Gruczolak prostaty - chirurgia

Spośród różnorodnych metod oferowanych obecnie w leczeniu gruczolaka prostaty (gruczołu krokowego), operacja „otwarta adenomektomia” pozostaje najbardziej radykalną metodą leczenia tej choroby.

Szybki rozwój metod terapii zachowawczej gruczolaka prostaty doprowadził do rewizji wskazań do leczenia operacyjnego. Obecnie zabieg chirurgiczny jest uważany za bezwzględnie wskazany jedynie w przypadku występowania powikłań choroby. Zgodnie z zaleceniami III spotkania Międzynarodowego Komitetu Koordynacyjnego ds. Problemu Gruczolaka Prostaty (1995) ustalono bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego:

• zatrzymanie moczu (niemożność oddania moczu po co najmniej jednym cewnikowaniu):
• nawracający, masywny krwiomocz związany z gruczolakiem prostaty;
• niewydolność nerek spowodowana gruczolakiem prostaty;
• kamienie pęcherza moczowego;
• nawracające zakażenia układu moczowego spowodowane gruczolakiem prostaty;
• duży uchyłek pęcherza moczowego.

Ponadto zabieg jest wskazany u pacjentów, u których rokowanie dotyczące przebiegu gruczolaka prostaty (gruczołu krokowego) nie pozwala oczekiwać wystarczającego efektu klinicznego po metodach zachowawczych (obecność powiększonego środkowego płata prostaty, znaczna niedrożność podpęcherzowa, duża ilość zalegającego moczu) lub jeśli już prowadzone leczenie farmakologiczne nie daje oczekiwanego rezultatu. W innych przypadkach leczenie zachowawcze może być zalecane jako pierwszy etap.

Operacja gruczolaka prostaty (gruczołu krokowego) może być przeprowadzona w ramach wskazań nagłych lub planowo. Adenomektomia nagła oznacza jej wykonanie poza planowaną pracą w ramach wskazań nagłych. Adenomektomia nagła jest nagła, gdy musi zostać wykonana w ciągu 24 godzin od momentu ostrego początku choroby (powikłania), a pilna, gdy musi zostać wykonana nie później niż 72 godziny od momentu przyjęcia pacjenta na oddział urologii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Operacja „awaryjna adenomektomia”

Wskazana jest operacja „adenomektomii nagłej”:

• w przypadku krwawienia zagrażającego życiu;
• w przypadku ostrego zatrzymania moczu i ogólnego dobrego stanu pacjenta.

Ostre zatrzymanie moczu rzadko ustępuje samoistnie. W większości przypadków cewnikowanie pęcherza moczowego jest koniecznym zabiegiem.

Adenomektomia w trybie nagłym jest przeciwwskazana w przypadku ostrego procesu zapalnego w układzie moczowym, chorób współistniejących w stadium dekompensacji (nadciśnienie tętnicze III stopnia, przewlekła choroba wieńcowa, cukrzyca itp.) oraz przewlekłej niewydolności nerek w stadium terminalnym.

Charakter i cel przygotowania przedoperacyjnego określają te odchylenia w stanie zdrowia pacjenta, które należy wyeliminować, aby zmniejszyć ryzyko powikłań i ciężkość okresu pooperacyjnego. W przypadku zmian w układzie sercowo-naczyniowym i oddechowym stosuje się odpowiednią farmakoterapię. Dużą uwagę przywiązuje się do leczenia współistniejących zakażeń nerek i dróg moczowych. W tym celu pacjentom przepisuje się uroantyseptyki i antybiotyki o szerokim spektrum działania zgodnie z wrażliwością mikroflory moczu, preferując leki najmniej nefrotoksyczne. Bada się stan układu krzepnięcia krwi i przepisuje odpowiednie leczenie w celu zapobiegania powikłaniom pooperacyjnym. W przypadku cukrzycy stosuje się terapię przeciwcukrzycową, a w razie potrzeby pacjentów przenosi się na zastrzyki z insuliny. W przypadku współistniejącego przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego ważne jest, aby przed operacją przejść odpowiednią terapię.

Szczegółowy opis technik różnych metod leczenia operacyjnego gruczolaka prostaty znajduje się w specjalistycznych monografiach i podręcznikach z zakresu chirurgii urologicznej, dlatego w niniejszym poradniku rozważymy jedynie ogólne i podstawowe ustalenia.

W zależności od dostępu do prostaty rozróżnia się adenomektomię przezpęcherzową, retropubiczną i przezcewkową.

Przezcewkowe leczenie endourologiczne gruczolaka prostaty

W ciągu ostatniej dekady TUR gruczolaka prostaty jest coraz częściej wprowadzany do praktyki klinicznej. Zastosowanie chirurgii przezcewkowej znacznie rozszerzyło wskazania do leczenia operacyjnego pacjentów z gruczolakiem prostaty i współistniejącymi chorobami współistniejącymi, którzy do niedawna byli skazani na dożywotnie odprowadzenie moczu przez cystostomię. Udoskonalenie sprzętu endoskopowego i zgromadzone doświadczenie rozszerzyły możliwości TUR i pozwoliły na zastosowanie tej metody u pacjentów z dużym gruczolakiem prostaty (powyżej 60 cm2 ⁾, a także w przypadku wzrostu retrotrigonalnego, który wcześniej był przeciwwskazaniem do tej operacji. TUR prostaty można wykonywać zarówno planowo, jak i ze wskazań nagłych (w ostrym zatrzymaniu moczu).

