Leczenie gruczolaka prostaty

W ostatnim czasie leczenie gruczolaka prostaty rozwija się bardzo szybko. Jeśli 5 lat temu praktycznie nie było realnej alternatywy dla chirurgicznego leczenia gruczolaka prostaty (gruczołu krokowego), to dziś oferowany jest szeroki wachlarz różnych metod leczenia tej choroby.

Lista metod leczenia gruczolaka prostaty jest imponująca i można ją przedstawić w poniższej klasyfikacji.

• Leczenie farmakologiczne gruczolaka prostaty (gruczołu krokowego).
• Leczenie chirurgiczne gruczolaka prostaty (gruczołu krokowego).
  • Otwarta adenomektomia.
  • TUR prostaty.
    • Przezcewkowe nacięcie prostaty.
    • Przezcewkowa elektrowaporacja prostaty
    • Metody przezcewkowej endoskopowej chirurgii laserowej prostaty ( waporyzacja, ablacja, koagulacja, nacięcie).
  • Małoinwazyjne (alternatywne) metody leczenia gruczolaka prostaty (prostaty).
    • Endoskopowe metody termiczne gruczolaka prostaty (prostaty).
      • Koagulacja śródmiąższowa laserowa.
      • Ablacja igłowa przezcewkowa.
    • Niechirurgiczne metody termiczne leczenia gruczolaka prostaty (prostaty).
      • Przezodbytnicza hipertermia mikrofalowa.
      • Przezcewkowa termoterapia mikrofalowa (radiofrekwencja).
      • Przezcewkowe niszczenie termiczne za pomocą fal radiowych.
      • Przezodbytnicza, skoncentrowana ablacja termiczna ultradźwiękami.
      • Piroterapia pozaustrojowa.
    • Rozszerzanie balonowe.
    • Stenty prostaty.

Obecność znacznej liczby metod stosowanych w leczeniu jednej choroby wskazuje, że żadna z nich nie jest idealna i wymaga określenia jej miejsca w strukturze leczenia gruczolaka prostaty. Jednocześnie metoda leczenia gruczolaka prostaty w konkretnym przypadku klinicznym jest determinowana przez równowagę czynników efektywności i bezpieczeństwa, które razem zapewniają utrzymanie wymaganej jakości życia pacjenta.

Doświadczenie kliniczne pozwala nam na określenie indywidualnych i grupowych kryteriów doboru pacjentów z gruczolakiem prostaty do leczenia konkretną metodą:

• charakter (drażniący/obturacyjny) i nasilenie objawów (IPSS/QOL);
• obecność powikłań gruczolaka prostaty;
• charakter i zakres zaburzeń urodynamicznych na podstawie danych UFM, określenie ilości zalegającego moczu i złożonych UDI (cystomanometria, „ciśnienie-przepływ”);
• wielkość, echostruktura i geometria przestrzenna prostaty;
• obecność współistniejącego (w tym nawracającego) zakażenia układu moczowo-płciowego, przede wszystkim przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego;
• stan i stopień zaburzeń górnych dróg moczowych i pęcherza moczowego;
• ogólny stan somatyczny pacjenta, obecność i nasilenie chorób współistniejących

Wybierając metodę leczenia dla konkretnego pacjenta, należy ocenić szereg parametrów. Przede wszystkim należy dowiedzieć się, jakie objawy choroby dominują w obrazie klinicznym gruczolaka prostaty: objawy drażniące czy niedrożnościowe, czy przeważają dynamiczne czy mechaniczne komponenty niedrożności, a także jaki jest stopień zaburzeń urodynamicznych. Odpowiedź na te pytania pozwoli nam z dużą dozą wiarygodności przewidzieć rozwój choroby i dobrać metodę leczenia niezbędną dla danego pacjenta.

