Gruczolak ślinianki

Gruczolak ślinianki zajmuje pierwsze miejsce wśród łagodnych nowotworów. Termin „guz mieszany” zaproponowany przez R. Virchowa w 1863 r. odzwierciedla opinię wielu patomorfologów, zwolenników rozwoju guza nabłonkowego i mezenchymalnego. Obecnie złożone badania morfologiczne pozwalają mówić o nabłonkowej genezie nowotworu, a termin „gruczolak ślinianki” jest używany tylko warunkowo, jako odzwierciedlający różnorodność jego struktury. To samo dotyczy terminu „gruczolak pleomorficzny” używanego w literaturze europejskiej i amerykańskiej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gruczolak wielopostaciowy gruczołu ślinowego

Makroskopowy obraz guza jest dość typowy: węzeł guza w torebce, wyraźnie odgraniczony od tkanki SG, okrągły lub owalny w kształcie, ale może być płatowaty. Torebka guza może mieć różną grubość, może być częściowo lub całkowicie nieobecna. W małym SG torebka jest często słabo wyrażona lub nieobecna. Na przekroju tkanka guza jest biaława, błyszcząca, gęsta, czasami z chrzęstnymi, galaretowatymi obszarami, o dużych rozmiarach - z krwotokami i martwicą.

Mikroskopowo gruczolak pleomorficzny ślinianki wykazuje różnorodność morfologiczną. Torebka guza nie zawsze jest dobrze zdefiniowana, szczególnie gdy obszary śluzowate i chrzęstne znajdują się wzdłuż obwodu guza. Grubość torebki waha się w zakresie 1,5-17,5 mm. W guzach przeważnie śluzowych torebka może nie zostać w ogóle wykryta, a wówczas guz graniczy z normalną tkanką gruczołową. Często wykrywane są obszary, które przenikają torebkę w postaci wypustek. Czasami gruczolak ślinianki wystaje przez torebkę i tworzy oddzielne węzły pseudosatelitarne. Istnieje tendencja do tworzenia pęknięć równoległych do torebki i blisko niej. Pęknięcia w samym guzie wypychają komórki guza do ściany torebki. Stosunek elementów komórkowych i podścieliska może się znacznie różnić. Składnik nabłonkowy obejmuje typy komórek bazaloidalnych, sześciennych, płaskonabłonkowych, wrzecionowatych, plazmocytoidalnych i jasnych. Mniej powszechne są komórki śluzowe, łojowe i surowicze zrazikowe. Cytologicznie zwykle mają wakuolizowane jądra bez widocznych jąderek i niską aktywność mitotyczną. Komórki nabłonkowe mogą różnić się rozmiarem, kształtem i stosunkiem jądra do cytoplazmy. Nabłonek zwykle tworzy struktury w postaci szerokich pól lub przewodów. Czasami składnik nabłonkowy stanowi większość guza, tak zwanego komórkowego gruczolaka pleomorficznego gruczołu ślinowego. Zjawisko to nie ma znaczenia prognostycznego. Prześwity gruczołowe mogą być utworzone przez małe sześcienne lub większe cylindryczne komórki z eozynofilową ziarnistą cytoplazmą, przypominające nabłonek cewek ślinianek. Cewki gruczołowe z dwuwarstwowym układem elementów komórkowych są często widoczne. Komórki warstwy podstawnej i otaczające je gruczołowe, mikrotorbielowate struktury mogą przypominać komórki mioepitelialne, co utrudnia interpretację ich natury. Kształt i proporcje struktury różnią się znacząco: małe komórki z dużymi okrągłymi jądrami i większe, jasne komórki z optycznie „pustą” cytoplazmą, przypominające komórki epidermoidalne, które tworzą rogowe perły. Spotykane są duże, jasne komórki zawierające kompleksy lipidowe. Trudności w diagnostyce różnicowej pojawiają się w przypadku raka gruczołowo-torbielowatego lub nabłonkowo-mioepitalnego, z niewielką ilością materiału do zbadania, jeśli w przewodach znajdują się komórki mioepitalne, morfologicznie podobne do komórek światła, lub mają jasną cytoplazmę i hiperchromatyczne, kątowe jądra. Obecność metaplazji komórek płaskonabłonkowych z tworzeniem pereł keratynowych, obserwowana czasami w strukturach przewodowych i litych, rzadziej - metaplazja śluzowa i wyraźne zmiany komórkowe mogą być błędnie interpretowane jako rak śluzowo-naskórkowy. Mioepiteliocyty mogą tworzyć delikatną strukturę typu siateczki lub szerokie pola wrzecionowatych komórek, przypominające schwannoma. Mogą być typu plazmocytoidalnego lub szklistego. Zmiany onkocytarne, jeśli zajmują cały guz, mogą być interpretowane jako onkocytoma.

