Odmrożenia: pierwsza pomoc

Odmrożenie to uszkodzenie tkanki spowodowane zamarzaniem. Początkowe objawy mogą być myląco łagodne. Skóra może być biała lub pokryta pęcherzami, zdrętwiała, a ponowne ogrzanie powoduje silny ból. Odmrożenie może rozwinąć się w gangrenę. Leczenie obejmuje stopniowe ponowne ogrzanie w ciepłej (40–42°C) wodzie i miejscowe zastosowanie. Możliwa jest samodzielna amputacja poważnie uszkodzonych obszarów. Czasami konieczna jest amputacja chirurgiczna, ale decyzja, często oparta na badaniach obrazowych, jest zwykle opóźniana o kilka miesięcy po urazie.

Odmrożenia zwykle rozwijają się w ekstremalnie niskich temperaturach, szczególnie na dużych wysokościach. Najczęściej dotknięte są dystalne części kończyn i odsłonięte obszary skóry.

Kryształki lodu tworzą się w komórkach i przestrzeniach międzykomórkowych, zasadniczo zamrażając tkankę i powodując śmierć komórki. Sąsiednie, niezamrożone obszary ciała są zagrożone, ponieważ mogą stać się niedokrwione z powodu miejscowego zwężenia naczyń i zakrzepicy. Podczas reperfuzji, gdy tkanka się nagrzewa, uwalniane są cytokiny zapalne (np. tromboksany, prostaglandyny), co dodatkowo zwiększa uszkodzenie tkanki.

Objawy odmrożenia

Uszkodzony obszar jest zimny, twardy, biały i zdrętwiały, staje się plamisty, czerwony, opuchnięty i bolesny po ogrzaniu. Pęcherze tworzą się w ciągu 4 do 6 godzin, ale pełny zakres urazu może ujawnić się po kilku dniach. Pęcherze wypełnione przezroczystą osoczem wskazują na powierzchowny uraz; pęcherze wypełnione krwią zlokalizowane proksymalnie wskazują na głęboki uraz i prawdopodobną utratę tkanki. Powierzchowne zmiany goją się bez utraty pozostałej tkanki. Głębokie odmrożenie powoduje suchą gangrenę z twardym czarnym strupem na zdrowej tkance; mokra gangrena z szarą, opuchniętą, miękką powierzchnią jest mniej powszechna. Mokra gangrena może ulec zakażeniu, co jest nietypowe w przypadku suchej gangreny. Głębokość martwicy tkanki zależy od czasu trwania i głębokości zamrożenia. Możliwa jest autoamputacja poważnie uszkodzonej tkanki. Wszystkie stopnie odmrożenia mogą w późniejszym okresie wywołać objawy neuropatii: wrażliwość na zimno, pocenie się, zaburzenia wzrostu paznokci i drętwienie [objawy przypominające zespół bólu regionalnego złożonego (patrz odpowiednia sekcja), chociaż nie udowodniono żadnego związku między tymi dwoma stanami patologicznymi].

Pierwsza pomoc w przypadku odmrożeń

W terenie odmrożone kończyny należy szybko ogrzać, całkowicie zanurzając uszkodzone miejsca w ciepłej (tolerowanej w dotyku) wodzie (<40,5 °C). Ze względu na drętwienie, ogrzanie niekontrolowanym suchym źródłem ciepła (np. ogniem, termoforem) może spowodować oparzenia. Pocieranie może również uszkodzić tkankę i należy tego unikać. Im dłużej obszar pozostaje zamrożony, tym większe są ewentualne uszkodzenia. Jednak rozmrażanie stóp nie jest wskazane, jeśli pacjent musi przejść pewien dystans przed otrzymaniem pomocy, ponieważ rozmrożone tkanki są szczególnie wrażliwe na urazy podczas chodzenia i ulegną mniejszym uszkodzeniom, jeśli zostaną zamrożone, niż gdyby zostały rozmrożone. Jeśli rozmrożenie jest nieuniknione, odmrożony obszar jest ostrożnie czyszczony, osuszany i zabezpieczany sterylnym kompresem; pacjentom podaje się środki przeciwbólowe, a resztę ciała ogrzewa się, jeśli to możliwe.

W szpitalu kończyny są szybko ogrzewane w dużych pojemnikach z krążącą wodą w temperaturze <40,5°C przez 15 do 30 minut. Rozmrażanie jest często przerywane nieco wcześniej niż jest to konieczne, ponieważ ból może być silny. Można stosować pozajelitowe środki przeciwbólowe, w tym opioidy. Pacjentów zachęca się do wykonywania delikatnych ruchów kończyny podczas ponownego ogrzewania. Duże, przejrzyste pęcherze pozostawia się w spokoju. Pęcherze krwotoczne również pozostawia się w stanie nienaruszonym, aby uniknąć wtórnego wysuszenia głębokich warstw skóry. Pęknięte pęcherze są dezynfekowane.

Środki przeciwzapalne mogą być skuteczne (np. miejscowy aloes co 6 godzin, ibuprofen 400 mg doustnie co 8 godzin). Dotknięte obszary pozostawia się otwarte na ciepłe powietrze, a kończyny unosi się, aby zmniejszyć obrzęk. Nie udowodniono klinicznie, że leki przeciwzakrzepowe, dekstrany o niskiej masie cząsteczkowej i śródtętnicze leki rozszerzające naczynia krwionośne (np. rezerpina, galazolin) są przydatne. Fenoksybenzamina (10–60 mg doustnie raz dziennie), długo działający alfa-bloker, może teoretycznie zmniejszyć skurcz naczyń krwionośnych i poprawić przepływ krwi.

Zapobieganie zakażeniom jest bardzo ważne. W przypadku mokrej gangreny przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania. Jeśli nie ma danych dotyczących szczepień, podaje się toksoid tężcowy.

Odpowiednie odżywianie jest istotne dla utrzymania produkcji ciepła metabolicznego.

Badania obrazowe (takie jak skanowanie jądrowe, MRI, termografia mikrofalowa, laserowy przepływomierz Dopplera, angiografia) mogą pomóc w ocenie przepływu krwi i żywotności tkanek, a tym samym w ukierunkowaniu leczenia. MRI, a zwłaszcza angiografia rezonansu magnetycznego (MRA), mogą określić strefę demarkacyjną, zanim demarkacja rozwinie się klinicznie, umożliwiając wcześniejsze ostateczne chirurgiczne oczyszczenie lub amputację. Nie jest jednak jasne, czy wczesna operacja poprawia długoterminowe wyniki. Operację zwykle opóźnia się tak długo, jak to możliwe, ponieważ żywa tkanka często zostaje odsłonięta po odpadnięciu czarnego strupka. „Zamrożony w styczniu, operuj w lipcu”, głosi stare przysłowie. Pacjentów z poważnymi odmrożeniami należy poinformować, że może minąć kilka tygodni, zanim rozwinie się demarkacja i zostanie w pełni zdefiniowany zakres martwiczej tkanki.

Kąpiele wirowe w temperaturze 37°C 3 razy dziennie z delikatnym osuszaniem, odpoczynkiem i czasem to najlepsze leczenie długoterminowe. Nie ma absolutnie skutecznych metod leczenia późnych skutków odmrożeń (takich jak drętwienie, wrażliwość na zimno), chociaż chemiczna lub chirurgiczna sympatektomia może być skuteczna w przypadku późnych objawów neuropatii.