Diagnostyka instrumentalna gruźlicy

Pomimo mnogości różnych metod badania pacjentów, terminowa diagnoza gruźlicy narządów oddechowych pozostaje trudnym problemem klinicznym. Błędy w rozpoznawaniu gruźlicy i innych, nawet najczęstszych chorób narządów oddechowych są jednolite i charakterystyczne. Ich przyczyny nie są tak oczywiste, jak się powszechnie uważa. Nie jest to tylko kwestia niewystarczającego wykształcenia lub braku umiejętności praktycznych wśród lekarzy: diagnoza chorób płuc jest złożonym problemem klinicznym ze względu na przekonujące obiektywne przyczyny.

Przede wszystkim jest to kliniczna uniwersalność objawów towarzyszących chorobom płuc: obraz kliniczny najróżniejszych chorób w genezie zawsze składa się z kombinacji dolegliwości oddechowych i zatruciowych. Jednocześnie wszystkie choroby płuc są bardzo zróżnicowane w możliwych wariantach przebiegu i mogą przebiegać zarówno szybko, jak i stopniowo, ospale, co w dużej mierze wynika z cech ciała pacjenta, charakteru jego reaktywności. Podobne mechanizmy patogenezy zaburzeń oddechowych w większości chorób płuc również komplikują diagnozę. Często jednak pomija się fakt, że za każdą nazwą formy nozologicznej kryją się dość charakterystyczne morfologiczne objawy choroby - reakcje tkankowe, które determinują genezę zaburzeń klinicznych. Tylko biorąc pod uwagę związek między morfologicznym podłożem choroby a istniejącymi objawami klinicznymi, można wiarygodnie zdiagnozować patologię płuc.

W związku z tym należy ujednolicić badania diagnostyczne i starannie monitorować pełną realizację procedur diagnostycznych: opracować zasady diagnostyki różnicowej chorób płuc w oparciu o nowoczesne metody badawcze, którymi dysponuje szerokie grono placówek praktycznej ftyzjologii i pulmonologii, a także opierając się na jednolitym podejściu klinicznym i morfologicznym do oceny wykrytych zmian.

Współczesna diagnostyka kliniczna to złożony system pojęć, który od dawna determinuje los pacjenta z gruźlicą. Diagnostyka gruźlicy pełni funkcje rejestracyjno-statystyczne, epidemiologiczne, kliniczne i prognostyczne. Przesądza to o złożoności badania pacjenta, ponieważ nawet najbardziej informacyjna metoda badawcza nie odpowiada od razu na wszystkie pytania wymagające rozwiązania. Jednocześnie istnieje pewna kolejność rozwiązywania problemów klinicznych, która determinuje jasny schemat badania pacjenta. Składniki współczesnej diagnostyki gruźlicy

• diagnoza nozologiczna.
• historia medyczna,
• postać kliniczna,
• lokalizacja i czas trwania procesu,
• komplikacje,
• zaburzenia czynnościowe,
• choroby tła,
• zaraźliwość pacjenta (wydalanie bakterii).
• właściwości patogenu, przede wszystkim wrażliwość na leki.

Diagnostyka gruźlicy ma dziś szeroki wachlarz metod badawczych. Wynika to z samej natury gruźlicy - choroby o złożonej patogenezie, polimorfizmie objawów, przechodzącej w swoim rozwoju przez kilka etapów. Każda z metod ma ograniczenia organizacyjne, medyczne, ekonomiczne i psychologiczne, więc wyodrębnienie tylko jednej z nich jako głównej może spowodować duże szkody, ponieważ w tym przypadku znaczna część pacjentów, dla których ta metoda jest ewidentnie nieskuteczna, wypada z pola widzenia lekarza.

Identyfikacja zmian w narządach i tkankach charakterystycznych dla gruźlicy

• Metody pośrednie:
  • Wywiad i badanie fizykalne:
  • badania biochemiczne;
  • badania funkcjonalne.
• Metody bezpośrednie - wizualizacja zmian strukturalnych:
  • w tkankach - diagnostyka morfologiczna;
  • w narządach - diagnostyka radiologiczna.

Wykrywanie patogenu gruźlicy

• Metody pośrednie:
  • diagnostyka tuberkulinowa;
  • oznaczanie przeciwciał przeciwgruźliczych;
  • badanie uwalniania γ-interferonu pod wpływem specyficznych antygenów M. tuberculosis.
• Metody bezpośrednie:
  • diagnostyka bakterioskopowa;
  • diagnostyka bakteriologiczna;
  • oznaczanie antygenów prątka gruźlicy;
  • metody biologii molekularnej.

