Gruźlica nerek - przyczyny i patogeneza

Głównym źródłem zakażenia jest uwolnienie prątków przez pacjenta do środowiska. Główną drogą przenikania patogenu do nerek jest droga krwiopochodna. Zazwyczaj ma to miejsce na etapie formowania się ogniska płucnego, gdy „niesterylna” odporność na patogen nie funkcjonuje prawidłowo. Jednak krwiopochodne rozprzestrzenianie się prątków w organizmie jest możliwe już w pierwszych godzinach po zakażeniu drogą powietrzno- lub pokarmową.

Sposób inwazji (wnikania patogenu do tkanki) jest ściśle związany z cechami mikrokrążenia w nerkach: rozległością łożyska mikrokrążenia, powolnym przepływem krwi w naczyniach włosowatych kłębuszków nerkowych i ścisłym kontaktem naczyń z tkanką śródmiąższową. Cechy te przyczyniają się do powstawania wielu ognisk pierwotnych, przede wszystkim w korze nerkowej. Ich dalszy rozwój może przebiegać drogą całkowitej regresji z wyraźną ogólną i miejscową odpornością na zakażenie gruźlicą, małymi ogniskami i przeważnie ziarniniakowym (bez martwicy serowatej) charakterem zmian patomorfologicznych. Przy dość szybkiej aktywacji odporności swoistej, ale bardziej wyraźnych zmianach miejscowych powodujących procesy proliferacyjne, może nastąpić częściowa regresja z bliznowaceniem. I wreszcie, przy aktywacji odporności swoistej, ale przy tworzeniu mas serowato-martwiczych w ogniskach, następuje ich całkowite lub częściowe otoczenie z zachowaniem przetrwałych prątków gruźlicy. Z ogólnych mechanizmów patogenetycznych podstawowe to zakażenie prątkami gruźlicy lub obecność ogniska gruźliczego, osłabienie sił immunobiologicznych i reaktywności organizmu. Niedobór odporności swoistej jest głównym czynnikiem rozwoju procesu gruźliczego w nerce w wyniku aktywacji i rozprzestrzeniania się ognisk pierwotnych. Uszkodzenie miedniczki nerkowej, moczowodów i pęcherza pojawia się wtórnie, jest związane z dominującym rozprzestrzenianiem się zakażenia gruźliczego drogami limfatycznymi, ale nie wyklucza się bezpośredniego kontaktu prątków z nabłonkiem dróg moczowych (droga moczowo-płciowa). W ponad 50% przypadków u mężczyzn proces gruźliczy atakuje również narządy płciowe (gruczoł krokowy, przydatki, jądra). U kobiet obserwuje się to znacznie rzadziej, nie więcej niż 5-10% przypadków.

Hematogenna penetracja prątków gruźlicy prowadzi do zakażenia obu nerek. Nie można stwierdzić różnicy w częstości uszkodzeń prawej i lewej nerki. Pomimo zakażenia obu nerek, późniejszy rozwój specyficznego procesu zapalnego jest zwykle obserwowany po jednej stronie. Istnienie ognisk zapalenia w przeciwległej nerce może być utajone; rzadko mogą one ulegać odwrotnemu rozwojowi. Do rozwoju gruźlicy nerek muszą wystąpić pewne warunki miejscowe: lokalne zaburzenia krążenia, które mogą być oparte na chorobach i zaburzeniach w przepływie moczu, którym towarzyszy niedotlenienie kory nerkowej. Może to wyjaśniać dominującą lokalizację specyficznych zmian w korze w początkowych stadiach zapalenia gruźliczego w nerce.

Zmiany morfologiczne w gruźlicy nerek

Charakterystyczną manifestacją morfologiczną procesu gruźliczego dowolnej lokalizacji, a w szczególności nerki, jest ognisko swoistego zapalenia (gruźlica gruźlicza), w którym można zaobserwować cechy naciekającej, destrukcyjnej i proliferacyjnej fazy zapalenia. W centrum takiego ogniska z reguły znajduje się obszar martwicy serowatej otoczony trzonem komórek limfoidalnych, nabłonkowych i olbrzymich Pirogowa-Langhansa. Charakterystyczną cechą zapalenia gruźliczego, jak i każdego swoistego, jest wyraźna reakcja tkanki produkcyjnej, prowadząca ostatecznie do powstania ziarniniaka - odgraniczenia ogniska od otaczających zdrowych tkanek. Ogniska te w procesie rozwoju zapalenia mogą się ze sobą łączyć, ulegać dalszej martwicy serowatej i topnieć z utworzeniem jamy. Jedną z opcji rozwoju procesu zapalnego jest bliznowacenie, często z petryfikacją (wapnieniem).

Klasyfikacja gruźlicy nerek

Klasyfikacja morfologiczna gruźlicy nerek obejmuje gruźlicę prosówkową, ogniskową, jamistą, włóknisto-jamistą, gruźlicze ropne nercze. Wyróżnia się również zawał gruźliczy, gruźlicze zapalenie nerek (marskość nerki Kochovskiego) i zmiany pogruźlicze. Fazy rozwoju zmiany gruźliczej w nerce to ostra ogniskowa i niszcząca, przewlekła ogniskowa i niszcząca.

[ 1 ], [ 2 ]

Klasyfikacja kliniczna gruźlicy nerek

Z punktu widzenia klinicysty stadia i formy rozwoju procesu gruźliczego można bardziej szczegółowo opisać za pomocą klinicznych i radiologicznych form gruźlicy nerek, akceptowanych i stosowanych w praktyce ftisiourologicznej. Należą do nich gruźlica miąższu nerkowego, charakteryzująca się licznymi ogniskami zapalnymi w korze i strefie rdzeniowej nerki. Kolejną formą, charakteryzującą się w większym stopniu tendencjami destrukcyjnymi, jest gruźlicze zapalenie brodawek: proces jest zlokalizowany głównie w brodawce nerkowej. Strefa jamista w wyniku zlania się kilku ognisk, ich zniszczenia, martwica serowata z ograniczeniem tkanką włóknistą może powstać w korze, rozprzestrzeniając się do rdzenia i komunikując się ze światłem kielicha, gdzie masy serowate są stopniowo odrzucane, co prowadzi do powstania pojedynczej lub wielu jam (gruźlica jamista nerki). Czasami na tle gruźliczego zapalenia brodawek dotknięta jest głównie szyjka jednego lub kilku kielichów, są one ściskane z następowym zwężeniem i obliteracją. W tym przypadku powstaje jama destrukcyjno-ropna, składająca się ze strefy zniszczonej brodawki i retencyjnie zmienionego kielicha: rozwija się gruźlica włóknisto-jamista, a ognisko zniszczenia i zapalenia zostaje „wyłączone”, ponieważ znika możliwość odpływu zawartości.

Jednym z przejawów działania sił obronnych organizmu jest wyraźne ograniczenie określonego ogniska zapalnego z proliferacją tkanek i nasyceniem chorego obszaru solami wapnia. W rezultacie powstają tzw. caseoma lub tuberculoma, a sam proces ma charakter osmotyczny nerek.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]