Dystonia

Dystonia jest posturalnym zaburzeniem motorycznym charakteryzującym się patologicznymi (dystonicznymi) postawami i gwałtownymi, częściej rotacyjnymi ruchami w jednej lub drugiej części ciała.

Izoluj pierwotne i wtórne formy dystonii, a ich objawy kliniczne zależą od etiologii. Dystonia jest zespołem objawiającym się deformującymi ruchami i postawami, które wynikają z równoczesnego mimowolnego skurczu mięśni i antagonistów agonistów.

[1],

Przyczyny dystonii

1. Pierwotna dystonia.
2. "Dystonia plus."
3. Dystonia wtórna
4. Choroby neurodegeneracyjne.
5. Pseudodystonia.

Pierwotna dystonia łączy choroby, w których dystonia jest jedyną neurologiczną manifestacją. Są one podzielone z kolei na sporadyczne i dziedziczne. Większość postaci pierwotnej dystonii występuje sporadycznie, z początkiem w wieku dorosłym; a większość z nich - ogniskową lub odcinkową (kurcz powiek, dystonia oromandibularna, spastyczny kręcz szyi, dysfonia spastyczna, spazm pisarski, dystonia stopy). Ale obejmuje to dziedziczną uogólnioną dystonię skrętną.

W pierwotnych postaciach dystonii w mózgu pacjenci nie znajdują zmian patomorfologicznych i nie wiążą ich patogenezy z zaburzeniami neurochemicznymi i neurofizjologicznymi, głównie na poziomie formacji rdzeń-podkoron.

„Dystonia plus” obejmuje grupę chorób, które różnią się zarówno od dystonii pierwotnej i z geredodegenerativnyh postaci dystonii. Jako podstawowej dystonii, dystonia-plus jest na podstawie zaburzeń neurochemicznych i nie towarzyszą zmiany strukturalne w mózgu. Ale jeśli podstawowy dystonia przejawia się „czysty” dystonia, dystonia plus poza zespołem dystonicznej obejmuje wszystkie były inne zespoły neurologiczne. Mówimy o dwóch wersjach dystonii-Plus: dystonia z parkinsonizmu i dystonii z mioklonie. Parkinsonizm z dystonią zawiera kilka dziedzicznych zaburzeń, do których zalicza się formę podstawową, jest tak zwany dopa-wrażliwa dystonii, zawierający kilka różnych wariantów genetycznych (DYT5; hydroksylazy tyrozynowej; biopteryny awarii; dystonia wrażliwa na agonistów dopaminy). Druga opcja nazywa dystonii-plus mioklonicznymi dystonię lub dziedziczne dystonii z szarpnięciami piorunami (drugiego stopnia), wrażliwych na działanie alkoholu. Sugeruje również, że nazwa „dystonia, mioklonie.” Jego gen nie jest odwzorowany. Chorobę po raz pierwszy opisano w 1926 r S.N.Davidenkovym.

Dystonia wtórne określa się jako dystonia, który rozciąga się głównie w wyniku narażenia na działanie czynników środowiskowych, które powodują uszkodzenie tkanki mózgu. W ostatnich latach wykazano, że uszkodzenie rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych (często subkliniczną) może przyczynić się do rozwoju dystonii. Wtórne dystonii obejmuje szeroki zakres chorób: okołoporodowym OUN, zapalenie mózgu, urazowe uszkodzenie mózgu, talamotomii Pontina mieliny, zespół antyfosfolipidowy, inną chorobę naczyniową mózgu, nowotwór mózgu, stwardnienie rozsiane, skutków ubocznych niektórych leków (głównie lewodopy) zatrucia. Wiele przypadków dystonii wtórnych klinicznie objawia się nie jako czysta dystonia, jak również dystonię mieszany z innymi zespołami neurologicznymi.

