Częstoskurcz

Tachykardia - wzrost częstości akcji serca powyżej 100 na minutę. Negatywny wpływ tachykardii na mięsień sercowy tłumaczy się faktem, że przepływ krwi wieńcowej odbywa się głównie podczas rozkurczu. Przy zbyt wysokiej częstości akcji serca czas trwania rozkurczu jest krytycznie zmniejszony, co prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi wieńcowej i niedokrwienia mięśnia sercowego. Częstotliwość rytmu, w której takie naruszenia są możliwe, z wąskim złożonym tachykardią wynosi więcej niż 200 minut w ciągu 1 minuty, a częstoskurcz na dużą skalę przekracza 150 minut w ciągu 1 minuty. To tłumaczy, dlaczego częstoskurcz o szerokim zakresie występowania jest gorszy.

Jeśli elektrokardiogram lub monitorowanie EKG rejestruje tachykardię, ale nie ma tętnień na tętnicach, wówczas ten stan jest uważany za zatrzymanie akcji serca, a nie jako perwersyjna arytmia. Leczenie takich pacjentów odbywa się zgodnie z uniwersalnym algorytmem resuscytacji. Wyjątkiem od tej reguły jest przypadek, w którym występuje tachykardia z wąskimi kompleksami QRST z bardzo wysoką częstością akcji serca (powyżej 250 na minutę). Istnieją dwa rodzaje częstoskurczu periacyjnego:

• tachykardia z wąskimi zespołami QRS;
• tachykardia z szerokimi zespołami QRS.

Zwykle tachykardia z wąskimi zespołami QRS powoduje mniejsze zakłócenia układu sercowo-naczyniowego niż tachykardia z szerokimi zespołami QRS.

Jeżeli pulsacja jest określona na tętnicach, należy ocenić obecność lub brak następujących niekorzystnych objawów rokowniczych:

• Ciśnienie krwi poniżej 90 mm Hg. Str.
• Tętno powyżej 150 na minutę;
• ból w klatce piersiowej;
• niewydolność serca;
• zaburzona świadomość.

Równolegle z początkowym badaniem pacjent powinien:

• dostosować dopływ tlenu;
• zapewnić niezawodny dostęp dożylny;
• Aby zarejestrować elektrokardiogram w 12 odprowadzeniach.

W porównaniu z kardiowersją elektryczną, leki przeciwarytmiczne działają wolniej i przekształcają tachykardię w rytm zatokowy, gdy są stosowane mniej wydajnie. Dlatego terapia lekami jest stosowana u pacjentów ze stabilnym stanem bez objawów niepożądanych, a kardiowersja elektryczna jest bardziej korzystna u pacjentów z niestabilnym stanem iz objawami niepożądanymi.

Jeżeli pacjent okres periarestnom oznaczone niestabilność hemodynamiczną z postępującym pogorszeniem (objawy obecności licznych, skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mm Hg, V.., Komór wynosi 150 na 1 minutę, niewydolności serca lub innych objawów wstrząsu) spowodowanego wyraźny częstoskurcz, a następnie konieczne jest przeprowadzenie zsynchronizowanej kardiowersji w nagłym wypadku. Jeśli jest nieskuteczny, należy wstrzyknąć 300 mg cordaronu (w ciągu 10-20 minut) i powtórzyć próbę kardiowersji. Dodatkowy podtrzymujący wlew 900 mg Cordarone jest pokazany przez 24 godziny.

Schemat prowadzenia elektropulsacji:

• tlen;
• premedykacja (fentanyl 0,05 mg lub promedol 10 mg iv);
• sedacja (diazepam 5 mg IV i 2 mg co 1-2 minuty przed zaśnięciem);
• kontrola rytmu serca;
• synchronizacja wyładowania elektrycznego z zębem R na EKG;
• Kardiowersji zalecana dawka (tachykardia szeroko QRS, lub migotanie początkowy 200j rozładowania jednofazowych lub dwufazowych J. 120-150, trzepotanie przedsionków i częstoskurcz regularnie wąskie zespół QRS początkowym odprowadzeniu 100 J jednofazowa lub dwufazowa J. 70-120);
• jeśli nie ma efektu, należy podać lek przeciwarytmiczny, wskazany dla tej arytmii;
• jeśli nie ma efektu, powtórz kardiowersję, zwiększając energię wyładowania;
• Jeśli nie ma efektu, powtórz EIT z maksymalnym rozładowaniem mocy.

