Echografia w położnictwie

Obecnie wiodącą metodą badań położniczych jest echografia. Zastosowanie nowoczesnego sprzętu pozwala na ustalenie ciąży już w 4,5 tygodniu ciąży (licząc od 1. dnia ostatniej miesiączki). W tym okresie diagnostyka ciąży opiera się na wykryciu bezechowego tworu (zapłodnionego jaja) o średnicy około 0,5 cm, otoczonego hiperechogenicznym pierścieniem kosmówki kosmówkowej o grubości 0,1–0,15 cm. W 5–5,5 tygodniu w większości przypadków możliwe jest uzyskanie obrazu zarodka, którego wielkość guziczo-ciemieniowa na tych etapach ciąży wynosi 0,4 cm.

W 8 tygodniu zapłodnione jajo zajmuje prawie połowę macicy. W tym samym okresie kosmówka kosmówkowa, która wcześniej równomiernie pokrywała cały obwód zapłodnionego jaja, pogrubia się na stosunkowo niewielkim obszarze i daje początek przyszłemu łożysku. W tym samym czasie reszta kosmówki traci kosmki, zanika i przekształca się w gładką kosmówkę.

W 9. tygodniu główka zarodka jest widoczna jako odrębna struktura anatomiczna. W tym okresie pojawiają się pierwsze ruchy płodu, a w 10. tygodniu zaczynają się definiować jego kończyny. Aktywność serca płodu ulega zmianom na wczesnych etapach ciąży. W 5. tygodniu tętno wynosi 120-140 na minutę, w 6. tygodniu - 160-190 na minutę, pod koniec pierwszego trymestru ciąży - 140-60 na minutę i następnie utrzymuje się mniej więcej na tym samym poziomie.

Wiek ciążowy w pierwszym trymestrze można określić na podstawie pomiaru średniej średnicy komórki jajowej lub długości ciemieniowo-siedzeniowej płodu. W tym celu stosuje się tabele lub specjalne równania.

Średni błąd w określeniu wieku ciążowego przy pomiarze komórki jajowej wynosi ±5 dni, a CTE ±2,2 dnia.

W przypadku ciąży mnogiej w jamie macicy znajdują się 2 lub więcej zapłodnionych jajeczek (a następnie płodów). Należy zauważyć, że ciąża mnoga nie zawsze skutkuje urodzeniem się kilku dzieci. Wynika to z faktu, że w niektórych przypadkach dochodzi do samoistnego poronienia lub wewnątrzmacicznej śmierci jednego z płodów.

Ciąża nierozwijająca się charakteryzuje się zmniejszeniem rozmiaru zapłodnionego jaja w porównaniu do oczekiwanego wieku ciążowego, jego deformacją i ścieńczeniem kosmówki. Obserwuje się również fragmentację, rozpad zapłodnionego jaja i rozmycie jego konturów. W niektórych przypadkach znajduje się w dolnych częściach macicy. Wraz z tym nie można zarejestrować czynności serca.

W znacznej liczbie obserwacji zarodek jest nieobecny w macicy (anembrion). Jeśli anembrion zostanie wykryty po 7 tygodniach ciąży, nie zaleca się kontynuowania ciąży. Należy zauważyć, że na podstawie tylko jednego badania USG nie zawsze można zdiagnozować nierozwijającą się ciążę. Dlatego często konieczne jest ponowne badanie. Brak zwiększenia rozmiaru komórki jajowej po 5-7 dniach potwierdza rozpoznanie.

Zagrożone poronienie często występuje z powodu zwiększonej aktywności skurczowej macicy. Klinicznie objawia się bólem w dolnej części brzucha i dolnej części pleców. Jeśli połączenie między macicą a zapłodnionym jajeczkiem jest zachowane, dane echograficznie zwykle nie różnią się od tych w normalnej ciąży. W przypadkach, gdy zapłodnione jajeczko oddziela się od swojego łożyska, między nim a ścianą macicy znajdują się wolne od echa przestrzenie, co wskazuje na gromadzenie się krwi. Przy znacznym oddzieleniu obserwuje się zmniejszenie pęknięć zapłodnionego jajeczka i obumarcie zarodka. Klinicznie w tych przypadkach zwykle obserwuje się krwawą wydzielinę z dróg rodnych o różnym nasileniu. Skrócenie szyjki macicy do 2,5 cm lub mniej, a także poszerzenie kanału szyjki macicy, może również wskazywać na zagrożenie terminacją.