Choroby neurodegeneracyjne. Ponieważ wiele z tych neurodegeneracji jest spowodowanych zaburzeniami genetycznymi, określenie "degeneracja geredo" ma zastosowanie do tej kategorii. Ale niektóre choroby przypisane tej grupie mają nieznaną etiologię i jak dotąd rola czynników genetycznych w ich genezie jest niejasna. W przypadku tych chorób dystonia może działać jako główna manifestacja, ale zwykle łączy się ją z innymi zespołami neurologicznymi, zwłaszcza z parkinsonizmem. Ta grupa obejmuje kilka różnych, ale dość rzadkich chorób: dystonię-parkinsonizm połączoną z chromosomem X (Lubag); dystonia-parkinsonizm z szybkim początkiem; młodzieńcze parkinsonizm (w obecności dystonii); Pląsawica Huntingtona; Choroba Machado-Josepha (wariant zwyrodnienia spin-móżdżku); Choroba Wilsona-Konovalova; Choroba Gallerwoldena-Spatza; postępujące porażenie nadjądrowe; zwyrodnienie korowo-podstawne; niektóre leukodystrofie, zaburzenia metaboliczne i inne choroby.

Rozpoznanie wielu z tych chorób wymaga badania genetycznego; wiele chorób wiąże się z zastosowaniem badań biochemicznych, analizą cytologiczną i biochemiczną biopsji tkanek oraz innymi metodami diagnostyki paraklinicznej. Szczegółowy opis tego szerokiego zakresu chorób można znaleźć w odpowiednich neurologicznych książkach i podręcznikach (szczególnie poświęconych neurologii dziecięcej). Ten sam zespół dystoniczny jest diagnozowany wyłącznie klinicznie.

W przeciwieństwie do innych Hiperkinezy diagnostyczny dystonia wykrycie wymaga uwzględnienia nie tylko wzoru Hiperkineza silnika, ale dokładnej analizy jego dynamiczny. Fakt, że wzór motor dystonii w poszczególnych regionach ciała może być tak różne, polimorficzny lub nietypowy, że kluczowe znaczenie w diagnostyce dystonii często nabywa analizę jego dynamiczne (czyli zdolność do transformacji, wzmacniać, osłabiać lub eliminować hiperkinetyczny pod wpływem różnych egzogenne lub endogenne czynniki). Mówimy o zjawisku dobowych wahań, zmniejsza lub eliminuje skutki alkoholu, emotiogenic zmiany w objawach klinicznych, gestów naprawczych paradoksalne Kinesis, progressive metamorfozy niektórych dystoniš zespołów i innych funkcji dynamicznych, które są tutaj nie może być szczegółowo opisane i są dobrze opisane w ostatnich publikacjach krajowych.

Należy również podkreślić, że pacjent z reguły nie rozmawia aktywnie o wyżej wymienionych przejawach dynamizmu i wymaga odpowiedniego przesłuchania przez lekarza, co zwiększa szanse na odpowiednią diagnostykę kliniczną dystonii. Wszystkie inne pozornie podobne lub przypominający dystonię, zespoły neurologiczne (na przykład nedistonichesky powiek, kręcz Vertebrogenous lub miogenicznych wiele zespołów i psychogenny itd.) Nie mają takie dynamiczne. W związku z tym rozpoznanie kliniczne tych ostatnich może mieć fundamentalne znaczenie w procesie diagnozowania dystonii.

Psevdodistoniya zawiera wiele chorób, które mogą przypominać dystonia (zwykle z powodu obecności klucza patologicznego), lecz nie odnosi się do rzeczywistej dystonii: Sandifer (spowodowane przez GERD), zespół czasami Isaacs zespół (zespół „armadyl”), pewne ortopedyczny choroby kręgosłupa, rzadko napady padaczkowe. Niektóre choroby z nieprawidłowym położeniu głowicy może czasem służyć jako pretekst wykluczenia dystonii. Może to obejmować dystonię psychogenną.

Rozpoznanie pierwotnej dystonii ustalono jedynie klinicznie.

