Odmrożenie

Odmrożenie to uszkodzenie tkanek powstałe w wyniku miejscowego narażenia na zimno, prowadzące do długotrwałego obniżenia temperatury, uszkodzenia struktur anatomicznych, a nawet martwicy narządów.

Kod ICD-10

• X31 Narażenie na działanie nadmiernie niskich temperatur naturalnych.
• T33.0-9 Odmrożenie powierzchniowe.
• T34.0-9 Odmrożenie z martwicą tkanek.
• T35.0-7 Odmrożenie obejmujące wiele okolic ciała i odmrożenie nieokreślone.

Objawy odmrożenia

W rozwoju zmian patologicznych w dotkniętych obszarach wiodącą rolę odgrywa skurcz tętnic. Przy krótkotrwałym narażeniu na zimno reagują tylko naczynia powierzchniowe, a dochodzi do odmrożeń I i II stopnia. Przy dłuższym i intensywniejszym chłodzeniu dochodzi do długotrwałego skurczu wszystkich naczyń tętniczych, co powoduje obumieranie tkanek miękkich i kości.

Podczas odmrożeń wyróżnia się dwa okresy: utajony (przedreaktywny) i reaktywny, odpowiednio przed i po ogrzaniu pacjenta. W pierwszym okresie odmrożony obszar jest blady, zimny w dotyku i niewrażliwy. Pacjent skarży się na uczucie drętwienia, „sztywności” i „zimnych stóp”. Rzadziej niepokojący jest ból stóp i mięśni łydek. W niewielkiej liczbie obserwacji odmrożeniom nie towarzyszą żadne odczucia. W okresie przedreaktywnym diagnoza nie jest trudna, ale nie można określić głębokości i zakresu uszkodzenia tkanek.

W okresie reaktywnym po rozgrzaniu odmrożonego miejsca główną skargą pacjentów jest ból. Występuje on bezpośrednio po rozgrzaniu pacjenta, jest dość intensywny i typowy dla wszystkich ofiar. Pacjenci odczuwają pieczenie, gorąco, „sztywność” w odmrożonych miejscach. Obrzęk i zmiana koloru skóry z białego na siny wskazują na zakończenie „okresu utajonego”.

W 95% przypadków odmrożenia dotyczą kończyn, najczęściej dolnych; zmiana ogranicza się do palców i nie sięga powyżej stawu skokowego lub nadgarstkowego. Taka lokalizacja wynika z gorszego ukrwienia obwodowych części kończyn w porównaniu z innymi częściami ciała; są one bardziej podatne na działanie zimna i szybciej rozwijają się w nich zaburzenia hemodynamiczne. Ponadto dłonie i stopy są mniej chronione przed działaniem zimna. Znacznie rzadziej obserwuje się odmrożenia w innych miejscach (uszu, nosa, policzków). W zdecydowanej większości przypadków odmrożenia występują przy narażeniu na mróz przy temperaturze powietrza -10 °C i niższej. Jednak przy dużej wilgotności powietrza i silnym wietrze odmrożenia są możliwe przy wyższych temperaturach zbliżających się do 0 °C. Osoby w stanie nieprzytomnym (z ciężkim zatruciem alkoholowym, ciężkim urazem, atakiem padaczkowym) częściej ulegają odmrożeniom. W takich sytuacjach najczęściej dochodzi do odmrożeń IV stopnia.

Nietypowe formy odmrożeń

W odróżnieniu od opisanej „klasycznej” postaci odmrożeń, wyróżnia się ich kilka odmian, charakteryzujących się odrębnym przebiegiem klinicznym i powstających w innych niż opisane warunkach – dreszcze i „stopa okopowa”.

