Zgorzel gazowa

Kod ICD-10

A48.0 Zgorzel gazowa.

Co jest przyczyną gangreny gazowej?

Zgorzel gazową wywołują cztery gatunki przetrwalnikowych, beztlenowych bakterii Clostridium: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum i czasami Clostridium novyi.

Jak rozwija się gangrena gazowa?

Bakterie Clostridia są szeroko rozpowszechnione w środowisku zewnętrznym, głównie w glebie, gdzie występują w postaci zarodników, a do organizmu człowieka przedostają się poprzez uszkodzenia skóry - otarcia, zadrapania.

• Ważnym czynnikiem wpływającym na rozwój zakażeń beztlenowych jest upośledzone natlenienie.
• Sytuacja taka ma miejsce zazwyczaj przy głębokich kanałach, słabym połączeniu jamy tętnicy ze środowiskiem zewnętrznym, uszkodzeniu głównego naczynia oraz długotrwałym stosowaniu opaski uciskowej na kończynie, a także u chorych z przewlekłą niewydolnością tętniczą.
• Sprzyjającym tłem jest obecność dużej masy zmiażdżonych i stłuczonych tkanek oraz czynników obniżających ogólną odporność organizmu.
• W warunkach beztlenowych mikroorganizmy zaczynają się szybko namnażać, wytwarzając toksyny, które mają szkodliwy wpływ na otaczające tkanki i przyczyniają się do szybkiego rozprzestrzeniania się martwicy.
• Clostridia wydzielają złożone egzotoksyny składające się z kilku frakcji, o strukturze koloidalnej, które mają wyraźne działanie systemowe i miejscowe; do najbardziej aktywnych frakcji zalicza się:
  • lecytynaza C (wyraźne działanie martwicze i hemolityczne),
  • hemolizyna (wyraźne działanie martwicze, specyficzne działanie kardiotoksyczne),
  • kolagenaza (rozkłada struktury białkowe),
  • hialuronidaza (czynnik penetracji),
  • fibrynolizyna,
  • neuraminidaza (niszczenie receptorów odpornościowych na czerwonych krwinkach),
  • hemaglutynina (hamuje fagocytozę) i inne.
• Funkcja sacharylityczna prowadzi do rozpadu glikogenu, a funkcja proteolityczna prowadzi do rozpadu białek i ich rozpuszczenia.
• Clostridia charakteryzują się tworzeniem gazów i obrzękiem, szybkim rozprzestrzenianiem się wzdłuż wiązek naczyniowo-nerwowych i znacznie wyprzedzającym powstawanie obrzęku skóry i tkanki podskórnej.
• Pod wpływem toksyny rozwija się zakrzepica żył i tętnic, paraliż oraz upośledzona jest przepuszczalność naczyń mikrokrążenia.
• Osocze i elementy krwi przedostają się do strefy martwicy.
• Miejscowe zaburzenia krążenia przyczyniają się do rozwoju martwicy, a szybkie wchłanianie toksyn bakteryjnych i produktów rozkładu prowadzi do ciężkiego zatrucia i spadku ciśnienia krwi.
• Okres inkubacji zakażenia beztlenowego Clostridium trwa od kilku godzin do 2-3 tygodni, średnio 1-7 dni, i im jest krótszy, tym cięższy przebieg i gorsze rokowanie.

Jak objawia się gangrena gazowa?

Ostre zakażenie Clostridium charakteryzuje się wyraźnym procesem martwiczym, masywnym obrzękiem i tworzeniem się gazów.

