Zgorzel stopy

Gangrena stopy to martwica tkanek, która rozwija się w wyniku urazu lub zaburzeń krążenia w tej okolicy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jak powszechne jest występowanie gangreny stóp?

Choroby obliteracyjne tętnic nóg dotyczą do 2% populacji świata, przytłaczającą większość stanowią mężczyźni. Stopniowy postęp patologii w ciągu 5 lat prowadzi do krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych u 10-40% pacjentów. Śmiertelność waha się w granicach 6-35%.

W 30-60% przypadków przyczyną gangreny jest ostre zamknięcie głównych tętnic, a śmiertelność sięga 45%. Śmiertelność w przypadku martwicy kończyny spowodowanej zakrzepicą żył krętniczo-udowych, dość rzadką, ale niezwykle ciężką patologią, sięga 60%.

Co jest przyczyną gangreny stopy?

Gangrena stopy charakteryzuje terminalne stadium przewlekłej niewydolności tętniczej nóg. Jest spowodowana stopniowo postępującą chorobą głównych tętnic. Nagłe zamknięcie głównych tętnic kończyn dolnych w trakcie ich zatoru lub zakrzepicy prowadzi do ostrego niedokrwienia. Rozwój przykurczu w stawach wskazuje na obumieranie tkanki mięśniowej. Badanie morfologiczne takich pacjentów ujawnia martwicę tkanek nóg, pomimo braku zewnętrznych objawów gangreny.

Zakrzepica żył krętniczo-udowych, występująca wraz z rozwojem tzw. niebieskiej plwociny kończyny; upośledzenie przepływu krwi w małych naczyniach „niegłównych” (np. w cukrzycy i różnych zapaleniach tętnic), urazy (mechaniczne, termiczne, chemiczne) dystalnych części nóg – wszystko to prowadzi również do zniszczenia i martwicy tkanek. Skutkiem choroby może być nie tylko utrata nogi, ale także śmierć pacjenta z powodu zatrucia.

Jakie są rodzaje gangreny stóp?

W zależności od reakcji tkanek otaczających ognisko martwicze, rozróżnia się gangrenę mokrą i suchą stopy.

Dla postaci mokrej charakterystyczne są przekrwienie, obrzęk tkanek wokół mas martwiczych w połączeniu z charakterystycznym nieprzyjemnym zapachem. Z reguły jej rozwój wywołują mikroorganizmy gnilne.

Jak rozpoznać gangrenę stóp?

Podczas badania pacjenta z gangreną stopy ważne jest ustalenie przyczyny jej rozwoju, a także ocena żywotności tkanek nogi na różnych poziomach. Po przeprowadzeniu wszystkich badań należy podjąć decyzję o możliwości wykonania rewaskularyzacji kończyny w celu zapobieżenia postępowi martwicy.

Niewydolność tętnicza charakteryzuje się drętwieniem i stałym bólem nóg, który zmniejsza się, gdy noga jest opuszczana. Historia stopniowo narastającego chromania przestankowego jest charakterystyczna dla zakrzepowego zapalenia naczyń lub niespecyficznego zapalenia aorty w młodym wieku oraz zakrzepowej miażdżycy u osób starszych. Ostre uczucie zimna nóg, upośledzona wrażliwość i aktywność motoryczna są zauważane w przypadku zatoru lub zakrzepicy głównych tętnic nóg. Szybki rozwój obrzęku jest typowy dla zakrzepicy żylnej. Umiarkowany ból zlokalizowany w strefie martwicy jest charakterystyczny dla chorób opartych na zaburzeniach mikrokrążenia.

Podczas badania pacjenta z gangreną kończyny dolnej należy zwrócić uwagę na jego pozycję. Tak więc dla pacjenta z niewyrównaną niewydolnością tętniczą typowa jest pozycja siedząca na łóżku z opuszczoną nogą, którą okresowo pociera. Natomiast przy patologii żylnej pacjent z reguły leży z uniesioną kończyną dolną.

Etiologię martwicy można również ocenić na podstawie wyglądu kończyny. Hipotrofia, brak włosów, grzybicze zakażenie płytek paznokciowych są charakterystycznymi objawami przewlekłej niewydolności tętniczej. Obrzęk i sinica lub bladość nóg są typowe odpowiednio dla ostrej niewydolności żylnej lub tętniczej.