W przypadku nagłego przywrócenia rytmu zatokowego EIT zaleca się następujące początkowe energie wyładowań:

• migotanie komór i polimorficzny częstoskurcz komorowy - 200 J;
• monomorficzny częstoskurcz komorowy - 50-100 J;
• Migotanie przedsionków wynosi 200 J;
• Trzepotanie przedsionków i napadowy częstoskurcz nadkomorowy - 50-100 J.

Jeśli tachyarytmii nie towarzyszą ciężkie zaburzenia hemodynamiczne, najpierw należy określić, czy istnieje poszerzenie zespołu QRS (zwykle szerokość zespołu QRS jest mniejsza niż 0,12 sekundy).

Formularze

Tachykardia z szerokim zespołem QRS

Ogólna zasada leczenia tachykardii z szerokim zespołu QRS na okres periarestnom jest to, że tego rodzaju częstoskurczu przede wszystkim powinno być traktowane jako komory. Jest szansa, że ten wzór EKG może być spowodowane nieprawidłową częstoskurcz nadkomorowy z postępowania (który jest rozwijany na tle odnogi pęczka Hisa bloku), ale lepiej jest traktować częstoskurcz nadkomorowy jako komorowych, niż odwrotnie. Zwłaszcza u pacjenta, który właśnie przeszedł zatrzymanie krążenia krwi. Jednak zaleca się, aby przestrzegać pewnych zasad interpretacji tego rodzaju zmian elektrokardiograficznych maksymalnego prawdopodobieństwa określić rodzaj czynności serca i wybrać najbardziej racjonalny taktykę leczenia.

Przede wszystkim konieczne jest ustalenie, czy rytm częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS jest regularny, czy nie obserwuje się u pacjenta. Zwykle regularność rytmu komorowego określają odstępy RR. Jeśli zęby R podążają jeden za drugim w tych samych odstępach czasu, możemy z całą pewnością powiedzieć, że rytm jest regularny. Jeśli interwały różnią się od siebie, należy stwierdzić, że rytm jest nieregularny. Kiedy tachyarytmia z rozszerzonym zespołem QRS czasami ma trudności z przydzieleniem indywidualnych zębów, tak rytm można ocenić na podstawie regularności interwałów między zespołami QRS.

Tachykardia z szerokim QRS i regularnym rytmem

W przypadku braku niedociśnienia, ból w klatce piersiowej, niewydolność mięśnia sercowego i zaburzeń świadomości pacjenta dożylnie wprowadzić kordarona 300 mg 5% roztworu glukozy (w ciągu 10-20 minut), po czym następował wlew podtrzymujący (900 mg kordarona przez 24 godzin).

Konieczna jest uważna obserwacja stanu pacjenta, konieczna jest konsultacja z kardiologiem, należy być przygotowanym do prowadzenia kardiowersji elektrycznej z pogorszeniem stanu pacjenta lub przedłużonym atakiem częstoskurczu (jeśli atak trwa kilka godzin).

Jeśli istnieją silne dowody, że szeroki zespół QRS powodu blok odnogi pęczka oraz częstoskurcz nadkomorowy nastąpi, należy postępować zgodnie z algorytmem leczenia częstoskurczu z wąskim QRS. W przypadku niepewności lub jakichkolwiek wątpliwości podobny tachykardię należy traktować jako komorowy.

Należy zawsze pamiętać, że w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego oraz u pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca najprawdopodobniej rozwija się częstoskurcz komorowy.

Obowiązkowe jest uwzględnienie choroby podstawowej, która spowodowała niewydolność serca. U wszystkich pacjentów ważna jest korekcja zaburzeń równowagi hipoksji, hiperkapnii, kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej. Możliwe jest zatrzymanie tachykardii z szerokim QRS i regularnym rytmem z częstą stymulacją współzawodniczącą przełyk.

Tachykardia z szerokim QRS i nieregularnym rytmem

Tachykardia z szerokim QRS i nieregularnym rytmem może być spowodowana:

• migotanie przedsionków (migotanie przedsionków) z równoczesnym zablokowaniem jednej z nóg pęczka;
• migotanie przedsionków z przedwczesnym pobudzeniem komorowym (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a);
• polimorficzny częstoskurcz komorowy (prawdopodobieństwo jego wystąpienia bez poważnych zaburzeń hemodynamiki układowej jest bardzo małe).

