Hematopoetyczne komórki macierzyste szpiku kostnego i przeszczep szpiku kostnego

Transplantacja komórek rozpoczęła się nie w przypadku pochodnych zarodkowych komórek macierzystych, ale w transplantacji komórek szpiku kostnego. Pierwsze prace w doświadczalnym przeszczepie szpiku kostnego prawie 50 lat temu rozpoczęła się analizie przeżycia zwierząt w całkowitych napromieniowania, a następnie wlew krwiotwórczych komórek szpiku kostnego. W warunkach klinicznych, badanie skuteczności syngenicznych transplantacji szpiku kostnego w leczeniu opornego ostrej białaczki i radiochemioterapii badano na dużą skalę, pacjentów z ostrą białaczką formy po przeszczepie szpiku kostnego z HLA-identyczne powiązanych dawców. Nawet wtedy, w siedmiu przypadkach ostrej białaczki i sześć - ostrej białaczki szpikowej wskutek przeszczepu szpiku kostnego uzyskuje się pełną remisję, utrzymujące się w ciągu 4,5 lat bez leczenia podtrzymującego. U sześciu pacjentów z ostrą białaczką mieloblastyczną czas przeżycia wolnego od choroby po jednym transplantacji szpiku przekroczył 10 lat.

Następnie przeprowadzono retrospektywną analizę wyników allotransplantacji szpiku kostnego. W badaniu przeprowadzonym na University of California Los Angeles porównali skuteczność Alloprzeszczep szpiku i leczenia dużymi dawkami arabinozyd cytozyny w ostrej białaczce szpikowej w remisji I (wiek pacjentów między 15 i 45 lat). Po alotransplantacji szpiku kostnego odnotowano mniejszy odsetek nawrotów (40% w porównaniu do 71%), ale nie stwierdzono istotnych różnic międzygrupowych w zakresie przeżycia wolnego od choroby i całkowitego przeżycia. Później okazało się, że faza choroby w momencie przeszczepu szpiku kostnego jest jednym z kluczowych objawów określających przeżycie po przeszczepie. W badaniach kanadyjskich naukowców wykazano, że przeszczep szpiku kostnego w fazie przewlekłej daje znacznie lepsze wyniki niż podczas przyspieszania lub z powodu przełomu blastycznego przewlekłej białaczki szpikowej.

Prospektywnego, randomizowanego badania J. Reiffers i inni (1989), pierwszy poglądowe zalety szpiku kostnego przed leczeniem hemoblastoses allotransplantacja otrzymano tylko z chemioterapeutykami - tridtsatimesyachnaya PFS 4 razy wyższa po pacjentów po przeszczepie alogenicznym szpiku kości. Następnie dane przedstawiono na długotrwałe remisji u 50% chorych z ostrą białaczką szpikową, w wyniku allotransplantacja szpiku kostnego, które wcześniej były oporne na co najmniej 2 cykle chemioterapii indukcyjnej.

Jednocześnie w prawie wszystkich badaniach wyniki allotransplantacji szpiku kostnego podczas przełomu blastycznego przewlekłej białaczki szpikowej były ujemne. U pacjentów tych nawrotów przeżycia po przeszczepu szpiku kostnego szybko i stopniowo zmniejszona, co stanowi 100 dni, 1 roku do 3 lat, odpowiednio, 43, 18 i 11%, podczas gdy prawdopodobieństwa nawrotu choroby w ciągu 2 lat i osiągnęła 73%. Niemniej jednak allotransplantacja szpiku kostnego daje pacjentowi, choć niewielkie, ale szanse na życie, podczas gdy nawet połączona chemioterapia jest całkowicie niezdolna do zapewnienia długoterminowego przeżycia pacjentów w tej kategorii. Później wykazano, że czasami, przeprowadzając chemioterapię z przewlekłą białaczką szpikową w fazie przełomu blastycznego typu limfoidalnego, można uzyskać krótkotrwałą remisję. Jeśli w tym okresie przeprowadzi się allogeniczny przeszczep szpiku kostnego, prawdopodobieństwo przeżycia po transplantacji wzrasta do 44%.

