Zaburzenia seksualne (impotencja)

Objawy kliniczne dysfunkcji seksualnych u mężczyzn można podzielić na pięć podgrup:

1. Wzrost lub spadek libido.
2. Zaburzenia erekcji - impotencja.
3. Dysfunkcja ejakulacji: wytrysk przedwczesny, wytrysk wsteczny, brak wytrysku.
4. Brak orgazmu.
5. Zaburzenie detumescencji.

U kobiet objawy kliniczne dysfunkcji seksualnych można podzielić na trzy grupy:

1. Zwiększone lub zmniejszone pożądanie seksualne (podobne do patologii libido u mężczyzn).
2. Zaburzenia fazy podniecenia seksualnego: brak wydzieliny przez ściany pochwy, niewystarczające wypełnienie krwią warg sromowych.
3. Anorgazmia to brak orgazmu przy zachowaniu normalnego pobudzenia seksualnego. W wieku 50-60 lat 10% mężczyzn cierpi na impotencję, po 80 latach ich liczba wynosi około 80%.

Zaburzenia popędu seksualnego (libido)

Obniżone libido może wystąpić w chorobach neurologicznych (guzy rdzenia kręgowego, stwardnienie rozsiane, wąwóz grzbietowy), chorobach endokrynologicznych (dysfunkcja przysadki mózgowej, zespół Sheehana, choroba Simmondsa, nadczynność przysadki mózgowej, zespół przewlekłego laktorrhea i braku miesiączki, akromegalia); dysfunkcja nadnerczy: choroba Itsenko-Cushinga, zespół Cushinga, choroba Addisona; choroby tarczycy; dysfunkcja męskich gruczołów płciowych - hipogonadyzm; dysfunkcja jajników; zespół Steina-Leventhala; cukrzyca; niedobór androgenów pochodzenia obwodowego i ośrodkowego); w chorobach psychicznych (faza depresyjna psychozy maniakalno-depresyjnej, schizofrenia, zespół nerwicy lękowo-fobicznej); w przypadku wrodzonych patologii rozwoju płciowego, chorób somatycznych i stanów gorączkowych, przy długotrwałym stosowaniu leków psychotropowych, w szczególności leków przeciwdrgawkowych.

Wzrost libido może wystąpić w przypadku patologii endokrynologicznych (zespół lipodystrofii hipermięśniowej, zespół hiperseksualizmu podwzgórzowego, nadczynność tarczycy, początkowe stadia gigantyzmu, akromegalia), niezbyt ciężkich postaci gruźlicy, fazy maniakalnej MDP.

Objawy dysfunkcji seksualnych w zależności od stopnia uszkodzenia układu nerwowego

Zaburzenia seksualne są często wykrywane wśród pierwszych objawów klinicznych chorób mózgu. Z reguły są to choroby, które występują z uszkodzeniem okolicy podwzgórza i układu limbiczno-siatkowego, rzadziej płatów czołowych, zwojów podkorowych i okolicy paracentralnej. Jak wiadomo, formacje te zawierają struktury, które są częścią układu nerwowych i neurohumoralnych mechanizmów regulacji seksualnej. Postać dysfunkcji seksualnej zależy nie od charakteru procesu patologicznego, ale głównie od jego tematu i rozpowszechnienia.

W wieloogniskowych zmianach mózgu i rdzenia kręgowego, takich jak encefalopatie mnogie i stwardnienie rozsiane, dysfunkcja seksualna występuje wraz z zaburzeniami miednicy. Zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, stadium naglących parcia na mocz odpowiada zwykle skróceniu czasu stosunku płciowego, a stadium zatrzymania moczu odpowiada zespołowi osłabienia fazy erekcji. Obraz kliniczny jest patogenetycznie zgodny z uszkodzeniem dróg przewodzenia w rdzeniu kręgowym, ośrodkach wegetatywnych i zaburzeniach neurohumoralnych. U ponad 70% pacjentów obserwuje się zmniejszenie 17-KS i 17-OKS w dobowym moczu.