Składnik podścieliskowy guza jest reprezentowany przez zmienny stosunek stref śluzowatych z komórkami gwiaździstymi, wydłużonymi i obszarami chrzęstnymi z gęstą substancją chrzęstną, z pojedynczymi okrągłymi komórkami podobnymi do chondrocytów i obszarami komórek typu fibroblastów. Wszystkie składniki: nabłonkowy i podścieliskowy bez żadnych granic, są wymieszane ze sobą, czasami kompleksy komórek nabłonkowych są otoczone masywną podstawą międzykomórkową. Składnik mezenchymalny może czasami zajmować dużą część guza. Komórki wewnątrz materiału śluzowego są pochodzenia mioepitelialnego, a ich obwód ma tendencję do mieszania się z otaczającym podścieliskiem. Składnik chrzęstny, najwyraźniej, jest prawdziwą chrząstką, jest dodatni w stosunku do kolagenu typu II i siarczanu keratyny. Rzadko jest głównym składnikiem guza. Kość może tworzyć się w tej chrząstce lub przez metaplazję kostną podścieliska. Odkładanie się jednorodnego eozynofilowego materiału hialinowego pomiędzy komórkami guza i w podścielisku może być patognomoniczne dla tego guza. Kępki i masy kuleczek, które są dodatnie dla barwienia elastyną, często tworzą się w obrębie guza. Materiał ten może odsuwać elementy nabłonkowe, tworząc wzór przypominający cylindroma lub struktury sitowate, jak w raku gruczołowo-torbielowatym. Postępująca hialinoza i stopniowe zanikanie składnika nabłonkowego są obserwowane w niektórych długo utrzymujących się guzach. Ważne jest jednak, aby dokładnie zbadać resztkowe elementy nabłonkowe w takich hialinizowanych starych gruczolakach pleomorficznych, ponieważ ryzyko złośliwości tych nowotworów jest znaczne. Gruczolak gruczołu ślinowego z wyraźnym tłuszczowym składnikiem podścieliska (do 90% i więcej) nazywany jest tłuszczowym gruczolakiem pleomorficznym.

Biopsja cienkoigłowa może wykazać bardziej wyraźny stan zapalny i martwicę po samoistnych zawałach. W takich guzach obserwuje się zwiększoną aktywność mitotyczną i pewną atypię komórkową. Może również występować metaplazja płaskonabłonkowa. Wszystkie te zmiany można pomylić ze złośliwością. Niektóre guzy wykazują oznaki zwyrodnienia torbielowatego z „obręczą” elementów guza wokół centralnej jamy. Rzadko komórki guza można zobaczyć w światłach naczyń. Jest to widoczne w obrębie guza i na jego obwodzie i uważa się, że jest to zmiana artefaktualna. Czasami komórki guza są widoczne w naczyniach oddalonych od głównej masy guza. Jednak tych ustaleń nie należy uważać za istotne dla biologicznego zachowania guza, szczególnie w odniesieniu do ryzyka przerzutów.

Immunohistochemicznie, komórki przewodów wewnętrznych w strukturach cewkowych i gruczołowych są dodatnie dla cytokeratyn 3, 6, 10, 11, 13 i 16, podczas gdy nowotworowe komórki mioepitelialne są ogniskowo dodatnie dla cytokeratyn 13, 16 i 14. Nowotworowe komórki mioepitelialne współeksprymują wimentynę i pancytokeratynę i są niespójnie dodatnie dla białka B-100, aktyny mięśni gładkich, CEAP, kalponiny, HHP-35 i CPY. Zmienione komórki mioepitelialne są również dodatnie dla p53. Komórki nielakunarne w obszarach chrzęstnych są dodatnie zarówno dla pancytokeratyny, jak i wimentyny, podczas gdy komórki lakunarne są dodatnie tylko dla wimentyny. Wrzecionowate komórki mioepitelialne guza wokół obszarów chrzęstnych ekspresują białko morfogenetyczne kości. W macierzy chrząstki obecny jest kolagen typu II i chondromodulina-1.