[2]

Formy dystonii

Dystonia stopy może objawiać się rozszerzeniem i obracaniem stopy, a także wyraźnym zgięciem palców, dystonią ręki - przez zgięcie palców, dystonię szyi i tułowia - przez ich ruchy obrotowe. Dystonia w okolicy twarzy manifestuje różne ruchy, w tym wymuszone zamykanie lub otwieranie ust, zamykanie oczu, rozciąganie warg, wystawanie języka. Postury dystoniczne często mają dziwaczny charakter i pacjentów z niepełnosprawnością. Zawsze znikają podczas snu, a czasami podczas relaksu.

Dystonia może obejmować dowolną część ciała. W występowaniu dystonii ogniskowej (jest ona określana przez dotkniętą część ciała - na przykład czaszkową, szyjkową, osiową), odcinkową dystonią obejmującą dwie sąsiednie części ciała i uogólnioną dystonię. Pacjenci mogą osłabić mimowolne ruchy za pomocą gestów korekcyjnych, na przykład dotykając podbródka, niektórzy pacjenci zmniejszają nasilenie kręczu szyi.

Wtórne formy dystonii powstają z różnych powodów - w dziedzicznych chorobach metabolicznych (na przykład, aminoacyduria lub lipidoza), zatruciu tlenkiem węgla, urazem, udarem lub krwiakiem podtwardówkowym. Wiek wystąpienia i objawy kliniczne wtórnej dystonii są zmienne i zależą od etiologii choroby.

Pierwotna dystonia to grupa chorób dziedzicznych. W niektórych z nich ustala się defekt genetyczny. Choroby te mogą być przenoszone przez autosomalnie dominujące, autosomalne recesywne lub związane z chromosomem X i połączone z innymi zespołami pozapiramidowymi - mioklonią, drżeniem lub parkinsonizmem. W wielu rodzinach obserwuje się zmienną penetrację, podczas gdy w niektórych przypadkach choroba przejawia się w dzieciństwie, aw innych - w dojrzałości.

Chociaż każdy z wariantów dziedzicznej dystonii ma swoje osobliwości, istnieją ogólne wzorce. Zasadniczo, dystonia zaczyna się w dzieciństwie początkowo obejmuje kończyny dolne, następnie pień, szyję i kończyny górne. Zwykle ma tendencję do generalizowania i powoduje znaczną wadę fizyczną, ale pozostawia funkcje poznawcze nienaruszone. Natomiast dystonia rozpoczynająca się w wieku dorosłym rzadko jest uogólniona i zwykle pozostaje ogniskową lub segmentarną, obejmującą tułów, szyję, kończyny górne lub mięśnie czaszkowe (mięsień oczu lub jamy ustnej). Postać dystonii szyjki macicy lub osiowej objawia się zwykle w wieku 20-50 lat, a dystonia czaszkowa zwykle wynosi od 50 do 70 lat.

[3], [4], [5], [6]

Klasyfikacja dystonii

Klasyfikacja etiologiczna dystonii jest obecnie ulepszana i najwyraźniej jeszcze nie uzyskała ostatecznej formy. Obejmuje 4 sekcje (pierwotna dystonia, "dystonia plus", dystonia wtórna, dziedziczne zwyrodnieniowe formy dystonii). Niektórzy wyróżnili inną formę - tak zwaną pseudodistonię. Rozpoznanie prawie wszystkich postaci dystonii jest wyłącznie kliniczne.