Spośród różnych metod leczenia gruczolaka prostaty TUR zajmuje obecnie czołowe miejsce, co jest niewątpliwie spowodowane niską urazowością i wysoką skutecznością. Ta metoda leczenia chirurgicznego ma szereg zalet w porównaniu z operacją otwartą.

• Brak urazów tkanek miękkich przy dostępie do prostaty.
• Ściśle kontrolowana hemostaza w trakcie operacji.
• Krótsza rehabilitacja pacjentów w okresie pooperacyjnym.
• Możliwość leczenia operacyjnego u osób z chorobami współistniejącymi.

Do przeprowadzenia zabiegu TUR niezbędne jest odpowiednie wsparcie instrumentalne i techniczne.

We wczesnym okresie pooperacyjnym po TURP może również dojść do krwawienia spowodowanego miejscową fibrynolizą tkanki prostaty lub systemowym wewnątrznaczyniowym wykrzepianiem krwi.

Późne krwawienie (7-8, 13-14, 21 dnia) najczęściej wiąże się z wydalaniem strupa pooperacyjnego. Zazwyczaj mają one przebieg przerywany i w większości przypadków można je zatrzymać zachowawczo (terapia hemostatyczna, założenie cewnika cewkowego z napięciem). Jeśli krwawienie nie ustąpi w ciągu 24 godzin, wskazana jest ponowna interwencja endoskopowa, mająca na celu koagulację krwawiących naczyń. W patogenezie późnego krwawienia ważną rolę odgrywa obecność przewlekłego zakażenia prostaty, a także powikłania ropno-zapalne, które pojawiają się w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, przyczyniając się do zahamowania procesów gojenia się powierzchni rany i wczesnego wydalania strupa. Biorąc to pod uwagę, wszyscy pacjenci z historią przewlekłego zakażenia dolnych dróg moczowych potrzebują przygotowania przedoperacyjnego w postaci terapii przeciwbakteryjnej, uwzględniającej etiologię.

Jednym z poważnych powikłań pooperacyjnych TUR prostaty jest rozwój zatrucia wodnego organizmu (zespół TUR), którego częstość występowania waha się od 0,5 do 2%. W patogenezie zespołu TUR główną rolę odgrywa przedostanie się dużej ilości płynu irygacyjnego do krwiobiegu podczas zabiegu endoskopowego przez skrzyżowane naczynia żylne o różnych kalibrach przy stosowaniu roztworów hipoosmotycznych do irygacji pęcherza moczowego podczas zabiegu. Im dłuższa operacja, im większa ilość zassanego płynu i im większa średnica pni żylnych, tym więcej płynu może przedostać się do kolektorów żylnych, co decyduje o stopniu zatrucia wodnego organizmu. W konsekwencji niezauważone uszkodzenie zatoki żylnej podczas zabiegu zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia tego powikłania. Zespół TUR objawia się szeregiem objawów, które występują we wczesnym okresie pooperacyjnym (w ciągu pierwszej doby). Są to bradykardia, obniżone ciśnienie krwi, zmiany parametrów biochemicznych i składu elektrolitowego krwi (hiponatremia, hipokaliemia) na tle hiperwolemii. W rozwoju zespołu TUR można wyróżnić kilka stadiów. Za początkowe objawy, które powinny zaalarmować urologa już w trakcie operacji, uważa się wzrost ciśnienia krwi, pojawienie się dreszczy. Jeśli nie zostaną podjęte niezbędne środki w celu skorygowania tego stanu, w przyszłości odnotowuje się jego gwałtowne pogorszenie: spadek ciśnienia krwi, masywną hemolizę czerwonych krwinek, rozwój oligonurii. ogólny niepokój, sinica, duszność, ból w klatce piersiowej i drgawki. W przypadku braku efektu terapii ostrej niewydolności nerek i wątroby oraz poważnych zaburzeń elektrolitowych pacjent umiera.

W przypadku wystąpienia zespołu TUR konieczne jest przeprowadzenie pilnych działań zachowawczych mających na celu normalizację równowagi wodno-elektrolitowej i stabilizację hemodynamiki. Aby zapobiec zespołowi TUR, konieczne jest:

• stosować wyłącznie izotoniczne roztwory myjące;
• dążyć do skrócenia czasu zabiegu poprzez poprawę widoczności (stosowanie wysokiej jakości sprzętu optycznego, wideo-TUR), doskonalenie umiejętności urologa;
• należy ściśle przestrzegać zasad wykonywania TURP.

Ponadto, w celu zapobiegania wzrostowi ciśnienia śródpęcherzowego, zaleca się stosowanie resektoskopów ze stałym przepłukiwaniem płynem, specjalnych zaworów mechanicznych, systemów aktywnej aspiracji itp.

Wśród powikłań zapalnych występujących po przezcewkowej resekcji prostaty, znaczące miejsce zajmują ostre choroby zapalne dolnych dróg moczowych i narządów moszny (zapalenie cewki moczowej, zapalenie grzybicze, zapalenie jądra i najądrza, zapalenie pęcherzyków sterczowych, zapalenie pęcherza moczowego), których przyczyna najczęściej wiąże się z zaostrzeniem przewlekłego procesu zakaźnego na tle cewnika cewkowego.

