Echography in Obstetrics

Obecnie echografia jest wiodącą metodą badań położniczych. Zastosowanie nowoczesnych urządzeń pozwala na ustalenie ciąży już w okresie 4,5 tygodni (licząc od 1 dnia ostatniej miesiączki). W tym czasie diagnozy ciąży na podstawie tworzenia anehogennoe wykrywania (komórki jajowej) o średnicy 0,5 cm, otoczony hyperechoic pierścienia kosmówki kosmkowych 0,1-0,15 cm grubości. W 5-5,5 tygodni, w większości przypadków nie jest możliwe uzyskanie obrazu zarodka , ogonowej, ciemieniowy, których wielkość jest w okresie ciąży jest 0,4 cm, w tym samym czasie rozpoczyna się określone czynności serca płodu.

Po 8 tygodniach jajo płodowe zajmuje prawie połowę objętości macicy. W tym samym czasie kosmiczna kosmita, uprzednio pokrywająca całe obrzeża płodowego jaja, gęstnieje na stosunkowo niewielkim obszarze i powoduje powstanie łożyska. W tym samym czasie reszta kosmówki traci swoje kosmki, zanika i zamienia się w gładką chorągiewkę.

W ciągu 9 tygodni głowa zarodka jest wizualizowana jako oddzielna jednostka anatomiczna. W tym samym okresie pojawiają się ruchy płodu po raz pierwszy, a 10 tygodni zaczynają określać kończyny. Aktywność serca płodu ulega zmianom we wczesnym okresie ciąży. Po 5 tygodniach częstość akcji serca wynosi 120-140 na minutę, 6 tygodni - 160-190 na minutę, pod koniec pierwszego trymestru ciąży - 140-60 na minutę, a następnie utrzymuje się na tym samym poziomie.

Termin ciąży w pierwszym trymestrze może zostać ustalony na podstawie pomiaru średniej średnicy płodowego jaja lub rozmiaru płodowego kość ogonowo-ciemieniowego. Aby to zrobić, użyj tabel lub specjalnych równań.

Średni błąd w określeniu okresu ciąży dla pomiaru jaj płodowych wynosi ± 5 dni, a KTP ± 2,2 dnia.

W przypadku wielu ciąż w jamie macicy stwierdza się 2 jaja płodu i więcej (w przyszłości owoce). Należy zauważyć, że nie zawsze ciąża wielokrotna kończy się wraz z narodzinami kilku dzieci. Wynika to z faktu, że w wielu przypadkach dochodzi do spontanicznego poronienia lub śmierci wewnątrzmacicznej jednego z płodów.

W przypadku nierozwiniętej ciąży charakterystyczne jest zmniejszenie wielkości płodowego jaja w porównaniu z oczekiwanym czasem trwania ciąży, jej deformacją, przerzedzeniem kosmówki. Obserwuj także fragmentację, dezintegrację jaja płodowego i nieostrość jego konturów. W niektórych przypadkach znajduje się w dolnej części macicy. Poza tym nie można zarejestrować czynności serca.

W znacznej liczbie obserwacji embrion w macicy jest nieobecny (anembrionia). Jeśli anembrionia zostanie wykryta po 7 tygodniach ciąży, nie jest wskazane zachowanie ciąży. Należy zauważyć, że na podstawie tylko jednego badania echograficznego nie zawsze możliwe jest zdiagnozowanie nierozwiniętej ciąży. Dlatego często istnieje potrzeba przeprowadzenia drugiego badania. Brak wzrostu wielkości jaj płodowych po 5-7 dniach potwierdza diagnozę.