Kolejnym krokiem w wyborze metody leczenia jest określenie stopnia skuteczności leczenia przy wystarczającym poziomie bezpieczeństwa wymaganym przez danego pacjenta. Nie zawsze konieczne jest dążenie do osiągnięcia maksymalnych prędkości przepływu moczu u pacjentów w podeszłym wieku, jeśli możliwe jest zapewnienie zadowalających parametrów oddawania moczu mniejszymi środkami przy jednoczesnym zachowaniu akceptowalnej jakości życia. Na wczesnym etapie choroby farmakoterapia i metody małoinwazyjne mogą zapewnić niezbędny poziom skuteczności przy minimalnym ryzyku powikłań. Alternatywne metody można stosować zarówno u pacjentów z umiarkowanymi objawami gruczolaka prostaty, jak i u pacjentów obciążonych somatycznie, u których stosowanie leczenia operacyjnego jest niebezpieczne.

Leczenie farmakologiczne gruczolaka prostaty

Leki zajmują ważne miejsce w strukturze leczenia gruczolaka prostaty. Zasady ich stosowania opierają się na współczesnych koncepcjach patogenezy choroby. Główne kierunki farmakoterapii stosowanej w leczeniu gruczolaka prostaty można przedstawić za pomocą następującej klasyfikacji.

• Blokery receptorów alfa-adrenergicznych.
  • Nieselektywny.
  • Selektywny.
• Inhibitory 5-a-reduktazy.
  • Syntetyczny.
  • Pochodzenia roślinnego.
• Środki fitoterapeutyczne.
• Terapia skojarzona.

Blokery receptorów alfa-adrenergicznych

W ostatnich latach wiele uwagi poświęcono blokerom receptorów alfa-adrenergicznych, których stosowanie uważa się za obiecujący kierunek w leczeniu farmakologicznym gruczolaka prostaty. Podstawą stosowania blokerów alfa-adrenergicznych w gruczolaku prostaty są zgromadzone dane na temat roli zaburzeń regulacji współczulnej w patogenezie choroby. Badania wykazały, że receptory alfa-adrenergiczne zlokalizowane są głównie w szyi pęcherza moczowego, części sterczowej cewki moczowej, torebce i podścielisku prostaty. Stymulacja receptorów alfa-adrenergicznych, która następuje w wyniku wzrostu i progresji gruczolaka prostaty, prowadzi do wzrostu napięcia struktur mięśni gładkich podstawy pęcherza moczowego, tylnej części cewki moczowej i prostaty. Mechanizm ten, zdaniem większości badaczy, jest odpowiedzialny za rozwój dynamicznego komponentu niedrożności w gruczolaku prostaty.

Efekt blokerów alfa-adrenergicznych zależy od selektywności działania na różne podtypy receptorów. Badania receptorów adrenergicznych prostaty wykazały dominującą rolę receptorów alfa-adrenergicznych w patogenezie gruczolaka prostaty.

Dalsza identyfikacja alfa-adrenoreceptorów zlokalizowanych w różnych tkankach przy użyciu metod farmakologicznych i biologii molekularnej ujawniła trzy podtypy receptorów. Zgodnie z nową nomenklaturą przyjętą przez Międzynarodową Unię Farmakologiczną, są one określane jako alfa-A, alfa-B i alfa-D w badaniach farmakologicznych. Seria badań ustaliła, że podtyp alfa-A, wcześniej klonowany jako alfa-C, występuje w największej ilości w ludzkiej prostacie i stanowi do 70% wszystkich jej alfa-adrenoreceptorów. Ten podtyp jest przede wszystkim odpowiedzialny za skurcz elementów mięśni gładkich prostaty i ma największy wpływ na rozwój dynamicznej niedrożności w gruczolaku prostaty.

Stosowanie alfa-blokerów zmniejsza napięcie struktur mięśni gładkich szyi pęcherza moczowego i prostaty, co prowadzi do zmniejszenia oporu cewki moczowej i w konsekwencji do niedrożności podpęcherzowej. Chociaż obecnie nie wiadomo dokładnie, który z podtypów receptorów odpowiada za regulację ciśnienia krwi i występowanie działań niepożądanych podczas stosowania alfa-blokerów, przyjmuje się, że to podtyp alfa-B bierze udział w skurczu elementów mięśni gładkich ścian głównych tętnic człowieka.