Zimna skóra w badaniu palpacyjnym wskazuje na niedokrwienie kończyny. Kluczowym etapem badania klinicznego pacjenta z zaburzeniami troficznymi jest określenie tętnienia tętniczego w chorej kończynie. Jeśli tętno zostanie wykryte w odcinkach dystalnych, można wykluczyć patologię głównego przepływu krwi. Brak tętna w typowych punktach (pod fałdem pachwinowym, w dole podkolanowym, na plecach lub za kostką przyśrodkową) wskazuje na niewydolność tętniczą. Przykurcze w stawach skokowych lub kolanowych są typowe dla ciężkiego niedokrwienia.

Gangrena stopy wymaga standardowych badań u pacjentów poddawanych zabiegowi chirurgicznemu:

• ogólne badanie krwi;
• badanie biochemiczne krwi;
• oznaczanie poziomu glukozy we krwi.

Konieczne jest przeprowadzenie badania mikrobiologicznego ogniska martwicy i określenie wrażliwości mikroflory na poszczególne leki przeciwbakteryjne.

Zaleca się rozpoczęcie instrumentalnego badania pacjenta od angioskanowania metodą ultrasonografii dupleksowej. Metoda ta pozwala odpowiedzieć na kilka podstawowych pytań.

• Czy występuje jakaś istotna patologia głównych naczyń nóg?
• Czy chirurgiczna rewaskularyzacja kończyny jest możliwa?
• Czy zmianom zamykająco-zwężającym głównych tętnic towarzyszą wyraźne zaburzenia hemodynamiczne?

Odpowiedź na ostatnie pytanie można uzyskać, mierząc ciśnienie skurczowe w głównych tętnicach w dolnej 1/3 nogi za pomocą ultradźwiękowego Dopplera. Ciśnienie skurczowe w tętnicach piszczelowych poniżej 50 mm Hg lub wskaźnik kostka-ramię mniejszy niż 0,3 wskazują na krytyczną niedokrwistość dystalnych części nóg. Angiografia u pacjentów z gangreną jest uzasadniona jedynie w przygotowaniu do operacji naczyniowej.

Jedną z najbardziej pouczających metod oceny stanu przepływu krwi w tkankach w przypadku gangreny nóg jest scyntygrafia z 11Tc-pyrfotechem. Ten radiofarmaceutyk wykazuje powinowactwo do tkanki kostnej i ognisk martwicy (szczególnie przy zapaleniu okołoogniskowym). Dystrybucję izotopu w nogach ocenia się 2,5 godziny po podaniu dożylnym. Poziom gromadzenia się 11Tc-pyrfotechu w chorej kończynie mniejszy niż 60% poziomu w przeciwległej „zdrowej” kończynie uważa się za niski, wskazujący na ciężką niedokrwistość.

Laserowa przepływomierza Dopplera pozwala dość dokładnie określić stopień zaburzenia przepływu krwi w tkankach. Oprócz wskaźników podstawowego przepływu krwi konieczne jest określenie jego reakcji na testy czynnościowe: posturalne i okluzyjne. W niedokrwieniu krytycznym podstawowy przepływ krwi ma charakterystyczny jednofazowy, niskoamplitudowy wygląd; reakcja na test posturalny jest odwrócona, na test okluzyjny - gwałtownie spowolniona.

Pacjenci z gangreną stóp, która rozwinęła się na tle choroby układowej (np. miażdżycy zacierającej, cukrzycy, zapalenia tętnic) powinni być konsultowani przez terapeutę, kardiologa, neurologa i endokrynologa. Czasami wymagana jest konsultacja gastroenterologa, ponieważ 30% pacjentów z gangreną stóp na tle krytycznego niedokrwienia kończyny dolnej ma zmiany erozyjne i wrzodziejące górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Gangrenę stopy różnicujemy z następującymi chorobami:

• z ciężkim zapaleniem skóry;
• z martwiczą postacią róży;
• z zespołem ucisku pozycyjnego.

Algorytm diagnostyczny obejmuje ocenę stanu nóg oraz innych narządów i układów. Wynikiem badania klinicznego i instrumentalnego pacjenta z gangreną kończyny dolnej powinna być jasno sformułowana diagnoza, odzwierciedlająca, oprócz stanu i rozpowszechnienia ogniska martwiczego, charakter choroby podstawowej.

Jak leczy się gangrenę stóp?

Celem leczenia jest wyeliminowanie ogniska ropno-martwiczego i późniejsze całkowite wygojenie rany. Dążenie do maksymalnego zachowania kończyny jest postulatem współczesnej chirurgii.

Leczenie ambulatoryjne jest możliwe w przypadku martwicy miejscowej spowodowanej zaburzeniami mikrokrążenia. Patologia głównych naczyń kończyny powikłana martwicą jest wskazaniem do hospitalizacji.