Odmrożenia to patologiczne schorzenie skóry, które rozwija się w wyniku długotrwałego narażenia na niskie temperatury i wysoką wilgotność i charakteryzuje się obrzękiem, sinicą, bólem przy ucisku i swędzeniem. Są uważane za przewlekłe odmrożenia pierwszego stopnia; wyeliminowanie powtarzającego się chłodzenia pomaga wyeliminować odmrożenia. Odmrożenia często występują w postaci zapalenia skóry lub dermatoz. U osób, które ze względu na charakter swojej pracy są stale narażone na zimno przy wysokiej wilgotności (rybacy, marynarze, flisacy), odmrożenia są uważane za chorobę zawodową.

Stopa okopowa to odmrożenie stóp w wyniku długotrwałego umiarkowanego chłodzenia; występuje przy temperaturze powietrza około 0 °C i dużej wilgotności, głównie w sytuacji wojskowej. Jest to forma miejscowego odmrożenia, opisana po raz pierwszy w czasie I wojny światowej w przypadku masowych uszkodzeń stóp żołnierzy, którzy przez długi czas przebywali w okopach wypełnionych wodą. Choroba charakteryzuje się zaburzeniami wrażliwości dotykowej, temperaturowej i bólowej, występowaniem bólu i pojawieniem się uczucia „drewniałości” stóp. Rozwija się obrzęk, skóra nabiera bladego odcienia z obszarami przekrwienia, zimna w dotyku; następnie tworzą się pęcherze z krwotoczną treścią. Końcowym efektem jest martwica stóp z rozwojem mokrej gangreny. Przy obustronnych uszkodzeniach charakterystyczny jest wyjątkowo ciężki przebieg choroby z wysoką gorączką i silnym zatruciem.

Szczególną formą odmrożenia jest „stopa zanurzeniowa” („zanurzona kończyna”). Ta patologia rozwija się, gdy kończyny pozostają w zimnej wodzie przez długi czas i występuje niemal wyłącznie u marynarzy lub pilotów w niebezpieczeństwie na morzu, gdzie temperatura wody wynosi od 0 do +10 °C. Jednocześnie dotknięte są dwie, trzy, a czasami cztery kończyny, a odmrożenia występują 2-3 razy szybciej niż na lądzie.

„Stopa wysokościowa” występuje u pilotów podczas lotów na dużych wysokościach przy ekstremalnie niskich temperaturach powietrza (od -40 do -55 °C) i dużych prędkościach, w warunkach niskiej zawartości tlenu.

Czasami odmrożenia kontaktowe powstają w wyniku kontaktu gołych rąk z metalowymi przedmiotami schłodzonymi do -40 °C. Te odmrożenia są zazwyczaj powierzchowne i ograniczone obszarowo.

Powikłania wynikające z odmrożenia dzielą się na miejscowe i ogólne. Najczęstsze powikłania miejscowe to zapalenie naczyń chłonnych, zapalenie węzłów chłonnych, zakrzepowe zapalenie żył, róża, ropowica, ropień, zapalenie stawów i zapalenie kości i szpiku. Później rozwija się zapalenie nerwów, zapalenie tętnic, owrzodzenia troficzne, bliznowate deformacje i przykurcze oraz uporczywy wzrost wrażliwości na zimno. Ogólne powikłania we wczesnych stadiach obejmują zatrucie, zapalenie płuc, posocznicę i niewydolność wielu narządów; później, miokardiopatię, nefropatię i encefalopatię.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klasyfikacja

W zależności od głębokości uszkodzenia tkanek odmrożenia klasyfikuje się na 4 stopnie:

• Odmrożenie I. Po rozgrzaniu skóra odmrożonego obszaru jest sina, często z fioletowym odcieniem, możliwy jest niewielki obrzęk i marmurkowatość koloru. Odmrożenie I stopnia mija po 5-7 dniach leczenia zachowawczego, obrzęk całkowicie zanika, skóra nabiera normalnego koloru. Świąd, sinica i zwiększona wrażliwość na zimno utrzymują się przez krótki czas.
• Odmrożenie II. Towarzyszy mu martwica górnej strefy warstwy brodawkowato-nabłonkowej, powstawanie pęcherzy wypełnionych przezroczystym płynem surowiczym (czasem kilka dni po ogrzaniu). Dno pęcherza stanowi warstwa brodawkowata skóry, reprezentowana przez powierzchnię o różowym lub jasnoczerwonym kolorze, wrażliwą na podrażnienia mechaniczne. W tym stopniu warstwa zarodkowa skóry nie ulega uszkodzeniu, dlatego w krótkim czasie (8-14 dni) obserwuje się całkowitą epitelializację powierzchni rany pod wpływem leczenia zachowawczego. Objawy resztkowe są podobne do objawów stopnia I.
• Odmrożenie III. Skóra dotkniętego obszaru jest śmiertelnie blada lub niebieskawo-fioletowa! Wyraźny jest obrzęk tkanek. Pęcherze wypełnione są krwotocznym płynem; po jego otwarciu i usunięciu naskórka odsłania się nieżywotna powierzchnia warstwy brodawkowatej skóry, niewrażliwa na podrażnienia mechaniczne (np. ukłucie igłą lub dotknięcie piłeczki z alkoholem). Martwica rozprzestrzenia się na całą grubość skóry. Samodzielna epitelializacja takich ran jest niemożliwa ze względu na obumarcie wszystkich elementów nabłonkowych skóry. Gojenie jest możliwe poprzez rozwój ziarniny i bliznowacenie. Utracone paznokcie często odrastają zdeformowane. Rozległe ubytki ran wymagają zamknięcia plastycznego przeszczepami autodermalnymi.
• Odmrożenie IV. Występuje przy najdłuższym narażeniu na działanie czynnika zimnego i przedłużonym okresie hipotermii tkanek, z towarzyszącą martwicą wszystkich tkanek, łącznie z kośćmi. Sucha gangrena palców rąk lub nóg oraz mokra gangrena okolic proksymalnie położonych rozwija się 8-10 dni po urazie. Linia demarkacyjna pojawia się pod koniec 2. - na początku 3. tygodnia. Proces samoistnego odrzucenia martwiczych tkanek trwa kilka miesięcy.

W odmrożeniach III-IV stopnia wyróżnia się cztery strefy zmian patologicznych (w kierunku od obwodu do środka):

• martwica całkowita;
• nieodwracalne zmiany zwyrodnieniowe (w wyniku których mogą następnie powstać owrzodzenia troficzne i blizny wrzodziejące);
• odwracalne procesy degeneracyjne;
• wstępujące procesy patologiczne.
• W dwóch ostatnich strefach możliwy jest rozwój przewlekłych zaburzeń naczyniowych i neurotroficznych.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jak rozpoznać odmrożenie?

Ofiara wskazuje na długi pobyt w warunkach niskiej temperatury powietrza. Diagnostyka różnicowa odmrożenia jest przeprowadzana z gangreną palców u stóp w angiopatii cukrzycowej lub obliterującym zapaleniem tętnic.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Potrzebna konsultacja z chirurgiem naczyniowym i terapeutą.

Przykład sformułowania diagnozy

Odmrożenia obu stóp III-IV stopnia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Leczenie odmrożeń

Głównym celem leczenia jest ocieplenie i przywrócenie prawidłowego przepływu krwi w dotkniętych chorobą częściach ciała.

Wskazania do hospitalizacji

Odmrożenia III-IV stopnia, niezależnie od miejsca i obszaru; rozległe odmrożenia powierzchniowe.

Pierwsza pomoc w przypadku odmrożeń

Aby zapobiec dalszemu wychłodzeniu i przywrócić temperaturę w dotkniętych częściach ciała, ofiarę należy przenieść do ciepłego pomieszczenia, przebrać w suche ubranie i buty. Ogólne środki zaradcze obejmują podanie ofierze gorącej herbaty, kawy, jedzenia, 50-100 ml wódki. W przypadku odmrożenia uszu, policzków, nosa można łatwo pocierać odmrożone miejsca czystą ręką lub miękką szmatką, aż skóra stanie się różowa.