Uszkodzenie podwzgórza mózgu wiąże się z dysfunkcją suprasegmentalnego aparatu wegetatywnego, jąder neurosekrecyjnych i innych struktur wchodzących w skład układu limbiczno-siatkowego. Zaburzenia seksualne w tej lokalizacji często występują na tle mniej lub bardziej wyraźnych zaburzeń wegetatywnych i emocjonalnych oraz zaburzeń czynnościowych kompleksu podwzgórzowo-przysadkowo-gonadkowo-nadnerczowego. W początkowych stadiach procesu zaburzenia libido rozwijają się częściej na tle zaburzeń emocjonalnych i metaboliczno-endokrynologicznych, zaburzenia erekcji - częściej na tle zaburzeń wegetatywnych typu błędno-wyspowego, a zaburzenia funkcji ejakulacyjnej i orgazmu - na tle zaburzeń sympatyko-nadnerczowych. W procesach ogniskowych na poziomie podwzgórza (guzy komory III i czaszkogardlak) zaburzenia seksualne są częścią struktury astenii w postaci osłabienia zainteresowania seksualnego i wyraźnego spadku potrzeby seksualnej. Wraz z postępem objawów ogniskowych (hipersomnia, katapleksja, hipertermia itp.) nasilają się także zaburzenia funkcji seksualnych - dołącza się osłabienie erekcji i opóźniony wytrysk.

Gdy proces ogniskowy jest zlokalizowany na poziomie hipokampa (guzy części mediobasalnej okolicy skroniowej i skroniowo-czołowej), początkowa faza drażniąca może charakteryzować się wzrostem libido i erekcji. Jednak faza ta może być bardzo krótka lub nawet praktycznie niezauważalna. W momencie pojawienia się afektów zwykle rozwija się znaczne osłabienie wszystkich faz cyklu seksualnego lub całkowita impotencja seksualna.

Procesy ogniskowe na poziomie zakrętu limbicznego (w okolicy parasagittalno-wypukłej) charakteryzują się objawami neurologicznymi podobnymi do uszkodzeń hipokampa. Dysfunkcja seksualna jest wykrywana dość wcześnie w postaci osłabienia pożądania seksualnego i pociągu seksualnego z osłabieniem fazy erekcji.

Istnieją inne mechanizmy dysfunkcji seksualnej w przypadkach uszkodzenia układu limbiczno-siatkowego. Tak więc u wielu pacjentów dochodzi do uszkodzenia połączenia nadnerczowego układu sympatyczno-nadnerczowego, co prowadzi do zahamowania funkcji gonad. Wyrażone zaburzenia funkcji mnemonicznych (ponad 70%) powodują znaczne osłabienie percepcji warunkowych odruchowych bodźców seksualnych.

Ogniskowe zmiany w tylnym dole czaszki występują zazwyczaj wraz z postępującym osłabieniem fazy erekcyjnej. Jest to spowodowane głównie wpływem tylno-przyśrodkowego podwzgórza na ergotropowe mechanizmy wegetatywne.

Procesy zachodzące w obrębie przedniego dołu czaszki prowadzą do wczesnego osłabienia popędu seksualnego i specyficznych doznań, co niewątpliwie wiąże się ze szczególną rolą brzuszno-przyśrodkowych części płatów czołowych i grzbietowo-przyśrodkowych części jądra ogoniastego w kształtowaniu emocjonalnych eferentacji seksualnych oraz aferentnej integralki przyjemności seksualnej.

