Odmrożenie

Frostbite - uszkodzenie tkanki spowodowane lokalnym narażeniem na zimno, prowadzące do długiego spadku temperatury, uszkodzenia struktur anatomicznych, aż do martwicy narządów.

Kod ICD-10

• X31 Nadmiernie niska temperatura naturalna.
• Т33.0-9 Odmrożenie powierzchni.
• Т34.0-9 Odmrożenie z martwicą tkankową.
• Т35.0-7 Frostbite, który pochłania kilka obszarów ciała i powoduje odmrożone odmrożenia.

Objawy odmrożeń

W rozwoju zmian patologicznych na obszarach dotkniętych chorobą główną rolę odgrywa skurcz tętnic. Przy krótkotrwałym działaniu zimna reagują tylko naczynia powierzchniowe, pojawia się odmrożenie I-II stopnia. Przy dłuższym i intensywniejszym chłodzeniu dochodzi do przedłużonego skurczu naczyń krwionośnych, co powoduje śmierć tkanek miękkich i kości.

Podczas odmrożeń identyfikuje się dwa okresy: utajony (przedreaktywny) i reaktywny, odpowiednio przed i po nagrzaniu pacjenta. W pierwszym okresie obszar oszroniony jest blady, zimny w dotyku, niewrażliwy. Pacjent skarży się na uczucie drętwienia, "sztywność", "zimne stopy". Rzadziej zaburzają ból stóp i mięśni łydek. W niewielkiej liczbie obserwacji odmrożeniom nie towarzyszą żadne doznania. W okresie przedaktywnym diagnoza nie jest trudna, ale nie można określić głębokości i zakresu uszkodzenia tkanki.

W okresie reaktywnym po ociepleniu zmarzniętej okolicy głównym problemem pacjentów staje się ból. Występuje natychmiast po nagrzaniu pacjenta, jest dość intensywny i jest typowy dla wszystkich ofiar. Pacjenci odczuwają uczucie pieczenia, ciepło, "sztywność" w obszarach, gdzie występują mrozy. Na korzyść końca "okresu utajonego" widoczne są obrzęki i przebarwienia skóry od białego do sinicowego.

W 95% przypadków kończyny ulegają odmrożeniom, najczęściej są niższe; zmiana jest ograniczona do palców i nie wykracza poza staw skokowy lub nadgarstek. Lokalizacja ta jest spowodowana najgorszym dopływem krwi obwodowych części kończyn w porównaniu z innymi obszarami ciała, są one bardziej podatne na działanie zimna, szybciej rozwijają się zaburzenia hemodynamiczne. Ponadto dłonie i stopy są mniej chronione przed zimnem. Mrozy z innych lokalizacji (uszy, nos, policzki) są obserwowane znacznie rzadziej. W przytłaczającej liczbie obserwacji odmrożenia występują, gdy szron występuje w temperaturze powietrza -10 ° C lub niższej. Jednak przy dużej wilgotności powietrza i silnym wietrze, odmrożenia są możliwe nawet przy wyższej temperaturze zbliżającej się do 0 ° C. Częściej odmrożenia ludzie w stanie nieprzytomności są narażone (na silne zatrucie alkoholowe, poważne urazy, atak padaczki). W takich sytuacjach z reguły pojawiają się odmrożenia czwartego stopnia.

Nietypowe formy odmrożeń

W przeciwieństwie do opisywanej "klasycznej" formy odmrożeń, wyróżnia się kilka ich odmian, charakteryzujących się szczególnym przebiegiem klinicznym i powstających w warunkach innych niż opisane - zwłoka i "przystanek okopowy".