• Trzeszczenie jest uważane za specyficzny objaw (podczas palpacji pod palcami odczuwa się wrażenie podobne do chrupania śniegu).
• W większości przypadków początek choroby jest gwałtowny, z szybkim rozwojem ciężkiego zatrucia.
• Klasyczne zakażenie Clostridium charakteryzuje się:
  • wyraźny obrzęk bez przekrwienia,
  • intensywne, pękające bóle,
  • pęcherze z krwawą treścią i zielonkawe plamy na skórze,
  • spadek lokalnej temperatury,
  • masywna martwica tkanki łącznej i struktur mięśniowych, wchłonięcie produktów rozpadu, przez co mięśnie wyglądają jak gotowane mięso, wypadnięcie do rany,
  • mętny wysięk o charakterze nieropnym, często krwotoczny, o nieprzyjemnym zapachu,
  • Objawy gromadzenia się gazu: trzeszczenie, pojawianie się pęcherzyków przy uciskaniu brzegu rany, a w badaniu rentgenowskim tkanki miękkie mają wygląd pierzasty i warstwowy.
• Zakażenie beztlenowe charakteryzuje się szybkim postępem objawów miejscowych i rozprzestrzenianiem się procesu.
• Po kilku dniach do mikroflory beztlenowej zazwyczaj dołączają się bakterie tlenowe z objawami zakażenia ropnego.

Gangrena gazowa ma cztery etapy

W początkowym stadium (ograniczona gangrena gazowa) pacjenci skarżą się na ból. Rana jest sucha z brudnoszarym nalotem, martwica jest praktycznie bez wydzieliny lub z niewielką ilością brązowawego wysięku. Obrzęk obserwuje się tylko wokół rany, skóra w tym miejscu jest napięta, błyszcząca, blada z lekkim żółtawym odcieniem („biały obrzęk”, „biała twarz”).

Etap rozprzestrzeniania się, w miarę postępu procesu, obrzęk i tworzenie się gazów wzrastają i rozprzestrzeniają się wzdłuż kończyny. Charakter bólu zmienia się, staje się on pękający. Tkanki w ranie stają się martwe, suche, mięśnie wystają z rany, matowe, kruche, bezkrwawe. Żółtawo-blady kolor skóry rozprzestrzenia się szeroko od rany, w dotkniętym obszarze obserwuje się brązowe lub marmurowe plamy.

W trzecim stadium kończyna staje się zimna, nie stwierdza się tętna obwodowego, ból ustaje, a jej czuciowość jest upośledzona. Kończyna jest blada, mocno powiększona; obrzęk i gazy rozprzestrzeniają się po ciele, rejestruje się pęcherze z brązowym lub krwotocznym wysiękiem. Rana jest martwa, mięśnie w niej wyglądają jak „gotowane mięso”, z głębi rany możliwe jest krwawo-ropne wydzielanie.

W czwartym stadium (sepsa) pojawia się ropna wydzielina z rany, silne zatrucie oraz odległe ropne ogniska przerzutowe.

Wczesne objawy zakażenia beztlenowego: wyraźny niepokój pacjenta, pobudzenie, gadatliwość, a następnie skrajne zahamowanie, adynamia, zaburzenia orientacji w czasie i przestrzeni, podwyższona temperatura ciała, tachykardia i niedociśnienie. W miarę postępu procesu rozwija się niewydolność wątroby i nerek, prowadząca do żółtaczki miąższowej, nasilonej z powodu toksycznej hemolizy, skąpomoczu i bezmoczu.

Klasyfikacja

Gangrena gazowa występuje w trzech postaciach:

• zapalenie mięśni wywołane przez Clostridium (głównie miejscowe uszkodzenie mięśni);
• zapalenie tkanki łącznej wywołane przez Clostridium (dotyczy głównie tkanki tłuszczowej podskórnej, tkanki łącznej, osłonek okołonaczyniowych i okołonerwowych);
• forma mieszana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jak rozpoznać gangrenę gazową?

Rozpoznanie gangreny gazowej ustala się na podstawie oceny charakteru zespołu bólowego, szybkości narastania obrzęku i martwicy, obecności trzeszczenia, charakteru wysięku oraz koloru skóry.

• Obserwuje się obniżenie temperatury chorej kończyny, w przeciwieństwie do stanu zapalnego wywołanego zakażeniem innym niż Clostridium.
• Badania rentgenowskie i ultrasonograficzne ujawniają gromadzenie się gazu w tkankach miękkich. Gaz zazwyczaj rozprzestrzenia się przez luźne przestrzenie tkanki komórkowej, powodując fragmentację segmentów mięśni.
• Badania laboratoryjne: obniżone stężenie hemoglobiny i hematokrytu, leukocytoza sięgająca 15-20x109/l z przesunięciem wzoru leukocytarnego w lewo, podwyższone OB.
• Bakterioskopia wydzieliny z rany z barwieniem preparatu metodą Grama wykazuje „grube”, nierównomiernie pogrubione pałeczki Gram-dodatnie, co potwierdza rozpoznanie zakażenia Clostridium.