Badanie czynników wpływających na czas przeżycia i częstości rzutów choroby u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową po przeszczepie alogenicznym szpiku kości w fazie przewlekłej doprowadziły do wniosku, że wiek pacjenta poniżej 30 lat, realizacja przeszczepu szpiku kostnego w ciągu 2 lat od diagnozy, jak również kobiety płeć pacjenta i dawcy są kojarzone z najlepszymi wynikami. Przy takich przeszczepem cech 6-8 lat bez choroby wskaźnik przeżycia sięga 75-80%, a prawdopodobieństwo nawrotu choroby nie przekracza 10-20%. Jednakże, w przypadku przeszczepu szpiku kostnego podczas fazy przyspieszania po transplantacji przeżycia pacjentów znacząco zredukowany, zarówno ze względu na wzrost częstotliwości nawrotów, i ze wzrostem śmiertelności z powodu nie nawrotu hemoblastosis.

Kolejne, raczej duże, randomizowane badanie prospektywne zostało przeprowadzone w 1995 r. Przez grupy EORTC i GIMEMA. Przedmiotem analizy porównawczej były wyniki allotransplantacji szpiku kostnego i konsolidacji wysokodawkowej chemioterapii z zastosowaniem cytozyny - arabinozydu i daunorubicyny. Przed przeszczepem szpiku kostnego mieloablacyjne kondycjonowanie przeprowadzono w dwóch wersjach: cyklofosfamid + całkowite naświetlanie i busulfan + cyklofosfamid. Czteroletnie przeżycie bez nawrotu po przeszczepie szpiku kostnego wyniosło 55%, po autoprzeszczepie - 48% po chemioterapii wysokimi dawkami - 30%. Ryzyko wznowy było istotnie mniejsze po alloprzeszczepie szpiku kostnego - zarówno w odniesieniu do jego autoprzeszczepienia, jak i w porównaniu z chemioterapią (odpowiednio 24, 41 i 57%). Rzetelne różnice między grupami w zakresie całkowitego czasu przeżycia były nieobecne, ponieważ we wszystkich przypadkach nawrotu po chemioterapii wykonano intensywne leczenie przeciw nawrotowi, a gdy uzyskano remisję II, uzyskano autoprzeszczepienie komórek szpiku kostnego.

Kontynuowano doskonalenie metod leczenia hemoblastozy. W artykule A. Mitus i inni (1995) opublikowali wyniki leczenia dorosłych pacjentów z ostrą białaczką, u których wykonano indukcji remisji i konsolidacji wysokiej dawki arabinozydu cytozyny, a następnie - Autotransplantacja lub allogenicznych przeszczepów szpiku kostnego. Bez względu na rodzaj przeszczepu, czteroletni okres przeżycia bez nawrotów wyniósł 62%. Częstość nawrotów była istotnie wyższa u pacjentów poddanych autotransplantacji szpiku kostnego.

Stopniowo rozszerzane i możliwości leczenia przeciwwstrząsowego. Uogólnienie wyników immunoterapii adoptywnej limfocytami dawcy szpiku kostnego wykazało wysoką skuteczność w przewlekłej białaczce szpikowej. Zastosowanie adoptywnej immunoterapii na tle cytogenetyczną nawrotu doprowadziło do całkowitej remisji u 88% pacjentów, a po infuzji limfocytów dawcy szpiku kości na tle całkowitej remisji hematologicznej nawrotu wywołano u 72% pacjentów. Prawdopodobieństwo pięcioletniego przeżycia w przypadku terapii adoptywnej wynosiło odpowiednio 79 i 55%.