Wszystkie metody diagnozowania gruźlicy można podzielić na dwie grupy. Pierwsza, wspólna dla wszystkich chorób, obejmuje metody oparte na określaniu pewnych zmian w organizmie charakterystycznych dla danej choroby. W przypadku gruźlicy bezpośrednimi metodami tego typu są metody morfologiczne i radiologiczne, metodami pośrednimi są klasyczne metody bezpośredniego badania pacjenta, różne badania laboratoryjne (kliniczne, biochemiczne, niektóre immunologiczne itp.). metody diagnostyki funkcjonalnej.

Druga grupa, stosowana wyłącznie w przypadku chorób zakaźnych, składa się z metod mających na celu znalezienie i identyfikację patogenu. Mogą to być zarówno metody bezpośrednie, takie jak mikroskopia materiału diagnostycznego, izolacja hodowli mikroorganizmów, jak i metody pozwalające na określenie jego obecności w organizmie pośrednio (np. poprzez obecność specyficznych przeciwciał).

Oczywiste jest, że wartość diagnostyczna metod pośrednich i bezpośrednich nie jest równoważna. Jednak zakres stosowania każdej z nich jest dość ściśle określony i odpowiada pewnym zadaniom diagnostycznym.

Należy podkreślić, że należy rozróżniać metody diagnostyczne, o których mówimy, od metod pozyskiwania materiału diagnostycznego. Tak więc badanie płynu popłucznego uzyskanego podczas bronchoskopii można przeprowadzić metodami immunologicznymi, biochemicznymi, cytologicznymi; badanie biopsji węzła chłonnego obwodowego - metodami histologicznymi i mikrobiologicznymi itp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Stadia diagnostyki chorób płuc

Celem podstawowego kompleksowego badania pacjenta, przeprowadzonego po wykryciu zmian w tkance płucnej, jest ustalenie wstępnego rozpoznania lub co najmniej zawężenie zakresu zróżnicowanych chorób do dwóch lub trzech. Na tym etapie badania należy również określić stopień zaburzeń czynnościowych i zidentyfikować choroby podstawowe, które mogą mieć wpływ na wybór taktyki leczenia i/lub ograniczyć stosowanie metod diagnostycznych drugiego etapu. Ten zestaw badań można przeprowadzić zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych. Czas trwania podstawowego etapu badania, biorąc pod uwagę czas potrzebny na przygotowanie preparatów histologicznych przezoskrzelowej biopsji płuc, nie powinien przekraczać 10-14 dni.

Jeżeli trudności diagnostyczne utrzymują się po pierwszym etapie badań, konieczne jest przejście do bardziej złożonych metod technicznych, które są mniej dostępne dla praktycznych placówek medycznych, droższe i często bardziej uciążliwe dla pacjenta, dlatego ich stosowanie musi być indywidualizowane.

Diagnostyka radiologiczna gruźlicy układu oddechowego

Po odkryciu przez V.K. Roentgena promieni X, przez ponad 70 lat jedyną radiologiczną metodą diagnozowania gruźlicy była radiologia. Trzy pokolenia ftyzjologów, radiologów i morfologów skrupulatnie badały obraz kliniczny i radiologiczny oraz wyciągały analogie radiologiczne i morfologiczne w gruźlicy różnych narządów i układów. Aktywne wprowadzenie do praktyki klinicznej (w połowie lat 70.) tomografii komputerowej (TK), ultrasonografii, a nieco później obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI), nowoczesnej diagnostyki radionuklidowej wprowadziło diagnostykę radiologiczną wszystkich postaci i stadiów gruźlicy na nowy jakościowy poziom. W rezultacie powstała nowa specjalność - diagnostyka radiologiczna gruźlicy. Dokonano tego pomimo faktu, że nie wszystkie nowe technologie opierają się na wykorzystaniu promieni X. Różna natura promieni X lub ultradźwięków nie została sprowadzona do jednego mianownika, ale do obrazu medycznego na ekranie wyświetlacza. Według definicji WHO obraz medyczny to zbiór obrazów narządów wewnętrznych uzyskanych za pomocą fal elektromagnetycznych lub innych sprężystych drgań. Obraz ten uzyskuje się za pomocą najpopularniejszych metod badawczych – rentgenowskiej, radionuklidowej, ultradźwiękowej, rezonansu magnetycznego, termograficznej.

Lekarz z dobrym podstawowym przeszkoleniem w radiologii rentgenowskiej będzie niewątpliwie skuteczniejszy w opanowaniu całego zakresu technologii diagnostycznych. Proces fragmentacji specjalności w dziedzinie diagnostyki radiologicznej może prowadzić do braku jedności organizacyjnej, przez co cierpi kompleksowe racjonalne podejście do stosowania wszystkich środków diagnostyki radiologicznej w różnych sytuacjach, a w konsekwencji cierpi diagnostyka jako całość. Klinicysta musi zrozumieć, że wcale nie jest konieczne wykorzystywanie całego arsenału bardzo drogich technologii do postawienia diagnozy, a prerogatywa określenia najkrótszej drogi do osiągnięcia celu powinna leżeć w kompetencjach przedstawicieli diagnostyki radiologicznej.