Spośród naczyniowych uszkodzeń mózgu jako podłoża zaburzeń seksualnych na największą uwagę zasługują procesy ogniskowe w udarach. Udar z obrzękiem substancji mózgowej jest silnym stresem, który ostro pobudza androgenną i glikokortykoidową funkcję nadnerczy i prowadzi do jeszcze większego wyczerpania, co jest jedną z przyczyn dysfunkcji seksualnych. Te ostatnie są nieporównywalnie częstsze (5:1) w uszkodzeniach prawej półkuli u osób praworęcznych z powodu znacznego osłabienia sygnałów emocjonalnych wrażeń seksualnych i trwałej anosognozji w obrazie „zespołu nieuwagi”. W efekcie obserwuje się niemal całkowite wygaszenie bodźców seksualnych i gwałtowne osłabienie odruchów bezwarunkowych, zanika emocjonalna postawa seksualna. Dysfunkcja seksualna rozwija się w postaci gwałtownego osłabienia lub braku libido i osłabienia kolejnych faz cyklu seksualnego. W uszkodzeniach lewej półkuli osłabieniu ulega jedynie składnik odruchu warunkowego libido i faza erekcji. Natomiast w przypadkach lewej półkuli mózgu intelektualna rewizja postaw wobec życia seksualnego prowadzi do świadomego ograniczenia relacji seksualnych.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego powyżej rdzeniowych ośrodków erekcji i ejakulacji prowadzi do zaburzenia psychogennej fazy erekcji bez zaburzenia samego odruchu erekcji. Nawet przy urazowych poprzecznych uszkodzeniach rdzenia kręgowego odruchy erekcji i ejakulacji są zachowane u większości pacjentów. Tego rodzaju częściowe zaburzenie funkcji seksualnych występuje w stwardnieniu rozsianym, stwardnieniu zanikowym bocznym i wklęsłości grzbietowej. Zaburzenia erekcji mogą być wczesnym objawem guza rdzenia kręgowego. Przy obustronnym przecięciu rdzenia kręgowego, wraz z dysfunkcją seksualną, obserwuje się również zaburzenia oddawania moczu i odpowiadające im objawy neurologiczne.

Symetryczne obustronne całkowite upośledzenie sakralnego przywspółczulnego ośrodka erekcji (spowodowane guzem lub zmianą naczyniową) prowadzi do całkowitej impotencji. W tym przypadku zawsze obserwuje się zaburzenia oddawania moczu i stolca, a objawy neurologiczne wskazują na uszkodzenie stożka lub epikonusu rdzenia kręgowego. W przypadku częściowego uszkodzenia dystalnego rdzenia kręgowego, na przykład po urazie, odruch erekcji może być nieobecny, podczas gdy erekcja psychogenna będzie zachowana.

Obustronne uszkodzenie korzeni krzyżowych lub nerwów miednicy prowadzi do impotencji. Może wystąpić po urazie lub guzie ogona końskiego (towarzyszą temu zaburzenia oddawania moczu i zaburzenia czucia w okolicy anogenitalnej).

Uszkodzenie nerwów współczulnych na poziomie dolnego odcinka piersiowego i górnego odcinka lędźwiowego paravertebralnego łańcucha współczulnego lub włókien współczulnych odwodzących pozwojowych może prowadzić do zaburzenia funkcji seksualnych tylko w przypadku obustronnej lokalizacji procesu patologicznego. Objawia się to głównie naruszeniem mechanizmu ejakulacji. Zazwyczaj ruch anterogradowy nasienia jest zapewniony przez zamknięcie zwieracza wewnętrznego pęcherza w momencie ejakulacji pod wpływem układu współczulnego. Przy uszkodzeniu współczulnym orgazmowi nie towarzyszy uwolnienie ejakulatu, ponieważ plemniki dostają się do pęcherza. Zaburzenie to nazywa się ejakulacją wsteczną. Rozpoznanie potwierdza brak plemników podczas badania ejakulatu. I odwrotnie, duża liczba żywych plemników jest stwierdzana w moczu po stosunku. Ejakulacja wsteczna może powodować niepłodność u mężczyzn. W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć procesy zapalne, urazy, przyjmowanie leków (guanetydyna, tiorydazyna, fenoksybenzamina).

Dość często w wielu neuropatiach dochodzi do uszkodzenia współczulnych i przywspółczulnych nerwów odśrodkowych. Na przykład w neuropatii cukrzycowej autonomicznej impotencja występuje w 40-60% przypadków. Występuje również w amyloidozie, zespole Shy-Dragera, ostrej pandysautonomii, zatruciu arszenikiem, szpiczaku mnogim, zespole Guillaina-Barrégo, neuropatii mocznicowej. W postępującej idiopatycznej niewydolności autonomicznej impotencja spowodowana uszkodzeniem odgałęzień autonomicznych występuje w 95% przypadków.