W przypadku poronienia niepełnego rozmiar macicy jest znacznie mniejszy niż oczekiwany wiek ciążowy. W jamie macicy widoczne są małe gęste, wysokoechowe komponenty lub oddzielne rozproszone echostruktury (pozostałości zapłodnionego jaja i skrzepy krwi). Jednocześnie zapłodnione jajo nie jest widoczne. Jama macicy jest zwykle nieco rozszerzona.

W przypadku całkowitego poronienia macica nie jest powiększona. Jama macicy nie jest widoczna lub jest mała. Brak dodatkowych echostruktur w niej wskazuje na całkowite poronienie. W takich przypadkach nie ma potrzeby interwencji chirurgicznej.

Zarodnik groniasty jest rzadkim powikłaniem, występującym z częstością 1 na 2000–3000 ciąż. Występuje, gdy komórka jajowa zostaje uszkodzona, a kosmówka przekształca się w struktury przypominające winogrona. Są to przezroczyste pęcherzyki wielkości ziarna prosa, orzecha laskowego lub większe. Te pęcherzyki są wypełnione płynem zawierającym albuminę i mucynę.

Rozpoznanie zaśniadu groniastego opiera się na wykryciu w jamie macicy wielu bezechowych echostruktur o kształcie okrągłym lub owalnym. W znacznej liczbie obserwacji wewnątrz tej formacji obserwuje się strefy echogeniczne o różnych rozmiarach i kształtach, wskazujące na obecność krwi. W około 2/3 przypadków wykrywa się jednostronne lub obustronne wielokomorowe twory płynne (torbiele tekaluteinowe). Ich średnica waha się od 4,5 do 8 cm. Po usunięciu zaśniadu groniastego torbiele te stopniowo zmniejszają się i zanikają. W przypadkach wątpliwych zaleca się oznaczenie gonadotropiny kosmówkowej we krwi, której stężenie znacznie wzrasta przy obecności tej patologii.

W przypadku ciąży pozamacicznej w okolicy przydatków macicy znajduje się bezechowa formacja o okrągłym kształcie (zapłodnione jajo) otoczona kręgiem kosmówki kosmówkowej. Jej wielkość odpowiada mniej więcej przewidywanemu wiekowi ciążowemu. Czasami wewnątrz tej formacji można zobaczyć zarodek i określić jego aktywność serca.

W przypadku zerwanej ciąży jajowodowej, na boku macicy można wykryć płyn o różnych rozmiarach i kształtach, zawierający liczne amorficzne echostruktury i drobno rozproszone przemieszczalne zawiesiny (krew). W przypadku pęknięcia pojemnika płodowego, wolny płyn wykrywa się w przestrzeni pozamacicznej, a czasami w jamie brzusznej kobiety z obfitym krwawieniem. Zawiera on przemieszczalne drobno rozproszone zawiesiny i amorficzne echostruktury. W przypadku braku krwawienia w ciąży pozamacicznej wykrywa się pogrubione hiperechogeniczne endometrium, a w przypadku krwawienia zwykle nie jest ono wykrywane, podczas gdy jama macicy jest powiększona.

Przegroda macicy widoczna jest jako dość gruba formacja biegnąca w kierunku przednio-tylnym. Przegroda może być pełna lub niepełna. Przy niepełnej przegrodzie jama macicy składa się zazwyczaj z 2 połówek o różnych rozmiarach. Ponadto w znacznej liczbie przypadków można zauważyć, że płód znajduje się w jednej z jej połówek, a łożysko w drugiej. Diagnostyka ultrasonograficzna pełnej przegrody nastręcza dużych trudności. Na skanogramach z tą patologią w jednej z połówek macicy stwierdza się zapłodnione jajo, a w drugiej pogrubione endometrium.