Występowanie jest patologicznym stanem skóry, który rozwija się w wyniku przedłużonej ekspozycji na niską temperaturę i wysoką wilgotność powietrza i charakteryzuje się obrzękiem, błękością, bolesną tkliwością i swędzeniem. Uważany za chroniczny odmrożenie pierwszego stopnia, eliminacja wielokrotnego chłodzenia przyczynia się do eliminacji gorączki. Często gorączka występuje w postaci zapalenia skóry lub dermatozy. Osoby, które ze względu na charakter swojej pracy są stale narażone na działanie zimna o wysokiej wilgotności (rybacy, żeglarze, krokwie lasu), odmowa uważana jest za chorobę zawodową.

Wykop stóp - odmrożone stopy w wyniku ich przedłużonego umiarkowanego chłodzenia; występuje przy temperaturze powietrza około 0 ° C i wysokiej wilgotności, głównie w warunkach wojskowych. Jest to forma lokalnego zimnego urazu, opisana po raz pierwszy podczas pierwszej wojny światowej w masowej klęsce stóp żołnierzy, którzy od dawna byli w okopach wypełnionych wodą. Choroba charakteryzuje się zaburzeniami dotyku, wrażliwością na temperaturę i ból, pojawieniem się bólu, pojawieniem się uczucia "sztywności" stóp. Obrzęk rozwija się, skóra nabiera bladego odcienia z obszarami przekrwienia, zimna w dotyku; następnie powstają pęcherzyki z krwotoczną zawartością. Ostateczna jest martwica stóp wraz z rozwojem wilgotnej zgorzeli. Obustronne uszkodzenie charakteryzuje się wyjątkowo ciężkim przebiegiem choroby z wysoką gorączką i ciężkim odurzeniem.

Osobliwą formą zimnego urazu jest "zatrzymanie zanurzenia" ("zanurzona kończyna"). Patologia ta rozwija się wraz z długotrwałą obecnością kończyn w zimnej wodzie i występuje prawie wyłącznie u marynarzy lub pilotów w niebezpieczeństwie w morzach przy temperaturze wody od 0 do + 10 ° C. Dwie, trzy, a czasem cztery kończyny są dotknięte jednocześnie, a odmrożenie występuje 2-3 razy szybciej niż na lądzie.

"Przystanek na dużej wysokości" występuje w przypadku pilotów latających na dużych wysokościach, przy bardzo niskich temperaturach powietrza (-40 do -55 ° C) i przy wysokich prędkościach, w warunkach niskiej zawartości tlenu.

Czasami kontakt z odmrożeniami powstaje w wyniku kontaktu gołych rąk z metalowymi przedmiotami chłodzonymi do temperatury -40 ° C. Te odmrożenia, z reguły, są powierzchowne i mają ograniczony obszar.

Komplikacje wynikające z odmrożeń dzielą się na lokalne i ogólne. Najczęstsze spośród miejscowych - zapalenie naczyń chłonnych, zapalenie węzłów chłonnych, zakrzepowe zapalenie żył, róży, ropowicy, ropnia, zapalenie stawów, zapalenie szpiku. W późniejszym terminie rozwinie się zapalenie nerwu, zapalenie końcówki, owrzodzenie troficzne, deformacje i przykurcze blizny, stały wzrost wrażliwości na zimno. Z częstych powikłań we wczesnych okresach obserwowanych zatrucia, zapalenia płuc, sepsy, niewydolności wielonarządowej; w późniejszym okresie - zawał mięśnia sercowego, nefro- i encefalopatii.

[1], [2], [3]

Klasyfikacja

Frostbite jest klasyfikowany zgodnie z głębokością uszkodzenia tkanki do 4 stopni:

• Odmrożenie I. Po rozgrzaniu skóra odmrożonego obszaru ma barwę cyjanotyczną, często o szkarłatnym odcieniu, możliwy jest nieznaczny obrzęk, marmurkowata barwa. Odmrożenia I stopnia przechodzą 5-7 dni leczenia zachowawczego, obrzęk zanika całkowicie, skóra nabiera normalnego koloru. Wkrótce pojawia się świąd, sinica, nadwrażliwość na przeziębienie.
• Frostbite II. Towarzyszy mu martwica górnej strefy warstwy nabłonka brodawkowatego, powstawanie pęcherzy wypełnionych przeźroczystym płynem surowiczym (czasami kilka dni po ociepleniu). Dno pęcherza jest brodawkowatą warstwą skóry, reprezentowaną przez powierzchnię różową lub bladoczerwoną, wrażliwą na mechaniczne podrażnienie. W tym stopniu warstwa wzrostu skóry nie jest uszkodzona, dlatego w krótkim czasie (8-14 dni) obserwuje się całkowitą epitelizację powierzchni rany pod wpływem leczenia zachowawczego. Resztkowe manifestacje są podobne do pierwszego stopnia.
• Frostbite III. Skóra dotkniętego obszaru jest śmiertelnie blada lub niebiesko-szkarłatna! Obrzęk tkanek jest wyrażony. Pęcherzyki wypełnione płynem krwotoczny po otwarciu i usunięciu odsłoniętą pozbawionej warstwy brodawkowatej naskórka na powierzchni skóry, odporne na podrażnienia mechaniczne (na przykład igły, nakładek lub dotknięcie piłki z alkoholem). Martwica rozciąga się na całą grubość skóry. Samo epitelializacja takich ran jest niemożliwa w związku ze śmiercią wszystkich nabłonkowych elementów skóry. Leczenie jest możliwe dzięki rozwojowi granulacji i bliznowaceniu. Utracone paznokcie często ulegają deformacji. Rozległe uszkodzenia rany wymagają plastikowego zamknięcia z autologicznymi przeszczepami.
• Frostbite IV. Występuje z najdłuższym działaniem zimnego środka i przedłużonym okresem hipotermii tkanek, któremu towarzyszy martwica wszystkich tkanek, w tym kości. 8-10 dni po urazie rozwija się sucha zgorzel z palców rąk i nóg oraz wilgotna zgorzel z okolic proksymalnych. Linia demarkacyjna pojawia się na końcu drugiego - początku trzeciego tygodnia. Proces spontanicznego odrzucania martwiczej tkanki trwa kilka miesięcy.

W przypadku odmrożeń III-IV stopnia istnieją cztery strefy zmian patologicznych (w kierunku od obwodu do środka):

• całkowita martwica;
• nieodwracalne zmiany zwyrodnieniowe (gdzie następnie mogą pojawić się owrzodzenia troficzne i owrzodzenia);
• odwracalne procesy degeneracyjne;
• wstępujący proces patologiczny.
• W dwóch ostatnich strefach możliwy jest rozwój uporczywych zaburzeń naczyniowych i nerwowo-troficznych.

[4], [5], [6]

Jak rozpoznaje się odmrożenia?

Ofiara wskazuje na przedłużony pobyt w powietrzu o niskiej temperaturze. Różnicowa diagnoza odmrożeń jest wykonywana w przypadku gangreny palców u pacjentów z angiopatią cukrzycową lub z zatarciem zapalenia wsierdzia.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Potrzebujesz angio-chirurga, terapeuty.

Przykład sformułowania diagnozy

Odmrożenie obu stóp III-IV stopnia.

[7], [8], [9],

Leczenie odmrożeń

Głównym celem leczenia jest ocieplenie i przywrócenie prawidłowego przepływu krwi w dotkniętych częściach ciała.

Wskazania do hospitalizacji

Odmrożenie III-IV stopnia dowolnego obszaru i lokalizacji; powszechne odmrożenia powierzchni.

Pierwsza pomoc przy odmrożeniach

Aby zapobiec dalszemu schłodzeniu i odzyskaniu temperatury w dotkniętych częściach ciała, ofiarę należy zabrać do ciepłego pomieszczenia, zamienionego w suchą odzież i buty. Typowe działania obejmują podawanie gorącej herbaty, kawy, jedzenia 50-100 ml wódki. W przypadku odmrożenia przedsionków, policzków, nosa, można łatwo pocierać matowe obszary czystą ręką lub miękką ściereczką, aż pojawi się różowy kolor skóry.