Do niedawna fluorografia (fotografowanie obrazu z ekranu rentgenowskiego na filmie) była stosowana do identyfikacji osób z podejrzanymi zmianami w układzie oddechowym podczas masowych badań przesiewowych populacji. W zależności od urządzenia uzyskiwano klatki o wymiarach 70x70 mm lub 100x100 mm. Metoda ta charakteryzuje się wysoką wydajnością, ale ma szereg ograniczeń technicznych (w szczególności nie wyświetla wystarczająco wyraźnie małych formacji patologicznych). Dlatego nie można było na jej podstawie dokładnie zdiagnozować gruźlicy; konieczne było dodatkowe badanie radiacyjne. Wraz z wprowadzeniem cyfrowej fluorografii, takich możliwości jak szeroki zakres dynamiki i wysoka czułość kontrastowa, pojawiła się możliwość komputerowego przetwarzania obrazu, umożliwiając niezawodne wykrywanie nawet niewielkich zmian w tkankach biologicznych o różnej gęstości. Jednocześnie obciążenie pacjenta promieniowaniem zostało zmniejszone 10 lub więcej razy w porównaniu ze standardową fluorografią filmową i 2-3 razy w porównaniu z radiografią wielkoformatową. Skuteczność metody uwarunkowana jest szybkością pozyskiwania obrazu (kilka sekund), całkowitym brakiem defektów obrazu (8-15% przy fluorografii filmowej), wykluczeniem stosowania drogich filmów fotograficznych, sprzętu i odczynników laboratoryjnych oraz pewnością archiwizacji wyników.

Radiografia jest główną metodą radiologiczną do potwierdzenia rozpoznania gruźlicy narządów oddechowych. Metoda ta, jeśli spełnione są wymagania techniczne, jest wysoce standaryzowana, pozwala na wizualną i szybką prezentację oraz wiarygodną archiwizację wyników badania. Kolejną zaletą jest względna taniość badania przy wysokiej zawartości informacyjnej. U niektórych pacjentów metoda dostarcza informacji wystarczających do ustalenia diagnozy.

Aby wyjaśnić charakter zmian ujawnionych na zdjęciu rentgenowskim, stosuje się tomografię rentgenowską (podłużną) - pozwalającą uzyskać obrazy warstwowe tkanki płucnej i narządów śródpiersia, co pozwala na dokładniejsze określenie struktury zmian patologicznych.

Na podstawie danych radiograficznych i tomograficznych ukształtowała się koncepcja „wiodącego zespołu radiograficznego”, w ramach którego przeprowadza się diagnostykę różnicową różnych postaci klinicznych gruźlicy układu oddechowego. Te same metody służą do określania dynamiki zmian gruźliczych w trakcie leczenia, a ich wyniki stanowią jedno z kryteriów skuteczności przebiegu terapii (resorpcja nacieku, zamknięcie jamy próchnicowej).

Rentgena nie stosuje się do wykrywania i diagnozowania gruźlicy narządów oddechowych. Jednak możliwość badania wielostanowiskowego i wieloprojekcyjnego, przeprowadzanego w bezpośrednim kontakcie z pacjentem, pozwoliła zachować wartość dodatkowej metody, zwłaszcza gdy istnieje podejrzenie obecności płynu lub powietrza w jamie opłucnej. Wprowadzenie przetworników elektronowo-optycznych, urządzeń do rejestracji obrazu pozwoliło na zmniejszenie obciążenia promieniowaniem, dlatego metoda ta jest szeroko stosowana jako metoda pomocnicza w biopsjach punkcyjnych i endoskopowych, a także do oceny czynnościowej narządów oddechowych.

Tomografia komputerowa

Szybki rozwój TK pozwala mówić o nowym etapie w diagnostyce rentgenowskiej gruźlicy wszystkich lokalizacji. Tomografia komputerowa jest podstawową metodą diagnostyki radiacyjnej chorób układu oddechowego, zwłaszcza w rozpoznawaniu drobnych struktur morfologicznych. TK zajmuje ważne, a w wielu przypadkach główne miejsce w kompleksowej diagnostyce gruźlicy narządów klatki piersiowej.

Metoda pozwala ustalić lokalizację, rozległość i powikłania procesu gruźliczego bez zwiększania obciążenia promieniowaniem. Jednocześnie technologia skanowania spiralnego umożliwia konstruowanie trójwymiarowych obrazów badanych struktur, w tym obszarów ukrytych przed klasyczną radiologią. Możliwe jest wiarygodne określenie gęstości zmian patologicznych z wysokim stopniem rozdzielczości i uniknięcie efektu sumowania. Wprowadzenie TK doprowadziło do zmiany algorytmu diagnostycznego: podczas badania płuc ogranicza się je do bezpośredniego zdjęcia rentgenowskiego i TK klatki piersiowej. Podczas stosowania TK zmniejsza się zapotrzebowanie na wiele złożonych inwazyjnych technik diagnostycznych.