Należy również zatrzymać się na innych powikłaniach TUR prostaty, z których nie najmniejszym są jatrogenne uszkodzenia dróg moczowych. Są to uszkodzenia pęcherza moczowego (perforacja ściany, uszkodzenie trójkąta Lieto), uszkodzenia ujść moczowodów, często występujące podczas resekcji wyraźnych płatów wewnątrzpęcherzowych przerostowej prostaty, uszkodzenia cewki moczowej i prostaty, które mogą powodować zwężenie cewki moczowej, zaburzenie integralności zewnętrznego zwieracza cewki moczowej, prowadzące do nietrzymania moczu, uszkodzenie guzka nasiennego. Najczęściej występują one na etapie opanowywania techniki TUR z powodu nieprzestrzegania techniki wykonania operacji, dlatego oczywiste jest, że konieczne jest ścisłe przestrzeganie wszystkich zasad interwencji przezcewkowej i posiadanie pewnego doświadczenia, które pozwala urologowi uniknąć tych powikłań.

Wśród późnych powikłań TUR prostaty należy zwrócić uwagę na zwężenie cewki moczowej i stwardnienie szyi pęcherza moczowego. Zwężenie cewki moczowej najczęściej występuje w odcinkach przednich i jest związane z trzema głównymi czynnikami: urazem błony śluzowej podczas wprowadzania endoskopu przez cewkę moczową, zmianami zapalnymi w cewce moczowej, chemicznym uszkodzeniem cewki moczowej, które nastąpiło na tle cewnika cewkowego. Stwardnienie szyi pęcherza po TUR prostaty jest mniej powszechne niż po otwartej adenomektomii, ale jego częstość występowania jest stosunkowo wysoka (8-15%). Najczęściej powikłanie to występuje u pacjentów po TUR małych gruczolaków w połączeniu z przewlekłym bakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego.

Podobnie jak w przypadku innych zabiegów chirurgicznych na prostacie, w przypadku TUR istnieje ryzyko wytrysku wstecznego, którego częstość występowania waha się od 75 do 93% przypadków, co należy wziąć pod uwagę przy ustalaniu taktyki operacyjnej u pacjentów z zachowaną funkcją seksualną.

Przezcewkowa elektrowaporacja prostaty

Wraz z TUR ostatnio coraz częściej wprowadza się nową metodę leczenia gruczolaka prostaty - elektrowaporację (lub elektrowaporację) prostaty. Metoda ta opiera się na technice TUR z wykorzystaniem standardowego zestawu endoskopowego. Różnica polega na zastosowaniu nowej elektrody rolkowej (vaporrod, lub roller), która występuje w kilku modyfikacjach różniących się kierunkiem dystrybucji energii. W przeciwieństwie do TUR, przy elektrowaporyzacji, w obszarze kontaktu elektrody rolkowej z tkanką prostaty następuje odparowanie tkanki z jednoczesnym suszeniem i koagulacją. Analogicznie do TUR, zabieg ten można nazwać przezcewkową elektrowaporacją prostaty.

Siła prądu stosowana w elektrowaporacji jest o 25-50% większa niż w standardowej TUR. Jednocześnie głębokość koagulacji w elektrowaporacji przezcewkowej jest około 10 razy większa niż w TUR, co znacznie zmniejsza krwawienie tkankowe w trakcie operacji. To odróżnia tę metodę leczenia od TUR, której towarzyszy krwawienie o różnym natężeniu w trakcie operacji.

Ponieważ technika przezcewkowej elektroewaporacji nie obejmuje pobierania materiału do badania histologicznego w celu wykluczenia utajonego raka prostaty, wszyscy pacjenci powinni przejść badanie surowicy krwi w celu określenia zawartości PSA. W przypadku jej wzrostu przed operacją wskazana jest wstępna cienkoigłowa biopsja wieloogniskowa prostaty.

Wskazania do elektrowaporacji przezcewkowej są takie same jak do TUR. Najczęściej stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe, aby zapewnić odpowiednią ulgę w bólu podczas elektrowaporacji przezcewkowej. Po zabiegu zakłada się cewnik do cewki moczowej na 1-2 dni.

Wyniki stosowania elektroewaporacji przezcewkowej potwierdziły jej skuteczność w przypadku małych i średnich prostat, co pozwala uważać tę metodę leczenia za samodzielną dla tej kategorii pacjentów.

Elektroincision gruczolaka prostaty

Oprócz elektroresekcji przezcewkowej i elektrowaporyzacji, ostatnio szerokie zastosowanie znalazła inna metoda leczenia elektrochirurgicznego - elektroincyzja prostaty. Metodę tę zaproponował E. Beer w 1930 roku, ale nie była szeroko stosowana aż do lat 70., kiedy to zaczęto ją stosować stosunkowo powszechnie zamiast TUR u pacjentów z gruczolakiem prostaty i stwardnieniem szyi pęcherza moczowego. W przeciwieństwie do TUR, który polega na elektrochirurgicznym usunięciu tkanek w okręgu za pomocą pętli tnącej, nacięcie nie usuwa tkanek prostaty i szyi pęcherza moczowego, ale wykonuje raczej podłużną dyssekcję. Tak więc nacięcie prostaty oczywiście wymaga biopsji prostaty w okresie przedoperacyjnym, jeśli podejrzewa się proces złośliwy.

Wskazania do zabiegu wycięcia prostaty:

• młody wiek pacjenta z zachowaną funkcją seksualną;
• mała objętość prostaty (waga gruczołu nie powinna przekraczać 20-30 g);
• odległość od guzka nasiennego do szyjki pęcherza moczowego nie jest większa niż 3,5-4,0 cm:
• przeważnie wewnątrzpęcherzowy wzrost gruczolaka;
• brak złośliwych zmian prostaty.

