Fascjoloza u ludzi: drogi zakażenia i cykl rozwojowy

Fasciolioza (łac. fasciolosis, ang. fascioliasis) jest przewlekłą odzwierzęcą chorobą zakaźną, biohelmintozą, wywołaną pasożytnictwem przywr z rodziny Fasciolidae. Powoduje ona głównie uszkodzenie wątroby i dróg żółciowych.

Ludzką fascioliozę po raz pierwszy opisali Malpighi (1698) i P.S. Pallas (1760).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Głównym źródłem inwazji dla ludzi są owce i bydło. Ludzie zarażają się pijąc wodę zanieczyszczoną adolescarią, jedząc warzywa i zieleninę (zwykle rzeżuchę). Fascioliasis jest powszechna w niemal wszystkich regionach świata, ale jest bardziej rozpowszechniona w Azji, Afryce i Ameryce Południowej. W Europie najwięcej przypadków fascioliozy odnotowano w Portugalii i Francji. W niektórych regionach Rosji i w krajach WNP rejestruje się sporadyczne przypadki, a pojedyncze ogniska choroby czasami występują w Azji Środkowej i na Zakaukaziu.

F. hepatica pasożytuje w przewodach żółciowych wątroby wielu zwierząt roślinożernych, a czasami u ludzi. Jeden osobnik składa średnio 25 000 jaj dziennie. Głównym źródłem zakażenia są zarażone zwierzęta gospodarskie roślinożerne, głównie bydło. Ludzie nie odgrywają głównej roli w procesie epidemii fascioliozy, ponieważ są jedynie przypadkowym żywicielem pasożyta.

Jaja Fasciola przeżywają w zbiornikach wodnych i pastwiskach do 2 lat w zimie. Larwy pasożytnicze w ciele mięczaków mogą przezimować i wydostać się z nich wczesną wiosną. Adolescaria przy 100% wilgotności względnej toleruje wahania temperatury od -18 do +42 °C; przy 25-30% wilgotności względnej giną w temperaturze 36 °C. Otorbione adolescaria mogą przetrwać w suchym sianie przez kilka miesięcy i pozostają żywotne w wilgotnej glebie i wodzie przez okres do 1 roku.

Człowiek zaraża się, jedząc dzikie rośliny (rzeżuchę, kok-saghyz, dziką cebulę, szczaw) rosnące w stojących lub wolno płynących zbiornikach wodnych, a także na wilgotnych pastwiskach, gdzie mogą żyć zarażone mięczaki. Można się również zarazić, pijąc wodę ze zbiorników wodnych zanieczyszczonych adolescaria lub pływając w nich, a także jedząc zwykłe warzywa ogrodowe (sałatę, cebulę), które były podlewane wodą z takich źródeł. Szczyt zakażeń występuje w miesiącach letnich.

Cykl rozwojowy fasciolozy

Razem z kałem jaja przedostają się do środowiska zewnętrznego. Ich dalszy rozwój następuje w wodzie. W temperaturze 20-30 °C w jajach po dwóch tygodniach rozwijają się miracidia. W niższych temperaturach rozwój jaj zwalnia, w temperaturze powyżej 40 °C miracidia giną. W ciemności jaja rozwijają się szybciej, ale miracidia z nich nie wychodzą. Żywotność miracidium w wodzie wynosi nie więcej niż 2-3 dni. Po wniknięciu do narządów wewnętrznych ślimaków Lymnea truncatula i innych gatunków Lymnea miracidia przekształcają się w sporocysty, w których rozwijają się redie. W rediach powstaje albo drugie pokolenie redii, albo cerkarie ogoniaste. Wyłaniają się one z mięczaka 2-3 miesiące po zakażeniu i w ciągu następnych 8 godzin tworzą torbiele, przyczepiając się do roślin wodnych lub do powierzchniowej warstwy wody. Otorbiona larwa przywry wątrobowej - adolescaria - przedostaje się do przewodu pokarmowego żywiciela ostatecznego podczas picia wody ze zbiorników wodnych, zjadania roślinności z łąk zalewowych lub wykorzystywania zanieczyszczonej wody do celów gospodarczych (mycie warzyw i owoców, podlewanie łóżek itp.). Po przedostaniu się do jelit żywiciela ostatecznego z pokarmem (rośliny półwodne i wodne) lub z wodą, adolescaria są ekscystowane, a larwy wnikają przez ścianę jelita, migrują do jamy brzusznej, a następnie przez torebkę i miąższ wątroby - do przewodów żółciowych. Druga droga migracji jest krwiopochodna, przez żyły jelitowe do żyły wrotnej, a następnie do przewodów żółciowych wątroby. Od momentu przedostania się adolescaria do organizmu żywiciela ostatecznego do momentu rozwoju stadium dojrzałego mijają 3-4 miesiące. Długość życia fascioli w organizmie człowieka wynosi 5 lat i więcej.