Należy wykluczyć przedwczesne nagrzewanie z zewnątrz, gdy ofiara jest już w pomieszczeniu: ciepło powinno pochodzić „od wewnątrz” dzięki krążeniu krwi. W ten sposób granica nagrzewania tkanek stopniowo przesuwa się na obwód, gdzie krążenie jest przywracane wcześniej niż metabolizm, co chroni tkanki przed niedokrwieniem. Aby uzyskać ten efekt, na dotknięty obszar jak najszybciej nakłada się opatrunek termiczny lub termoizolacyjny. Naprzemiennie nakłada się 5-6 warstw gazy i waty (wata, wełna, guma piankowa, wyściółka syntetyczna) z dwiema lub trzema warstwami papieru kompresyjnego (polietylen, folia metalowa) ułożonymi między nimi. Grubość takiego opatrunku wynosi 5-6 cm. Przed nałożeniem opatrunku nie wykonuje się żadnych manipulacji odmrożonymi miejscami. Opatrunki pozostawia się na dotkniętym obszarze przez co najmniej 6-12 godzin, aż do przywrócenia czucia.

Po hospitalizacji poszkodowanego podejmowane są działania mające na celu stopniowe rozgrzanie tkanek „od wewnątrz”. Uzyskuje się to poprzez infuzyjne leczenie systemowe i regionalne, którego celem jest wyeliminowanie skurczu naczyń, przywrócenie mikrokrążenia i zapobieganie tworzeniu się zakrzepów w naczyniach o małej i dużej średnicy.

Zastosowanie promieniowania UV, terapii UHF, naświetlania podczerwienią, a także ciepłego powietrza z wentylatora w pierwszej fazie procesu gojenia się rany przy odmrożeniach III-IV stopnia pomaga przekształcić martwicę mokrą w martwicę suchą.

[ 10 ]

Leczenie farmakologiczne

Aby poprawić krążenie krwi w dotkniętych kończynach, w pierwszym tygodniu po urazie podaje się dożylnie 2 razy dziennie następujące leki: roztwory dekstranu (reopolyglucyny) 400 ml, 10% glukozy - 400 ml, prokainy (nowokainy) 0,25% - 100 ml, witaminy B: 5% - 2 ml, 1% kwasu nikotynowego - 2 ml, 5% kwasu askorbinowego - 4 ml, drotaweryny (no-shpa) 2% - 2 ml, papaweryny 2% - 4 ml; heparyny sodowej (heparyny) 10 000 U, pentoksyfiliny (trenthalu) 5 ml lub dipirydamolu (curantilu) 0,5% - 2 ml, hydrokortyzonu 100 mg. Wlewy wykonuje się z szybkością 20-25 kropli na minutę. Terapię należy kontynuować nawet jeśli temperatura i trofizm tkanek nie ulegną normalizacji w ciągu 2-3 dni. W takim przypadku konieczne jest zmniejszenie strefy martwicy tkanek.

Bardzo ważne jest wprowadzenie leków bezpośrednio do regionalnego przepływu krwi odmrożonej kończyny. Uzyskuje się to poprzez nakłucie odpowiedniej tętnicy głównej (promieniowej, łokciowej, ramiennej, udowej). Zazwyczaj podaje się następujące leki: roztwory prokainy (nowokainy) 0,5% - 8,0; kwas nikotynowy 1% - 2,0; heparyna sodowa (heparyna) 10 tys. jednostek; kwas askorbinowy 5% - 5,0; aminofilina (eufylina) 2,4% - 5,0; pentoksyfilina (trental) 5,0 [lub dipirydamol (curantil) 0,5% - 2,0]. Pierwszego dnia wlewy wykonuje się 2-3 razy, w kolejnych 2-3 dniach - 1-2 razy. Czas trwania kursu infuzji wazoaktywnej wynosi co najmniej 7 dni.