Elektroincyzję wykonuje się na 5, 7 i 12 godzinie na konwencjonalnej tarczy zegara z elektrodą w kształcie włóczni. Nacięcie wykonuje się przez całą grubość tkanki hiperplastycznej do torebki chirurgicznej od punktu położonego 1,5 cm dystalnie od ujścia moczowodu. Pod koniec operacji krwawiące naczynia są koagulowane, a pęcherz jest opróżniany za pomocą cewnika cewkowego przez 24 godziny.

Zaletą tej techniki w porównaniu z innymi, w których prostatę rozcina się na godzinie 4, 6, 3, 8 i 9 na konwencjonalnej tarczy zegara, jest to, że nacięcie wykonuje się wzdłuż naturalnych granic międzypłatowych prostaty, co wiąże się z mniejszym urazem tkanek i ryzykiem krwawienia. Jednak ostateczny wybór między rozcięciem a resekcją można dokonać tylko za pomocą uretrocystoskopii, która pozwala na jednoznaczne określenie wielkości prostaty i kształtu jej wzrostu.

[ 8 ], [ 9 ]

Gruczolak prostaty - operacje: metody chirurgii laserowej

Historia laserów w urologii liczy ponad 30 lat. Podstawą stosowania technologii laserowych w leczeniu gruczolaka prostaty była chęć poprawy wyników TUR poprzez zmniejszenie liczby powikłań, przede wszystkim krwotocznych. Energia laserowa jest wykorzystywana do koagulacji, rozcinania i odparowywania tkanek. Do 60-70% energii lasera jest pochłaniane, a 30-40% jest odbijane przez tkanki. Absorpcja promieniowania laserowego, efekty tkankowe, jakie ono wywołuje, oraz głębokość uszkodzeń są determinowane przez długość fali i moc. Uzyskany efekt termiczny zależy również od rodzaju eksponowanych tkanek, ich połączenia i unaczynienia.

Należy pamiętać, że promieniowanie dużej mocy skupione w małej objętości, nawet przy stosunkowo krótkim czasie aplikacji, może szybko doprowadzić do karbonizacji tkanki, uniemożliwiając dalsze leczenie. Z drugiej strony, niższa gęstość energii przy dłuższym czasie ekspozycji zapewnia głęboką koagulację.

Koagulacja i odparowanie są podstawowymi technikami chirurgii laserowej gruczolaka prostaty. Leczenie może być wykonywane metodami kontaktowymi i bezkontaktowymi.

• Laserowe waporyzacje prostaty.
  • Bezkontaktowy (boczny).
  • Kontakt.
• Koagulacja laserowa prostaty.
  • Bezkontaktowy (boczny).
  • Kontakt.
  • Śródmiąższowy.

Stosowana jest również metoda łączona, która polega na jednoczesnym stosowaniu tych technik. Osobną metodą jest śródmiąższowa koagulacja laserowa prostaty.

Do zdalnej (bezkontaktowej) endoskopowej koagulacji laserowej stosuje się światłowody takie jak Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) ze specjalnymi końcówkami, które kierują wiązkę lasera pod kątem do osi podłużnej włókna. W tym przypadku kąt padania w różnych konstrukcjach waha się od 35° do 105°. W literaturze zagranicznej metoda ta nazywana jest wizualną (endoskopową) ablacją laserową prostaty (VLAP lub ELAP). Metoda bezkontaktowa różni się od metody kontaktowej niższym stężeniem energii, ponieważ odsunięcie końcówki włókna od powierzchni tkanki zwiększa rozproszenie wiązki lasera i zmniejsza gęstość energii.

Przezcewkowa kontaktowa waporyzacja laserowa prostaty pod kontrolą endoskopową odbywa się poprzez bezpośredni kontakt końcówki włókna z tkanką. W tym przypadku, dzięki wytworzeniu dużej gęstości energii w miejscu styku włókna z tkanką, osiąga się wysoką temperaturę, co prowadzi do efektu parowania. Do kontaktowej waporyzacji stosuje się włókna ze specjalnymi końcówkami szafirowymi lub światłowody o bocznym kierunku wiązki, których końcówka jest chroniona specjalną nasadką kwarcową: STL, Ultraline, Prolase-I.

Zaletą tej metody jest możliwość jednoetapowego usunięcia tkanki hiperplastycznej pod kontrolą wzrokową. Jednak zabieg ten wymaga więcej energii i trwa dłużej niż metoda bezkontaktowa. Tak więc koszty energii dla gruczolaka o wadze 20-40 g wynoszą od 32 do 59,5 kJ, a przy wadze powyżej 40 g mogą osiągnąć 62-225 kJ przy czasie trwania zabiegu od 20 do 110 minut. Zazwyczaj stosuje się moc 60-80 W.

Częstość występowania śród- i pooperacyjnego krwawienia, nietrzymania moczu, dysfunkcji seksualnych i zwężeń cewki moczowej przy kontaktowym waporyzowaniu jest znacznie niższa niż przy TUR. Jednym z najczęstszych powikłań tej metody jest przedłużone pooperacyjne zatrzymanie moczu, które występuje u 5-8% pacjentów.