Agtrecan występuje nie tylko w macierzy chrzęstnej, ale także w podścielisku śluzowatym i przestrzeniach międzykomórkowych struktur cewkowo-gruczołowych. Aktywnie prowadzone badania cytogenetyczne wykazały nieprawidłowości kariotypu w około 70% gruczolaków pleomorficznych. Można wyróżnić cztery główne grupy cytogenetyczne:

• Guzy z translokacjami T8q: 12 (39%).
• Guzy z przebudową 2q3-15 (8%).
• Guzy ze sporadycznymi zmianami klonalnymi, inne niż te obejmujące dwa poprzednie typy (23%).
• Guzy o pozornie prawidłowym kariotypie (30%).

Poprzednie badania wykazały również, że gruczolaki o prawidłowym kariotypie są znacznie starsze niż te z rearanżacją t8q12 (51,1 lat w porównaniu do 39,3 lat) i że gruczolaki o prawidłowym kariotypie mają bardziej widoczną podścielisko niż gruczolaki z rearanżacją t8q12.

Badania kliniczne i morfologiczne podjęte przez autora w celu wyjaśnienia związku pomiędzy przebiegiem klinicznym a dominującą strukturą w guzie mieszanym nie wykazały takiego związku.

Badania mikroskopowe elektronowe ustaliły nabłonkowy i mioepitelialny charakter składników guza. Komórki składnika nabłonkowego różnicują się w kierunku nabłonka płaskiego, elementów cewek ślinowych, przewodów, czasami - nabłonka wydzielniczego zrazików, mioepitelium; występują nisko zróżnicowane komórki nabłonkowe. Komórki mioepitelialne znajdują się w cewkach gruczołowych, sznurach i zagnieżdżonych skupiskach. Nisko zróżnicowane komórki składnika nabłonkowego, w ich nieobecności w składniku podścieliskowym, dają podstawy, aby uważać je za strefę proliferacji guza. „Podstawę” guza stanowią komórki nabłonkowe i mioepitelialne z osłabionymi połączeniami międzykomórkowymi, fragmentami błon podstawnych i włóknami kolagenowymi między nimi. Komórki nabłonkowe różnicują się w kierunku nabłonka płaskiego. Objawy różnicowania nabłonka płaskiego w obszarach chrzęstnych i obszarach wydłużonych komórek podobnych do fibroblastów, przy braku elementów fibroblastycznych, dają podstawy do uznania komórek nabłonkowych z różnicowaniem nabłonka płaskiego i elementami mioepitelialnymi za tworzące obszary mezenchymalne guza. Polimorfizm i proliferacja komórek nabłonkowych nie są kryteriami złośliwości. Gruczolak pleomorficzny ślinianki ma zdolność do nawrotu i ulegania transformacji złośliwej. Nawroty występują średnio u 3,5% przypadków w ciągu 5 lat po zabiegu, a u 6,8% przypadków - po 10 latach. Według różnych danych literaturowych liczba ta waha się od 1 do 50%. Różnice w statystykach nawrotów są najprawdopodobniej spowodowane włączeniem do badań przypadków z operacjami nieradykalnymi, zanim subtotalna resekcja stała się główną metodą leczenia gruczolaka pleomorficznego. Nawroty częściej występują u młodych pacjentów. Głównymi przyczynami nawrotów są:

• przewaga składnika śluzowatego w strukturze guza;
• różnice w grubości torebki oraz zdolności guza do jej penetracji;
• pojedyncze węzły nowotworowe zamknięte w obrębie torebki;
• „przeżywalność” komórek nowotworowych.

Wiele nawracających gruczolaków wielopostaciowych charakteryzuje się wieloogniskowym typem wzrostu, czasami tak rozległym, że leczenie chirurgiczne w takiej sytuacji staje się bardzo trudne.

Gruczolak podstawnokomórkowy gruczołu ślinowego

Rzadki łagodny guz charakteryzujący się wyglądem komórek bazaloidalnych i brakiem składnika podścieliska śluzowatego lub chrzęstnego obecnego w gruczolaku pleomorficznym. Kod - 8147/0.

Gruczolak podstawnokomórkowy gruczołu ślinowego został po raz pierwszy opisany w 1967 roku przez Kleinsassera i Kleina. W naszym materiale gruczolak podstawnokomórkowy jest włączony do grupy, która może czasami być torbielowata. Błoniasta odmiana nowotworu (guz podobny wyglądem do skóry) może być mnoga i współistnieć z cylindromami skóry i trichoepitheliomami.

Makroskopowo, w większości przypadków, gruczolak ślinianki jest małym, wyraźnie odgraniczonym, otoczonym torebką węzłem o średnicy od 1 do 3 cm, z wyjątkiem wariantu błoniastego, który może być wieloogniskowy lub wieloguzkowy. Na powierzchni przekroju nowotwór ma gęstą i jednolitą konsystencję, szaro-białawą lub brązowawą.