Impotencja

Zaburzenia erekcji - impotencja - występują w następujących przypadkach:

1. zaburzenia psychogenne;
2. zaburzenia neurologiczne – uszkodzenia mózgu i rdzenia kręgowego, idiopatyczne niedociśnienie ortostatyczne (w 95% przypadków), PVN (w 95%);
3. choroby somatyczne z uszkodzeniem obwodowych nerwów aferentnych i eferentnych autonomicznych: polineuropatia w amyloidozie, alkoholizm, szpiczak mnogi, porfiria, mocznica, zatrucie arszenikiem; uszkodzenia nerwów w rozległych operacjach miednicy (usunięcie gruczołu krokowego, operacje odbytnicy i esicy, aorty brzusznej);
4. patologia endokrynologiczna (cukrzyca, hiperprolaktynemia, hipogonadyzm, niewydolność jąder);
5. patologia naczyniowa (zespół Leriche’a, zespół podkradania naczyń miednicy, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca naczyń obwodowych);
6. długotrwałe stosowanie leków farmakologicznych, leków przeciwhistaminowych, leków przeciwnadciśnieniowych, leków przeciwdepresyjnych, neuroleptyków, leków uspokajających (seduxen, elenium); leków przeciwdrgawkowych.

Dysfunkcja ejakulacji

Przedwczesny wytrysk może mieć charakter psychogenny, a także rozwijać się przy zapaleniu gruczołu krokowego (stadia początkowe), częściowym uszkodzeniu rdzenia kręgowego w poprzek. Wsteczny wytrysk występuje u pacjentów z cukrzycową polineuropatią autonomiczną, po operacji szyi pęcherza moczowego. Opóźnienie, brak wytrysku jest możliwy przy uszkodzeniu rdzenia kręgowego z zaburzeniami przewodzenia, długotrwałym stosowaniu leków takich jak guanetydyna, fentolamina, przy atonicznych postaciach zapalenia gruczołu krokowego.

Brak orgazmu

Brak orgazmu przy prawidłowym libido i zachowanej funkcji erekcji występuje zazwyczaj w przebiegu chorób psychicznych.

Zaburzenie detumescencji

Zaburzenie to jest zwykle związane z priapizmem (przedłużonym wzwodem), który występuje z powodu zakrzepicy ciał jamistych prącia i występuje w urazach, nadkrwistości, białaczce, urazach rdzenia kręgowego, chorobach charakteryzujących się skłonnością do zakrzepicy. Priapizm nie jest związany ze zwiększonym libido ani hiperseksualnością.

Zaburzenia libido u kobiet występują w takich samych przypadkach jak u mężczyzn. U kobiet dysfunkcje seksualne o charakterze neurogennym wykrywa się znacznie rzadziej niż u mężczyzn. Uważa się, że nawet jeśli u kobiety zostanie zdiagnozowana dysfunkcja seksualna o charakterze neurogennym, rzadko budzi ona jej obawy. Dlatego w dalszej części zostaną omówione dysfunkcje seksualne u mężczyzn. Najczęstszym zaburzeniem jest impotencja. Ponadto podejrzenie lub rozpoznanie tego zaburzenia przez samego pacjenta jest dość silnym czynnikiem stresującym.

Zatem określenie charakteru dysfunkcji seksualnej, a zwłaszcza impotencji, ma fundamentalne znaczenie w kontekście prognozowania i leczenia.

Diagnoza dysfunkcji seksualnych

W praktyce klinicznej przyjmuje się klasyfikację impotencji opartą na domniemanych mechanizmach patofizjologicznych choroby.

Przyczyny impotencji mogą być organiczne i psychologiczne. Organiczne: naczyniowe, neurologiczne, endokrynologiczne, mechaniczne; psychologiczne: pierwotne, wtórne. W 90% przypadków impotencja jest spowodowana przyczynami psychologicznymi.