W rozszerzonym badaniu europejskiej grupy przeszczepu szpiku kostnego przebadano dynamikę posttransplantacyjną chorób onkohematologicznych po alloplazji szpiku kostnego i autoprzeszczepu u 1114 dorosłych pacjentów. Ogólnie rzecz biorąc, obserwowano wyższą przeżywalność bez choroby i mniejsze ryzyko nawrotu po alloprzeszczepie szpiku kostnego. Ponadto przeprowadzono dogłębną retrospektywną analizę skuteczności auto- i allotransplantacji komórek szpiku kostnego w hemoblastozach. W zależności od zaburzeń cytogenetycznych w komórkach blastycznych, pacjenci zostali podzieleni na grupy o niskim, standardowym i wysokim ryzyku nawrotu. Okres przeżycia bez nawrotów u pacjentów badanych grup po allotransplantacji szpiku kostnego wyniósł odpowiednio 67, 57 i 29%. Po autotransplantacji szpiku kostnego, przeprowadzonej u pacjentów z grupami standardowymi i grup wysokiego ryzyka, przeżycie bez nawrotów było mniejsze - 48 i 21%. Na podstawie uzyskanych danych, allotransplantacja szpiku kostnego podczas okresu remisji I u pacjentów z grupami standardowymi i grup wysokiego ryzyka została uznana za odpowiednią. Jednocześnie u chorych z prognostycznie korzystnym kariotypem przeszczepu szpiku kostnego autor zaleca odroczenie do wystąpienia nawrotu I lub remisji II.

Jednak wyniki allotransplantacji szpiku kostnego w ostrej białaczce mieloblastycznej poza remisją nie mogą być uznane za zadowalające. Prawdopodobieństwo trzyletniego przeżycia wolnego od choroby po przeszczepie na tle nieleczonej nawrotu I jest tylko 29-30%, a II w remisji - 22-26%. Od remisji Chemioterapia może być osiągnięte w ciągu nie więcej niż 59% pacjentów z ostrą białaczką szpikową, jest zdolna do przeprowadzania alloprzeszczepu szpiku kości na początku nawrotów I, ponieważ etap ten można jeszcze zwiększyć przeżywalność. Aby móc wykonać szpiku kostnego allotransplantacja przy pierwszych objawach nawrotu choroby, należy przeprowadzić HLA-wpisaniu wszystkich pacjentów, którzy uzyskali remisję od I. Mniej przeszczepu szpiku kostnego jest używany w celu konsolidacji remisji I w ostrej białaczce szpikowej. Jednak, wydajność przeszczepu szpiku kostnego u dorosłych pacjentów z ostrą białaczką szpikową, w przypadku wysokiego ryzyka nawrotu w tle chemioterapii może zwiększyć trzy- i pięcioletniego wolnego od choroby przeżywalność do 34 i 62%.

Nawet w przypadku tego rodzaju bardzo niekorzystny hemoblastosis wykonania jako Ph-dodatnich ostrej białaczki limfoblastycznej, w których czas trwania wywołanej remisji poniżej jednego roku stosowanie szpiku kostnego przeszczepy allogeniczne, jak konsolidacji remisji, że przyczynia się znacząco poprawić wyniki w leczeniu: możliwy trzyletniej przeżycia bez choroby jest zwiększona do 60% , a wskaźnik nawrotów został zredukowany do 9%. Dlatego u pacjentów z ostrą białaczką szpikową, znamienny niekorzystnych objawów prognostycznych wiąże się z wysokim ryzykiem nawrotu choroby, to zaleca się przeprowadzenie allotransplantacja szpiku kostnego podczas remisji I. Wiele gorsze były wyniki przeszczepu szpiku kostnego u dorosłych pacjentów z ostrą białaczką szpikową remisji II lub na początku nawrót : trzy- i pięcioletniego wolnego od choroby przeżywalność była mniejsza niż 10%, a częstość nawrotów osiągnął 65%.

Wczesny nawrót choroby ostrej białaczki szpikowej, nastąpiło na tle ciągłej chemioterapii konserwacji lub krótko po ich usunięciu, pacjent powinien natychmiast wykonywania allotransplantacja szpiku kostnego, bez chemioterapii drugiej linii (w celu zmniejszenia gromadzenia się krwi w cytotoksyn). W przypadku nawrotu ostrej białaczki szpikowej po długim remisji działania i powinny być skierowane do indukcji remisji II, która zapewni możliwość zwiększenia skuteczności kolejnych przeszczepów.