Wskazania

Wskazania do wykonania tomografii komputerowej u dzieci z pierwotną gruźlicą:

• zakażenie dzieci narażonych na ryzyko zakażenia prątkiem gruźlicy;
• „niewielka” postać gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych, w celu uwidocznienia adenopatia;
• określenie lokalizacji procesu, rozpowszechnienia, struktury węzłów, stanu otaczających tkanek;
• wyjaśnienie objawów aktywności kompleksu gruźliczego pierwotnego i gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych;
• gruźlica węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych i pierwotny kompleks gruźliczy bez wykrycia leku;
• przeprowadzanie diagnostyki różnicowej;
• wyjaśnienie wskazań do zabiegu operacyjnego i zakresu interwencji chirurgicznej.

Wskazania do wykonania tomografii komputerowej u dorosłych chorych na gruźlicę układu oddechowego:

• wyjaśnienie (definicja) postaci klinicznej gruźlicy i jej odmian;
• wyjaśnienie (określenie) fazy procesu gruźliczego;
• wyjaśnienie (identyfikacja) objawów aktywności procesu gruźliczego;
• identyfikacja niejasnego źródła wydalania bakterii;
• obserwacja gruźlicy z ujemnym wynikiem testu na obecność leków;
• określenie częstości występowania procesu gruźliczego i zmian pogruźliczych w płucach;
• ocena stanu oskrzeli, zasadność i konieczność wykonania bronchoskopii w przypadku gruźlicy i innych chorób płuc;
• oznaczanie zmian w płucach przy wysiękowym zapaleniu opłucnej;
• przeprowadzanie diagnostyki różnicowej gruźlicy i innych chorób płuc;
• diagnostyczna biopsja punkcyjna pod kontrolą tomografii komputerowej;
• wyjaśnienie wskazań do leczenia operacyjnego i zakresu interwencji chirurgicznej w gruźlicy płuc.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Interpretacja wyników

Zastosowanie tomografii komputerowej w gruźlicy narządów oddechowych wpisuje się w nowoczesną praktykę doskonalenia diagnostyki rentgenowskiej chorób narządów oddechowych.

Zastosowanie TK w klinice gruźlicy u dzieci pokazuje, że wykorzystanie radiografii planarnej w diagnostyce gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych prowadzi do istotnych błędów diagnostycznych. Hiperdiagnostyka gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych jest notowana u 66-70% pacjentów, głównie podczas badania dzieci z „drobnymi” wariantami diagnozowanymi na podstawie pośrednich objawów radiologicznych. Błędy we wstępnych rozpoznaniach klinicznych są wynikiem subiektywnej oceny obrazu radiograficznego struktur korzeni płuc, dynamicznego rozmycia naczyń, grasicy. Fałszywa diagnoza adenopatia obejmuje nieprawidłową interpretację prawidłowych i nieprawidłowych struktur naczyniowych korzeni płuc, patologię niegruźliczą w postaci guzów i torbieli śródpiersia, guzów opłucnej.

Przykładem hiperdiagnostyki u dzieci zakażonych prątkami gruźlicy z „drobną” postacią gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych może być pojedyncze zwapnienie w okolicy okienka aorty, ocenione w radiografii planarnej jako zwapniony węzeł chłonny przewodu tętniczego (Botalla). W TK zwapnienie jest reprezentowane przez zwapnienie więzadła tętniczego – tworu o kształcie paska lub nieregularnym, znajdującego się między aortą zstępującą a tętnicą płucną.

TK umożliwiła rozpoznanie procesu gruźliczego na najwcześniejszym etapie - w postaci objawów płucnych bez zajęcia węzłów chłonnych. Niekompletny kompleks pierwotny objawia się małymi pojedynczymi, często podopłucnowymi ogniskami, niekiedy z towarzyszącym zapaleniem opłucnej.

W diagnostyce adenopatia wewnątrzpiersiowa wkładem TK do analizy zajętych węzłów chłonnych jest identyfikacja węzłów chłonnych wszystkich grup, ich dokładna lokalizacja i wielkość. TK pozwala scharakteryzować węzły chłonne na podstawie ich gęstości, zidentyfikować je jako jednorodne, martwicze, zwapniałe, a także określić morfologię węzłów chłonnych. TK uwidacznia węzły chłonne o średnicy 3 mm, a zwapniałe - 1 mm.