Diagnostyka różnicowa

Zabieg wykonuje się w przypadku beztlenowej martwicy mięśni wywołanej przez paciorkowce, nacieków układu moczowego, trzeszczącego zapalenia tkanki łącznej oraz martwicy w angiopatii cukrzycowej.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Jak leczy się gangrenę gazową?

Pacjenta izoluje się w oddzielnym pomieszczeniu; warunki sanitarno-higieniczne w pomieszczeniu muszą wykluczać możliwość kontaktowego rozprzestrzeniania się czynników zakaźnych.

Należy przeprowadzać terminową i odpowiednią dezynfekcję narzędzi medycznych, sprzętu, pomieszczeń, środków toaletowych i opatrunków.

Kompleks leczenia patogenetycznego obejmuje następujące główne komponenty:

• odpowiednie chirurgiczne oczyszczenie rany;
• zapobieganie proliferacji i rozprzestrzenianiu się bakterii poprzez dotlenienie miejsca zakażenia, przy użyciu środków przeciwbakteryjnych i specjalnych surowic;
• korygowanie zmian czynnościowych narządów i układów za pomocą terapii infuzyjnej i przeciwzakrzepowej, immunokorekcji i immunostymulacji;
• neutralizacja działania krążącej toksyny poprzez wprowadzenie specyficznych anatoksyn i zastosowanie metod detoksykacji pozaustrojowej.

Leczenie gangreny gazowej wymaga zastosowania trzech rodzajów interwencji chirurgicznej:

• szeroka dysekcja tkanek objętych urazem – nacięcia „lampas” z otwarciem rozcięgien, pochewek powięziowych aż do kości, w celu odpowiedniego napowietrzenia rany i usunięcia płynu obrzękowego zawierającego dużą ilość toksyn;
• wycięcie chorych tkanek, głównie mięśni;
• amputacja (wyrwanie stawu) kończyny powyżej poziomu widocznej wizualnie żywej tkanki, bez zastosowania szwów pierwotnych.

Leczenie przeciwbakteryjne zakażeń Clostridium, aż do momentu ustalenia wrażliwości patogenów, prowadzi się za pomocą dużych dawek penicyliny (20–30 mln IU na dobę, dożylnie).

Skuteczniejsze jest stosowanie kombinacji penicylin i aminoglikozydów, cefalosporyn i aminoglikozydów.

Leki działające selektywnie na bakterie beztlenowe są powszechnie stosowane: klindamycyna (dalacyna), chloramfenikol, metronidazol, karbenicylina, ryfampicyna, roztwory furazydyny, dioksydyna itp.

Seroterapia polega na podawaniu surowicy przeciwgangrenowej.

Jedna ampułka standardowej poliwalentnej surowicy zawiera anatoksyny przeciwko trzem typom patogenów (Cl. perfringens, oedematiens, septicum) w stężeniu 10 000 IU każdy. Clostridium histolyticum jest rzadkie.

W przypadku rozległych uszkodzeń lub poważnego zanieczyszczenia rany w celach profilaktycznych podaje się wieloskładnikową surowicę przeciwgangrenową w średniej dawce profilaktycznej 30 000 IU.

W leczeniu dużą rolę odgrywa baroterapia tlenowa (leczenie w komorze ciśnieniowej w warunkach zwiększonego ciśnienia tlenu), która pomaga zmniejszyć liczbę patogenów i zapobiega powstawaniu opornych form drobnoustrojów.

Jakie są rokowania w przypadku gangreny gazowej?

Rokowanie w przypadku gangreny gazowej jest niepomyślne; pacjenci wracają do zdrowia przy wczesnym rozpoznaniu oraz odpowiednim leczeniu.