Zwiększ skuteczność allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego, optymalizując techniki klimatyzacji. I. Demidova i współautorzy (2003), w przygotowaniu do przeszczepu szpiku kostnego u pacjentów z białaczką, kondycjonowanie oparte na kolejnym zastosowaniu busulfanu w dawce 8 mg / kg, co powoduje dostatecznie głęboką mielosupresję. Dane uzyskane przez autorów wskazują, że stosowanie busulfanu zapewnia skuteczne wszczepienie szpiku kostnego dawcy u większości pacjentów z hemoblastozą. Brak wszczepienia zaobserwowano tylko w dwóch przypadkach. W pierwszym z nich niespójność przeszczepu była związana z niewielką liczbą przetoczonych hematopoetycznych komórek progenitorowych (1,2 x 108 / kg). W drugim przypadku przeciwciała anty-HLA wykryto w wysokim mianie. U wszystkich pacjentów dynamika wszczepienia przeszczepu zależała przede wszystkim od początkowej objętości masy guza. Stopniowe odrzucenie przeszczepu zaobserwowano w przypadkach, gdy ponad 20% komórek blastycznych wykryto w szpiku kostnym biorcy.

Pojawienie się nowych leków, które mają zdolność do silnego immunosupresyjnego bez znacznego depresji hematopoezy (np fludarabina), może znacznie zwiększyć skuteczność terapeutyczną allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego, zmniejszając wczesnej śmiertelności, który jest często stosowany z powodu wysokiej toksyczności reżimów treningowych przed przeszczepem.

Należy podkreślić, że skuteczność szpiku kostnego przeszczepy allogeniczne znacznie ogranicza rozwój nawrotu białaczki, zwłaszcza u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby (drugiego i kolejnych remisja białaczki, ostrej fazie akceleracji przewlekłej białaczki szpikowej). W związku z tym, wiele uwagi poświęca się poszukiwaniu najbardziej skutecznych metod leczenia po transplantacji nawrotu. Pierwszy etap w leczeniu wczesnego nawrotu u biorców allogenicznego szpiku kostnego przy braku silnego reakcji „przeszczep przeciwko gospodarzowi” - nagłym przerwaniu leczenia immunosupresyjnego przez wyeliminowanie cyklosporyny A. W niektórych pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową i ostrą nowotworów hematologicznych anulowania immunosupresji może poprawić przebieg choroby, w rozwijających reakcja "przeszczep przeciwko gospodarzowi" zatrzymuje postęp białaczki. Jednak w większości przypadków nawrotów wymaga kompleksowego obrazu natychmiastowej terapii cytostatykami. Ważnym czynnikiem determinującym wyniki chemioterapii, jest odstęp pomiędzy BMT i początek hemoblastosis nawrotu.

Najintensywniejszą próbą wyniszczenia klonu nowotworowego jest drugi przeszczep szpiku kostnego podjęte w celu nawrotu białaczki. Jednak w tym przypadku, sukces leczenia jest bardzo zależne od przedziału czasowego pomiędzy pierwszym przeszczepie szpiku kostnego oraz pojawienia się oznak nawrotu choroby. Ponadto duże znaczenie ma intensywność poprzedniej chemioterapii, faza choroby i ogólny stan pacjenta. W drugim przeszczepie szpiku kostnego, wykonanym krócej niż rok po pierwszym, występuje wysoka śmiertelność, bezpośrednio związana z przeszczepem. W tym przypadku trzyletnia stopa przeżycia bez nawrotów nie przekracza 20%. Pacjenci z nawrotem po syngenicznych lub autologicznym przeszczepem szpiku kostnego czasami z powodzeniem przenosi się drugą allogenicznej transplantacji szpiku kostnego HLA identycznych rodzeństwa, ale w takim przypadku istnieje poważne komplikacje toksycznych związanych z kondycjonowaniu.