Przemieszczając się przez tkankę wątroby, fasciole uszkadzają naczynia włosowate, miąższ i przewody żółciowe. Tworzą się przejścia, które później zamieniają się w włókniste sznury. Czasami fasciole są przenoszone przez krwiobieg do innych narządów, najczęściej do płuc, gdzie się otorbiają i obumierają, nie osiągając dojrzałości płciowej. Ponadto młode fasciole przenoszą mikroflorę z jelit do wątroby, powodując rozkład zastoju żółci, co powoduje zatrucie organizmu, powstawanie mikroropni i mikronekrozy.

Fascioliasis wywołana przez Fasciola hepatica jest powszechna w większości krajów świata. Jest szczególnie powszechna w regionach Europy, Bliskiego Wschodu, Ameryki Południowej i Australii, gdzie rozwinęła się hodowla zwierząt gospodarskich. Zazwyczaj zgłaszane są sporadyczne przypadki, ale ogniska choroby dotykające setki osób odnotowano we Francji, na Kubie, w Iranie i Chile. Ogniska fasciolizy opisano w krajach bałtyckich, Uzbekistanie i Gruzji. Największy znany wybuch fasciolizy miał miejsce w Iranie w 1989 r., kiedy zachorowało ponad 10 000 osób, w tym około 4000 dzieci. W ubiegłym stuleciu w Peru częstość występowania fascioliozy wśród dzieci w wieku szkolnym w niektórych wioskach osiągnęła 34%.

Najintensywniejsze epidemie związane z F. gigantica odnotowano w Wietnamie i innych krajach Azji Południowo-Wschodniej, na Hawajach i w niektórych krajach tropikalnej Afryki.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny fascjoloza

Fasciolasis jest wywoływana przez dwa rodzaje przywr. Fasciola hepatica (przywra wątrobowa) ma płaskie ciało w kształcie liścia o długości 20-30 mm i szerokości 8-12 mm. Fasciola gigantea (przywra olbrzymia) o długości 33-76 mm i szerokości 5-12 mm występuje w Wietnamie, na Hawajach i w niektórych krajach afrykańskich. Fasciola hepatica i Fasciola gigantea należą do rodzaju Plathelminthes, klasy Trematoda, rodziny Fasciolidae.

Narządy wewnętrzne fascioli mają rozgałęzioną strukturę. Jama przedgardłowa i gardło mięśniowe wraz z przyssawką ustną tworzą silny aparat ssący. Dwa kanały jelitowe biorą swój początek z krótkiego przełyku, docierając do tylnego końca ciała. Od każdego z nich odchodzi szereg bocznych gałęzi, które z kolei się rozgałęziają.

Złożone rozgałęzione jądra znajdują się w środkowej części ciała, jedno za drugim; nasieniowody przed przyssawką brzuszną uchodzą do kaletki cirrus, z której wyłania się łukowato zakrzywiona cirrus. Mały rozgałęziony jajnik leży asymetrycznie przed jądrami. Przewody gruczołów witelinowych, znajdujące się po bokach ciała, łączą się wzdłuż linii środkowej i tworzą zbiornik żółtka, obok którego znajdują się ootyp i gruczoł Mehlisa. Nie ma zbiornika nasiennego. Mała pętlowa macica leży między przewodami gruczołów witelinowych a przyssawką brzuszną. Jaja są duże, o wielkości 120-145 na 70-85 µm, owalne, żółtobrązowe, ze słabo zaznaczonym wieczkiem.