Konieczne jest wykluczenie przedwczesnego ocieplenia z zewnątrz, gdy ofiara jest już w pokoju: ciepło musi przejść "od wewnątrz" z powodu krążenia krwi. Tak więc granica rozgrzania tkanki stopniowo przesuwa się na obwód, gdzie krążenie jest przywracane wcześniej niż metabolizm, który chroni tkanki przed niedokrwieniem. Aby osiągnąć ten efekt, bandaż termiczny lub termoizolacyjny nakłada się jak najszybciej na dotknięty obszar. Na przemian składa się z 5-6 warstw gazy i waty (moczenie, wełna, pianka, sintepon) z dwu- lub trzykrotnym układaniem między nimi kompresu papierowego (polietylen, folia metalowa). Grubość tego opatrunku wynosi 5-6 cm, przed bandażowaniem nie manipuluje się bandażami w miejscach oszronionych. Bandaże na dotkniętym obszarze pozostawia się na co najmniej 6-12 godzin, aż do przywrócenia czułości.

Po hospitalizacji ofiary podejmuje się kroki w celu stopniowego ogrzania tkanek "od środka na zewnątrz". Osiąga się to przez systemowe i regionalne leczenie infuzyjne, którego celem jest wyeliminowanie skurczu naczyń, przywrócenie mikrokrążenia, zapobieganie zakrzepicy w naczyniach o małej i dużej średnicy.

Zastosowanie promieniowania ultrafioletowego, terapii UHF, promieniowania podczerwonego i po prostu ciepłego powietrza z wentylatora w pierwszej fazie procesu rany podczas odmrożeń III-IV stopnia sprzyja przeniesieniu wilgotnej martwicy do suchej.

[10],

Leki

Do poprawy krążenia krwi w dotkniętych kończyn w ciągu pierwszego tygodnia po urazie dożylnie 2 razy dziennie podaje się następujące preparaty: rozwiązania dekstranu (reopoliglyukina) 400 ml 10% glukoza - 400 ml, prokaina (Novocaine) 0,25% - 100 ml witaminy B 5% - kwas nikotynowy 2 ml 1% - 2 ml kwasu askorbinowego 5% - 4 ml Drotaveryny (shpy) 2% - 2 ml papaweryna 2% - 4 ml; heparyny sodowej (heparyna) 10000 IU, pentoksyfiliny (trentala) w 5 ml lub dipirydamol (curantyl) 0,5% - 2 ml, 100 mg hydrokortyzonu. Napary są wytwarzane z prędkością 20-25 kropli na minutę. Terapię należy kontynuować w tej sytuacji, jeśli w ciągu 2-3 dni nie można było znormalizować temperatury i trofizmu tkanek. W takim przypadku konieczne jest zmniejszenie strefy martwicy tkanek.

Ogromne znaczenie ma wprowadzenie leków bezpośrednio do regionalnego strumienia krwi odmrożonej kończyny. Osiąga się to przez nakłucie odpowiedniej tętnicy głównej (promieniowej, łokciowej, kości ramiennej, udowej). Zazwyczaj podaje się następujące leki: roztwory prokainy (nokakoiny) 0,5% - 8,0; kwas nikotynowy 1% - 2,0; heparyna sodowa (heparyna) 10 tysięcy jednostek; kwas askorbinowy 5% - 5,0; aminofilina (euphyllina) 2,4% - 5,0; Pentoksyfilina (trental) 5,0 [lub dipirydamol (kwarantil) 0,5% - 2,0]. Pierwszy dzień infuzji wykonuje się 2-3 razy, następne 2-3 dni i 1-2 razy. Czas trwania wazoaktywnej terapii infuzyjnej wynosi co najmniej 7 dni.