W związku z tym opracowywane są metody zwalczania nawrotów hemoblastoz w oparciu o immunoterapię adoptywną. Według badań klinicznych H. Kolb i inni (1990), u pacjentów z nawrotem hematologicznej przewlekłej białaczki szpikowej, opracowanego po alloprzeszczepu szpiku kostnego complete cytogenetic remission transfuzji limfocyty mogą indukować dawcy szpiku kostnego bez użycia chemio- lub radioterapią. Wpływ "przeszczepu przeciwko białaczce" po transfuzji limfocytów dawcy szpiku kostnego opisano w ostrej białaczce.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Czynniki wpływające na przeszczep szpiku kostnego

Między negatywnymi czynnikami prognostycznymi wpływ na wyniki szpiku kostnego allogenicznego u pacjentów z ostrą białaczką szpikową, należy zauważyć, wiek pacjenta, wysoką leukocytozę w diagnostyce choroby, obecność M4-M6 (na wykonaniach FAB klasyfikacji), przez długi okres choroby przed przeszczepem szpiku kostnego, jak również przedłużony brak remisji. Według większości ekspertów, najbardziej obiecującym sposobem leczenia po transplantacji nawrotu jest przybrana immunoterapia za pomocą przeszczepu szpiku kostnego limfocytów dawcy, zwłaszcza w przypadku białaczki nawrotu w pierwszym roku od przeszczepu szpiku kostnego, ponieważ te warunki intensywnej chemioterapii, a następnie bardzo dużą śmiertelnością.

U pacjentów z nawrotem, które wystąpiły później niż rok po transplantacji szpiku, powtarzające się remisje mogą być częściej wywoływane. Jednak tych wyników leczenia nie można uznać za zadowalające ze względu na krótkoterminowe osiągnięte remisje. Retrospektywne badanie europejskiej grupy przeszczepu szpiku kostnego wykazało, że standardowa chemioterapia pozwala uzyskać remisję u 40% pacjentów z ostrą białaczką, ale czas jej trwania nie przekracza 8-14 miesięcy. W sumie 3% pacjentów ma okres remisji dłuższy niż 2 lata.

Gdy po przeszczepieniu nawrotu choroby u pacjentów z ostrą białaczką i wyniki pogorszeniu immunoterapii adoptywnej - 29% pacjentów z ostrą białaczką szpikową i tylko 5% chorych z ostrą białaczką szpikową możliwość remisji przez transfuzję limfocytów dawcy. Prawdopodobieństwo pięcioletniego przeżycia u pacjentów z ostrą białaczką szpikową 15%, a u osób z ostrą białaczką limfoblastyczną, białaczkę szybkość utwardzania nie przekracza 2 lat. Szczególnie trudne do osiągnięcia remisji, w przypadku wznowy białaczki w ciągu 100 dni po przeszczepie szpiku kostnego, co zawsze towarzyszy bardzo wysoka śmiertelność z powodu chemioterapii u tych pacjentów powoduje ciężkie powikłania toksyczne ze względu na wstępnie przeszczepu suszarka, jak również wysokiej czułości nowo przeszczepione komórki szpiku kostnego do leków cytostatycznych.

Zasadniczo strategia leczenia hemoblastoz powinna mieć na celu wyeliminowanie patologicznego klonu, co niestety nie zawsze jest możliwe. W szczególności trzy różne podejścia taktyczne są obecnie stosowane w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej: chemioterapii, terapii interferonem lub glivec oraz allotransplantacji szpiku kostnego. Chemioterapia może jedynie zmniejszyć objętość guza. Rekombinowany interferon i imatinib może znacząco ograniczyć ilość klonu białaczkowego (cytogenetyczne poprawę zaobserwowano u 25-50% pacjentów), a nawet całkowicie wyeliminować zaburzenia klon 5-15%, a według niektórych źródeł - 30% pacjentów, co potwierdzają zarówno cytogenetycznych tak i badania biologii molekularnej. Allotransplantacja szpiku kostnego w leczeniu pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową była stosowana po raz pierwszy w latach 70. XX wieku. W 1979 r. A. Fefer i współautorzy opisali wyniki syngenicznego przeszczepu szpiku kostnego u 4 pacjentów w przewlekłej fazie przewlekłej białaczki szpikowej. Klon białaczki został z powodzeniem wyeliminowany u wszystkich pacjentów. W 1982 r. A. Fefer przedstawił dane dotyczące wyników syngenicznego przeszczepu szpiku kostnego u 22 pacjentów, z czego u 12 pacjentów przeprowadzono transplantację w przewlekłej fazie choroby. Pięciu z nich przeżyło przeszczepienie szpiku kostnego bez nawrotu przewlekłej białaczki szpikowej od 17 do 21 lat (bez doniesień o śmierci w dotychczasowej literaturze naukowej). U jednego pacjenta przeżycie wolne od choroby osiągnęło 17,5 lat po pierwszym i 8 latach po drugim, w przypadku nawrotu choroby, przeszczepu szpiku kostnego.