Od czasu pierwszej publikacji materiałów na temat skuteczności alfa-blokerów w leczeniu gruczolaka prostaty w 1976 r. na świecie przeprowadzono ponad 20 badań różnych leków o podobnym działaniu. Badanie wyników stosowania alfa-blokerów u pacjentów z gruczolakiem prostaty rozpoczęto od leków nieselektywnych, takich jak fentolamina. Ustalono, że długotrwałe stosowanie tych leków w gruczolaku prostaty w stadium I pozwala osiągnąć efekt w 70% przypadków. Jednak obecnie stosowanie nieselektywnych alfa-blokerów jest ograniczone ze względu na częste występowanie działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego, obserwowanych u 30% pacjentów.

Obecnie w praktyce klinicznej z powodzeniem stosuje się selektywne alfa-adrenoblokery, takie jak prazosyna, alfuzosyna, doksazosyna i terazosyna, a także superselektywny alfa1-adrenobloker tamsulosyna. Należy zauważyć, że wszystkie z nich (oprócz tamsulosyny) mają porównywalne efekty kliniczne przy praktycznie takiej samej liczbie działań niepożądanych.

Badania kontrolowane wykazują, że przy stosowaniu alfa-blokerów redukcja objawów wynosi około 50-60%. W niektórych przypadkach sięga ona 60-75%. Selektywne alfa-blokery wpływają zarówno na objawy obturacyjne, jak i drażniące choroby. Badania z doksazosyną i alfuzosyną wykazały redukcję objawów obturacyjnych o 43 i 40% przy regresji objawów drażniących odpowiednio o 35 i 29%. Alfa-blokery są szczególnie skuteczne u pacjentów z ciężką dzienną i nocną częstomoczem, parciem na mocz z niewielkimi lub umiarkowanymi objawami dynamicznej niedrożności.

Na tle leczenia alfa-adrenoblokerami obserwuje się poprawę parametrów urodynamicznych: wzrost Qmax średnio o 1,5-3,5 ml/s lub 30-47%. zmniejszenie maksymalnego ciśnienia wypieracza i ciśnienia otwarcia, a także zmniejszenie ilości zalegającego moczu o około 50%. Dynamika tych parametrów urodynamicznych wskazuje na obiektywne zmniejszenie niedrożności podpęcherzowej podczas leczenia alfa-adrenoblokerami. Nie odnotowano żadnej wiarygodnej zmiany objętości prostaty podczas leczenia tymi lekami.

Seria badań z prazosyną, alfuzosyną, doksazosyną, terazosyną i tamsulosyną udowodniła bezpieczeństwo i skuteczność alfa-blokerów przy długotrwałym (ponad 6 miesięcy) stosowaniu. Obecnie istnieją obserwacje przyjmowania alfa-blokerów przez okres do 5 lat. W tym przypadku wyraźna poprawa objawowa i dynamika obiektywnych wskaźników są zwykle obserwowane w pierwszych 2-4 tygodniach stosowania i utrzymują się w kolejnym okresie leczenia. Jeśli po 3-4 miesiącach nie można uzyskać pozytywnego efektu, dalsze stosowanie tych leków jest daremne, należy podjąć decyzję o wyborze innego rodzaju leczenia gruczolaka.

Ważne jest, aby alfa-blokery nie wpływały na metabolizm i stężenie hormonów oraz nie zmieniały poziomu PSA. Wspomniane leki (doksazosyna) mogą mieć pozytywny wpływ na profil lipidowy krwi, obniżając poziom lipoprotein, cholesterolu i trójglicerydów. Ponadto alfa-blokery mają pozytywny wpływ na tolerancję organizmu na glukozę, zwiększając jego wrażliwość na insulinę.