Mają duże owalne jaja o wymiarach 0,125-0,150 x 0,062-0,081 mm. Dobrze zdefiniowana skorupa i pokrywka. Jaja mają żółtobrązową barwę, są uwalniane do środowiska niedojrzałe. Żywicielami ostatecznymi są przeżuwacze (małe i duże bydło, świnie, konie itp.), czasami szczury, a także ludzie. Helminty pasożytują w układzie żółciowym przez 3-5 lat lub dłużej. Jaja są uwalniane do środowiska z kałem, ich dalszy rozwój jest możliwy tylko w słodkiej wodzie. Larwy (miracidia) uwolnione z jaj wnikają do ciała żywiciela pośredniego - mięczaka (ślimaka stawowego), z którego po 30-70 dniach, po długich i złożonych przemianach, wyłaniają się ogoniaste cerkarie. Zrzucają one ogony, otorbiają się i przekształcają w kuliste adolescaria, które przyczepiają się do łodyg podwodnych roślin lub do powierzchniowej warstwy wody. Larwy przedostają się do organizmu żywiciela ostatecznego wraz z wodą lub roślinami.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneza

Larwy Fasciola migrują z jelit do wątroby dwoma drogami - krwiopochodnie i poprzez aktywną penetrację przez jamę otrzewnową, błonę włóknistą (torebkę Glissona) wątroby. Główne zmiany patologiczne zachodzą podczas migracji larw przez miąższ wątroby, która trwa 4-6 tygodni lub dłużej. Zazwyczaj dojrzałe płciowo osobniki Fasciola lokalizują się w przewodach żółciowych. Czasami larwy mogą migrować i dojrzewać w nietypowych dla nich miejscach: w trzustce, tkance podskórnej i mózgu. W fazie migracji dochodzi do reakcji toksyczno-alergicznych na skutek uwrażliwienia organizmu na antygeny larwalne, a także uszkodzenia tkanek w trakcie ich przemieszczania się. Robaki wywołują destrukcyjne zmiany w wątrobie, mikroropnie, a następnie - zmiany włókniste. Dorośli zamieszkujący drogi żółciowe i pęcherzyk żółciowy powodują proliferacyjne zapalenie dróg żółciowych ze zmianami gruczolakowatymi w nabłonku, włóknieniem okołoprzewodowym i włóknieniem ściany pęcherzyka żółciowego. Możliwe jest zablokowanie dróg żółciowych, co stwarza warunki do wtórnego zakażenia.

Produkty odpadowe pasożytów i rozpad tkanki wątroby i żółci, wchłaniane do krwi, mają ogólny toksyczny wpływ na cały organizm. Funkcje przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, ośrodkowego układu nerwowego i układu siateczkowo-śródbłonkowego są zaburzone; występuje ostry niedobór witaminy A i innych witamin; rozwija się alergizacja organizmu.

Zaburzeniom czynności przewodu pokarmowego i innych narządów sprzyjają również odruchy patologiczne, które powstają wskutek drażnienia zakończeń nerwowych przez duże przywry pasożytujące w przewodach żółciowych.

Przy przedłużającej się fascioliozie światło przewodu żółciowego wspólnego często się rozszerza, jego ściany grubieją. Dochodzi do gruczolakowatego rozszerzenia przewodów żółciowych i rozwija się ropne zapalenie dróg żółciowych.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Objawy fascjoloza

Ostra faza (migracyjna) jest podobna do opisthorchiasis, ale w przypadku fascioliozy pacjenci częściej zapadają na alergiczne zapalenie mięśnia sercowego i mają wyraźniejsze objawy uszkodzenia wątroby (ostre antygenowe zapalenie wątroby). Pacjentom dokuczają niespecyficzne objawy fasciolisis: osłabienie, złe samopoczucie, bóle głowy, zmniejszony apetyt. Temperatura jest podgorączkowa lub wysoka (do 40 °C), gorączka ma charakter przeczyszczający lub falowy. Pojawia się pokrzywka, kaszel, ból w okolicy nadbrzusza, w prawym podżebrzu (zwykle napadowy), nudności, wymioty. U niektórych pacjentów zwiększa się wielkość wątroby, szczególnie jej lewego płata, co prowadzi do wzdęć i bólu w okolicy nadbrzusza. Stopniowo (w ciągu kilku tygodni) te objawy fasciolisis znacznie zmniejszają się lub nawet całkowicie zanikają.

W badaniu krwi w ostrej fazie choroby ujawnia się wyraźna leukocytoza eozynofilowa (zawartość leukocytów do 20-60 x 10/l, eozynofile - do 85%).