Jednocześnie szereg badań dostarcza danych, że 50% badanych pacjentów z impotencją ma patologię organiczną. Impotencję uważa się za organiczną, jeśli niezdolność pacjenta do uzyskania erekcji i jej utrzymania nie jest związana z zaburzeniami psychogennymi. Dysfunkcja seksualna pochodzenia organicznego jest częstsza u mężczyzn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Impotencja pochodzenia naczyniowego

Spośród zaburzeń organicznych, patologia naczyniowa jest najbardziej prawdopodobną przyczyną impotencji. Układ podbrzuszno-jamisty, który dostarcza krew do penisa, ma wyjątkową zdolność gwałtownego zwiększania przepływu krwi w odpowiedzi na stymulację nerwów trzewnych miednicy. Stopień uszkodzenia łożyska tętniczego może być różny, a co za tym idzie, stopień zwiększenia przepływu krwi podczas stymulacji seksualnej może się również różnić, co prowadzi do wahań ciśnienia w ciałach jamistych. Na przykład, całkowity brak erekcji może wskazywać na poważną patologię naczyniową, a stosunkowo dobre erekcje w spoczynku, które zanikają podczas czynności kopulacyjnych, mogą być objawem mniej poważnej choroby naczyniowej. W drugim przypadku impotencję można wyjaśnić zespołem podkradania miednicy, spowodowanym redystrybucją przepływu krwi w naczyniach miednicy z powodu niedrożności tętnicy narządów płciowych wewnętrznych. Objawy kliniczne zespołu Leriche’a (niedrożność na poziomie rozwidlenia tętnic biodrowych) obejmują chromanie przestankowe, zanik mięśni kończyn dolnych, bladą skórę i niezdolność do erekcji. Impotencja

Genezę naczyniową najczęściej stwierdza się u pacjentów z historią palenia tytoniu, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, chorobą naczyń obwodowych, chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością krążenia mózgowego. Spadek funkcji erekcji może być stopniowy i obserwuje się go zwykle w wieku 60-70 lat. Objawia się rzadszym stosunkiem płciowym, normalnym lub przedwczesnym wytryskiem, niewystarczającymi erekcjami w odpowiedzi na stymulację seksualną, słabymi porannymi erekcjami, niezdolnością do introjekcji i utrzymania erekcji do wytrysku. Tacy pacjenci często przyjmują leki przeciwnadciśnieniowe, które najwyraźniej dodatkowo przyczyniają się do upośledzenia funkcji erekcji. Palpacja i osłuchiwanie naczyń krwionośnych, USG Dopplera tętnic prącia, selektywna arteriografia, pletyzmografia i badanie radioizotopowe przepływu krwi w tętnicach miednicy pomagają w diagnostyce impotencji o etiologii naczyniowej.

Impotencja neurogenna

W populacji pacjentów z impotencją około 10% tej patologii jest spowodowane czynnikami neurologicznymi. Na potencję wpływają zaburzenia neurologiczne w alkoholizmie, cukrzycy, stanach po radykalnych operacjach narządów miednicy; w zakażeniach rdzenia kręgowego, guzach i urazach, syringomielii, zwyrodnieniach krążków międzykręgowych, poprzecznym zapaleniu rdzenia, stwardnieniu rozsianym, a także w guzach i urazach mózgu oraz niewydolności mózgowej. We wszystkich tych przypadkach impotencja jest spowodowana uszkodzeniem ośrodków wegetatywnych rdzenia kręgowego i wegetatywnych nerwów obwodowych.

U wszystkich pacjentów z impotencją należy zbadać wrażliwość, w szczególności prącia i zewnętrznych narządów płciowych (jest ona obniżona w cukrzycy, alkoholizmie lub neuropatii mocznicowej z uszkodzeniem nerwu sromowego), a także dokładnie zbadać ich stan neurologiczny. Należy wziąć pod uwagę obecność bólu pleców, zaburzeń jelit i oddawania moczu, które mogą towarzyszyć patologii krzyżowego rdzenia kręgowego lub ogona końskiego. Całkowita niezdolność do uzyskania erekcji wskazuje na całkowite uszkodzenie krzyżowego rdzenia kręgowego. Przyczynami niezdolności do utrzymania erekcji do zakończenia stosunku płciowego mogą być neuropatia z uszkodzeniem nerwu sromowego, częściowe uszkodzenie podkrzyżowego rdzenia kręgowego i patologia mózgu.