Połączenie ciąży z antykoncepcją wewnątrzmaciczną nie jest rzadkością. Ponieważ nylonowa nić jest wciągana do jamy macicy w miarę postępu ciąży, może powstać fałszywe wrażenie utraty antykoncepcji. W pierwszym trymestrze ciąży wykrycie antykoncepcji wewnątrzmacicznej nie jest trudne. Zazwyczaj antykoncepcja jest zlokalizowana pozaowodniowo. Antykoncepcja wewnątrzmaciczna jest definiowana na skanogramach jako hiperechogeniczne twory o różnych kształtach, zlokalizowane głównie w dolnych partiach macicy. W drugiej połowie ciąży antykoncepcja wewnątrzmaciczna nie zawsze jest widoczna. Wynika to z jednej strony z jej niewielkich rozmiarów, a z drugiej strony z faktu, że jest często „zasłonięta” przez duże części ciała płodu.

Spośród formacji objętościowych w czasie ciąży najczęstszą jest torbiel ciałka żółtego. Zwykle jest to formacja o średnicy 3-8 cm z grubymi ścianami (0,2-0,5 cm). Budowa wewnętrzna torbieli jest bardzo różnorodna. Może mieć strukturę siateczkowatą, pajęczynówkową, zawierać przegrody o nieregularnych kształtach, gęste inkluzje o różnych kształtach, a także być całkowicie wypełniona hiperechogeniczną zawartością (krwią). Cechą charakterystyczną tej torbieli jest to, że stopniowo zmniejsza się i zanika w ciągu 1-3 miesięcy.

W drugim i trzecim trymestrze ciąży istotne jest określenie wieku ciążowego, masy ciała płodu, wzrostu i hipotrofii. W tym celu mierzy się wymiary dwuciemieniowe i czołowo-potyliczne głowy płodu (G), średni obwód brzucha (G), długość kości udowej (B), piszczelowej, ramiennej (H), stopy, międzypółkulowy rozmiar móżdżku, średni poprzeczny przekrój serca [(C) jeden z wymiarów określa się od osierdzia do osierdzia, drugi - od dalszej ściany osierdzia do końca przegrody międzykomorowej]. Do określenia tych parametrów stosuje się specjalne tabele, nomogramy, równania matematyczne i programy komputerowe.

W naszym kraju najczęściej stosowane stały się tabele, równania i programy opracowane przez VN Demidova i in. Tym samym błąd w określaniu wieku ciążowego za pomocą programów komputerowych opracowanych przez tych autorów okazał się znacznie mniejszy niż przy użyciu równań i programów zaproponowanych przez innych badaczy. Średni błąd w określaniu wieku ciążowego za pomocą programu komputerowego wynosił ±3,3 dnia w drugim trymestrze, ±4,3 w trzecim trymestrze i ±4,4 dnia w przypadku hipotrofii.

Aby określić masę (M) płodu w trzecim trymestrze ciąży, VN Demidov i in. zaproponowali użycie następującego równania:

M = 33,44 × ^G2- 377,5 × G + 15,54 × F2 ^-109,1 × F + 63,95 × C2 ⁺ + 1,7 × C + 41,46 × B2 ^-262,6 × B + 1718.

To równanie daje całkiem zadowalające wyniki, ale najbardziej wiarygodne informacje można uzyskać za pomocą programu komputerowego. Został on również opracowany przez tych autorów. Średni błąd w określaniu masy płodu za pomocą tego programu wynosił ±27,6 g w drugim trymestrze ciąży, ±145,5 g w drugim trymestrze i ±89,0 g w jego hipotrofii.

Do określenia hipotrofii można również zastosować następujące równanie (zaproponowane przez VN Demidova i in.):

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Gdzie GАcer to wiek ciążowy określony na podstawie międzypółkulowego rozmiaru móżdżku; GAfoot to wiek ciążowy określony na podstawie stopy; GАhead to wiek ciążowy określony na podstawie średniej średnicy głowy; Gаabd to wiek ciążowy określony na podstawie średniej średnicy brzucha.