• Pierwotna dystonia.
• "Dystonia plus."
  • Dystonia z chorobą Parkinsona (dystonia, wrażliwa na lewodopę, dystonia, wrażliwa na agonistów dopaminy).
  • Dystonia z drganiem mioklonicznym, wrażliwa na alkohol.
• Dystonia wtórna.
  • Porażenie mózgowe z objawami dystonicznymi (atetoza).
  • Opóźniona dystonia przeciwko porażeniu mózgowemu.
  • Zapalenie mózgu (w tym zakażenie wirusem HIV).
  • WAT.
  • Po zabiegu talamotomii.
  • Uszkodzenie pnia mózgu (w tym mielinoliza pontinus).
  • Pierwotny zespół antyfosfolipidowy.
  • Zaburzenia krążenia mózgowego.
  • Wady rozwojowe tętniczo-żylne.
  • Niedokrwienna encefalopatia.
  • Guz mózgu.
  • Stwardnienie rozsiane.
  • Odtruwanie (tlenek węgla, cyjanki, metanol, disulfiram, itp.).
  • Zaburzenia metaboliczne (niedoczynność przytarczyc).
  • Jatrogenne (lewodopa, neuroleptyki, preparaty sporyszu, leki przeciwdrgawkowe).
• Dziedziczne choroby neurodegeneracyjne.
  • Choroby recesywne związane z chromosomem X (dystonia-parkinsonizm, związane z chromosomem X, choroba Merzbachera-Pelitseusa).
  • Choroby autosomalne dominujące (dystonia, parkinsonizm szybkim działaniu, Picka, choroba Huntingtona, Machado-Josepha ząbkowane rubren-pallido-Lewis zanik rdzeniowe zwyrodnienie inne).
  • Choroby autosomalne recesywne (choroba Wilsona, choroby Niemanna-Picka, GM ₁ i CM ₂ -gangliozidozy, metachromatycznych leykodi strofy choroba Lescha-Nyhana, homocystynurii glutarowy acidemia, choroba Hartnapa, zespół ataksja-teleangiektazja, choroby Gallervordena-Spatza, młodzieńcze ceroidalna lipofuscyna, neuroakantoza, itp.).
  • Prawdopodobnie autosomalne choroby recesywne (rodzinne zwapnienia zwojów podstawy, choroba Retta).
  • Choroby mitochondrialne (choroby Lee, Lebera i innych mitochondrialnych encefalopatii).
  • Choroby, które występują z zespołem Parkinsona (choroba Parkinsona, postępujące porażenie nadjądrowe, wieloogniskowa atrofia, zwyrodnienie korowo-podstawne).
• Pseudodystonia.

Klasyfikacja dystonii według specyfiki jej dystrybucji zapewnia pięć możliwych opcji:

1. ogniskowy,
2. podzielone na segmenty,
3. wieloogniskowy.
4. uogólniony i
5. hemidistonia.

Ogniskowa dystonia - dystonia obserwuje się w dowolnym obszarze ciała: twarzy (kurcz powiek), mięśnie szyi (kurczowy kręcz szyi), strony (kurcz pisarski) noga (stopa dystonia), etc. Segmentowe dystonia - zespół obserwowano w dwóch sąsiadujących ze sobą obszarów (przylegających) w korpusie (kurcz powiek i oromandibulyarnaya dystonii, tortikollis i skurcz mięśni skrętnej ramię; tortipelvis dystonia i kruralnaya itp.);

Wieloogniskowe dystonii odzwierciedla rozkład zespołów dystonicznych, gdy obserwowane są w dwóch lub większej liczbie obszarów ciała, które nie przylegają do siebie (na przykład, kurcz powiek i nogi dystonii, dystonia oromandibulyarnaya i kurcz pisarski i tym podobne). Hemidistonia to zespół składający się z dystonii ramiennej i dystonicznej na jednej połowie ciała (ta sama połowa twarzy jest rzadko zaangażowana). Gemidistoniya - praktycznie ważny sygnał, jak zwykle wskazuje na objawową (drugie) naturze dystonii i wskazuje na podstawową organicznych zmian chorobowych na przeciwnej półkuli, której charakter podlega obowiązkowi opisie. Uogólniona dystonia jest terminem używanym w odniesieniu do dystonii w mięśniach tułowia, kończyn i twarzy. Tylko w tym zespole postaci dystonii stosuje się termin "skręcanie" i "deformująca dystonia mięśniowa". Ogniskowe formy dominujące w populacji określa się terminem "dystonia".