W diagnostyce neurogennego charakteru impotencji stosuje się szereg metod badań paraklinicznych:

1. Określenie progu wrażliwości prącia na drgania. Zabieg ten wykonuje się przy użyciu biotesiometru – specjalnego urządzenia do ilościowej oceny wrażliwości na drgania. Odchylenia w wrażliwości na drgania są wczesnym objawem neuropatii obwodowej.
2. Elektromiografia mięśni krocza. Za pomocą sterylnej koncentrycznej elektrody igłowej wprowadzonej do mięśnia opuszkowo-gąbczastego rejestruje się elektromiogramy mięśni krocza w spoczynku i podczas skurczu. W przypadku dysfunkcji nerwu sromowego obserwuje się charakterystyczny obraz elektromiograficzny zwiększonej aktywności mięśni w spoczynku.
3. Określenie refrakcji nerwu krzyżowego. Żołądź lub trzon prącia jest stymulowany elektrycznie, a powstałe odruchowe skurcze mięśni krocza są rejestrowane elektromiograficznie. Dane neurofizjologiczne dotyczące odruchów mięśni opuszkowo-gąbczastych mogą być wykorzystane do obiektywnej oceny segmentów krzyżowych SII, SIII, SIV, jeśli podejrzewa się chorobę krzyżowego rdzenia kręgowego.
4. Somatosensoryczne potencjały wywołane nerwu grzbietowego prącia. Podczas tego zabiegu okresowo pobudza się prawą i lewą stronę trzonu prącia. Potencjały wywołane rejestruje się nad krzyżowym rdzeniem kręgowym i w korze mózgowej. Metoda ta pozwala ocenić stan synapsy wzgórzowo-korowej, określić czas przewodzenia obwodowego i ośrodkowego. Zaburzenia w okresach latencji mogą wskazywać na miejscowe uszkodzenie górnego neuronu ruchowego i przerwanie drogi aferentnej suprasakalnej.
5. Badanie wywołanych współczulnych potencjałów skórnych z powierzchni zewnętrznych narządów płciowych. Podczas okresowej stymulacji w okolicy nadgarstka jednej ręki, wywołane współczulne potencjały (galwaniczne dwufazowe reakcje skóry) są rejestrowane z określonego obszaru skóry (penis, krocze). Wydłużenie okresów utajonych będzie wskazywać na zainteresowanie współczulnymi włóknami eferentnymi obwodowymi.
6. Nocny monitoring erekcji. Zazwyczaj erekcje u zdrowych osób występują w fazie snu REM, co obserwuje się również u pacjentów z impotencją psychogenną. W przypadku impotencji organicznej (neurogennej, endokrynnej, naczyniowej) odnotowuje się niepełne erekcje lub ich całkowity brak. Czasami wskazane jest przeprowadzenie badania psychologicznego pacjenta. Jest to wskazane w przypadkach, gdy dane z wywiadu sugerują impotencję „sytuacyjną”; jeśli pacjent wcześniej cierpiał na zaburzenia psychiczne; jeśli występują zaburzenia psychiczne, takie jak depresja, lęk, wrogość, poczucie winy lub wstydu.

Impotencja pochodzenia endokrynnego

Anomalie osi podwzgórze-przysadka-gonady lub innych układów endokrynnych mogą wpływać na zdolność do osiągania i utrzymywania erekcji. Mechanizm patofizjologiczny tego typu impotencji nie został zbadany. Obecnie nie jest jasne, w jaki sposób patologia układu endokrynnego wpływa na przepływ krwi do ciał jamistych lub lokalną redystrybucję przepływu krwi. Jednocześnie centralny mechanizm kontroli libido jest z pewnością determinowany przez czynniki endokrynologiczne.

Przyczyny impotencji o podłożu endokrynologicznym obejmują również wzrost zawartości endogennych estrogenów. Niektórym chorobom, takim jak marskość wątroby, towarzyszą zaburzenia metabolizmu estrogenów, które należy uwzględnić przy ocenie funkcji seksualnych. Przyjmowanie estrogenów w celach terapeutycznych, na przykład w przypadku raka prostaty, może powodować spadek libido. Poziom stymulacji androgenowej można ocenić na podstawie nasilenia drugorzędnych cech płciowych. Obecność lub brak ginekomastii pozwala ocenić stopień stymulacji estrogenowej. Minimalny zakres badania endokrynologicznego pacjentów z impotencją powinien obejmować pomiar stężenia testosteronu, hormonu luteinizującego i prolaktyny w osoczu. Badania te należy wykonać u wszystkich pacjentów z impotencją, zwłaszcza u tych, u których obserwuje się spadek libido. Bardziej kompletna ocena możliwych zaburzeń obejmuje określenie zawartości wszystkich funkcji gonadotropin, testosteronu i estradiolu; oznaczanie poziomu 17-ketosteroidów, wolnego kortyzolu i kreatyniny; tomografia komputerowa siodła tureckiego i badanie pola widzenia; test stymulacji gonadotropiną kosmówkową i określanie uwalniania gonadotropiny pod wpływem czynnika uwalniającego hormon luteinizujący.