Według statystyk, działania niepożądane na tle stosowania alfa-blokerów są rejestrowane u 10-16% pacjentów w postaci złego samopoczucia, osłabienia, zawrotów głowy, bólu głowy, niedociśnienia ortostatycznego (2-5%), tachykardii lub tachyarytmii. W niektórych obserwacjach (4%) odnotowano przypadki wytrysku wstecznego. Jednocześnie 5-8% pacjentów odmawia dalszego leczenia alfa-blokerami z powodu rozwoju działań niepożądanych. Tak więc zawroty głowy obserwowano u 9,1-11,7% pacjentów otrzymujących terazozym, u 19-24% podczas przyjmowania doksazosyny i u 6,5% leczonych alfuzosyną. Ból głowy odnotowano u 12-14% pacjentów podczas stosowania terazosyny i 1,6% alfuzosyny. Spadek ciśnienia krwi odnotowano u 1,3-3,9% pacjentów podczas terapii terazosyną. a także u 8 i 0,8% pacjentów przyjmujących odpowiednio doksazosynę i alfuzosynę. Kołatanie serca i tachykardia wystąpiły u 0,9 i 2,4% pacjentów podczas leczenia terazosyną i alfuzosyną, odpowiednio. Należy pamiętać, że częstość występowania działań niepożądanych zależy od dawki stosowanego leku i czasu jego podawania. Wraz ze wzrostem czasu trwania leczenia zmniejsza się liczba pacjentów zgłaszających działania niepożądane, dlatego też, aby zmniejszyć ich liczbę, leczenie prazosyną. alfuzosyną. doksazosynę i terazosynę należy rozpocząć od minimalnych dawek początkowych, a następnie przejść na dawkę terapeutyczną. W przypadku prazosyny dawka wynosi 4-5 mg/dobę (w 2 dawkach), w przypadku alfuzosyny 5-7,5 mg/dobę (w 2 dawkach), w przypadku doksazosyny 2-8 mg/dobę (dawka pojedyncza), w przypadku terazosyny - 5-10 mg/dobę (dawka pojedyncza).

Dane kliniczne dotyczące stosowania tamsulosyny wskazują na wysoką skuteczność leku, porównywalną z innymi alfa-blokerami, przy minimalnej liczbie działań niepożądanych. Podczas leczenia tamsulosyną działania niepożądane obserwowano u 2,9% pacjentów. Jednocześnie nie odnotowano wpływu leku na dynamikę ciśnienia krwi, a częstość występowania innych działań niepożądanych nie różniła się istotnie od częstości występowania u pacjentów w grupie placebo. Biorąc pod uwagę wysoką skuteczność i szybki początek działania klinicznego, alfa-blokery są obecnie uważane za terapię lekową pierwszego rzutu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Leczenie gruczolaka prostaty (gruczołu krokowego): inhibitory 5-a-reduktazy

Do najczęstszych metod leczenia gruczolaka prostaty należą inhibitory 5-a-reduktazy (finasteryd, dutasteryd). Obecnie największe doświadczenie eksperymentalne i kliniczne wiąże się ze stosowaniem finasterydu. Finasteryd, który należy do 4-azasteroidów, jest silnym konkurencyjnym inhibitorem enzymu 5-a-reduktazy. głównie typu II, blokuje konwersję testosteronu do dihydrotestosteronu na poziomie prostaty. Lek nie wiąże się z receptorami androgenowymi i nie ma skutków ubocznych charakterystycznych dla środków hormonalnych.

Badania toksykologiczne u ludzi wykazały dobrą tolerancję finasterydu. Lek po raz pierwszy zastosowano u zdrowych ochotników płci męskiej w 1986 r. Obecnie istnieje doświadczenie w jego stosowaniu przez 5 lat lub dłużej bez żadnych istotnych działań niepożądanych.

W wyniku badań ustalono optymalną dawkę finasterydu: 5 mg/dobę. U pacjentów przyjmujących finasteryd w dawce 5 mg/dobę odnotowano spadek poziomu dihydrotestosteronu o 70-80% po 6 miesiącach. Jednocześnie zmniejszenie rozmiaru prostaty po 3 miesiącach wyniosło 18%, osiągając 27% po 6 miesiącach. Qmax po 6 miesiącach wzrósł o 3,7 ml/s. Ponadto po 3 miesiącach przyjmowania finasterydu odnotowano spadek PSA o około 50%. Następnie stężenie PSA pozostaje niskie, korelując z aktywnością komórek prostaty. Spadek zawartości PSA podczas terapii finasterydem może skomplikować terminową diagnozę raka prostaty. Oceniając wyniki badania zawartości PSA u pacjentów przyjmujących finasteryd przez długi czas, należy wziąć pod uwagę, że poziomy PSA w tej grupie są 2 razy niższe w porównaniu z odpowiednią normą wiekową.