Kwestia czasu allotransplantacji szpiku kostnego w przewlekłej białaczce szpikowej pozostaje do dziś nie tylko istotna, ale także kontrowersyjna. Wynika to częściowo z faktu, że nie przeprowadzono randomizowanych badań oceniających skuteczność przeszczepu szpiku kostnego w porównaniu z chemioterapią lub terapią interferonem i glivec. L. Mendeleeva (2003) zauważa, że chemioterapia zapewnia wygodne przeżycie prawie każdemu pacjentowi w ciągu 2-4 lat. Leczenie interferonem i glyvekiem (długim i kosztownym), któremu towarzyszy pewien dyskomfort (zespół grypopodobny, depresja itp.). Ponadto, do tej pory nie ustalono, czy całkowite usunięcie leków jest możliwe po osiągnięciu efektu cytogenetycznego. Przeszczep szpiku allogenicznego jest również kosztownym leczeniem i towarzyszy mu wiele poważnych powikłań. Jednak przeszczep alogenicznego szpiku kostnego jest jedyną metodą leczenia przewlekłej białaczki szpikowej, * dzięki której można uzyskać biologiczną kurację poprzez wyeliminowanie klonu komórek patologicznych.

W niektórych badaniach, analiza porównawcza skuteczności przeszczepu szpiku kostnego, chemioterapii i przeszczepienia autologicznego szpiku kostnego. W większości badań randomizacji do przeszczepu szpiku kostnego, wyznaczonym przez obecność HLA-identyczne dawcy. W przypadku braku takich pacjentów chemioterapii lub Autotransplantacja szpiku kostnego. Prospektywnego badania wyników dużej leczenia ostrej białaczki szpikowej z remisją pięć że prawdopodobieństwo przeżycia bez choroby po przeszczepie szpiku kostnego przeszczepy allogeniczne nie różnią się od parametrów u pacjentów przechodzących chemioterapię lub przeszczepienia autologicznego szpiku kostnego. Jednakże, analiza dyskryminacyjna wyników leczenia na podstawie czynników prognostycznych (Rh ostrej białaczki szpikowej, wiek ponad 35 lat, poziom leukocytoza w diagnostyce i czas wymagany do osiągnięcia remisji) wykazały istotne różnice w pięcioletniego przeżycia u pacjentów leczonych przeszczepów alogenicznych (44% ) lub autologiczne (20%), szpiku kostnego, pacjentów poddawanych chemioterapii, a (20%).

W N. Chao et al (1991) kryteriów allotransplantacja szpiku kostnego od pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną z remisją I były również leukocytoza i vnekostno mózg zmiany w powstawaniu choroby - T (9, 22), t (4; 11 ), t (8,14), wiek powyżej 30 lat, a ponadto brak remisji po pierwszej fazie indukcyjnego przebiegu chemioterapii. Większość pacjentów miała allotransplantację szpiku kostnego w ciągu pierwszych 4 miesięcy po uzyskaniu remisji. Po prawie dziewięciu latach średniej obserwacji przeżycie bez choroby po przeszczepie wyniosło 61% przy 10% wznowy.

W związku z tym allogeniczny przeszczep szpiku kostnego jest dość skuteczną metodą leczenia chorób nowotworowych układu krwionośnego. Według różnych autorów, długoterminowe przeżycie pacjentów z hemoblastozą, którzy przeszli przeszczep szpiku kostnego, wynosi od 29 do 67% w zależności od grupy ryzyka. Leczenie tego typu nie tylko ma silny cytostatyczne (radiomimetyczne) na komórki nowotworu, ale także powoduje postęp „przeszczep przeciw białaczce” reakcji, które opiera się na nie jest jasne immunologiczne mechanizm przemieszczenia resztkowej klonem nowotworowym. W ostatnich latach zjawisko to odgrywa wiodącą rolę w zapewnianiu efektu przeciwnowotworowego w transplantacji szpiku kostnego.