Impotencja natury mechanicznej

Do czynników mechanicznych prowadzących do rozwoju impotencji zalicza się częściową lub całkowitą penektomię, wady wrodzone prącia, takie jak wierzchniactwo i małofalia.

Charakterystycznymi cechami dysfunkcji seksualnych o podłożu mechanicznym są bezpośredni związek z obecnością defektu w obrębie narządów płciowych, przywróceniem funkcji po usunięciu przyczyny mechanicznej, nienaruszeniem układu nerwowego, a często także wrodzonym charakterem patologii.

Impotencja spowodowana przyczynami psychologicznymi

Pierwotną przyczyną impotencji mogą być czynniki psychologiczne. Pacjenci z impotencją spowodowaną przede wszystkim przyczynami psychologicznymi są zazwyczaj młodzi (poniżej 40 roku życia) i zgłaszają nagły początek choroby, który wiążą z bardzo specyficznym przypadkiem. Czasami doświadczają impotencji „sytuacyjnej”, tj. niemożności odbycia stosunku płciowego w określonych warunkach. Do diagnostyki różnicowej z impotencją organiczną stosuje się metodę nocnego monitorowania erekcji.

Podsumowując powyższe dane, możemy sformułować główne założenia diagnostyki różnicowej najczęściej występującego schorzenia, jakim jest impotencja.

Psychogenne: ostry początek, okresowość objawów, utrzymywanie się erekcji nocnych i porannych, zaburzenia libido i ejakulacji, utrzymywanie się erekcji w fazie REM (zgodnie z danymi monitorującymi).

Endokrynologia: obniżone libido, pozytywne wyniki badań przesiewowych w kierunku chorób endokrynologicznych (testosteron, hormon luteinizujący, prolaktyna), objawy zespołów i chorób endokrynologicznych.

Naczyniowe: stopniowa utrata funkcji erekcji, zachowanie libido, objawy ogólnej miażdżycy, zaburzenia krążenia widoczne w badaniu USG Doppler naczyń tętnic narządów płciowych i miednicy; zmniejszone tętno tętnicy udowej.

Neurogenne (po wykluczeniu powyższych schorzeń): stopniowy początek z postępem aż do rozwoju całkowitej impotencji w ciągu 0,5-2 lat; brak porannych i nocnych erekcji, zachowanie libido; połączenie z wytryskiem wstecznym i zespołem polineuropatycznym; brak erekcji w fazie REM w trakcie monitorowania nocnego.

Uważa się, że stosując te kryteria w 66% przypadków można odróżnić impotencję organiczną od impotencji psychogennej.

Leczenie dysfunkcji seksualnych

Leczenie neurogennych zaburzeń funkcji seksualnych jest problemem niezwykle złożonym i niedostatecznie rozwiniętym.

Zasadniczo leczenie dysfunkcji seksualnych o podłożu neurogennym powinno być prowadzone w ramach złożonego wieloaspektowego leczenia choroby lub procesu neurologicznego, który spowodował zaburzenie funkcji seksualnych. W przypadku organicznych uszkodzeń mózgu (guzy, udary) stosuje się tradycyjne metody leczenia, które nie mają specyficznego wpływu na funkcje seksualne. Jednak w trakcie rehabilitacji seksualnej powinny być prowadzone indywidualne i zbiorowe rozmowy psychoterapeutyczne, które tworzą korzystne tło emocjonalne dla pacjentów i przyczyniają się do szybszego przywrócenia zaburzonych funkcji.