Stopień hipotrofii (K) w tym przypadku określa się następująco: stopień hipotrofii 0 (brak hipotrofii) - K < 1; stopień I - 1 ≤ K < 2; stopień II - 2 ≤ K < 3; stopień III - 3 ≤ K. Dokładność określenia hipotrofii przy użyciu tego równania wynosi 92%, a jej stopień - 60%.

Echografia jest ważna dla wykrywania markerów patologii chromosomowej. Najbardziej pouczający jest wzrost przezierności karkowej płodu w 11-14 tygodniu. Ustalono, że grubość przezierności karkowej nie powinna normalnie przekraczać 2,5 mm. Jej wzrost (grubość 3 mm lub więcej) w przybliżeniu wskazuje na obecność patologii chromosomowej w 1/3 przypadków. Najczęstsze to: zespół Downa (około 50% przypadków), zespół Edwardsa (24%), zespół Turnera (10%), zespół Pataua (5%) i inne patologie chromosomowe (11%). Ustalono dość wyraźny związek między grubością przezierności karkowej a częstością występowania patologii chromosomowej. Przy grubości przezierności karkowej wynoszącej 3 mm nieprawidłowości genotypowe stwierdzono u 7% płodów, 4 mm u 27%, 5 mm u 53%, 6 mm u 49%, 7 mm u 83%, 8 mm u 70% i 9 mm u 78%.

Pewne informacje o obecności patologii chromosomowej można uzyskać, mierząc długość kości nosowej płodu. Zwykle w 12–13 tygodniu nie powinna być mniejsza niż 4 mm, w 13–14 tygodniu – mniejsza niż 4,5 mm, w 14–15 tygodniu – mniejsza niż 5 mm. Długość kości nosowych poniżej tych wartości może wskazywać na patologię chromosomową, najczęściej zespół Downa.

Na obecność zespołu Downa w drugim trymestrze ciąży może wskazywać również skrócenie długości kości udowej płodu. Na podstawie licznych badań ustalono, że zmniejszenie długości kości udowej o 2 tygodnie lub więcej w stosunku do przewidywanego wieku ciążowego w zespole Downa występuje około 3,5 razy częściej niż w jego fizjologicznym przebiegu.

Inne markery patologii chromosomalnej obejmują torbiele splotu naczyniówkowego komór mózgu, hiperechogeniczne jelita, hiperechogeniczne formacje na mięśniach brodawkowatych serca, niewielkie wodonercze, skrócenie kości cewkowych, torbiele pępowiny, trwałe odwodzenie dużego palca u nogi oraz wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu.

Jeśli obecny jest tylko jeden z powyższych markerów, ryzyko patologii chromosomowej pozostaje praktycznie takie samo, jak w przypadku ciąży fizjologicznej. Jednak jeśli wykryte zostaną dwa lub więcej markerów, ryzyko jej wystąpienia znacznie wzrasta. W takich przypadkach należy zalecić amniopunkcję lub kordocentezę w celu późniejszego kariotypowania.

W ciążach mnogich w drugim i trzecim trymestrze wykrywa się dwa lub więcej płodów. Bliźnięta mogą być jednojajowe (jednokosmówkowe) i dwujajowe (bichorialne). Rozpoznanie bliźniąt dwujajowych opiera się na wykryciu dwóch oddzielnie położonych łożysk, pogrubienia przegrody dzielącej do 2 mm lub więcej oraz płodów różnej płci. U 10–15% bliźniąt jednokosmówkowych rozwija się zespół transfuzji płodowo-płodowej. Śmiertelność okołoporodowa w tym przypadku wynosi 15–17%. Rozwój tego zespołu jest spowodowany obecnością zespoleń naczyniowych prowadzących do przetoczenia krwi z jednego płodu do drugiego. W rezultacie jeden płód staje się dawcą, drugi - biorcą. Pierwszy ma niedokrwistość, opóźnienie rozwoju, małowodzie, u drugiego rozwija się erytremia, kardiomegalia, nieimmunologiczna puchlina wodna, wielowodzie.