Leczenie farmakologiczne ma na celu poprawę przepływu krwi w tkankach, a w przypadku objawów zatrucia - kompleksowe, obejmujące terapię przeciwbakteryjną, przeciwzapalną i detoksykacyjną. Przepisując antybiotyki, należy wziąć pod uwagę, że u wszystkich pacjentów z długotrwałą martwicą dochodzi do zakażenia regionalnego układu limfatycznego. Ponadto badanie mikrobiologiczne węzłów chłonnych podkolanowych i pachwinowych, wykonane po 20-30 dniach leczenia szpitalnego, zwykle ujawnia tę samą mikroflorę, która znajdowała się w obszarze zaburzeń troficznych w momencie hospitalizacji. Tak więc terapia przeciwbakteryjna w przypadku schorzenia takiego jak gangrena stopy jest długotrwała i jest przepisywana z uwzględnieniem wrażliwości na leki zarówno mikroflory występującej w wydzielinie z rany (jeśli występuje), jak i mikroorganizmów zidentyfikowanych w ognisku martwiczym w trakcie hospitalizacji.

Zakres interwencji chirurgicznej zależy od wielkości ogniska martwicy, charakterystyki hemodynamiki regionalnej i ogólnego stanu chorego.

Rozwój martwicy na tle zaburzeń mikrokrążenia przy zachowanym głównym przepływie krwi w dystalnych częściach kończyn dolnych pozwala ograniczyć się do radykalnej nekrektomii z zastosowaniem systemu drenażowo-płuczącego (lub bez niego) i pierwotnym zszyciem rany.

Zadowalająca perfuzja tkanek otaczających ognisko martwicy, nawet na tle zaburzeń w głównym przepływie krwi, jest podstawą minimalizacji objętości interwencji dezynfekującej (usuwane są tylko masy martwicze). W przypadku wątpliwości co do żywotności pozostałych tkanek nie zakłada się szwów pierwotnych, pozostawiając ranę otwartą.

U chorych z gangreną stopy na tle niedokrwienia kończyny należy wziąć pod uwagę ciężkość stanu ogólnego, ponieważ interwencje naczyniowe w zdekompensowanej patologii współistniejącej charakteryzują się wyższą śmiertelnością niż amputacja pierwotna na poziomie uda. Przy wyborze objętości interwencji u chorych z krytycznym niedokrwieniem należy ocenić, czy funkcja podtrzymująca zostanie zachowana w przypadku hemodynamicznie skutecznej rewaskularyzacji. Wskazania do amputacji na poziomie nogi lub uda:

• całkowita gangrena stopy;
• martwica okolicy pięty z zajęciem struktur kostnych;
• niedrożność dystalnego łożyska tętniczego nóg.

Przy wyborze poziomu interwencji należy kierować się obrazem klinicznym choroby i danymi badania instrumentalnego. Tak więc w ostrej patologii naczyniowej (zatorowość i zakrzepica tętnic głównych, zakrzepica żył głównych) amputację wykonuje się 15-20 cm powyżej proksymalnej granicy objawów klinicznych niedokrwienia. Określenie wskaźników przepływu krwi tkankowej w różnych segmentach kończyny pozwala na przeprowadzenie amputacji w obszarze zadowalającego mikrokrążenia.

Rozróżnia się taktykę chirurgiczną w przewlekłej niewydolności tętniczej kończyn dolnych powikłanej martwicą. Bezpośrednia rewaskularyzacja kończyny dolnej jest wskazana, gdy objętość zniszczenia i późniejszej nekrektomii pozwala oczekiwać zachowania funkcji podporowej i istnieje dystalne łożysko tętnicze nadające się do rekonstrukcji. Wskazane jest jednoczesne przeprowadzenie sanitacji zmiany i rekonstrukcji naczyniowej. Gilotynowa nekrektomia jest optymalną objętością (minimalną, gdyż dodatkowy uraz niedokrwionych tkanek prowadzi do postępu martwicy) jednoczesnej interwencji sanityzacyjnej z rekonstrukcją naczyniową. Następnie ranę leczy się otwarcie.

Zgodnie z metodami badań instrumentalnych, maksymalne przywrócenie przepływu krwi w tkankach następuje miesiąc po hemodynamicznie skutecznej rekonstrukcji naczyniowej. Dlatego też powtarzana interwencja na stopie, która zwykle łączy etapową nekrektomię i plastikowe zamknięcie rany, jest wskazana do wykonania nie wcześniej niż miesiąc po rewaskularyzacji.