Po trzech do sześciu miesiącach od zakażenia pojawiają się objawy fascioliozy charakterystyczne dla przewlekłego stadium choroby, które są związane z uszkodzeniem narządów wątroby i dróg żółciowych. Ponownie zwiększa się wielkość wątroby. Przy palpacji wyczuwa się jej gęstą i bolesną dolną krawędź. Czasami pacjentom dokucza silny napadowy ból w prawym podżebrzu. Okresy względnego dobrego samopoczucia ustępują okresom zaostrzenia, podczas których pojawia się żółtaczka ze stosunkowo niskim poziomem ALT i AST oraz znacznym wzrostem fosfatazy alkalicznej. W miarę postępu dysfunkcji wątroby rozwija się hipo- i dysproteinemia, wzrasta aktywność transaminaz. Przy długim przebiegu choroby pojawiają się zaburzenia jelitowe, niedokrwistość makrocytowa, zapalenie wątroby i zaburzenia odżywiania.

W fazie przewlekłej liczba leukocytów spada, często normalizuje się, eozynofilia wynosi zwykle 7-10%.

W przypadku wtórnego zakażenia dróg żółciowych florą bakteryjną gwałtownie wzrasta liczba leukocytów, wzrasta OB. Wskaźnikami stopnia destrukcyjno-martwiczych i zapalnych zmian w wątrobie są wzrost fosfatazy alkalicznej, transaminaz, a także hipoproteinemia i hipoalbuminemia.

W przypadku pasożytowania pojedynczych fasciolae objawy ostrej fazy fascioliozy mogą być nieobecne. W takich przypadkach choroba może przebiegać w postaci niewidocznej.

Jako przykład kazuistyki, zdarzały się przypadki, gdy przywry wątrobowe przedostawały się do innych organów, czemu towarzyszyła dysfunkcja. Gdy pasożyty są zlokalizowane w mózgu, możliwe są silne bóle głowy i ataki padaczkowe; gdy dostaną się do płuc, możliwy jest kaszel i krwioplucie; gdy są w krtani, możliwy jest ból gardła i uduszenie; w trąbkach Eustachiusza możliwy jest ból ucha i utrata słuchu.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikacje i konsekwencje

Fascioliasis może mieć następujące powikłania: ropne zapalenie naczyń i dróg żółciowych, ropnie wątroby, stwardniające zapalenie dróg żółciowych, żółtaczka obturacyjna. Rokowanie jest pomyślne. Bardzo rzadko (do 0,06% przypadków) rozwija się marskość wątroby.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostyka fascjoloza

Rozpoznanie fascioliozy ustala się na podstawie analizy danych epidemiologicznych z wywiadu oraz objawów klinicznych:

• występowanie przypadków fasciolozy na danym terenie;
• spożywanie nieumytych warzyw liściastych rosnących na podmokłych brzegach zbiorników wodnych lub na terenach bagiennych, które nie są chronione przed zanieczyszczeniem kałowym;
• ostry początek choroby, gorączka połączona z reakcjami alergicznymi (obrzęk Quinckego, pokrzywka), ból w prawym podżebrzu lub w nadbrzuszu, powiększenie wątroby, leukocytoza, eozynofilia.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostyka laboratoryjna fasciolozy

Nawet w ostrej fazie choroby diagnostyka serologiczna fascioliozy (RIGA, RIF, IFA) jest przydatna, jednak ze względu na niewystarczającą czułość i swoistość nie można jej stosować do postawienia ostatecznego rozpoznania.

Trzy do czterech miesięcy po zakażeniu diagnozę można potwierdzić, wykrywając jaja robaków w treści dwunastnicy lub kale. Diagnostyka pasożytnicza fascioliozy nastręcza pewnych trudności ze względu na fakt, że pasożyty nie składają jaj przez długi czas (3 do 4 miesięcy), a także ze względu na stosunkowo niewielką liczbę wydalanych jaj. Dlatego przy badaniu kału wskazane jest stosowanie metod wzbogacających.

Po spożyciu wątroby bydła zakażonej fasciolą, w kale mogą znajdować się jaja tranzytowe. W takich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie powtórnych badań parazytologicznych 3-5 dni po wykluczeniu wątroby i podrobów z diety pacjenta.