Echografia odgrywa ważną rolę w określaniu objętości płynu owodniowego. We wczesnych stadiach ciąży błony owodniowe uczestniczą w tworzeniu płynu owodniowego; w drugim i trzecim trymestrze ich obecność jest spowodowana oddawaniem moczu przez płód. Ilość płynu owodniowego uważa się za prawidłową, jeśli średnica najgłębszej kieszonki wynosi 3–8 cm. Zmniejszenie ilości płynu owodniowego często obserwuje się w hipotrofii płodu, anomaliach nerek i układu moczowego, a ich całkowity brak obserwuje się w agenezji nerek. Wielowodzie może wystąpić przy niektórych anomaliach przewodu pokarmowego i zakażeniu płodu.

Zastosowanie USG w większości przypadków pozwala na określenie ułożenia (główkowego, pośladkowego) i położenia płodu (podłużnego, poprzecznego, skośnego).

Do określenia stanu szyjki macicy stosuje się technikę wypełnionego pęcherza lub echografię przezpochwową. Niewydolność cieśniowo-szyjkową można podejrzewać, jeśli długość szyjki macicy jest mniejsza niż 25 mm lub jej proksymalny odcinek jest poszerzony. Długość kanału szyjki macicy wynosząca 20 mm przed 20. tygodniem ciąży może być wskazaniem do zszycia szyjki macicy.

Płeć płodu można określić w znacznej liczbie obserwacji już w 12–13 tygodniu. Na wczesnym etapie ciąży penis jest definiowany jako mała formacja przypominająca grot strzały. Płód żeński charakteryzuje się wykryciem trzech hiperechogenicznych równoległych liniowych pasów na skanogramach. Po 20 tygodniu płeć płodu jest określana w prawie wszystkich obserwacjach.

Echografia jest ważna w identyfikacji wad rozwojowych płodu. Najbardziej optymalny czas na przeprowadzenie badania przesiewowego echograficznego w celu określenia wad rozwojowych płodu to 11–13, 22–24 i 32–34 tydzień ciąży.

Przeprowadzenie badania echograficznego w pierwszym trymestrze pozwala wykryć jedynie około 2-3% anomalii rozwojowych. Do tej grupy należą zazwyczaj wady poważne: bezmózgowie, akrania, ektopia serca, przepuklina pępkowa, gastroschiza (ubytek przedniej ściany jamy brzusznej z wystającymi narządami jamy brzusznej), bliźnięta nierozdzielone, całkowity blok przedsionkowo-komorowy, torbielowaty naczyniak limfatyczny szyi itp.

Ponieważ wady diagnozowane zazwyczaj w tym okresie uniemożliwiają życie pozamaciczne, w większości przypadków dochodzi do przerwania ciąży.

W drugim i trzecim trymestrze możliwe jest wykrycie większości wad rozwojowych w postaci naruszenia budowy anatomicznej poszczególnych narządów i układów płodu. W wyspecjalizowanych placówkach dokładność ich diagnozy sięga 90%.

Do głównych przyczyn błędnych wyników badań wad rozwojowych zalicza się: niewystarczające kwalifikacje lekarza, niedoskonałość sprzętu ultrasonograficznego, niekorzystne ułożenie płodu do badania, znaczne małowodzie oraz nadmierny rozwój tkanki tłuszczowej podskórnej.

Niezwykle ważna jest racjonalna taktyka prowadzenia ciąży, wybór sposobu porodu i dalsza taktyka leczenia płodu i noworodka, uwzględniająca charakter zidentyfikowanej patologii. W tym celu wyróżniono kilka grup płodów i noworodków.

