupa, ataksja-teleangiektazje, choroba Hallervordena-Spatza, młodzieńcza ceroidolipofuscynoza, neuroakocytoza itp.).
  • Prawdopodobnie choroby dziedziczone autosomalnie recesywnie (rodzinne zwapnienie jąder podstawy mózgu, choroba Retta).
  • Choroby mitochondrialne (choroba Lee, choroba Lebera, inne encefalopatie mitochondrialne).
  • Choroby przebiegające z zespołem parkinsonowskim (choroba Parkinsona, postępujące porażenie nadjądrowe, zanik wieloukładowy, zwyrodnienie korowo-podstawne).
• Pseudodystonia.

Klasyfikacja dystonii według cech jej rozmieszczenia przewiduje pięć możliwych opcji:

1. ogniskowy,
2. segmentowy,
3. wieloogniskowy.
4. uogólniony i
5. hemidystonia.

Dystonia ogniskowa to dystonia obserwowana w jednym obszarze ciała: twarzy (kurcz powiek), mięśniach szyi (kurczowy kręcz szyi), ramieniu (kurcz pisarski), nodze (dystonia stopy) itp. Dystonia segmentalna to zespół objawów obserwowanych w dwóch sąsiadujących ze sobą obszarach ciała (kurcz powiek i dystonia ustno-żuchwowa; kręcz szyi i skurcz skrętny mięśni barków; kręcz miednicy i dystonia podudzia itp.).

Dystonia wieloogniskowa odzwierciedla taki rozkład zespołów dystonicznych, gdy są one obserwowane w dwóch lub więcej obszarach ciała, które nie sąsiadują ze sobą (na przykład kurcz powiek i dystonia stopy, dystonia oromandibularna i kurcz pisarski itp.). Hemidystonia to zespół składający się z dystonii ramiennej i podudzia na jednej połowie ciała (rzadko zaangażowana jest ta sama połowa twarzy). Hemidystonia jest ważnym objawem w praktyce, ponieważ zawsze wskazuje na objawowy (wtórny) charakter dystonii i wskazuje na pierwotne uszkodzenie organiczne przeciwległej półkuli, którego charakter musi zostać wyjaśniony. Dystonia uogólniona to termin używany do określenia dystonii mięśni tułowia, kończyn i twarzy. Tylko do tej syndromicznej postaci dystonii można stosować terminy „skręt” i „deformująca dystonia mięśniowa”. Formy ogniskowe, które są znacząco dominujące w populacji, są określane terminem „dystonia”.

Istnieją bardzo specyficzne związki między ogniskowymi i uogólnionymi formami dystonii. Istnieje sześć względnie niezależnych form ogniskowej dystonii: kurcz powiek, dystonia oromandibularna (dystonia czaszkowa), kręcz szyi spastyczny (dystonia szyjna), kurcz pisarski (dystonia ramienna), dysfonia spastyczna (dystonia krtaniowa) i dystonia stóp (dystonia podudzia). Rzadką formą jest zespół zwany „tańcem brzucha”. Względną niezależność tych form należy rozumieć jako zdolność tych zespołów do działania albo jako pojedynczy izolowany zespół dystoniczny, który nigdy nie uogólnia się, albo jako pierwszy etap choroby, po którym następuje etap dystonii rozprzestrzeniający się na inne części ciała aż do całkowitego uogólnienia. Tak więc, ogniskowa dystonia może być albo niezależnym zespołem, gdy żadne inne zespoły dystoniczne nie dołączają do niego na żadnym etapie choroby, albo pierwszym objawem uogólnionej dystonii. Związek między ogniskowymi i uogólnionymi formami dystonii jest pośredniczony przez wiek: im starszy wiek, w którym dystonia się pojawia, tym mniejsze prawdopodobieństwo jej późniejszego uogólnienia. Na przykład pojawienie się kręcz szyi spastycznej u dziecka nieuchronnie zapowiada powstanie uogólnionej dystonii skrętnej. Kręcz szyi spastycznej w wieku dorosłym z reguły nie rozwija się w formę uogólnioną.

Klasyfikacja etiologiczna dystonii jest obecnie udoskonalana i najwyraźniej nie osiągnęła jeszcze ostatecznej formy. Obejmuje ona cztery sekcje: dystonia pierwotna, „dystonia plus”, dystonia wtórna i postacie dystonii dziedziczno-degeneracyjnej. Uważamy, że powinna zostać uzupełniona o jeszcze jedną postać – tzw. pseudodystonię. Diagnostyka niemal wszystkich postaci dystonii odbywa się wyłącznie klinicznie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnoza dystonii

Badania diagnostyczne mogą wymagać przeprowadzenia szerokiego zakresu badań, których wybór należy w każdym przypadku dokonać na podstawie wskazań (patrz wyżej lista dużej liczby chorób nabytych i dziedzicznych, którym może towarzyszyć dystonia).