Przeprowadza się albo na początku doreaktivnom reaktywnego okres prokainy nerki, vagosympathetic, okołonerwowe przewodu i proste futlyarnoy blokady promować działanie przeciwbólowe, rozszerzenie naczyń krwionośnych oraz zmniejszenie obrzęku śródmiąższowego, tworząc dogodne warunki do normalizacji temperatury w dotkniętych tkanek.

Pacjenci przyjmowani do szpitala w późnym okresie reaktywnym, z wyraźnie wyrażonymi oznakami nieodwracalnych uszkodzeń tkanek, powinni wykonać cały kompleks wyżej opisanych działań terapeutycznych i profilaktycznych w celu ograniczenia zakresu i zakresu uszkodzenia tkanek.

Chirurgiczne leczenie odmrożeń

Wskazania

Głębokie odmrożenie III-IV stopnia.

Metody chirurgicznego leczenia

Miejscowe leczenie ran po odmrożeniu odbywa się zgodnie z ogólnymi zasadami chirurgii w leczeniu ropnych ran. Konieczne jest uwzględnienie głębokości zmiany i fazy procesu rany.

Gdy otmorozheniyah 1 stopnia po WC, opatrunek na rany gazy stosuje się rozpuszczalne w wodzie antybakteryjnych [chloramfenikol / dioksometiltetragidropirimidin (levomekol) dioksometiltetragidropirimidin / sulfodimetoksin / trimekain / chloramfenikolu (Levosin) benzylodimetylo-miristoilamino-propyloamoniowy (maść miramistinovaya) mafenid] chloramfenikol (synthomycin) i inne. Kompletny nabłonkiem zachodzi w krótkim okresie czasu (7-10 dni), bez jakiegokolwiek defektu kosmetycznego lub funkcjonalnego.

Kiedy otmorozheniyah III-IV stopień leczenie zachowawcze pozwala obszar dotknięty przygotować się do zabiegu. Charakter stosowane leki zależy od fazy gojenia ran. W pierwszym etapie (ostre zapalenie, nadmierne wylotowego, odrzucenie tkanki martwiczej) stosuje antyseptyczny roztwór hipertoniczne roztwory chlorku sodu, przeciwbakteryjne maści na bazie rozpuszczalnych w wodzie, a także preparaty z necrolytic działania [trypsyna, chymotrypsyna, terrilitina, prosubtilin (profezim), itd.]. . Opatrunki robić codziennie, chorej kończyny jest umieszczone na oponach Belair.

W drugiej fazie gojenia ran (po zmniejszenie stanu zapalnego, zmniejszenie obrzęku i ilości zwojów, z wykluczeniem nieżywotnych tkanki) ligację prowadzi się rzadziej (2-3 dni) o maści na bazie tłuszczu [c nitrofuralom (furatsilinovoy maści: 0,2%)].

W trzeciej fazie (epitelializacja i bliznowacenie) zaleca się stosowanie roślinnych stymulantów biogennych (Kalanchoe i sok z aloesu) oraz pochodzenia zwierzęcego (15% maści propolisowej). W tym samym celu stosuje się maści z di-metylometylo-tetrahydropirymidyną (metylouracylem) 10%, aktywacją 20% itp.

Nowoczesna taktyka chirurgicznego leczenia głębokich odmrożeń dąży do tego, aby najszybciej usunąć nieżywotne tkanki, zapobiec rozwojowi poważnych powikłań i maksymalnie zachować objętość żywotnych tkanek.

Podobnie jak w leczeniu głębokich oparzeń, stosuje się martwicze, nekrektomijne, amputacyjne i wolne od dermatomu przeszczepy skóry.

Możliwe powikłania pooperacyjne

Ropiejące rany pooperacyjne, topienie przeszczepów skóry, ropiejące rany dawcy.

Jakie są prognozy odmrożenia?

Odmrożenie powierzchni ma korzystne rokowanie, pacjenci powracają do pracy. Głęboka odmiana z porażką dużych segmentów kończyn prowadzi do uporczywej niepełnosprawności.