Łączona technika obejmuje kombinację metod kontaktowych i bezkontaktowych. Operacja jest podzielona na 2 etapy. Najpierw prostata jest rozcinana metodą kontaktową na godzinie 5, 7 i 12 na konwencjonalnej tarczy zegara, a następnie tkanka hiperplastyczna jest koagulowana odpowiednio na godzinie 2, 6 i 10. Metoda daje dobre wyniki przy niewielkiej liczbie powikłań.

Ostatnio pojawiły się doniesienia o nowej endoskopowej metodzie resekcji gruczolaka prostaty przy użyciu lasera holmowego. Technika zabiegu znacznie różni się od opisanej powyżej. Laser holmowy zapewnia lepszy efekt parowania przy mniejszej (do 2 mm) głębokości koagulacji, co pozwala na jego skuteczne wykorzystanie do dysekcji tkanek. Metoda polega na resekcji środkowych i bocznych płatów prostaty wzdłuż obwodu, a następnie dysekcji w kierunku poprzecznym i usunięciu. Ta technika nadal wymaga zbadania.

Najmniej inwazyjną metodą laseroterapii gruczolaka prostaty jest śródmiąższowa koagulacja laserowa prostaty, w której światłowód (5 CH) jest wprowadzany bezpośrednio do tkanki prostaty przezcewkowo pod kontrolą endoskopową lub przezotrzewnowo pod kontrolą USG. W tym celu stosuje się włókna światłowodowe o spiczastych końcach, które rozpraszają promieniowanie laserowe w formie kuli.

Po wszczepieniu końcówki do tkanki prostaty jest ona długotrwale (3-10 min) podgrzewana do temperatury 66-100 °C, indukowanej laserem o małej mocy (5-20 W). Zastosowanie niskich energii jest konieczne, aby zapobiec karbonizacji (zwęgleniu) tkanki, co zmniejsza stopień penetracji promieniowania laserowego i może spowodować przegrzanie i uszkodzenie samej końcówki. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub dożylnym. W wyniku naświetlania wokół końcówki tworzy się strefa martwicy skrzepowej o średnicy do 2,5-3 cm. W zależności od wielkości i konfiguracji prostaty konieczna jest zmiana położenia włókna od 2 do 10 razy w trakcie zabiegu, co wpływa na całkowity czas trwania operacji. Średni czas operacji wynosi 30 minut. W tym przypadku całkowita dawka energii wynosi od 2,4 do 48 kJ (średnio 8,678 kJ).

Leczenie pacjentów znacznie zmniejsza nasilenie objawów choroby. zwiększa Qmax, zmniejsza Vост i zmniejsza objętość prostaty o 5-48%. Po terapii laserowej objawy drażniące i przejściowe pooperacyjne nietrzymanie moczu obserwuje się rzadziej niż po TUR. Powikłania we wczesnym okresie pooperacyjnym obejmują objawy drażniące u 12,6%, bakteriurię u 35,6%, ból u 0,4%, krwawienie wtórne u 2,1% i wysiłkowe nietrzymanie moczu u 0,4% pacjentów.

Zatem metody chirurgicznego leczenia laserowego gruczolaka prostaty są klinicznie skuteczne i stosunkowo bezpieczne. Głównym powodem ograniczającym ich dystrybucję jest ekonomia: koszt sprzętu wymaganego do chirurgii laserowej jest wielokrotnie wyższy niż w przypadku standardowej elektroresekcji lub elektrowaporacji prostaty.

Termoterapia mikrofalowa przezcewkowa

Zasadniczo różne procesy obserwuje się w trybie termoterapii (45-70 °C), gdy osiągnięty zostaje próg tolerancji temperaturowej komórek prostaty, odpowiadający 45 °C. Górna granica temperatury trybu termoterapii nie jest obecnie jasno określona. Różni autorzy podają wartości w zakresie 55-80 °C. Termoterapia jest mało inwazyjną metodą opartą na wpływie nieskoncentrowanej energii elektromagnetycznej na tkankę prostaty. W tym przypadku energia jest dostarczana do prostaty za pomocą anteny przezcewkowej. Sesja termoterapii jest zwykle pojedyncza i trwa 60 minut.

Dostęp przezcewkowy zapewnia:

• dominujące działanie na szyję pęcherza moczowego i część sterczową cewki moczowej, obszar lokalizacji receptorów alfa-adrenergicznych;
• dominujący wpływ na strefę przejściową gruczołu krokowego, gdzie koncentrują się główne ośrodki proliferacji gruczolaka;
• najlepsze warunki do stworzenia kanału odpływu moczu (biorąc pod uwagę małą głębokość penetracji mikrofal).

Mechanizm działania przezcewkowej termometrii mikrofalowej polega na tworzeniu strefy martwicy w głębi tkanki prostaty, przy jednoczesnym zachowaniu nienaruszonej części sterczowej cewki moczowej. W związku z tym prawie wszystkie urządzenia do termoterapii mikrofalowej są wyposażone w system chłodzenia. Konsekwencją narażenia na temperaturę jest tworzenie się ogniska martwicy w głębi prostaty. Późniejsze zastępowanie obszarów martwicy gęstszą tkanką włóknistą prowadzi do pociągania ścian cewki moczowej do obwodu, co zmniejsza opór cewki moczowej i IVO. Ponadto denaturacja termiczna receptorów alfa-adrenergicznych szyi pęcherza, prostaty i części sterczowej cewki moczowej wyjaśnia wpływ przezcewkowej termometrii mikrofalowej na składową dynamiczną niedrożności przez utrzymującą się blokadę alfa-adrenergiczną. Specyficzny wpływ mikrofal na tkankę prostaty prowadzi do powstania strefy ultrastrukturalnych zmian komórkowych wokół ogniska martwicy, w której przejawia się działanie antyproliferacyjne termoterapii. Na obwodzie źródła ciepła obserwuje się efekty charakterystyczne dla hipertermii.