Zagrożenie poronieniem występuje częściej ze względu na zwiększoną aktywność skurczową macicy. Klinicznie objawia się bólem w dolnej części brzucha iw dolnej części pleców. Utrzymując połączenie między macicą a płodowym jajkiem, dane z echografii zwykle nie różnią się od danych dotyczących prawidłowej ciąży. W przypadkach, gdy jajo płodowe złuszcza się ze swojego łóżka, wówczas między nim a ścianą macicy znajdują się wolne od echa przestrzenie, wskazujące na nagromadzenie krwi. Przy znacznym oderwaniu obserwuje się zmniejszenie pęknięcia płodowego jajeczka i śmierć zarodka. Klinicznie, w tych przypadkach zwykle odnotowuje się natężenie krwi w drogach rodnych. Zagrożenie przerwaniem może być również wskazane przez skrócenie szyjki macicy do 2,5 cm lub mniej, a także rozszerzenie kanału szyjki macicy.

Przy niepełnej aborcji wielkość macicy jest znacznie mniejsza niż spodziewany czas ciąży. W jamie macicy widoczne są małe, gęste, zwiększone elementy echogeniczności lub poszczególne izolowane echostruktury (pozostałości płodowego jaja i skrzepy krwi). W tym samym czasie jajo płodu nie jest wizualizowane. Jama macicy jest zwykle nieco powiększona.

Przy całkowitym poronieniu macica nie jest powiększana. Jama macicy nie jest wizualizowana lub ma małe wymiary. Brak dodatkowych echostruktur wskazuje na całkowitą aborcję. W takich przypadkach nie ma potrzeby interwencji chirurgicznej.

Pękanie pęcherzyków jest rzadkim powikłaniem, jego częstość występowania wynosi 1 przypadek w przypadku ciąż 2000-3000. Występuje w wyniku uszkodzenia jaja płodowego i przekształcenia kosmówki w pachwiny. Są to przezroczyste bańki wielkości ziaren prosa do orzechów laskowych i więcej. Te pęcherzyki są wypełnione cieczą zawierającą albuminy i mucynę.

Rozpoznanie poślizgu pęcherza opiera się na wykryciu w jamie macicy wielu echogenicznych struktur echogenicznych o kształcie okrągłym lub owalnym. W znacznej liczbie obserwacji w obrębie tej formacji odnotowano pojawienie się stref echogenicznych o różnych rozmiarach i formach, wskazujących na obecność krwi. Około 2/3 przypadków znajduje się jedno- lub dwustronne wielokomorowe płynne formacje (teka-lutealne cysty). Ich średnica waha się od 4,5 do 8 cm, a po usunięciu dryfu pęcherza stopniowo zmniejszają się one i znikają. W wątpliwych przypadkach zaleca się określenie gonadotropiny kosmówkowej we krwi, której stężenie znacznie wzrasta w obecności tej patologii.

W przypadku ciąży pozamacicznej w obszarze przydatków macicy znajduje się anechogenne formowanie zaokrąglonego kształtu (jajo płodowe) otoczone brzegiem kosmówki kosmówki. Jego wielkość w przybliżeniu odpowiada spodziewanemu czasowi ciąży. Czasami wewnątrz tej formacji można zobaczyć zarodek i ustalić jego aktywność sercową.

Ze zerwaną cewką jajowodów po stronie macicy można znaleźć ciekłe formacje o różnych rozmiarach i kształtach zawierające wiele bezpostaciowych echostruktur i drobno rozproszoną, przemieszczalną zawiesinę (krew). W przypadku pęknięcia płodu w przedniej przestrzeni wykryto wolny płyn, a czasem obfite krwawienie i jamę brzuszną kobiety. Zawiera przesuwne drobno rozproszone zawieszenie i amorficzne ehostruktury. W przypadku braku krwawienia w ciąży pozamacicznej wykrywane jest pogrubione hyperechoiczne błony śluzowe macicy, aw obecności krwawienia zwykle nie jest wykrywane, podczas gdy jama macicy jest powiększona.

Przegroda w macicy jest widoczna jako dość gruba formacja, biegnąca w kierunku przednio-tylnym. Partycja może być pełna lub niekompletna. W przypadku niepełnej przegrody jama macicy składa się zazwyczaj z dwóch połówek o różnych rozmiarach. A w znacznej liczbie przypadków widać, że w jednej z połówek owoców, aw drugiej - w łożysku. Diagnostyka ultrasonograficzna kompletnej przegrody stanowi duże utrudnienie. Na skany tej patologii, w jednej połowie macicy ustala się jajo płodowe, a w drugiej zagęszczony endometrium.