[ 11 ], [ 12 ]

Zmiany neurochemiczne

Zmiany neurochemiczne w różnych postaciach dystonii pozostają słabo poznane. Żadna z postaci dystonii pierwotnej nie ujawnia ogniskowych zmian zwyrodnieniowych w mózgu. Badania układów monoaminergicznych zwykle nie ujawniają zmian. Jednak badania poszczególnych rodzin z dystonią są rzadkie. Pacjenci zwykle umierają nie z powodu dystonii, ale z powodu chorób współistniejących, więc brakuje wystarczającego materiału patomorfologicznego.

Najważniejszym wyjątkiem jest choroba Segawy, autosomalne recesywne zaburzenie, w którym dystonia zmienia się codziennie (zmniejsza się rano i wzrasta po południu i wieczorem) i jest znacznie poprawiana przez niskie dawki lewodopy. Zidentyfikowano gen choroby Segawy, który koduje GTP-cyklohydrolazę I, enzym biorący udział w syntezie biopteryny, obligatoryjnego kofaktora hydroksylazy tyrozynowej. U pacjentów z chorobą Segawy aktywność hydroksylazy tyrozynowej i poziom dopaminy synaptycznej są obniżone. Uważa się, że poziom dopaminy synaptycznej jest częściowo przywracany podczas snu, ale szybko spada po przebudzeniu, czemu towarzyszy wzrost dystonii po południu.

Choroba Lubega to choroba sprzężona z chromosomem X występująca u Filipińczyków, która obejmuje dystonię i parkinsonizm. Badania PET wykazują zmniejszone wychwytywanie 11C-fluorodopy, co wskazuje na nieprawidłowy metabolizm dopaminy w mózgu.

Utrata kodonu GAG w genie DYT-1 leży u podstaw większości przypadków dziecięcej dystonii, dziedziczonej w sposób autosomalny dominujący. Mutacja ta jest szczególnie powszechna wśród Żydów aszkenazyjskich i pojawiła się po raz pierwszy u jednego z ich przodków, który żył około 300 lat temu na Litwie. Ten gen koduje białko torsynę A, które znajduje się w neuronach dopaminergicznych istoty czarnej, komórkach ziarnistych móżdżku, komórkach jądra zębatego i komórkach piramidalnych hyoscampu. Funkcja tego białka pozostaje nieznana, podobnie jak jego wpływ na funkcjonowanie układu dopaminergicznego. Jednak nieskuteczność leków lewodopy w tej chorobie wskazuje, że aktywność układu dopaminergicznego nie jest zaburzona.

Leczenie dystonii

Rozpoczynając leczenie dystonii, należy najpierw ustalić, czy reaguje ona na lewodopę lub agonistę dopaminy. Jeśli nie, należy wypróbować antagonistów receptora muskarynowego cholinergicznego (leki przeciwcholinergiczne), baklofen, karbamazepinę i długo działające benzodiazepiny. Leczenie próbne różnymi lekami należy przeprowadzać systematycznie, aby jednoznacznie ustalić, czy dany lek ma działanie terapeutyczne, czy nie. U wielu pacjentów terapia lekowa daje jedynie bardzo umiarkowany efekt. W dystonii, która zaczyna się w dzieciństwie, znaczną poprawę obserwuje się czasami przy długotrwałym leczeniu dużymi dawkami antagonistów receptora muskarynowego cholinergicznego. U tych pacjentów leczenie próbne należy kontynuować przez co najmniej 6 miesięcy, ponieważ efekt terapeutyczny może nie być widoczny od razu.

Dystonia może być również leczona chirurgicznie, w szczególności stereotaktyczną talamotomią lub pallidotomią. Pomimo znacznego ryzyka ciężkiej dyzartrii i innych powikłań, które mogą wystąpić w przypadku operacji obustronnej, która jest konieczna w przypadku uogólnionej dystonii lub kręcz szyi spastycznej, nowoczesne techniki neuroobrazowania i neurofizjologiczne uczyniły z chirurgii stereotaktycznej niezastąpioną metodę w najcięższych przypadkach. W ostatnich latach coraz częściej stosuje się nie tylko destrukcyjne, ale także stymulujące metody interwencji w głębokie struktury mózgu. Jedną z możliwości jest połączenie mikrostymulacji gałki bladej lub wzgórza po jednej stronie i pallidotomii lub talamotomii po drugiej stronie. Miejscowe zastrzyki toksyny botulinowej co 2-4 miesiące są skutecznym leczeniem ogniskowej dystonii. Zastrzyki są podawane do mięśni zaangażowanych w hiperkinezę i powodują ich częściowe osłabienie, co jest jednak wystarczające, aby zmniejszyć nasilenie skurczów dystonicznych. Zastrzyki muszą być regularnie powtarzane. Efekty uboczne są minimalne. U niektórych pacjentów wkrótce po wstrzyknięciu występuje nadmierne osłabienie mięśni, które ustępuje w ciągu 1-2 tygodni. Aby uniknąć nawrotu tego powikłania, dawka jest zmniejszana podczas kolejnych wstrzyknięć. U niektórych pacjentów zbyt częste wstrzyknięcia toksyny botulinowej powodują powstawanie przeciwciał przeciwko toksynie, co zmniejsza jej długoterminową skuteczność.