Podstawowym punktem planowania sesji termoterapii w konkretnej sytuacji klinicznej jest wykorzystanie optymalnej dawki pochłoniętej energii, która jest określana przez stosunek mocy wyjściowej i trybu chłodzenia cewki moczowej. Należy pamiętać, że niewystarczające chłodzenie może prowadzić do zwiększenia liczby powikłań z powodu urazu termicznego cewki moczowej, podczas gdy zbyt intensywne chłodzenie prowadzi do zmniejszenia skuteczności działania termicznego. Im niższa temperatura cieczy chłodzącej, tym niższa maksymalna temperatura w głębi tkanki i odpowiednio, tym większa odległość od cewki moczowej jest szczytem maksymalnej temperatury.

Porównanie parametrów urodynamicznych po przezcewkowej termometrii mikrofalowej i TUR pokazuje, że leczenie chirurgiczne ma niezawodną przewagę, ale ta metoda termiczna ma porównywalny efekt objawowy. Jednak biorąc pod uwagę powikłania pooperacyjne, można powiedzieć, że leczenie termiczne jest znacznie bezpieczniejsze niż elektroresekcja.

Następujące działania niepożądane obserwowano podczas termoterapii: skurcz pęcherza (u 70% pacjentów), niewielki krwiomocz (50-70%), dysuria (48%), ból w cewce moczowej lub kroczu (43%). Objawy te nie wymagały przerwania leczenia i ustąpiły samoistnie po pewnym czasie. Zaburzenia ejakulacji odnotowano u 8,14% pacjentów po termoterapii.

Najczęstszym powikłaniem termoterapii było ostre zatrzymanie moczu, które obserwowano u prawie wszystkich pacjentów poddanych ekspozycji o wysokiej intensywności. Rozwój ostrego zatrzymania moczu wymaga drenażu pęcherza za pomocą cewnika cewkowego lub cystostomii trokarowej.

Przezcewkowa destrukcja termiczna za pomocą częstotliwości radiowej

Pomysł twardego wpływu temperatury w przypadku wyraźnych objawów obturacyjnych został zrealizowany w metodzie przezcewkowej radiofrekwencji termicznej destrukcji (lub termicznej ablacji) prostaty (70-82 °C). Metoda ta opiera się na wykorzystaniu energii drgań elektromagnetycznych długofalowego zakresu radiowego. W przeciwieństwie do innych rodzajów energii elektromagnetycznej, penetracja promieniowania radiowego jest znacznie mniej zależna od właściwości środowiska. Dzięki temu możliwe jest zastosowanie tej metody w przypadku gruczolaka prostaty w połączeniu z wyraźnymi zmianami sklerotycznymi i zwapnieniem prostaty, tj. gdy stosowanie innych rodzajów leczenia termicznego jest ograniczone.

Antena zamontowana na podstawie cewnika cewkowego zamienia energię pola elektromagnetycznego o wysokiej częstotliwości na ciepło, co powoduje zniszczenie tkanek w wyniku lokalnego wzrostu temperatury do 80 °C i więcej. W wyniku jednego godzinnego zabiegu wokół odcinka sterczowego cewki moczowej tworzy się rozległa strefa martwicy koagulacyjnej w promieniu 10 mm lub więcej. Po odrzuceniu mas martwiczych w tym obszarze w ciągu 6-8 tygodni tworzy się jama, co prowadzi do wyeliminowania niedrożności podpęcherzowej. Ponieważ metoda polega na termicznym zniszczeniu odcinka sterczowego cewki moczowej, nie ma potrzeby jej schładzania. Wykonuje się jedynie lokalne schładzanie guzka nasiennego i zwieracza prążkowanego. Komputerowy system bezpieczeństwa nie pozwala na wzrost temperatury w obszarze przedniej ściany odbytnicy powyżej krytycznego poziomu 42 °C. Biorąc pod uwagę dużą objętość tkanki podlegającej zniszczeniu, metodę tę można stosować u pacjentów z ciężką niedrożnością podpęcherzową oraz u pacjentów z drenażem cystostomii w celu przywrócenia spontanicznego oddawania moczu.

Porównanie wyników przezcewkowej destrukcji termicznej falami radiowymi i TUR wykazało, że pod względem skuteczności metoda ta nie dorównuje leczeniu chirurgicznemu, jednak w niektórych przypadkach daje porównywalne rezultaty.

Najczęstszym powikłaniem przezcewkowej destrukcji termicznej za pomocą częstotliwości radiowej z zachowanym niezależnym oddawaniem moczu jest ostre zatrzymanie moczu, które rozwija się u prawie wszystkich pacjentów. Wyraźne zmiany destrukcyjne w okolicy odcinka sterczowego cewki moczowej stwarzają obiektywne trudności w zakładaniu cewnika cewkowego, co wymaga doraźnej cystostomii. Biorąc pod uwagę konieczność długotrwałego drenażu pęcherza (do 10 dni lub dłużej), wskazane jest wykonanie zabiegu z cystostomią nakłuciową.