Połączenie ciąży z wewnątrzmacicznymi środkami antykoncepcyjnymi nie jest rzadkością. Ponieważ wraz z rozwojem ciąży nić nylonowa jest wciągana do jamy macicy, może istnieć błędne pojęcie o utracie środków antykoncepcyjnych. W pierwszym trymestrze ciąży wykrywanie wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych nie stwarza trudności. Zwykle środek antykoncepcyjny jest extraamnialny. Na skany, wewnątrzmaciczne środki antykoncepcyjne są definiowane jako hiperechogeniczne formacje różnych form, zlokalizowane głównie w niższych częściach macicy. W drugiej połowie ciąży antykoncepcja wewnątrzmaciczna nie zawsze jest widoczna. Wynika to z jednej strony z jego niewielkiego rozmiaru, az drugiej strony z faktu, że często jest "zamknięty" przez duże części ciała płodowego.

Spośród formacji objętościowych podczas ciąży najczęściej spotyka się torbiel żółtego ciała. Zazwyczaj ma kształt o średnicy 3-8 cm z grubymi ściankami (0,2-0,5 cm). Wewnętrzna struktura torbieli jest bardzo zróżnicowana. Może mieć siatkową, pajęczynową strukturę wewnętrzną, zawierającą septę o nieregularnym kształcie, różne formy ciasnych wtrąceń, a także całkowicie wypełnioną treścią hiperechogeniczną (krew). Charakterystyczną cechą tej torbieli jest jej stopniowe zmniejszanie się i znika w ciągu 1-3 miesięcy.

Znaczenie II i III trymestrze ciąży ma powołanie, masę płodu, jego wzrost i niedożywienie. W tym celu, w centymetrach jest zmierzone wymiary biparietal i czołowo-potylicznym głowy płodu (T), przy czym średni obwód brzucha (F), przy czym długość kości udowej (B), kości piszczelowej, kości ramiennej (II) kości stopy, Interhemispheric wielkości móżdżku średniej średnicy poprzecznej serca [ (C) jeden od wielkości ustalonych z osierdzia do osierdzia, drugi - na ścianie osierdzia do końca przegrody międzykomorowej]. Aby określić te parametry, użyj specjalnej tabeli, nomogramów, równania matematyczne i programy komputerowe.

W naszym kraju najbardziej rozpowszechnione tabele, równania i programy opracowane przez VN. Demidov i współpracownicy. Tak więc błąd w określeniu czasu trwania ciąży podczas korzystania z programów komputerowych opracowanych przez tych autorów okazał się znacznie mniejszy niż przy stosowaniu równań i programów proponowanych przez innych badaczy. Średni błąd w określeniu wieku ciążowego przy korzystaniu z programu komputerowego wynosił ± 3,3 dnia w drugim trymestrze, ± 4,3 w trzecim trymestrze i ± 4,4 dni w przypadku hipotrofii.

Aby określić wagę (M) płodu w III trymestrze ciąży, VN. Demidov i in. Zaproponował następujące równanie:

M = 33,44 x T ^{2 -} 377,5 x K + x 15,54 x ^{2 -} 109,1 x F x C 63,95 + ² + 1,7 x 41,46 x C + B ^{2 -} 262 , 6 × B + 1718.

To równanie daje całkiem satysfakcjonujące wyniki, ale najbardziej wiarygodne informacje można uzyskać za pomocą programu komputerowego. Jest również rozwijany przez tych autorów. Średni błąd w określeniu wagi płodu podczas używania tego programu wynosił + 27,6 g w drugim trymestrze ciąży, ± 145,5 g w drugim trymestrze i ± 89,0 g w hipotrofii

Aby określić hipotrofię, można również zastosować następujące równanie (sugerowane przez VN Demidova i współautorów):

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot - 0,25 × Grawitacja - 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Gdzie GAcer jest okresem ciąży dla międzypółkulowego rozmiaru móżdżku; GAfoot - termin ciąży na stopie; GAhead - okres ciąży dla przeciętnej średnicy głowy; Gabab - okres ciąży według średniej średnicy brzucha.