CT wykorzystuje anatomiczną klasyfikację węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych, obejmującą 13 grup: retrosternalne, paravasalne, paratchawiczne, retrocavalne, paraaortalne, okienko aortalne, rozwidlenie, paraesophageal, tracheobronchial, peribronchial, lung, paracostal i inferior diaphragmatic. W gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych najczęściej dotknięte są grupy węzłów chłonnych paravasal, retrocavalne i tracheobronchial.

Według danych z tomografii komputerowej, w przypadku gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych, zmienione węzły chłonne można określić w jednej grupie lub w kilku, do 13 grup węzłów. Wielkość pojedynczych węzłów waha się od 1 do 18 mm, konglomeratów węzłów chłonnych - do 40 mm. U większości dzieci wielkość zmienionych węzłów chłonnych waha się od 4 do 10 mm.

W tomografii komputerowej różnicowanie pomiędzy węzłami prawidłowymi a adenopatia gęstości tkanek miękkich przeprowadza się na podstawie mnogości węzłów chłonnych w jednej grupie, zmian chorobowych kilku grup, nieprawidłowości budowy węzłów i tkanki okołoguzkowej.

Obiektywna ocena adenopatia za pomocą tomografii komputerowej pozwala na scharakteryzowanie odmian gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych na podstawie wielkości węzłów:

• wyraźna adenopatia – wielkość węzłów przekraczająca 10 mm lub liczne skupiska małych (mniejszych niż 10 mm) węzłów chłonnych; węzły są świeże, naciekowe, serowate;
• łagodna adenopatia - wielkość węzłów chłonnych od 5 do 10 mm; węzły są świeże, naciekowe lub z zagęszczoną masą serowatą, bądź częściowo lub całkowicie zwapnione.

Węzły mniejsze niż 5 mm, tj. w granicach wartości prawidłowych, konglomeraty i liczne grupy węzłów oceniane są jako mikropoliadenopatia. W TK, obok węzłów jednorodnych tkanek miękkich, uwidocznione są węzły tkanek miękkich z punktowymi zagęszczeniami, z ogniskami zwapnienia i całkowicie zwapnione.

Wyraźna mała adenopatia i mikropoliadenopatia stanowią aktywny proces gruźliczy. Mikropoliadenopatia w postaci małych, licznych, jednorodnych węzłów chłonnych o miękkiej tkance w jednej lub kilku grupach nie wyklucza procesu niespecyficznego. Przy nieskutecznej chemioprofilaktyce mikropoliadenopatia może przekształcić się w gruźlicę węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych. Mikropoliadenopatia wewnątrzpiersiowa u dziecka zakażonego prątkami gruźlicy jest uważana za obiektywne odzwierciedlenie utajonego zakażenia gruźliczego. Wykrycie mikropoliadenopatii za pomocą TK ułatwia wczesną diagnozę gruźlicy u dzieci i odpowiednią chemioterapię.

Rozsiana gruźlica płuc charakteryzuje się szeroką gamą objawów klinicznych i morfologicznych. Ze względu na podobieństwo obrazu klinicznego i radiologicznego do szeregu nozologii zjednoczonych w grupie śródmiąższowych chorób płuc, śródmiąższowa odmiana rozsianej gruźlicy jest najtrudniejsza do zdiagnozowania. Większość pacjentów jest kierowana na badanie z „rozsiewem nieznanej genezy”, sarkoidozą, nowotworowym zapaleniem naczyń chłonnych, obustronnym zapaleniem płuc. Rozsiana gruźlica pochodzenia limfogenno-krwiopochodnego charakteryzuje się morfologicznie różnym stopniem uszkodzenia miąższu i tkanki śródmiąższowej.

Śródmiąższowa odmiana rozsianej gruźlicy charakteryzuje się różnymi strukturalnymi reorganizacjami składnika śródmiąższowego. Głównym markerem tomografii komputerowej jest obustronne rozlane śródmiąższowe uszkodzenie płuc o siateczkowej lub siateczkowo-guzkowej makrostrukturze. Poziom uszkodzenia charakteryzuje się naciekaniem śródmiąższu między-, wewnątrzzrazikowego i okołooskrzelowo-naczyniowego.

Śródmiąższowa odmiana rozsianej gruźlicy z przewagą uszkodzeń śródmiąższu międzyzrazikowego występuje przeważnie z obrazem klinicznym podostrego rozsiewu. Ta lokalizacja uszkodzeń charakteryzuje się dużą strukturą siateczki spowodowaną naciekaniem śródmiąższu międzyzrazikowego lub przegrodowego.

Wśród pacjentów dominującą zmianą są śródmiąższowe struktury wewnątrzzrazikowe, odpowiadające rozsianej gruźlicy o przewlekłym przebiegu z produktywnym odczynem zapalnym. W TK jej charakterystyczną cechą jest drobnosiatkowa struktura pogrubionego śródmiąższu wewnątrzzrazikowego.