Pomiędzy ogniskowymi i uogólnionymi postaciami dystonii istnieją bardzo osobliwe związki. Znane sześć względnie niezależne formy dystonii ogniskowych: kurcz powiek, dystonia oromandibulyarnaya (dystonia czaszkowy) kręcz szyjny spaticheskaya (dystonia), kurcz pisarski (ramiennej dystonia), kurczowego dysfonia (dystonia krtani), dystonia stóp (kruralnaya dystonia). Rzadką formą jest syndrom zwany "tańcem brzucha". Pod względnej niezależności tych form należy rozumieć zdolność zespoły te działają zarówno jako pojedyncze izolowane dystoniczne zespołu, który nie jest uogólnieniem lub jako pierwszy etap choroby, a następnie przeprowadza się etap dystonia rozprzestrzeniają się na inne części ciała aż do całkowitego uogólnienia. Zatem dystonia ogniskowa może być niezależnym zespołem, gdy na wszystkich stadiach choroby, nie połączone za pomocą innych zespołów dystonicznych, lub pierwszym objawem dystonię uogólnioną. Połączenie między ogniskowych i uogólnionych form dystonii pośredniczy wieku niż w starszym wieku zadebiutuje dystonia, tym mniej prawdopodobne jest jego późniejsze uogólnienie. Na przykład, pojawienie się dziecka kurczowego kręczu szyi nieuchronnie zwiastuje formacji dystonię uogólnioną skrętną. Kurczowego kręczu szyi w wieku dorosłym, co do zasady, nie rozwija się w postaci uogólnionej.

Klasyfikacja etiologiczna dystonii jest obecnie ulepszana i najwyraźniej jeszcze nie uzyskała ostatecznej formy. Obejmuje on cztery sekcje: pierwotną dystonię, "dystonię plus", wtórną dystonię i geredodegeneracyjne formy dystonii. Uważamy, że powinna być uzupełniona inną formą - tzw. Pseudodistonią. Rozpoznanie prawie wszystkich postaci dystonii prowadzi się wyłącznie klinicznie.

[7], [8], [9], [10], [11],

Rozpoznanie dystonii

Badania diagnostyczne mogą wymagać szerokiego zakresu badań, których wybór jest każdorazowo przeprowadzany zgodnie ze wskazaniami (patrz lista wielu chorób nabytych i dziedzicznych, którym może towarzyszyć dystonia).

[12], [13]

Zmiany neurochemiczne

Zmiany neurochemiczne w różnych postaciach dystonii pozostają słabo poznane. Żadna z postaci pierwotnej dystonii w mózgu nie ujawnia ogniskowych zmian zwyrodnieniowych. Badanie układów monoaminergicznych zwykle nie ujawnia żadnych zmian. Jednak badania poszczególnych rodzin z dystonią są rzadkie. Pacjenci zwykle umierają nie z powodu dystonii, ale z powodu chorób współistniejących, więc nie ma wystarczającej ilości materiału patomorfologicznego.

Najważniejszą wyjątek choroby Segawy - w którym podlega wahania dobowe dystonia (zmniejsza się w godzinach porannych i popołudniowych amplifikowanego) i znacznie lepsze pod wpływem niskich dawek lewodopy, autosomalną chorobą recesywną. Choroby Segawa zidentyfikować gen kodujący cyclohydrolase GTP I - enzym biorący udział w syntezie biopteryny, obowiązkowo kofaktorem dla hydroksylazy tyrozyny. U pacjentów z chorobą Segawy zmniejsza się aktywność hydroksylazy tyrozynowej i poziom synaptyczny dopaminy. Przyjmuje się, że podczas snu poziom synaptyczny dopaminy jest częściowo przywrócony, ale po przebudzeniu szybko maleje, czemu towarzyszy zwiększona dystonia po południu.