W tym przypadku stopień hipotrofii (K) określa się w następujący sposób: stopień hipotrofii 0 (brak hipotrofii) - K <1; stopień I - 1 ≤ K <2; stopień II - 2 ≤ K <3; stopień III - 3 ≤ K. Dokładność definicji hipotrofii przy stosowaniu tego równania wynosi 92%, a jej stopień wynosi 60%.

Aby wykryć markery patologii chromosomalnej, ważna jest echografia. Najbardziej informacyjny wzrost płodowej przestrzeni płodu w okresie 11-14 tygodni. Stwierdzono, że grubość przestrzeni kołnierza nie powinna być większa niż 2,5 mm. Jej wzrost (grubość 3 mm lub więcej) wskazuje na obecność chromosomalnej patologii w 1/3 przypadków. Najczęściej spotykane: zespół Downa (około 50% przypadków), zespół Edwards (24%), zespołem Turnera (10%), zespół pataua (5%) inne nieprawidłowości chromosomalnych (11%). Stwierdzono dość wyraźną zależność między grubością przestrzeni kołnierza a częstością patologii chromosomów. Gdy grubość 3mm zaburzenia karkowe genotyp spełnione 7% owoców, 4 mm - 27%, 5 mm - 53%, 6 mm, - 49%, 7 mm, - 83%, 8 mm, - 70% i 9 mm - w 78%.

Pewne informacje na temat obecności chromosomalnej patologii można zmierzyć, mierząc długość kości nosowych płodu. Zwykle po 12-13 tygodniach nie powinno być mniej niż 4 mm, w 13-14 tygodni - mniej niż 4,5 mm, w 14-15 tygodniach - mniej niż 5 mm. Długość kości nosa poniżej tych wartości może wskazywać na patologię chromosomową, najczęściej zespołu Downa.

Obecność zespołu Downa w drugim trymestrze ciąży może również wskazywać na skrócenie długości kości udowej płodu. W oparciu o liczne badania stwierdzono, że spadek długości kości udowej przez 2 tygodnie lub dłużej, w porównaniu z oczekiwanym czasem trwania ciąży z chorobą Downa, jest około 3,5 razy częstszy niż w przypadku jego fizjologicznego przebiegu.

Inne markery aberracji chromosomalnych obejmują naczyniówki torbiele splotu komór mózgu, hyperechoic jelit, edukacyjnych hyperechoic w mięśni brodawkowatych serca, niewielkie wodonercze, skrócenie kości długich, pępowinowej cysty kręgowego, stałe przekierowania palucha, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego.

W obecności tylko jednego z tych markerów ryzyko patologii chromosomalnej pozostaje prawie takie samo jak w fizjologicznym przebiegu ciąży. Jednakże, jeśli wykryte zostaną dwa lub więcej markerów, ryzyko ich wystąpienia znacznie wzrasta. W takich przypadkach należy zalecić amniocentezę lub kordocenezę do późniejszego kariotypowania.

W ciąży mnogiej w drugim i trzecim trymestrze ciąży znaleziono dwa lub więcej płodów. Podwójki mogą być monozygotyczne (monochorioniczne) i bizhygotyczne (bichoryczne). Rozpoznanie bliźniąt biosygotycznych opiera się na wykrywaniu dwóch oddzielnie rozmieszczonych łożysk, zagęszczających przegrody rozdzielającej do 2 mm lub więcej płodów jednopłciowych. U 10-15% rozwija się monochromioniczny podwójny zespół transfuzji płodu. Śmiertelność okołoporodowa w tym przypadku wynosi 15-17%. Rozwój tego zespołu wynika z obecności zespoleń naczyniowych, co prowadzi do przetaczania krwi od jednego płodu do drugiego. W rezultacie jeden płód staje się dawcą, a drugi - biorcą. Na pierwszym miejscu obserwuje się niedokrwistość, opóźnienie rozwoju, brak wody, w drugim rozwija się erytremia, kardiomegalia, nieodporny obrzęk, wielowodzie.