Wyniki niektórych badań sugerują, że poprawę można osiągnąć przy użyciu przeszczepu szpiku kostnego, nawet w przypadkach, gdy jest to niemożliwe do wywołania remisji po chemioterapii. W szczególności, A Zander i współpracownicy, (1988) donoszą o pozytywnych wyników leczenia w trzech z dziewięciu pacjentów z ostrą białaczką szpikową, allotransplantacja szpiku kostnego, które wykonano po nieudanej remisji. Należy zauważyć, że w ostatnich latach w odniesieniu do Alloprzeszczep szpiku w ostrej białaczce szpikowej istotnej zmianie. Ta metoda obróbki, uprzednio stosowany u pacjentów z białaczką ogniotrwałego, przeniesiony do obszaru intensywnego konsolidacji remisji ostrej białaczki limfoblastycznej. Od początku lat 80-tych we wszystkich opublikowanych badań klinicznych wskazują, że allotransplantacja szpiku kostnego jest najbardziej skuteczną terapię dla chorych z ostrą białaczką szpikową remisji I (w zależności od dostępności HLA identycznych powiązanego dawcy i bez przeciwwskazań do przeszczepów szpiku kostnego). Według innych autorów, przeżycie bez choroby odbiorców obserwowano po przeszczepie szpiku kostnego przeszczepy allogeniczne więcej niż pięć lat 46-62%, całkowity współczynnik przeżycia powyżej 50%, a częstość nawrotów osiągnie 18%.

Kolejną problematyczną kwestią jest zastosowanie przeszczepu szpiku kostnego w okresie rozwiniętego obrazu klinicznego białaczki. Analiza wieloczynnikowa celu znalezienia predykcyjnych szpiku kostnego przeszczepy allogeniczne w fazie przyspieszania, to wiek pacjenta, czasu trwania choroby, charakter wcześniejszej chemioterapii obecności leukocytoza wystąpieniem choroby, śledziony w diagnostyce i przed przeszczepem szpiku kostnego, pół dawcy i biorcy, schematów klimatyzacyjnych, a także w obecności Ph-chromosomie cytogenetycznych i innych zaburzeń. Stwierdzono, że czynniki przyczyniające się do zwiększenia przeżywalności i zmniejszenia śmiertelności bez nawrotów, to młody wiek odbiorcy (do 37 lat) oraz brak charakterystycznej dla fazy przyspieszenia hematologicznych zmian (w tym przypadku diagnoza została dokonana na podstawie dodatkowych zmian cytogenetycznych).

Zgromadzone doświadczenie w leczeniu różnych postaci białaczki, niedokrwistości aplastycznej i szeregu innych poważnych chorób układu krwi poprzez przeszczep szpiku kostnego dowodzi, że przeszczep alogenicznego szpiku kostnego w wielu przypadkach pozwala na radykalne wyleczenie. Jednocześnie w transplantologii klinicznej istnieje złożony problem wyboru identycznego HLA-dawcy szpiku kostnego. Zastosowana immunoterapia nawrotów białaczek ma również swoje ograniczenia, co przejawia się w różnej skuteczności transfuzji limfocytów dawcy szpiku kostnego, w zależności od charakterystyki komórek białaczkowych.

Ponadto, komórki białaczki mają różną wrażliwość na cytotoksyczne działanie takich cytokin, takich jak czynnik martwicy nowotworu, interferony i IL-12. Ponadto transfer teoretyczny genów kodujących syntezę cytokin in vivo jest obecnie rozważany teoretycznie. W leczeniu hemoblastosis tsitokinovogennoy stanowią problem związane z odpornością na degradację genu, jak i opakowania, pozwala osiągnąć selektywną do komórek docelowych i zintegrować się z genomem ekspresję produktu białkowego, przy jednoczesnym zapewnieniu bezpieczeństwa dla innych komórek. Obecnie są opracowywane metody kontrolowaną ekspresję genu terapeutycznego, w szczególności bada się dostarczanie genów za pomocą ligandów swoisty unikatowy receptorów na powierzchni komórek docelowych, jak również wektory szczególnej ochrony przed inaktywacją w ludzkim osoczu. Powstają konstrukty wektorów retrowirusowych, stabilne we krwi, specyficzne tkankowo i selektywnie przekazujące komórki dzielące się lub nie dzielące.