Rozszerzanie balonowe

Rozszerzanie balonem jest kierunkiem leczenia gruczolaka prostaty opartym na próbach mechanicznego rozszerzania odcinka prostaty cewki moczowej i ma długą historię. Metalowy rozszerzacz do tego celu został po raz pierwszy użyty przez Merciera w 1844 roku. Następnie zaproponowano kilka systemów balonowych do rozszerzania o różnych konstrukcjach. Istnieje również połączenie rozszerzania balonem odcinka prostaty cewki moczowej z jednoczesną sesją hipertermii wodnej. W tym przypadku ciecz podgrzana do 58-60 °C jest podawana do balonu pod ciśnieniem.

Teoretycznie, efektem rozszerzenia balonowego jest mechaniczne poszerzenie cewki moczowej, komisurotomia (przecięcie przednich i tylnych spoidł międzypłatowych), ucisk prostaty i wpływ na receptory alfa-adrenergiczne szyi pęcherza moczowego i cewki moczowej sterczowej.

Manipulację wykonuje się w znieczuleniu miejscowym żelem docewkowym. Cewnik balonowy jest instalowany pod kontrolą endoskopową lub radiologiczną. Balon jest rozprężany pod ciśnieniem 3-4 atm. do około 70-90 CH.

Obserwacje kliniczne wykazują krótkotrwałą pozytywną dynamikę wskaźników subiektywnych i obiektywnych u około 70% pacjentów. Jednak po roku efekt utrzymuje się tylko u 25% pacjentów. Najczęstszym powikłaniem metody jest makrohematuria. Wyniki kolejnych badań randomizowanych wskazały na niezadowalające długoterminowe wyniki rozszerzania balonem, dlatego 3. Międzynarodowa Konferencja na temat przerostu prostaty nie zaleciła tej metody do powszechnego stosowania.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Stenty cewki moczowej

Paliatywne metody eliminacji niedrożności podpęcherzowej w gruczolaku prostaty obejmują instalację stentów endouretralnych, które ostatnio cieszą się coraz większym zainteresowaniem. Implantacja stentów cewkowych może być stosowana jako samodzielna metoda leczenia gruczolaka prostaty lub jako ostatni etap różnych metod leczenia, gdy konieczne jest zapewnienie odpowiedniego, długotrwałego drenażu pęcherza moczowego. Głównymi argumentami przemawiającymi za stosowaniem wewnętrznych systemów drenażowych są zmniejszone ryzyko infekcji dróg moczowych, skrócenie czasu hospitalizacji i szybka adaptacja społeczna pacjenta. Stosowanie stentów jest przeciwwskazane w przypadku nawracających infekcji dróg moczowych, kamieni i nowotworów pęcherza moczowego, pęcherza neurogennego, nietrzymania moczu i demencji.

Do wewnątrzcewkowego drenażu pęcherza zaproponowano kilka urządzeń o różnej konstrukcji, które można podzielić na tymczasowe i stałe w zależności od czasu pozostawania w tylnej części cewki moczowej. Do tymczasowych stentów zalicza się cewniki wewnątrzcewkowe, cewki urologiczne pierwszej i drugiej generacji, a także stenty samowchłanialne.

Cewniki wewnątrzcewkowe Nissenkorna i Barnesa są wykonane z poliuretanu. Mają gniazdo mocujące (jak Maleko) na końcu i gwint do ekstrakcji. Opisano przypadki instalacji cewnika Nissenkorna na okres do 16 miesięcy.

Tymczasowe stenty pierwszej generacji obejmują Urospiral, Endospire i Prostacath. Ten typ stentu to ściśle skręcona stalowa spirala o średnicy od 20 do 30 CH, która kończy się mostkiem i pierścieniem mocującym. Stenty są produkowane w kilku rozmiarach, a Endospire i Prostacath mają złotą powłokę. Główny fragment spirali umieszczany jest w prostacie, a pierścień mocujący znajduje się w części opuszkowej cewki moczowej, tak aby mostek przejściowy znajdował się w okolicy zewnętrznego zwieracza pęcherza. Stenty są instalowane pod kontrolą rentgenowską lub ultrasonograficzną za pomocą instrumentów endoskopowych lub specjalnych cewników prowadzących.

Zastosowanie zaawansowanych materiałów, takich jak stopy tytanu i niklu z efektem pamięci (nitinol), doprowadziło do powstania urospirali drugiej generacji: Memokath i Prostacoil.

Zaletą stentów z efektem pamięci jest ich zdolność do zmiany wymiarów pod wpływem różnych temperatur. Stent Memokath jest urospiralą o średnicy zewnętrznej 22 CH i średnicy wewnętrznej 18 CH. Przed wszczepieniem stent jest schładzany i instalowany w odcinku prostaty cewki moczowej pod kontrolą wzrokową za pomocą elastycznego cystoskopu. Po nawodnieniu roztworem podgrzanym do 50 °C stent rozszerza się i jest ściśle przymocowany do ściany cewki moczowej. W razie potrzeby cewkę moczową nawodniono zimnym roztworem (10 °C), po czym stent można łatwo przesunąć w nowe miejsce lub usunąć.