Wszystkich pacjentów powinien skonsultować kardiolog i specjalista w zakresie terapii funkcjonalnej. Po wyjaśnieniu rozpoznania, leczenie migotania przedsionków z jednoczesnym blokowaniem nóg pęczka odbywa się zgodnie z algorytmem leczenia migotania przedsionków. Pacjenci z migotaniem przedsionków i zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a nie powinni stosować zlenoziny, digoksyny, werapamilu ani diltiazemu. Leki te powodują blok węzła przedsionkowo-komorowego i mogą pogłębić istniejące zaburzenia. Optymalnym leczeniem takich pacjentów jest kardiowersja elektryczna.

Leczenie polimorficznego częstoskurczu komorowego powinno rozpocząć się od zaprzestania podawania wszystkich leków wydłużających odstęp QT. Konieczne jest skorygowanie istniejącej nierównowagi elektrolitów (szczególnie hipokaliemii). Pokazano wprowadzenie siarczanu magnezu w dawce 2 g (dożylnie przez 10 minut). Wraz z rozwojem powikłań pojawia się natychmiastowa zsynchronizowana kardiowersja elektryczna. Jeśli pacjent nie ma pulsacji na tętnicach, należy pilnie przeprowadzić defibrylację elektryczną i zastosować uniwersalny algorytm resuscytacji.

Tachykardia z wąskim kompleksem zespołu QRS

Warianty tachykardii z wąskim zespołem QRS i regularnym rytmem:

• tachykardia zatokowa;
• częstoskurcz przedsionkowy;
• częstoskurcz przedsionkowo-komorowy;
• Trzepotanie przedsionków z regularnym przewodnictwem przedsionkowo-komorowym (zwykle 2: 1).

Najczęstszymi przyczynami tachykardii z wąskim kompleksem QRS i nieregularnym rytmem są migotanie przedsionków lub trzepotanie przedsionków z różnym przewodnictwem przedsionkowo-komorowym.

Tachykardia z wąskim QRS i regularnym rytmem

Tachykardia zatokowa oznacza wzrost liczby uderzeń serca urodzonych w węźle zatokowym. Przyczyną tego może być wzrost sympatii lub tłumienia przywspółczulnego wpływu na węzeł zatokowy. Może występować jako normalna reakcja podczas wysiłku fizycznego, jako reakcja kompensacyjna na uszkodzenie mięśnia sercowego, stany hipoksyjne, zmiany hormonalne (tyreotoksykoza), ból, gorączka, utrata krwi itp.

Elektrokardiogram z częstoskurcz zatokowy charakteryzuje się skrócenie odstępu RR, PQ, QT, a zwiększyła się nieznacznie stożkowych fali zębów P. Częstoskurcz zatokowy mogą występować w postaci napadów lecz z napadowy częstoskurcz różni się stopniowo (zamiast nagle) rytmu normalizacji. Leczenie musi być skierowany na przyczynę tego stanu (bólu, zmniejszenie temperatury uzupełniania objętości krążącej krwi, itd.).

Nadobojczykowy napadowy częstoskurcz

W praktyce klinicznej często obserwowany nadkomorowy napadowy częstoskurcz (ta grupa łączy napadowy częstoskurcz przedsionkowy i przedsionkowo-komorowy).

Częstość uderzeń serca w nich wynosi od 140 do 260 na minutę. Tachykardia Nadzheludochkovaya jest mniej niebezpieczna z punktu widzenia migotania komór w porównaniu z komorą. Forma komorowych kompleksów na elektrokardiogramie z nadkomorowymi zaburzeniami rytmu różni się niewiele od normalnego rytmu. Ząb P, z reguły, jest trudny do odróżnienia. Jeśli ognisko ektopowe znajduje się w górnej części przedsionków, to na elektrokardiogramie pozytywnie odkształcone zęby P; jeśli ognisko ektopowe znajduje się w gorszej części przedsionków, obserwuje się ujemne zęby P w odprowadzeniach II, III i aVF. W przypadku pochodzenia paroksyzmów z połączenia przedsionkowo-komorowego, zęby P na elektrokardiogramie są ujemne, mogą łączyć się z zespołem QRS lub pozostać niezmienione.