A jednak głównym problemem allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego jest niedobór zgodnych z HLA dawców. Pomimo faktu, że w Europie, Ameryce i Azji od dawna istniała rejestrach dawców komórek krwiotwórczych, z ponad 7 milionów potencjalnych dawców szpiku kostnego dla 2002 i macierzystych krwi pępowinowej komórek dla HLA-dopasowane krwiotwórczych komórek żądań nawet dla dzieci z chorobami układu krwionośnego są spełnione tylko o 30-60%. Ponadto, jeśli taki dawcy jest dostępny w rejestrach amerykańskich lub europejskich, koszt znalezienia i dostarczenia szpiku kostnego dawcy do centrum transplantacyjnego będzie wynosił od 25 000 do 50 000 USD.

Przeszczep szpiku kostnego po hemo- i immunosupresji o zmniejszonej intensywności (leczenie niskimi dawkami) jest szeroko stosowany na całym świecie w leczeniu różnych chorób, od hemoblastozy po ogólnoustrojowe choroby tkanki łącznej. Jednak problem wyboru optymalnego trybu kondycjonowania nie został jeszcze rozwiązany. Pomimo stosowania różnych kombinacji leków immunosupresyjnych, chemioterapii i małych dawek promieniowania, pozostaje otwartym pytaniem, aby osiągnąć połączony efekt niskiej toksyczności i immunosupresji wystarczający do zapewnienia przeszczepienia wszczepu.

Zatem allotransplantacja szpiku kostnego jest teraz - najbardziej skuteczne w leczeniu białaczki, nie tylko z powodu intensywnej ekspozycji na przeciwnowotworowym klimatyzacji pretransplantation, ale także potężny efekt immunologiczny „przeszczep przeciwko białaczce”. Liczne ośrodki badawcze nadal badają sposoby przedłużania przeżycia wolnego od przerzutów alogenicznych biorców szpiku kostnego. Problemy doboru pacjentów do czasu przeszczepu szpiku kostnego, monitorowania i optymalnego schematu leczenia choroby resztkowej, która jest przyczyną nawrotu po transplantacji białaczki. Przeszczep szpiku kostnego wszedł w praktykę leczenia wielu nie-onkologicznych chorób krwi i niektórych chorób wrodzonych, a także ostrych uszkodzeń popromiennych szpiku kostnego. Przeszczep szpiku kostnego często daje radykalny efekt w leczeniu niedokrwistości aplastycznej i innych stanów mielodepresyjnych. W Europie i Ameryce tworzone rejestry dawców HLA-wpisany chętnych do dobrowolnego oddawania szpiku kostnego w leczeniu pacjentów w potrzebie wymiany i / lub odbudowę tkanki krwiotwórczego. Jednakże, pomimo dużej liczby potencjalnych dawców szpiku kostnego, jego zastosowanie jest ograniczone ze względu na wysoką częstość występowania zakażenia CMV u dawców krwi, poszukiwanie pożądanego czasu dawcy (średnia - 135 dni) i wysokimi kosztami finansowymi. Ponadto, dla niektórych mniejszości etnicznych, prawdopodobieństwo wyboru identycznego HLA identycznego szpiku kostnego wynosi tylko 40-60%. Corocznie kliniki rejestrują około 2800 dzieci, które po raz pierwszy zachorowały na ostrą białaczkę, od 30 do 60% z nich potrzebuje przeszczepu szpiku kostnego. Jednak tylko jedna trzecia tych pacjentów może znaleźć immunologicznie zgodnego dawcę. Nadal występuje duża częstość występowania ciężkich reakcji "przeszczep przeciwko gospodarzowi" u biorców szpiku kostnego, aw przypadku niepowiązanych przeszczepów powikłanie to występuje u 60-90% pacjentów.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]