Metody leczenia chirurgicznego

Wyłuszczenie palca

Gangrena stopy i dalszego paliczka palca u nogi na tle zadowalającego przepływu krwi tkankowej w stopie jest głównym wskazaniem do zabiegu operacyjnego. Wycina się grzbietowe i podeszwowe płaty skórno-podskórno-powięziowe. Torebkę i więzadła boczne stawu międzypaliczkowego rozcina się, obracając główny paliczek na stronę grzbietową. Należy starać się nie uszkodzić powierzchni stawowej głowy kości śródstopia. Po usunięciu struktur kostnych zakłada się szwy pierwotne i w razie potrzeby drenuje się ranę.

[ 6 ], [ 7 ]

Amputacja palców z resekcją głowy kości śródstopia

Wskazania do zabiegu: gangrena stopy oraz paliczków dalszych i głównych palca na tle zadowalającego przepływu krwi tkankowej w stopie. Wycina się grzbietowe i podeszwowe płaty skórno-podskórno-powięziowe. Kość śródstopia przecina się proksymalnie do głowy piłą Gigli, piłowanie obrabia się raszplą. Ścięgna mięśni - zginaczy i prostowników palca są izolowane i przecinane tak wysoko, jak to możliwe. Operację kończy się założeniem szwów pierwotnych i drenażem (lub bez niego, w zależności od sytuacji klinicznej).

[ 8 ], [ 9 ]

Ostra amputacja

Wskazania do zabiegu - gangrena stopy i kilku palców u stóp na tle zadowalającego przepływu krwi w tkankach stopy. Wycina się grzbietowe i podeszwowe płaty skórno-podskórno-powięziowe.

Ścięgna mięśni - zginaczy i prostowników palców - są izolowane i krzyżowane tak wysoko, jak to możliwe. Kości śródstopia są oddzielnie izolowane i piłowane w środku, piłowanie jest obrabiane raszplą. Operację kończy się założeniem szwów pierwotnych i drenażem lub bez niego, w zależności od sytuacji klinicznej.

[ 10 ], [ 11 ]

Amputacja Choparda

Wskazania do zabiegu: gangrena stopy i palców, rozprzestrzeniająca się na część dystalną przy zadowalającym ukrwieniu tkanek w niej. Wykonuje się dwa graniczące nacięcia w okolicy głów kości śródstopia.

Kości śródstopia są izolowane. Ścięgna są krzyżowane tak wysoko, jak to możliwe. Amputacja jest wykonywana wzdłuż linii stawu poprzecznego stępu (Chopara) z zachowaniem kości piętowej, skokowej i części śródstopia. Kikut jest przykrywany płatem podeszwowym natychmiast lub po ustąpieniu procesu zapalnego.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Amputacja podudzia

Wskazania do zabiegu - gangrena stopy na tle zadowalającego przepływu krwi w podudziu i nisko - w stopie. Wycina się dwa płaty skórno-podskórno-powięziowe: długi tylny i krótki przedni, odpowiednio 13-15 i 1-2 cm.

Mięśnie wokół kości strzałkowej są przecinane poprzecznie, nerw strzałkowy i naczynia są izolowane i przecinane. Kość strzałkowa jest przecinana 1-2 cm nad poziomem kości piszczelowej. Okostna wzdłuż linii rozwarstwienia jest przesuwana tylko w kierunku dystalnym. Najpierw przecinana jest kość strzałkowa, a dopiero potem kość piszczelowa. Przednie i tylne naczynia piszczelowe są izolowane i podwiązywane. Mięśnie są przecinane. Ze względu na specyfikę ukrwienia wskazane jest usunięcie mięśnia płaszczkowatego.

Odcięte kości piszczelowe zostają poddane obróbce, tkanki miękkie zszyte bez naprężenia, pozostawiając rurkowaty drenaż na dnie rany, umożliwiający aktywne odsysanie.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Amputacja uda

Wskazania do zabiegu - gangrena stopy na tle niskiego przepływu krwi przez tkanki stopy i podudzia. Wycina się przednie i tylne płaty skórno-podskórne.

Żyła odpiszczelowa zostaje wyizolowana i podwiązana. Właściwa powięź uda zostaje rozcięta, mięsień krawiecki zostaje zmobilizowany i przecięty. Następnie odsłania się powierzchowną tętnicę udową i żyłę. Naczynia zostają zmobilizowane, podwiązane dwukrotnie i rozcięte. W tylnej grupie mięśni uda nerw kulszowy zostaje wyizolowany, naciekany roztworem znieczulającym, podwiązany wchłanialną nicią i odcięty tak wysoko, jak to możliwe. Następnie przednia i tylna grupa mięśni uda zostaje przecięta nożem amputacyjnym. Odsłonięta kość udowa zostaje oczyszczona z okostnej w kierunku dystalnym za pomocą raspatora, a po proksymalnym odwodzeniu mięśni zostaje przepiłowana retraktorem.