Napadowe tachyarytmie nadkomorowe, jak również komorowe, ulegają złagodzeniu, zwłaszcza jeśli pociągają za sobą zaburzenia hemodynamiki brzusznej.

Trzepotanie przedsionków

Gdy trzepotanie przedsionków, impulsy ognisk trzepotania (270-350 na minutę) "przerywają" częstotliwość generowania impulsów zatokowych (60-100 na minutę). Dlatego znakiem drżenia jest brak rytmu zatokowego (brak zębów P).

Na elektrokardiogramie rejestrowane są "fale trzepotania" - jednolite. Piłokształtny (podobny do zębów piły), ze stopniowym podnoszeniem i ostrym spadkiem zębów o niskiej amplitudzie (nie więcej niż 0,2 mV). Najlepiej określa się je w aVF ołowiu. Częstotliwość tych fal „trzepotanie” to 9 zasięgu 250-370 na minutę, połączenie przedsionkowo-komorowy i nie jest w stanie płynąć do komór wszystkich impulsów, więc odpuściliśmy żadnej części z nich. W przypadku wystąpienia migotania z częstotliwością 350 na minutę, i przekazuje tylko co piąty impuls do komór, mówi się o funkcjonalnym bloku przedsionkowo-komorowego 5: 1 (komory częstotliwości wzbudzenia wynosi 70 min, RR równych odstępach).

Ponieważ impulsy trzepotania docierają do komór w zwykły sposób (przez system przewodzenia komór), forma zespołu komorowego QRS nie ulega zmianie i nie jest poszerzana (nie przekracza 0,12 s).

Najczęściej obserwowane "fale trzepotania" częstotliwości, równe 300 na minutę i blokada funkcjonalna 2: 1. Daje to tachykardię z częstotliwością skurczów komorowych 150 na minutę. Częsty rytm skurczy (170 lub więcej) nie jest charakterystyczny dla trzepotania przedsionków z blokadą 2: 1.

W wielu przypadkach funkcjonalna blokada przedsionkowo-komorowa szybko się zmienia, przechodząc następnie na 5: 1, następnie 4: 1, następnie 3: 1 itd. W tej sytuacji fale trzepotania przedsionków będą przezwyciężały arytmie komorowo przedsionkowo-komorowe, a odstępy między zespołami komorowymi QRS będą różne. Ta opcja nazywa się nieregularną formą trzepotania przedsionków. Połączenie trzepotania przedsionków z blokadą wiązki Hisnusa prowadzi do pojawienia się wzoru elektrokardiograficznego, który jest trudny do odróżnienia od częstoskurczu komorowego.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Leczenie Częstoskurcz

Leczenie tachykardii z wąskim QRS i regularnym rytmem

Jeśli u pacjenta występuje niestabilna hemodynamika i postępujące pogorszenie stanu, to natychmiast wyświetlana jest zsynchronizowana kardiowersja elektryczna. Chociaż istnieją preparaty o tej procedurze, możliwe jest wprowadzenie w bolusie adenozyny (adenozyny - środek przeciw arytmii po bardzo nadzhelulochkovyh napadowy częstoskurcz; wytwarzać jako roztwór do iniekcji zawierający 6 mg w 2 ml fiolkach). Nie opóźniaj wykonywania kardiowersji, żeli po podaniu leku nie ma natychmiastowego działania (rytm zatokowy nie jest przywracany).

Jeśli stan pacjenta jest stabilny, wówczas środki terapeutyczne powinny rozpocząć odruchowe działanie na nerw błędny (napięcie pacjenta i wysokość głębokiego wdechu, masaż zatoki tętnicy szyjnej, naciskanie gałek ocznych na jabłka). Jeśli tachykardia utrzymuje się, a rozpoznanie trzepotania przedsionków jest wykluczone, wskazane jest podanie dożylne w bolusie 6 mg adenozyny. Wskazane jest przeprowadzenie rejestracji elektrokardiogramu na temat czasu podania leku i monitorowanie zmian na nim. Jeśli rytm skurczu komór stawał się rzadszy przez krótki czas, ale potem znowu stał się częstszy, należy pomyśleć o trzepotaniu przedsionków lub częstym częstoskurczu przedsionkowym. Jeśli podanie nie przyniosło efektu, należy podać 12 mg adenozyny (następnie podać ponownie 12 mg, jeśli nie ma efektu). Zgodnie z zaleceniami AHA z 2010 r., Adenozyna może być teraz stosowana do wstępnej oceny i leczenia stabilnego niezróżnicowanego częstoskurczu jednokomorowego z regularnymi szerokimi kompleksami w obecności regularnego rytmu serca. Należy zauważyć, że adenozyny nie należy stosować w przypadku tachykardii z nieregularnymi szerokimi kompleksami, ponieważ może ona powodować migotanie komór.