Echografia odgrywa ważną rolę w określaniu objętości płynu owodniowego. We wczesnych stadiach ciąży w tworzeniu błony płodowe owodniowego udział w II i III trymestrze ich obecności w wyniku płodu oddawania moczu. Ilość płynu owodniowego, za normalny uważa się, jeżeli średnica głębokiej kieszeni 3-8 cm redukcji płynu owodniowego często obserwowane płodową Hipotrofii i zaburzenia nerek układu moczowego, a ich brak. - W agenezji nerek. Wielowodzie może być spowodowane pewnymi nieprawidłowościami w przewodzie pokarmowym i zakażeniem płodu.

Użycie echografii niemal we wszystkich przypadkach pozwala na ustalenie prezentacji (głowa, miednica) i położenie płodu (podłużne, poprzeczne, ukośne).

Aby określić stan szyjki macicy, stosuje się technikę wypełnionego pęcherza lub stosuje się echografię przezpochwową. Można podejrzewać niewydolność szyjki macicy przy długości szyjki mniejszej niż 25 mm lub w powiększonej części proksymalnej. Długość szyjki macicy od 20 do 20 tygodnia ciąży może służyć jako wskazanie do zszycia szyjki macicy.

Płeć płodu w znacznej liczbie obserwacji może zostać ustalona już w 12-13 tygodniu. We wczesnych stadiach ciąży penis definiowany jest jako mała formacja przypominająca grot strzałki. W przypadku płodu żeńskiego, charakterystyczne jest znalezienie trzech hiperechogenicznych równoległych pasków liniowych na skanie. Po 20 tygodniach płeć płodu jest określana w prawie wszystkich obserwacjach.

Echografia jest ważna w identyfikowaniu wad rozwojowych płodu. Optymalny czas badania echograficznego w celu określenia nieprawidłowości rozwoju płodu: 11-13, 22-24, 32-34 tygodni ciąży.

Przeprowadzanie echograficzne przesiewowe w trymestrze I można wykryć tylko około 2-3% wrodzonych wad. W tej grupie zawiera zwykle grube wady: Bezmózgowie, acrania, ektopowych serca przepuklina pępkowa (przepuklina pępowiny), gastroschisis (uszkodzonej ścianki brzusznej wydajnością jamy brzusznej na zewnątrz) nierozłączne bliźniaki kompletny blok przedsionkowo-komorowy, torbielowaty szyi lymphangioma i inni.

Z uwagi na to, że wady diagnozowane zwykle w tym okresie są niekompatybilne z życiem pozamacicznym, w większości przypadków ciąża jest przerywana.

W II i III trymestrze można określić większość wad rozwojowych jako naruszenie anatomicznej struktury poszczególnych narządów i układów płodowych. W wyspecjalizowanych instytucjach dokładność ich diagnozy sięga 90%.

Głównymi przyczynami błędnych wyników wad rozwojowych są niewystarczające kwalifikacje medyczne, niedoskonały sprzęt ultrasonograficzny, niekorzystny dla badania pozycji płodowej, wyraźne niskie ciśnienie krwi, zwiększony rozwój podskórnej tkanki tłuszczowej.

Racjonalna taktyka radzenia sobie z ciążą, wybór metody porodu oraz dalsze taktyki leczenia płodu i noworodka są niezwykle ważne, biorąc pod uwagę naturę ujawnionej patologii. W tym celu zidentyfikowano kilka grup płodów i noworodków.