W przypadku uszkodzeń rdzenia kręgowego, eliminacja dysfunkcji seksualnych rozpoczyna się po usunięciu powikłań ze strony narządów moczowo-płciowych (leczenie zapalenia pęcherza moczowego, zapalenia najądrza i zapalenia gruczołu krokowego, usunięcie drenu i kamieni z pęcherza moczowego, zszycie przetok cewki moczowej itp.), a także po osiągnięciu ogólnego zadowalającego stanu pacjentów.

Spośród metod terapii biologicznej w okresie głównym i wczesnym rekonwalescencji wskazane jest przepisanie kompleksowego ogólnego leczenia wzmacniającego i leczenia stymulującego procesy regeneracyjne w rdzeniu kręgowym (witaminy z grupy B, hormony anaboliczne, ATP, transfuzje krwi i preparatów krwiopochodnych, pyrogenal, metylouracyl, pentoksyl itp.). W przyszłości, równocześnie z nauczaniem pacjentów samoopieki i mobilności w zespołach hipo- i bezerekcyjnych, zaleca się prowadzenie leczenia środkami neurostymulującymi i tonizującymi (żeń-szeń, cypryśnik chiński, leuzea, zamaniha, ekstrakt z eleuterokoka, pantokryna itp.). Zaleca się przepisywanie strychniny, sekuryny (pozajelitowo i doustnie), które zwiększają pobudliwość odruchową rdzenia kręgowego. W przypadku zaburzeń erekcji skuteczne są leki antycholinesterazowe (proseryna, galantamina itp.). Jednak zaleca się ich przepisywanie w przypadku zaburzeń erekcji segmentarnych, ponieważ w porażeniach i niedowładach centralnych gwałtownie zwiększają spastyczność mięśni, a to znacznie komplikuje rehabilitację ruchową pacjentów. Akupunktura ma pewną wartość w kompleksie środków terapeutycznych. U pacjentów z wariantem przewodzeniowo-hipererektywnym pozytywne rezultaty daje masaż segmentarny okolicy lędźwiowo-krzyżowej metodą stymulacyjną.

W leczeniu wytrysku wstecznego zaleca się leki o działaniu antycholinergicznym (bromfeniramina 8 mg 2 razy dziennie). Stosowanie imipraminy (melshgraminy) w dawce 25 mg 3 razy dziennie zwiększa produkcję moczu i ciśnienie w cewce moczowej ze względu na jej wpływ na receptory alfa-adrenergiczne. Działanie agonistów receptorów alfa-adrenergicznych wiąże się ze zwiększeniem napięcia szyi pęcherza moczowego i późniejszym zapobieganiem wytryskowi do pęcherza. Ogólne środki tonizujące, leki hormonalne i leki zwiększające pobudliwość rdzenia kręgowego nie są wskazane u pacjentów z przyspieszonym wytryskiem, przy jednoczesnym zachowaniu wszystkich innych funkcji seksualnych. Środki uspokajające i neuroleptyki, takie jak melleril, są skuteczne w tych przypadkach.

W przypadku niedoboru androgenów przepisuje się witaminy A i E. Jako wyzwalacz na końcu leczenia takim pacjentom można zalecić krótkotrwałe kuracje hormonami płciowymi (metylotestosteron, propionian testosteronu).

Jeśli terapia lekowa jest nieskuteczna, pacjenci z impotencją poddawani są erektoterapii. Istnieją doniesienia o skuteczności chirurgicznego wszczepienia protezy prącia. Takie operacje są zalecane w przypadkach organicznej nieodwracalnej impotencji.

Przy wyborze terapii zawsze należy wziąć pod uwagę, że wiele chorób neurologicznych może obejmować kilka układów i różne poziomy procesu patologicznego. Na przykład w przypadku idiopatycznego niedociśnienia ortostatycznego głównie dotknięty jest rdzeń kręgowy, ale mogą być również dotknięte nerwy obwodowe i substancja mózgowa. Cukrzyca dotyka głównie nerwów obwodowych, ale dotyka również wszystkich innych części układu nerwowego. W związku z tym w każdym indywidualnym przypadku należy określić wskazania do stosowania dodatkowych metod leczenia (psychoterapia, korekta stanu endokrynologicznego, terapia naczyniowa).