Gruczolak podstawnokomórkowy gruczołu ślinowego jest reprezentowany przez komórki bazaloidalne z eozynofilową cytoplazmą, niewyraźnymi granicami i owalnym jądrem, tworząc struktury lite, beleczkowe, rurkowate i błoniaste. Jednak guz może składać się z więcej niż jednego z tych typów histologicznych, zwykle z przewagą jednego z nich. Typ lity składa się z wiązek lub wysp o różnych rozmiarach i kształtach, zwykle z palisadowymi komórkami sześciennymi lub pryzmatycznymi na obwodzie. Wyspy są oddzielone od siebie paskami gęstej tkanki łącznej bogatej w kolagen. Typ beleczkowy struktury charakteryzuje się wąskimi paskami, beleczkami lub wiązkami komórek bazaloidalnych oddzielonymi komórkowym i unaczynionym podścieliskiem. Rzadką, ale charakterystyczną cechą jest obecność podścieliska komórkowego złożonego ze zmienionych komórek mioepitelialnych. Otwory przewodów są często widoczne wśród komórek bazaloidalnych i w takich przypadkach mówimy o typie tubulotarabekularnym. Błoniasty typ gruczolaka podstawnokomórkowego ma grube wiązki materiału szklistego na obwodzie komórek podstawnokomórkowych i w postaci kropli międzykomórkowych. W typie cewkowym struktury przewodowe są najbardziej zauważalnym znakiem. We wszystkich wariantach można spotkać zmiany torbielowate, oznaki różnicowania komórek płaskonabłonkowych w postaci „perełek” lub „wirów” lub rzadkich struktur sitowatych. W rzadkich guzach, zwłaszcza tych o strukturze cewkowej, mogą występować rozległe zmiany onkocytarne.

Immunoprofil gruczolaka podstawnokomórkowego - keratyna, markery miogenne, wimentyna, p53 wskazują na różnicowanie przewodowe i mioepitalne. Wimentyna i markery miogenne mogą również barwić komórki struktur palisadowych w typie struktury litej. Warianty ekspresji odzwierciedlają różne etapy różnicowania komórek nowotworowych, od mniej zróżnicowanego typu litego do najbardziej zróżnicowanego - cewkowego.

Gruczolak podstawnokomórkowy zwykle nie nawraca, z wyjątkiem typu błoniastego, który nawraca w około 25% przypadków. Zgłaszano złośliwą transformację gruczolaka podstawnokomórkowego, chociaż jest to niezwykle rzadkie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gruczolak kanalikowy gruczołu ślinowego

Guz złożony z kolumnowych komórek nabłonkowych ułożonych w cienkie, zespalające się wiązki, często w „koralikowym” wzorze. Podścielisko guza ma charakterystyczny wielokomórkowy i silnie unaczyniony wygląd.

Synonimy: gruczolak podstawnokomórkowy typu kanalikowego, gruczolakowatość małych gruczołów ślinowych.

Średni wiek pacjentów i szczyt zapadalności na gruczolaka przewodowego wynosi 65 lat. Wiek pacjentów ogólnie waha się od 33 do 87 lat. Gruczolak ślinianki jest rzadki u osób poniżej 50 roku życia, a stosunek dotkniętych mężczyzn do kobiet wynosi 1:1,8.

W badaniach na dużych grupach nowotwór ten występuje w 1% przypadków wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego i w 4% przypadków wszystkich nowotworów cienkiego odcinka przewodu pokarmowego.

Gruczolak kanalikowy gruczołu ślinowego selektywnie atakuje górną wargę (do 80% obserwacji). Kolejną najczęstszą lokalizacją gruczolaka kanalikowego jest błona śluzowa policzka (9,5%). Rzadko gruczolak kanalikowy występuje w dużych SG.

Obraz kliniczny przedstawia powiększający się węzeł bez towarzyszących objawów. Błona śluzowa wokół guza jest przekrwiona, ale w niektórych przypadkach może wyglądać na niebieskawą.

Szczególnie istotne są przypadki gruczolaków wieloogniskowych lub mnogich gruczolaków kanalikowych. Zazwyczaj w proces zaangażowana jest górna warga i błona śluzowa policzka, ale mogą być dotknięte także inne lokalizacje.

Makroskopowo gruczolak kanalikowy gruczołu ślinowego osiąga zwykle średnicę 0,5-2 cm i jest dobrze odgraniczony od otaczających tkanek. Jego kolor waha się od jasnożółtego do brązowego.