Wariant śródmiąższowy rozsianej gruźlicy z dominującym uszkodzeniem śródmiąższu okołooskrzelowo-naczyniowego objawia się strukturą wielkopętlową i siatkowo-liniową jako konsekwencją zapalenia struktur śródmiąższowo-miąższowych. W tych przypadkach, obok zapalenia śródmiąższowego, można zaobserwować obraz TK charakterystyczny dla gruźlicy oskrzeli, ogniska okołoskrzelowe zrazikowe, ogniska zapalenia płuc oskrzelowo-zrazikowego, czasami z rozpadem i jamistością.

Pod wpływem terapii przeciwgruźliczej, początkowym objawem zdrowienia, określanym przez TK, jest eliminacja nacieku śródmiąższu okołozrazikowego. Ten objaw, rejestrowany przez TK po miesiącu leczenia, może być wykorzystany do oceny skuteczności terapii.

Ogniskowa gruźlica w CT objawia się wewnątrzzrazikowymi, zrazikowymi (wysiękowymi lub produktywnymi) ogniskami oskrzeli lub śródmiąższowym zapaleniem z izolowanymi gruźliczkami. „Świeża”, nowo wykryta ogniskowa gruźlica w CT charakteryzuje się wewnątrzzrazikowymi ogniskami i bronchiolocoele, odzwierciedlając serowate uszkodzenie oskrzelików.

Przewlekła ogniskowa gruźlica (włóknisto-ogniskowa) jest reprezentowana przez otoczone, wyraźnie odgraniczone ogniska serowate lub konglomeraty ognisk, częściowo zwapniałe i/lub włókniste, rozstrzenie oskrzeli i rozedmę płuc w TK. Najczęstszymi objawami aktywnej ogniskowej gruźlicy, zarówno nowo zdiagnozowanej, jak i w przewlekłym nawrocie, w TK były ogniska wewnątrzzrazikowe i oskrzeliki.

Obraz TK gruźlicy naciekowej charakteryzuje się znacznym polimorfizmem, uwarunkowanym stopniem udziału w procesie patologicznym uszkodzeń struktur miąższowych, śródmiąższowych i oskrzelowych.

Miąższowa odmiana gruźlicy naciekowej jest związana z rozprzestrzenianiem się zakażenia gruźliczego drogą oskrzeli. W CT ta postać gruźliczego zapalenia oskrzeli i płuc powstaje w wyniku zagęszczeń od zrazików do płatów. Występuje głównie z wysiękową reakcją zapalną.

W śródmiąższowym wariancie gruźlicy naciekowej obraz TK jest zdominowany przez zapalne zagęszczenie śródmiąższu na poziomie od struktur wewnątrzzrazikowych do dużych struktur okołooskrzelowo-naczyniowych. Charakterystyczny jest przeważnie produktywny typ reakcji zapalnej i ospały przebieg.

Wybór wariantów gruźlicy naciekowej wiąże się ze zróżnicowanym podejściem do chemioterapii. Serowate zapalenie płuc w TK powstaje z konsolidacji zrazikowych, zrazikowych i płatowych typu rozległych zmian płatowych i o dużej objętości. Serowato-pneumoniczne zmiany płucne w TK wyróżniają się strukturami o różnej gęstości, wywołanymi przez kazeinę w różnych fazach jej transformacji i wysiękowe zapalenie.

Zastosowanie TK w diagnostyce gruźlików przybliżyło semiotykę TK do patologicznego rozumienia tej formy gruźlicy. Semiotyka tomografii komputerowej gruźlików wpisuje się w morfologiczną koncepcję jednorodności, warstwowości i konglomeratu, co pozwala odróżnić je od rzekomych gruźlików typu naciekowo-płucnego. Zmiany w otaczającej tkance, które są wykrywane w TK w 99% przypadków, mają duże znaczenie dla diagnostyki gruźlików.

Zgodnie z danymi z tomografii komputerowej jamę stanowi jama powstała w wyniku zniszczenia tkanki płucnej, o wymiarach 3 mm i większych. Wizualizacja za pomocą tomografii komputerowej makrostruktury jam w fazie ich powstawania i naprawy, z uwzględnieniem cech morfologicznych gruźlicy jamistej, pozwala na zróżnicowanie jamy na ostrą (nieukształtowaną), uformowaną i przewlekłą.

Ostra jama w zagęszczeniu naciekowo-płucnym jest uważana za fazę jamistości gruźlicy naciekowej. Jama z uformowaną ścianą w obecności istotnych zmian ogniskowych i naciekowych jest uważana za gruźlicę jamistą w fazie nacieku.

Przewlekła gruźlica jamista w TK reprezentowana jest przez odmiany z dominującym komponentem oskrzelowo-sklerotycznym, dominującym włóknieniem śródmiąższu okołooskrzelowo-naczyniowego lub jako typ wielojamisty ze zniszczonym płucem.