Blokady okołonerkowe, nerwobólowo-wątrobowe, przewodzenie okołonerwowe i proste blokady wykonane w okresie przedreaktywnym lub wczesnoreaktywnym sprzyjają analgezji, rozszerzeniu naczyń krwionośnych i zmniejszeniu obrzęku śródmiąższowego, stwarzając tym samym korzystne warunki do normalizacji temperatury w dotkniętych chorobą tkankach.

U chorych przyjętych do szpitala w późnym okresie reaktywnym, z wyraźnie widocznymi objawami nieodwracalnego uszkodzenia tkanek, należy zastosować cały zakres leczenia i środków zapobiegawczych opisanych powyżej w celu ewentualnego ograniczenia stopnia i rozległości uszkodzenia tkanek.

Leczenie operacyjne odmrożeń

Wskazania

Głębokie odmrożenie III-IV stopnia.

Metody leczenia chirurgicznego

Miejscowe leczenie odmrożeń przeprowadza się według ogólnych zasad chirurgicznych dotyczących leczenia ran ropnych. Należy wziąć pod uwagę głębokość zmiany chorobowej i fazę procesu rany.

W przypadku odmrożeń pierwszego stopnia, po oczyszczeniu ran, należy zastosować opatrunki z gazy z rozpuszczalnymi w wodzie kremami antybakteryjnymi [chloramfenikol/dioksometylotetrahydropirymidyna (lewomekol), dioksometylotetrahydropirymidyna/sulfodimetoksyna/trimekoina/chloramfenikol (lewosyna), benzylodimetylo-mirystoyloaminopropyloamoniowy (maść miramistin), mafenid], chloramfenikol (syntomycyna) itp. Całkowita epitelializacja następuje w krótkim czasie (7-10 dni) bez jakichkolwiek defektów kosmetycznych lub funkcjonalnych.

W przypadku odmrożeń III-IV stopnia leczenie zachowawcze pozwala na przygotowanie dotkniętych obszarów do zabiegu operacyjnego. Charakter stosowanych leków zależy od fazy procesu gojenia się rany. W pierwszej fazie (ostre zapalenie, obfite wydzielanie, odrzucenie martwej tkanki) stosuje się roztwory antyseptyczne, hipertoniczne roztwory chlorku sodu, maści antybakteryjne na bazie rozpuszczalnej w wodzie, a także leki o działaniu nekrolitycznym [trypsyna, chymotrypsyna, terrilitin, prosubtilin (profezim) itp.]. Opatrunki zakłada się codziennie, chore kończyny zakłada się na szyny Belera.

W drugiej fazie procesu gojenia się rany (po ustąpieniu stanu zapalnego, zmniejszeniu obrzęku i ilości wydzieliny z rany oraz odrzuceniu martwej tkanki) opatrunki zmienia się rzadziej (co 2-3 dni) maściami na bazie tłuszczu [z nitrofuralem (maść furacylinowa 0,2%)].

W fazie trzeciej (epitalizacja i bliznowacenie) wskazane jest stosowanie stymulantów biogennych pochodzenia roślinnego (soku z kalanchoe i aloesu) i zwierzęcego (maść propolisowa 15%). W tym samym celu stosuje się maści z dioksometylotetrahydropirymidyną (metylouracylem) 10%, actovegin 20% itp.

Współczesne metody leczenia operacyjnego głębokich odmrożeń mają na celu jak najszybsze usunięcie martwej tkanki, zapobieganie rozwojowi poważnych powikłań i maksymalne zachowanie objętości żywej tkanki.

Podobnie jak w leczeniu głębokich oparzeń, stosuje się nekrotomię, nekrektomię, amputację i przeszczepy skóry wolne od dermatomów.

Możliwe powikłania pooperacyjne

Ropienie ran pooperacyjnych, rozpuszczanie przeszczepów skóry, ropienie ran po przeszczepie.

Jakie są rokowania w przypadku odmrożeń?

Powierzchowne odmrożenia mają korzystne rokowanie, pacjenci wracają do pracy. Głębokie odmrożenia z uszkodzeniem dużych segmentów kończyn prowadzą do trwałej niepełnosprawności.