W niektórych przypadkach fasciolozę można wykryć podczas badania ultrasonograficznego wątroby, gdy w pęcherzyku żółciowym i dużych przewodach żółciowych znajdują się pasożyty.

Diagnostyka różnicowa fasciolozy

Diagnostykę różnicową fascioliozy przeprowadza się z opistorchizą, klonorchizą, wirusowym zapaleniem wątroby, białaczką i chorobami dróg żółciowych o innej etiologii.

Diagnostykę różnicową w fazie ostrej przeprowadza się z włośnicą, opistorchozą, klonorchozą, wirusowym zapaleniem wątroby, białaczką eozynofilową; w fazie przewlekłej - z zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zapaleniem dróg żółciowych, zapaleniem trzustki.

Wskazaniem do konsultacji z chirurgiem jest podejrzenie rozwoju powikłań bakteryjnych w układzie wątrobowo-żółciowym.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Leczenie fascjoloza

W fazie ostrej przepisuje się dietę (tabela nr 5) i leki przeciwhistaminowe. Po ustąpieniu objawów stosuje się leczenie przeciwrobacze fascioliozy. Lekiem z wyboru według zaleceń WHO jest triklabendazol, który stosuje się w dawce dobowej 10 mg/kg w jednej dawce, w ciężkich przypadkach lek stosuje się w dawce 20 mg/(kg x dzień) w dwóch dawkach w odstępie 12 godzin. Mniej skuteczny jest prazikwantel w dawce dobowej 75 mg/kg w trzech dawkach po posiłkach w ciągu jednego dnia.

Aby uwolnić przewody żółciowe od martwych pasożytów, stosuje się leki żółciopędne.

Skuteczność leczenia przeciwrobaczego fasciolozy ocenia się na podstawie zaniku jaj fasciola w treści dwunastnicy w badaniach po 3 i 6 miesiącach.

Praziquantel jest również stosowany w tych samych dawkach, co w przypadku opisthorchiasis. Jednak skuteczność praziquantelu przeciwko F. hepatica nie przekracza 30-40%, a przeciwko F. gigantica jest porównywalna ze skutecznością w leczeniu opisthorchiasis.

Skuteczność leczenia monitoruje się po 3 i 6 miesiącach od zakończenia terapii poprzez badanie kału lub treści dwunastnicy.

Rokowanie w przypadku terminowego wykrycia i leczenia fascioliozy jest korzystne. Przy długotrwałym przebiegu inwazji możliwy jest rozwój ropnego zapalenia dróg żółciowych i marskości wątroby.

Okresy niezdolności do pracy

Ustalane indywidualnie.

Badanie kliniczne

Nieuregulowane.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Zapobieganie

W rejonach, gdzie fascioliza jest endemiczna, zaleca się picie wyłącznie przegotowanej lub filtrowanej wody ze stojących zbiorników wodnych. Rośliny rosnące w wilgotnych miejscach lub zielenina ogrodowa, która była podlewana wodą ze zbiorników wodnych zanieczyszczonych odchodami bydła, powinny być gotowane lub parzone wrzątkiem przed spożyciem.

Należy pamiętać, że kuchnia krajów południowo-wschodnich i południowych, charakteryzująca się dużą ilością świeżej zieleniny, zwłaszcza roślin wodnych, stwarza ryzyko zakażenia fascioliozą, jeśli zostaną naruszone zasady higieny podczas przygotowywania potraw.

Fasciolozie można zapobiegać, stosując środki weterynaryjne mające na celu wyeliminowanie fascioliozy w gospodarstwach rolnych: profilaktyczne odrobaczanie zwierząt gospodarskich, zmianę pastwisk, karmienie sianem z łąk niekorzystnych dla fasciolizy należy przeprowadzać nie wcześniej niż 6 miesięcy po zbiorze, gdy adolescaria już wyginęły. Walkę z mięczakami (pośrednimi żywicielami fasciolizy) prowadzi się poprzez meliorację terenów podmokłych. Stosuje się również chemiczne środki zwalczania mięczaków (molluscydy). Obowiązkowym elementem kompleksu środków zapobiegawczych powinna być praca sanitarno-edukacyjna wśród ludności zamieszkującej tereny endemiczne dla fasciolizy.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoza

Fascioliasis ma korzystne rokowanie na całe życie. Rzadkie przypadki śmiertelne są spowodowane powikłaniami.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]