Choroba Ljubeg'a jest chorobą związaną z X obserwowaną u Filipińczyków i objawiającą się połączeniem dystonii i parkinsonizmu. Przy pomocy PET u pacjentów obserwuje się zmniejszenie wychwytu 11-fluorodopy, co wskazuje na naruszenie metabolizmu dopaminy w mózgu.

Utrata kodonu GAG w genie DYT-1 leży u podstaw większości przypadków dystonii dziecięcej dziedziczonej w autosomalnym dominującym typie. Ta mutacja jest szczególnie powszechna wśród Żydów aszkenazyjskich i po raz pierwszy pojawiła się u jednego z ich przodków, który żył około 300 lat temu na Litwie. Gen ten koduje białko torsyna a, który jest wykrywany w neuronach dopaminergicznych substantia nigra, móżdżkowych komórek ziarnistych i komórki jądra zębatego gigshokampa komórki piramidalne. Funkcja tego białka pozostaje nieznana, jak również jego wpływ na funkcjonowanie układu dopaminergicznego. Jednak nieskuteczność preparatów lewodopy w tej chorobie wskazuje, że nie działa na nią aktywność układu dopaminergicznego.

Leczenie dystonii

Rozpoczynając leczenie dystonii należy przede wszystkim określić, czy reaguje ona na lewodopę, czy agonistę receptora dopaminy. Jeśli nie, należy przetestować antagonistów muskarynowych receptorów cholinergicznych (cholinolityki), baklofenu, karbamazepiny, benzodiazepin o działaniu długotrwałym. Leczenie próbne różnymi lekami powinno być przeprowadzane systematycznie, aby jednoznacznie określić, czy to lub to działanie ma działanie terapeutyczne, czy nie. U wielu pacjentów farmakoterapia ma jedynie bardzo łagodny wpływ. W dystonii zaczynającej się w dzieciństwie, czasami występuje znaczna poprawa w długotrwałym leczeniu dużymi dawkami antagonistów muskarynowych receptorów cholinergicznych. U tych pacjentów leczenie próbne powinno trwać co najmniej 6 miesięcy, ponieważ efekt terapeutyczny może nie pojawić się natychmiast.

W dystonii należy stosować leczenie chirurgiczne, w szczególności stereotaktyczną talamotomię lub pallidotomię. Pomimo znacznego ryzyka wystąpienia ciężkiej dyzartria i innych powikłań, które mogą wystąpić, gdy operacja dwukierunkowa, która jest wymagana do uogólnionej dystonii lub kurczowego kręczu szyi, dzięki nowoczesnym stały się nieodzownym metoda w najcięższych przypadkach, technik neuroobrazowania i neurofizjologicznych, stereotaktycznej operacji. W ostatnich latach coraz częściej stosuje się nie tylko destrukcyjne, ale także stymulujące metody ingerencji w głębokie struktury mózgu. Jako jeden z wariantów proponowanych kombinacja mikrostymulacji pallidus wzgórza lub po jednej stronie i pallidotomii talamotomii lub - z drugiej strony. Miejscowe iniekcje toksyny botulinowej co 2-4 miesiące są skuteczną metodą leczenia ogniskowej dystonii. Zastrzyki wykonuje się w mięśniach zaangażowanych w hiperkinezję i powoduje ich częściowe osłabienie, które jednak jest wystarczające do zmniejszenia nasilenia skurczów dystonicznych. Wstrzyknięcia należy powtarzać regularnie. Zdarzenia niepożądane są minimalne. U niektórych pacjentów, wkrótce po wstrzyknięciu, występuje nadmierne osłabienie mięśni, które trwa 1-2 tygodnie. Aby uniknąć nawrotu tego powikłania, zmniejsza się dawkę w kolejnych podaniach. U niektórych pacjentów z nadmiernym podawaniem toksyny botulinowej powstają przeciwciała przeciwko toksynom, które zmniejszają jej długoterminową skuteczność.