• Grupy 1 patologii, w których korekty chirurgicznej jest możliwe podczas ciąży: przepuklina przeponowa, wysięku opłucnowego, potworniak okolicy krzyżowo-guzicznej, niedrożnością dróg oddechowych, zwężenia aorty i tętnicy płucnej, zespołu transfuzji z ciąż mnogich owodniowego pasm.
• Grupa 2. Patologia wymagająca pilnego leczenia chirurgicznego: przepuklina pępkowa, gastroschisis, niedrożnością przełyku, wrzód dwunastnicy, małe i duże jelita, malformacje odbytu i odbytnicy, przepukliny przeponowej, cystic gruczolakowatość płuc, prowadzące do niewydolności oddechowej, ciężką chorobą serca, krwotoku śródczaszkowego śródporodowego masową.
• Grupa 3. Patologii wymagających hospitalizacji na oddziale operacyjnym w okresie noworodkowym: strukturą trójwymiarową jamy brzusznej sekwestracji płuc multikistoz nerek megaureter, wodonerczu, Wynicowanie pęcherza moczowego, potworniak regionie krzyżowy, lymphangioma szyi, choroby niedokrwiennej serca z objawami zaburzenia krążenia, rozszczep wargi i rozszczep podniebienia, wodogłowie, oponową nowotwory rdzenia kręgowego i mózgu i torbiele mózgu.
• Grupa 4. Patologia wymagająca porodu przez cesarskie cięcie. Olbrzymi potworniak, przepuklina pachwinowa, gastroschisis, naczyniak limfatyczny o dużych rozmiarach, niepodzielne bliźnięta.
• 5. Patologia Grupa, dając początek debaty na temat aborcji: dorosły policystycznych typu nerek, achondroplazji, zastawka cewki tylnej w połączeniu z obustronnym megaureter, wodonercza i megatsistisom, cystic dysplazją nerek, ciężkie niedorozwój obu nerek, nieprawidłowości szorstki invalidizi-al kończyn, szczelina twarzy, mikroftalmia, wrodzony brak.
• Grupa 6. Patologii wymagających aborcji: Bezmózgowie, goloprozentsefaliya, wodogłowie powodu zespołu Arnolda Chiari, exencephaly, czaszki i rdzenia przepukliny dużego rozmiaru, rozdzielając twarz agenezję gałek ocznych, Gross deformacja serca, ektopia serca szkieletowe wady uniemożliwiające życia tętniczo anomalie ośrodkowego układu nerwowego, naczyniaka jamistych i inne wady rozwoju mózgu.
• Grupa 7. Patologii wymagających nadzoru kliniczne: agenezję modzelowatego torbiele mózgu o małych rozmiarach, utwardzalne wady serca, torbiele jamy brzusznej i przestrzeni pozaotrzewnowej, pojedynczo torbiele płuc, mukowiscydoza płuca gruczolakowatość bez oznak niewydolności oddechowej, stawów odkształcenia, przepuklina-moszny przepukliny , wodniak, torbiele jajnika, wady serca bez zaburzeń krążenia, kardiomiopatii.

Należy zauważyć, że w większości przypadków korekcja chirurgiczna przed porodem nie jest metodą radykalną. Tworzy zasadniczo tylko warunki sprzyjające rozwojowi płodu lub zachowaniu chorego narządu przed porodem i późniejszym leczeniem w okresie noworodka. 40-50% wrodzonych wad rozwojowych płodu jest podatne na udaną korektę w przypadku przewodzenia w odpowiednim czasie.

Jednym z ważnych aspektów stosowania ultradźwięków jest badanie łożyska. Zastosowanie tej metody pozwala na ustalenie prezentacji, przedwczesne odłączenie, znalezienie dodatkowej frakcji, określenie grubości i zdiagnozowanie różnych objętościowych formacji łożyska.

Stwierdzono, że spadek grubości łożyska obserwuje się częściej w niewydolności płodowo-łożyskowej i wielowodzie, a także w zwiększeniu ciąży immunologicznej i cukrzycy.

Ponadto zastosowanie echografii umożliwia wykrycie skrzeplin międzyzakrzepowych, zawałów, cyst sub-menicznych i łożyskowych naczyniaków, co jest ważne przy określaniu dalszej taktyki postępowania w czasie ciąży.

Tak więc przedstawione dane wskazują, że echografia jest cenną metodą, która umożliwia uzyskanie ważnych informacji. Jego stosowanie może przyczynić się do znacznego zmniejszenia niekorzystnych skutków zarówno dla matki, jak i płodu.

[1], [2]