Skuteczne złagodzenie tachykardii z napadową lub adenozyną wskazuje na jej przedsionkowe lub przedsionkowe pochodzenie (zwykle bańki pojawiają się w ciągu kilku sekund). W przypadku wystąpienia przeciwwskazań do podawania adenozyny lub wykrycia trzepotania przedsionków, należy wpisać:

• werapamil dożylnie bolus 2,5-5 mg (przez 2 minuty), lub
• diltiazem dożylnie bolus 15-20 mg (przez 2 minuty).

Leczenie tachykardii z wąskim QRS i nieregularnym rytmem

Tachykardia z wąskim QRS i nieregularnym rytmem jest najprawdopodobniej spowodowana migotaniem przedsionków lub ich trzepotaniem o różnym stopniu przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Aby zidentyfikować rytm, należy zarejestrować elektrokardiogram w 12 odprowadzeniach.

Jeśli u pacjenta występuje niestabilna hemodynamika i postępujące pogorszenie stanu, to natychmiast wyświetlana jest natychmiastowa zsynchronizowana kardiowersja elektryczna. Jeśli stan pacjenta jest stabilny, dostępne są następujące opcje terapii:

• efekt lekarski do regulacji częstości akcji serca;
• prowadzenie kardiowersji medycznej (chemicznej);
• przywrócenie kardiowersji elektrycznej rytmu;
• zapobieganie powikłaniom (terapia przeciwzakrzepowa itp.).

Taktyka leczenia zależy od czasu trwania migotania przedsionków, ponieważ im dłużej trwa, tym większe są szanse na zakrzep krwi w prawej jamie przedsionkowej. Nie przeprowadzenia chemicznego lub elektrycznego kardiowersji, migotanie przedsionków, jeżeli istnieje więcej niż 48 godzin, aż do leczenia przeciwzakrzepowego przeprowadzone, czy też nie okazały brak skrzepliny w jamie prawy przedsionek (przy użyciu echokardiografii przezprzełykowej).

Beta-blokery, glikozydy nasercowe (digoksyna), antagoniści wapnia (diltiazem) lub kombinacje tych leków są powszechnie stosowane w celu osiągnięcia i utrzymania akceptowalnego skurczu komór (do 70-90 uderzeń na minutę)

• Werapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg / kg) dożylnie przez 2 minuty.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg / kg) dożylnie przez 2 minuty (ciągły wlew - 5-15 mg / h).
• Metoprolol 5,0 mg dożylnie przez 2-5 minut (można wprowadzić do 3 dawek 5,0 mg w odstępie 5 minut).
• Propranolol 5-10 mg (do 0,15 mg / kg) dożylnie przez 5 minut.
• Esmolol 0,5 mg / kg dożylnie przez 1 minutę (ciągły wlew - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Digoksyna 0,25-0,5 mg dożylnie, następnie do szybkiego nasycenia można podawać 0,25 mg dożylnie co 4 godziny do całkowitej dawki nie większej niż 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg dożylnie przez 10 minut, następnie dożylny wlew z szybkością 1 mg / min przez 6 godzin, następnie kontynuowano infuzję z szybkością 0,5 mg / min.
• Antagoniści wapnia (werapamil, diltiazem) i beta-blokery służą jako leki pierwszego rzutu do awaryjnego zmniejszenia częstości akcji serca. Stałe spowolnienie częstotliwości rytmu komorowego wraz z wprowadzeniem digoksyny uzyskuje się w ciągu 2-4 godzin.

Ze zmniejszeniem kurczliwości lewej komory zaleca się zmniejszenie częstości akcji serca za pomocą glikozydów nasercowych lub kordaronu. Jeśli czas trwania napadu migotania przedsionków jest krótszy niż 48 godzin, można go zastosować w skojarzeniu z karnityną w dawce 300 mg (przez 10-20 minut), a następnie wlew podtrzymujący (900 mg cordaronu przez 24 godziny).