Tomografia komputerowa wykonywana podczas terapii antybakteryjnej pozwala zorientować się w dynamice procesów naprawczych zachodzących w jamie.

Marskość płuc jako postać gruźlicy marskiej ocenia się na podstawie obecności zmian gruźliczych (zwapnionych ognisk, szczelinowatych jam, zwapnionych węzłów chłonnych). Najbardziej wiarygodnymi objawami TK aktywności gruźlicy marskiej są rozsiewy oskrzelowe.

W znaczeniu klinicznym gruźlica oskrzeli jest zwykle określana jako gruźlica dużych gałęzi oskrzeli dostępnych dla diagnostyki endoskopowej. W związku z tym udoskonalenie metody rentgenowskiej diagnostyki gruźlicy oskrzeli jest pilną potrzebą dla kliniki, zwłaszcza dla klinik gruźlicy dziecięcej o ograniczonych możliwościach bronchofibroskopii.

W tomografii komputerowej gruźlicę oskrzeli diagnozuje się jako proces towarzyszący zmianom gruźliczym płuc i śródmiąższowym węzłom chłonnym lub jako izolowany proces prowadzący do zmian wtórnych. Diagnostyka tomografii komputerowej gruźlicy oskrzeli opiera się na zestawie danych dotyczących gęstości i konturów ściany oskrzela, stanu jego światła, obecności inkluzji śródmiąższowych oraz stanu otaczającej tkanki płucnej i śródpiersia.

Dzięki zastosowaniu spiralnej CT możliwe stało się zastosowanie metod transformacji obrazu objętościowego – dwuwymiarowej i objętościowej. Programy umożliwiają wykonywanie technik wirtualnej wizualizacji, w szczególności wirtualnej bronchoskopii, która pozwala na ocenę relacji przestrzennych ścian oskrzeli, struktur wewnątrzświatłowych i okołooskrzelowych.

Diagnostyka radionuklidowa gruźlicy

Diagnostyka radionuklidowa gruźlicy pozwala na identyfikację zaburzeń czynnościowych i anatomicznych w różnych stanach patologicznych na początkowych etapach, gdy trudno to zrobić innymi metodami. Tradycyjne kliniczne, radiologiczne i czynnościowe metody badań nie zawsze pozwalają na wyjaśnienie patogenezy zaburzeń wentylacyjno-perfuzyjnych, szczegółową charakterystykę mikrokrążenia w płucach, ocenę klirensu śluzowo-rzęskowego oskrzeli i funkcji węzłów chłonnych wewnątrzczaszkowych. Aby rozwiązać te problemy, stosuje się leki znakowane radionuklidami. Stosuje się sprzęt radiometryczny (skanery i scyntylacyjne kamery gamma). Kamery gamma pozwalają uzyskać nie tylko statyczne, ale i dynamiczne dane o funkcji badanego narządu. Urządzenia są wyposażone w systemy rejestracji wideo i analizy komputerowej, za pomocą których wizualizowane są zmiany w narządach i uzyskiwane są dynamiczne charakterystyki badanego narządu w postaci obrazu graficznego. Czas trwania badania zależy od celów (1-15 min).

Stopień dysfunkcji układu oddechowego i obraz scyntygraficzny zależą od zmian morfologicznych, rozpowszechnienia i czasu trwania procesu patologicznego. Zaburzenia wykryte scyntygrafią mogą być bardziej widoczne niż zmiany w płucach określone radiologicznie.

Regionalny przepływ krwi i wentylację płuc ocenia się za pomocą analogowego obrazu narządu, a także ilościowo rejestrując promieniowanie radioaktywne w każdym płucu, a konkretnie w „strefach zainteresowania” za pomocą komputerowego przetwarzania danych. Programy komputerowe pozwalają na dokładniejszą interpretację uzyskanych danych.

Fizjologiczny charakter badań radionuklidowych, ich względna prostota oraz możliwość powtarzania badań w trakcie leczenia pacjenta pozwalają na wykorzystanie tych metod w diagnostyce pozapłucnych postaci gruźlicy.

Cel

Metody diagnostyki radionuklidowej służą do wyjaśnienia patogenezy zaburzeń wentylacyjno-perfuzyjnych, oceny klirensu śluzowo-rzęskowego, mikrokrążenia w płucach i czynności węzłów chłonnych śródpiersia.

Metody radionuklidowe pozwalają na badanie stanu czynnościowego nerek (wydzielanie cewkowe, filtracja kłębuszkowa, urodynamika, stan łożyska naczyniowego i miąższu), ich topografii, kurczliwości moczowodów; stosuje się je w celu monitorowania skuteczności leczenia pacjentów.