Spirala Prostacoil jest również wykonana z nitinolu i składa się z dwóch fragmentów połączonych mostkiem. Jej średnica w stanie schłodzonym wynosi 17 CH, natomiast w stanie wyprostowanym osiąga 24-30 CH. Stenty są produkowane o długości od 40 do 80 mm. Stent jest instalowany w stanie schłodzonym za pomocą specjalnego cewnika prowadzącego pod kontrolą rentgenowską lub ultrasonograficzną. Długi fragment spirali jest instalowany w odcinku prostaty, a krótki w odcinku bulwarowym cewki moczowej. Stent ten jest usuwany za pomocą metody opisanej powyżej.

Wyniki kliniczne wskazują na wysoką skuteczność tymczasowych stentów. Według różnych autorów, poprawę objawową obserwuje się u 50-95% pacjentów.

Po zainstalowaniu stentu zauważa się poprawę parametrów urodynamicznych, a Qmax może wzrosnąć 2-3-krotnie. Zgodnie z danymi cystomanometrii obserwuje się znaczny spadek V i spadek ciśnienia wypieracza.

Powikłania drenażu wewnętrznego z zastosowaniem tymczasowych stentów:

• migracja stentu;
• zakażenie układu moczowego;
• wkładka do stentu;
• objawy drażniące i wysiłkowe nietrzymanie moczu;
• krwotok z cewki moczowej.

Ich częstotliwość zależy od rodzaju stentu i czasu drenażu. Więcej powikłań odnotowuje się przy stosowaniu stentów pierwszej generacji. Doświadczenie kliniczne ze cewkami Memokath i Prostacoil wskazuje na częstość powikłań na poziomie 7-9%, praktycznie bez przypadków migracji stentu lub inkrustacji.

Produkcja stentów samowchłanialnych jest związana z dziedziną najnowszej biotechnologii, a ich zastosowanie kliniczne jest na etapie eksperymentalnym. Wyglądają jak urospirala, są wykonane z polimerów kwasu poliglikolowego. Opracowano i przetestowano stenty o różnych zaprogramowanych czasach wchłaniania od 3 do 25 tygodni: PGA 3-4 tygodnie, PDLLA 2 miesiące, PLLA - 4-6 miesięcy. Planuje się ich stosowanie do wewnętrznego drenażu pęcherza po różnych zabiegach endoskopowych i termicznych (ablacja laserowa, laserowa lub radiofrekwencja śródmiąższowa prostaty, termoterapia przezcewkowa, termoterapia, termoablacja skupionymi ultradźwiękami itp.). Pierwsze doświadczenia klinicznego stosowania stentów samowchłanialnych wskazują na osiągnięcie dobrych wyników przy minimalnej liczbie powikłań.

Stałe stenty są przeznaczone do dożywotniego drenażu pęcherza i wyglądają jak elastyczna rurka siateczkowa wykonana z metalowego drutu. Należą do nich: stent tytanowy ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex i Memotherm. Po zainstalowaniu stentu błona śluzowa cewki moczowej wrasta w strukturę siatki, a następnie nabłonkuje się po 3-6 miesiącach. Z tego powodu usunięcie stentu po długim okresie stania jest prawie niemożliwe.

Stent ASI wykonany z tytanu jest składaną konstrukcją o średnicy 26 CH, którą umieszcza się na balonie cewnika cewkowego przed wprowadzeniem. Stent jest instalowany pod kontrolą rentgenowską lub ultrasonograficzną. Po napompowaniu balonu w odcinku prostaty cewki moczowej prostuje się on do 33 CH, dzięki czemu jest mocno przymocowany do ściany cewki moczowej.

Stenty Urolume i Uroflex mają podobną strukturę i wygląd spiralnej siatki metalowej. Urolume produkowany jest w długościach od 15 do 40 mm i ma średnicę 42 CH w stanie wyprostowanym. Stenty tego typu są instalowane pod kontrolą endoskopową za pomocą specjalnej rurki z kanałem optycznym. wewnątrz której stent znajduje się w stanie ściśniętym. Po wybraniu pozycji za pomocą specjalnego popychacza stent jest przesuwany do cewki moczowej, gdzie prostuje się i zostaje unieruchomiony dzięki swoim właściwościom sprężystym. Jednocześnie w przypadku błędu w pozycjonowaniu, prawie niemożliwe jest przesunięcie stentu do nowej pozycji, co wymaga jego usunięcia.

Stent Memotherm jest również strukturą siatkową, która jednak ma inny splot niż poprzednie urządzenia, jest wykonany z nitinolu. Początkowo jest instalowany za pomocą podobnego narzędzia, stosując metodę opisaną powyżej. Jeśli zachodzi potrzeba zmiany położenia stentu, jest on nawadniany zimnym roztworem, po czym można go przesunąć lub usunąć. Istnieje możliwość ponownego zainstalowania stentu w stanie schłodzonym za pomocą kleszczyków endoskopowych. Po podgrzaniu stent jest prostowany i w tej pozycji mocowany do ściany cewki moczowej.

Tak więc, na podstawie analizy istniejących metod leczenia gruczolaka prostaty, można stwierdzić, że na obecnym etapie rozwoju urologii nie ma idealnej metody. Imponujący arsenał środków stosowanych obecnie stawia przed specjalistami trudne zadanie wyboru metody, która najlepiej odpowiada konkretnej sytuacji klinicznej. Określenie wskazań do konkretnego rodzaju ekspozycji ostatecznie sprowadza się do zachowania równowagi między skutecznością a poziomem bezpieczeństwa danej metody leczenia. W tym przypadku jednym z czynników decydujących jest zapewnienie pacjentowi odpowiedniej jakości życia.