• Grupa 1. Patologie, w przypadku których możliwa jest korekcja chirurgiczna w czasie ciąży: przepuklina przeponowa, płyn w opłucnej, potworniak kości krzyżowo-guzicznej, niedrożność dróg moczowych, zwężenie aorty i tętnicy płucnej, zespół transfuzji w ciążach mnogich, pasma owodniowe.
• Grupa 2. Patologie wymagające natychmiastowego leczenia operacyjnego: przepuklina pępkowa, wytrzewienie, zarośnięcie przełyku, dwunastnicy, jelita cienkiego i grubego, atrezja odbytu, przepuklina przeponowa, torbielowata gruczolakowatość płuc prowadząca do niewydolności oddechowej, ciężkie wady serca, masywne krwotoki śródczaszkowe w czasie porodu.
• Grupa 3. Patologie wymagające hospitalizacji na oddziale chirurgicznym w okresie noworodkowym: zmiany przestrzenne jamy brzusznej, sekwestracja płucna, wielotorbielowatość nerek, poszerzenie moczowodu, wodonercze, wynicowanie pęcherza moczowego, potworniak kości krzyżowej, naczyniak limfatyczny szyi, wady serca z zaburzeniami krążenia, rozszczep wargi i podniebienia, wodogłowie, przepuklina oponowa mózgu i rdzenia kręgowego, guzy i torbiele mózgu.
• Grupa 4. Patologia wymagająca porodu przez cesarskie cięcie. Olbrzymi potworniak, przepuklina pępkowa, gastroschiza, duży naczyniak limfatyczny szyi, bliźnięta syjamskie.
• Grupa 5. Patologie uzasadniające dyskusję na temat zakończenia ciąży: wielotorbielowatość nerek typu dorosłych, achondroplazja, zastawka cewki tylnej w połączeniu z obustronnym poszerzeniem moczowodu, wodonercze i poszerzenie pęcherza moczowego, dysplazja torbielowata nerek, ciężka hipoplazja obu nerek, poważne upośledzające anomalie kończyn, rozszczepy twarzy, małoocze, wrodzony brak oczu.
• Grupa 6. Patologie wymagające przerwania ciąży: bezmózgowie, holoprozencefalia, wodogłowie spowodowane zespołem Arnolda-Chiariego, egzencefalia, duże przepukliny czaszkowe i rdzeniowe, rozszczep twarzy, agenezja gałek ocznych, ciężkie wady serca, ektopia serca, wady szkieletu uniemożliwiające życie, anomalie tętniczo-żylne ośrodkowego układu nerwowego, naczyniak jamisty i niektóre inne wady mózgu.
• Grupa 7. Patologie wymagające obserwacji ambulatoryjnej: agenezja ciała modzelowatego, drobne torbiele mózgu, uleczalne wady serca, torbiele jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, pojedyncze torbiele płuc, torbielowata gruczolakowatość płuc bez objawów niewydolności oddechowej, deformacje stawów, przepukliny pachwinowo-mosznowe, wodniak jądra, torbielowate twory jajników, wady serca bez zaburzeń krążenia, kardiomiopatia.

Należy zauważyć, że w większości przypadków zabieg chirurgiczny przedporodowy nie jest metodą radykalną. Przede wszystkim stwarza warunki do korzystniejszego rozwoju płodu lub zachowania chorego narządu do czasu porodu i późniejszego leczenia w okresie noworodkowym. 40-50% wad wrodzonych płodu można skutecznie skorygować, jeśli zostanie przeprowadzona w odpowiednim czasie.

Jednym z ważnych aspektów stosowania USG jest badanie łożyska. Za pomocą tej metody można ustalić wygląd, przedwczesne odklejenie, wykryć dodatkowy płat, określić grubość i zdiagnozować różne formacje objętościowe łożyska.

Ustalono, że zmniejszenie grubości łożyska obserwuje się częściej w przypadku niewydolności płodowo-łożyskowej i wielowodzia, natomiast jego zwiększenie obserwuje się w przypadku ciąży z konfliktem immunologicznym i cukrzycy.

Ponadto dzięki zastosowaniu echokardiografii możliwe jest wykrycie zakrzepów międzykosmków, zawałów, torbieli podowodniowych i naczyniaków kosmówki łożyska, co jest istotne przy określaniu dalszej taktyki prowadzenia ciąży.

Podsumowując, przedstawione dane wskazują, że sonografia jest wartościową metodą, która dostarcza ważnych informacji. Jej stosowanie może przyczynić się do znacznego zmniejszenia niekorzystnych skutków zarówno dla matki, jak i płodu.

[ 1 ], [ 2 ]