Badanie tkanki kostnej wykonuje się w celu określenia jej struktury i ognisk jej zniszczenia, oceny stopnia zaawansowania procesu patologicznego oraz odtworzenia tkanki kostnej po złamaniach i radykalnych zabiegach naprawczych.

Wskazania

Metody te służą do określenia częstości występowania, lokalizacji i stopnia aktywności procesu patologicznego, identyfikacji obszarów dysfunkcji narządów w trakcie diagnostyki gruźlicy, ustalania wskazań do leczenia operacyjnego oraz dynamicznej oceny skuteczności leczenia i wyników zabiegu operacyjnego.

Przeciwwskazania

Krwioplucie, krwotok płucny, wysoka temperatura ciała, ostra psychoza, ciąża, niemowlęctwo (do jednego roku).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metodyka i interpretacja wyników

Scyntygrafia wentylacyjna płuc z użyciem radioaktywnego ¹³³ Xe.

Gaz wstrzykiwany jest inflacyjnie za pomocą gumowego ustnika podłączonego do spirografu (zamknięty system pacjent-spirograf). Określana jest drożność dróg tchawiczo-oskrzelowych, badany jest czas napełniania, mieszania i okres półtrwania gazowego ¹³³ Xe z przestrzeni tchawiczo-oskrzelowej. Obciążenie płuc promieniowaniem nie przekracza 0,06 mSv, energia promieniowania gamma-quanta wynosi 81 keV, okres półtrwania wynosi 5,27 dnia, biologiczny okres półtrwania wynosi około jednej minuty.

Scyntygrafia perfuzji płuc

Roztwór wodny ¹³³ Xe podawany jest dożylnie, badanie przeprowadza się na wstrzymanym oddechu przy głębokim wdechu. Metoda pozwala scharakteryzować szybkość „dyfuzji” – przenikania leku radiofarmaceutycznego (RPD) przez błony naczyń włosowatych do pęcherzyków płucnych i tchawicy. Na podstawie danych ocenia się perfuzję łożyska naczyń włosowatych płuc, wykrywa ukryte formy rozedmy płuc i ustala jej lokalizację. Charakterystyka fizykochemiczna roztworu wodnego ¹³³ Xe jest taka sama jak ksenonu gazowego.

Regionalna scyntygrafia przepływu krwi w płucach

Stosowane są leki krótkotrwałe: technet ( ^99m Tc) lub ind ( ^113m In). Technika ta opiera się na „mikroembolizacji” naczyń włosowatych płuc i ma na celu określenie lokalizacji, częstości występowania i stopnia aktywności zaburzeń mikrokrążenia w płucach. Obciążenie płuc promieniowaniem wynosi 0,057 mSv. Energia promieniowania kwantów gamma ^99m Tc wynosi 140 keV, okres półtrwania wynosi 6 godzin. Energia ^113m In wynosi 393 keV, okres półtrwania wynosi 1,7 godziny, obciążenie promieniowaniem wynosi 0,005 mSv.

Zastosowanie agregatu albuminowego znakowanego jodem ( ¹³¹ I) wymaga „blokady” tarczycy, gdyż radioaktywny jod oddziela się od albuminy i, dostając się do tarczycy, wywiera na nią znaczący wpływ radiacyjny. Dwa dni przed badaniem i przez tydzień po nim pacjent przyjmuje 4-5 kropli płynu Lugola dwa razy dziennie. Energia promieniowania ¹³¹ I wynosi 360 keV, okres półtrwania 8,2 dnia. Obciążenie radiacyjne wynosi 1,8 mSv, a zdolność rozdzielcza jest mniejsza niż przy stosowaniu innych izotopów radioaktywnych.

Scyntygrafia aerozolowa oskrzeli z makrocząsteczkami znakowanymi ^99m Tc

Badanie ma na celu zbadanie klirensu śluzowo-rzęskowego oskrzeli, ocenę skuteczności leczenia i określenie wskazań do interwencji chirurgicznej na płucach i oskrzelach. Lek podaje się za pomocą inhalatora ultradźwiękowego (wielkość cząstek od 10 do 50 μm). Podczas jednej inhalacji podaje się 2-3 ml zawiesiny radiofarmaceutyku o aktywności 300-400 MBq.

Badanie pozwala na identyfikację dwóch typów zaburzeń oczyszczania śluzowo-rzęskowego w przebiegu ostrym lub przewlekłym. Faza kompensacyjna: wartości prawidłowe (równomierne rozmieszczenie leku w drzewie tchawiczo-oskrzelowym i jego niemal całkowita eliminacja w ciągu 1 godziny). W fazie dekompensacji rejestruje się strefy zmniejszonej inkluzji leku wzdłuż drzewa oskrzelowego.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikacje

Diagnostyka radionuklidowa gruźlicy jest obarczona ryzykiem wystąpienia różnych reakcji alergicznych na radiofarmaceutyki.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]