Ostre krawędzie piły są obrabiane tarnikiem i zaokrąglane. Ostrożna hemostaza jest wykonywana w przecinających się mięśniach (następnie są one zszywane lub nie, jeśli są opuchnięte, słabo krwawią lub mają matowy kolor). Szwy są koniecznie zakładane na powięź i skórę, pozostawiając rurkowate dreny pod powięzią i mięśniami w celu aktywnej aspiracji.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Powikłania pooperacyjne

Głównym powikłaniem pooperacyjnym u pacjentów z gangreną stopy jest postęp martwicy kończyny, co zwykle wiąże się z błędem w wyborze poziomu interwencji. Tak więc amputacje (na tle niewydolności tętniczej) wymagają reamputacji w ponad 50% przypadków; na poziomie podudzia – w 10-18%; uda – tylko u 3% pacjentów. Wraz z rozwojem powikłań rany (ropienie, martwica brzegów rany) często wymagane są powtórne interwencje. Długotrwałe niegojące się rany, a także wystające z tkanek miękkich fragmenty kości są wskazaniami do reamputacji. Należy jednak pamiętać, że wskaźniki śmiertelności po reamputacjach są zawsze wyższe niż po pierwotnych interwencjach na tym samym poziomie.

U pacjentów z gangreną stopy na tle miażdżycy często rozwija się ostry zawał mięśnia sercowego lub ostry udar mózgu. Terapia przeciwzakrzepowa heparynami drobnocząsteczkowymi pomaga zmniejszyć ryzyko wystąpienia tych powikłań. Gwałtowny spadek aktywności ruchowej z utratą funkcji podporowych, zwłaszcza u pacjentów z ciężką współistniejącą patologią, często prowadzi do rozwoju zapalenia płuc hipostatycznego.

Długotrwały zespół bólowy, przewlekłe zatrucie, niekontrolowane stosowanie doustnych środków przeciwbólowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych w okresie przedoperacyjnym, urazowy charakter zabiegu - wszystko to warunkuje częste występowanie zarówno przewlekłych, jak i ostrych wrzodów żołądka lub dwunastnicy z późniejszym krwawieniem lub perforacją. Dlatego wszystkim pacjentom z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych należy przepisywać leki hamujące produkcję kwasu solnego (HCl) przez cały okres leczenia.

Wskazana jest wczesna aktywizacja pacjentów. Po różnych amputacjach możliwe jest wstanie i chodzenie już pierwszego dnia okresu pooperacyjnego. Jeśli zachowana jest funkcja podporowa, konieczne jest zmniejszenie obciążenia kończyny, do czego stosuje się kule. Jeśli proces gojenia się rany przebiega pomyślnie, szwy usuwa się 10-14 dni po operacji. Dłuższe leczenie szpitalne (1,5-2 miesiące) jest wymagane u pacjentów, którzy przeszli rewaskularyzację kończyny i nekrektomię, ponieważ przepływ krwi tkankowej w stopie przywraca się stopniowo.

Jak zapobiegać gangrenie stóp?

Gangrenie stopy można zapobiec, odpowiednio wcześnie wykrywając patologię naczyniową i włączając odpowiednie leczenie.

Jakie są rokowania w przypadku gangreny stopy?

Gangrena stopy ma różne rokowanie. Zależy ono przede wszystkim od przyczyny, a także od poziomu amputacji kończyny. Uszkodzenie różnych basenów naczyniowych warunkuje wysoką śmiertelność w ostrej niewyrównanej niewydolności tętniczej i gangrenie na tle miażdżycy naczyń. Najwyższą śmiertelnością charakteryzują się amputacje na poziomie biodra (do 40%), a także złożone interwencje, w tym bezpośrednia rewaskularyzacja i nekrektomia (do 20%).

Utrata funkcji podporowej nogi prowadzi do trwałej niepełnosprawności. Według statystyk, po amputacji na poziomie piszczeli, protezę kończyny stosuje tylko 30% pacjentów, na poziomie uda - nie więcej niż 10%. Tylko 15% pacjentów stosuje obuwie ortopedyczne po amputacjach na poziomie stawów skokowych. Postęp choroby podstawowej i nierozwiązane problemy rehabilitacji medycznej i społecznej po amputacjach prowadzą do tego, że 2 lata po amputacji uda, połowa pacjentów umiera, a jedna trzecia ocalałych traci drugą kończynę. Po amputacji, po 2 latach, śmiertelność sięga 15%, 10% pacjentów traci operowaną kończynę, 5% traci kończynę przeciwstronną, a 1% pacjentów traci obie kończyny.