Badania wykazały, że stosowanie finasterydu prowadzi do niezawodnej redukcji ryzyka wystąpienia ostrego zatrzymania moczu o 57% i zmniejszenia prawdopodobieństwa konieczności leczenia operacyjnego gruczolaka prostaty o 34%. Stosowanie finasterydu zmniejsza ryzyko raka prostaty o 25%.

Leczenie skojarzone gruczolaka prostaty (gruczołu krokowego)

W 1992 roku pojawiły się pierwsze doniesienia o celowości stosowania alfa-blokerów w połączeniu z inhibitorami 5-a-reduktazy u pacjentów z gruczolakiem prostaty w celu zapewnienia szybkiej poprawy oddawania moczu z następczą redukcją objętości prostaty. Jednak pomimo tego, że podejście to jest uzasadnione patogenetycznie, przeprowadzone dotychczas badania nie dostarczają wystarczających podstaw do potwierdzenia klinicznych zalet terapii skojarzonej alfa-blokerami (terazosyną) i finasterydem w porównaniu z monoterapią alfa-blokerami.

Odmienne i wzajemnie uzupełniające się mechanizmy działania inhibitorów 5-a-reduktazy i alfa-blokerów stanowią silny, racjonalny argument za stosowaniem terapii skojarzonej.

Dane z szeroko zakrojonego badania MTOPS, w którym badano połączenie finasterydu i doksazosyny, a także z badania COMBAT, w którym oceniano połączenie dutasterydu i tamsulosyny, wskazują na istotną przewagę terapii skojarzonej w porównaniu z monoterapią każdym z leków pod względem poprawy objawów, szybkości przepływu moczu, jakości życia pacjenta i spowolnienia postępu choroby.

Nowoczesny inhibitor 5-a-reduktazy, dutasteryd (Avodart), hamuje aktywność izoenzymów 5-a-reduktazy typu I i II, które odpowiadają za przekształcanie testosteronu w dihydrotestosteron, który jest głównym androgenem powodującym rozwój łagodnego przerostu gruczołu krokowego.

Po 1 i 2 tygodniach przyjmowania dutasterydu w dawce 0,5 mg na dobę mediana stężenia dihydrotestosteronu w surowicy spada o 85 i 90%.

Dane z 4-letnich, szeroko zakrojonych, wieloośrodkowych, randomizowanych badań klinicznych wykazały skuteczność i bezpieczeństwo avodartu.

Dutasteryd zapewnia trwałą redukcję objawów i spowalnia postęp choroby u pacjentów z objętością prostaty większą niż 30 ml. Qmax i objętość prostaty zmieniają się już w pierwszym miesiącu terapii, co prawdopodobnie wynika z hamowania obu typów 5-a-reduktazy, w przeciwieństwie do pierwszego leku z tej grupy, finasterydu, który blokuje tylko typ II 5-a-reduktazy.

Długotrwałe leczenie gruczolaka prostaty avodartem skutkowało dalszą poprawą całkowitego wyniku AUA-SI (-6,5 punktu) i Qmax (2,7 ml/s).

Avodart powoduje znaczącą redukcję całkowitej objętości gruczołu krokowego oraz objętości strefy przejściowej gruczołu krokowego (o 27%) u mężczyzn z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego w porównaniu z placebo.

Badania wykazały również, że Avodart zmniejsza ryzyko ostrego zatrzymania moczu o 57%, a konieczność przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego o 48% w porównaniu z placebo.

Międzynarodowe badanie COMBAT zakończyło właśnie dwuletni okres, wykazując po raz pierwszy znaczącą korzyść w zakresie łagodzenia objawów przy stosowaniu terapii skojarzonej w porównaniu z monoterapią każdym z leków w ciągu pierwszych 12 miesięcy leczenia.

Występowanie działań niepożądanych związanych ze stosowaniem leku u pacjentów przyjmujących dutasteryd jest częstsze na wczesnym etapie leczenia gruczolaka prostaty i zmniejsza się z czasem.

Mogą wystąpić impotencja, obniżone libido, zaburzenia ejakulacji, ginekomastia (obejmuje tkliwość i powiększenie gruczołów sutkowych). Bardzo rzadko: reakcje alergiczne.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]