Mikroskopowo, przy małym powiększeniu, widoczna jest wyraźna granica. Gruczolak kanalikowy gruczołu ślinowego ma włóknistą torebkę, podczas gdy mniejsze guzy często jej nie mają. Czasami można zobaczyć małe guzki wokół sąsiedniego dużego guza. Ponadto bardzo małe ogniska tkanki gruczolakowatej, które można zobaczyć, stanowią początkowy etap manifestacji gruczolaka. W niektórych przypadkach można napotkać obszary martwicy.

Składnik nabłonkowy jest reprezentowany przez dwa rzędy komórek pryzmatycznych, które są zlokalizowane jeden za drugim, w pewnej odległości od siebie. Prowadzi to do charakterystycznej cechy tego guza - tak zwanych "kanalików", gdzie komórki nabłonkowe są szeroko rozdzielone. Naprzemienny układ ściśle przeciwległych i szeroko rozdzielonych komórek nabłonkowych prowadzi również do charakterystycznego "paciorkowatego" wyglądu tego guza. Komórki nabłonkowe, które tworzą wiązki, mają zazwyczaj kształt pryzmatyczny, ale mogą być również sześcienne. Jądra mają regularny kształt, a polimorfizm nie jest obserwowany. Jąderka są niepozorne, a figury mitotyczne są niezwykle rzadkie. Podścielisko ma charakterystyczny wygląd, który służy jako wskazówka do diagnozy. Podścielisko jest komórkowe i obficie unaczynione. Włośniczki często wykazują obecność eozynofilowych "mankietów" tkanki łącznej.

Immunoprofil gruczolaka kanalikowego składa się z pozytywnej reakcji na cytokeratyny, wimentynę i białko S-100. Rzadko wykrywa się ogniskową pozytywność z GFAP. Gruczolak kanalikowy gruczołu ślinowego nie wykazuje barwienia dla wrażliwych markerów mięśniowych, takich jak aktyna mięśni gładkich, łańcuchy ciężkie miozyny mięśni gładkich i kalponina.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Gruczolak łojowy gruczołu ślinowego

Rzadki, zazwyczaj dobrze ograniczony guz składający się z gniazd komórek łojowych o różnych rozmiarach i kształtach bez oznak atypii komórkowej, często z ogniskami różnicowania płaskonabłonkowego i zmianami torbielowatymi. Kod - 8410/0.

Gruczolak łojowy gruczołu ślinowego stanowi 0,1% wszystkich nowotworów. Średni wiek pacjentów wynosi 58 lat, chociaż guz występuje w szerokim przedziale wiekowym - od 22 do 90 lat. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 1,6:1. W przeciwieństwie do nowotworów łojowych skóry, gruczolak łojowy gruczołu ślinowego nie wykazuje wzrostu częstości występowania nowotworów o różnej lokalizacji trzewnej.

Gruczolak łojowy gruczołu ślinowego lokalizuje się następująco: gruczolak łojowy przyusznicy - 50%, błona śluzowa policzków i okolica zatrzonowa - odpowiednio 1, 7 i 13%, gruczolak łojowy podżuchwowy - 8%.

Obraz kliniczny przedstawia niebolesny guz.

Makroskopowo gruczolak łojowy gruczołu ślinowego ma wymiary 0,4-3 cm w największym wymiarze, jest wyraźnie ograniczony lub otoczony torebką, jego barwa jest szarobiaława do żółtawej.

Histologicznie gruczolak łojowy gruczołu ślinowego składa się z gniazd komórek łojowych, często z ogniskami różnicowania płaskonabłonkowego, bez lub z minimalną atypią i polimorfizmem bez tendencji do miejscowo destrukcyjnego wzrostu. Wiele guzów składa się z wielu małych torbieli lub jest zbudowanych głównie z ektatycznych struktur przewodowych. Gruczoły łojowe różnią się znacznie pod względem wielkości i kształtu i często są zamknięte w włóknistym podścielisku. Niektóre guzy wykazują objawy ciężkiej metaplazji onkocytarnej. Histiocyty i/lub olbrzymie komórki resorpcji ciał obcych mogą być widoczne ogniskowo. Pęcherzyki limfoidalne, objawy atypii komórkowej i polimorfizmu, martwica i figury mitotyczne nie są charakterystyczne dla tego guza. Czasami gruczolak łojowy może być częścią guza hybrydowego.

Jeśli chodzi o rokowanie i leczenie, należy stwierdzić, że gruczolak ślinianek nie nawraca po odpowiednim usunięciu chirurgicznym.