Klasyczna hemodializa

W warunkach eksperymentalnych możliwość pozaustrojowego oczyszczania krwi za pomocą hemodializy po raz pierwszy zademonstrował Abel w 1913 roku. Jednak dopiero 30 lat później WJ Kolff skonstruował urządzenie, które nadawało się do warunków klinicznych. Od tego czasu procedura ta weszła na stałe do praktyki klinicznej w programowym leczeniu pacjentów z przewlekłą mocznicą. Pod pojęciem klasycznej hemodializy należy rozumieć przerywaną (trwającą nie dłużej niż 3-4 godziny) terapię, z częstotliwością 3 razy w tygodniu, przy użyciu wysokich przepływów krwi (250-300 ml/min), dializatu (do 30 l/h) i „dawki” dializacyjnej (Kt/V, co najmniej większej niż 1).

Niestabilność hemodynamiczna podczas standardowej hemodializy u pacjentów intensywnej terapii jest spowodowana szybkością i objętością ultrafiltracji oraz spadkiem osmolarności osocza. Taka niestabilność rozwija się na początku sesji dializy przerywanej z powodu zmian objętości wewnątrznaczyniowej i rozwoju hipowolemii. W klasycznym przypadku ostrej niewydolności nerek powstaje konflikt między przeciążeniem płynami organizmu (w postaci obrzęku tkanek, wodobrzusza, wysięku w jamie opłucnej i jamy brzusznej) a hipowolemią wewnątrznaczyniową. Przyczynia się to do niedociśnienia podczas szybkiej i objętościowej ultrafiltracji. Czynnikiem ograniczającym objętość filtracji jest szybkość transportu płynu między przestrzeniami zewnątrz- i wewnątrznaczyniowymi. U wielu pacjentów szybkość ta jest dotknięta zmianami przepuszczalności naczyń włosowatych z powodu stanu zapalnego, a także zaburzeniami ciśnienia osmotycznego koloidu osocza w odpowiedzi na hipoalbuminemię i/lub zaburzenia równowagi elektrolitowej.

Klasyczna hemodializa charakteryzuje się dyfuzyjnym transferem substancji osmotycznie czynnych z krwi do dializatu ze względu na gradient stężeń. Ponieważ transport wody jest bardziej aktywny, osmolarność osocza spada podczas konwencjonalnej hemodializy. Powoduje to jeszcze większy spadek objętości płynu pozakomórkowego, który wdziera się do komórki. Wydłużenie czasu trwania hemodializy i wynikające z tego zmniejszenie szybkości i objętości ultrafiltracji, a także zdolność do regulacji stężenia sodu w dializacie, pomaga zapobiegać rozwojowi niedociśnienia śróddializacyjnego.

Stabilizacja parametrów hemodynamicznych zależy od temperatury roztworów dializacyjnych i zastępczych. Stosowanie chłodnych roztworów zapobiega niedociśnieniu tętniczemu z powodu umiarkowanego zwężenia naczyń i wzrostu całkowitego obwodowego oporu naczyniowego. Jednak poważne zwężenie naczyń pogarsza perfuzję tkanek i czynność serca.

Istotna jest kwestia wykorzystania biozgodnych membran w procesie takiej procedury jak klasyczna hemodializa. Zgodnie z wynikami badań, wykorzystanie membran celulozowych prowadzi do aktywacji układu dopełniacza, leukocytów i innych mechanizmów humoralnych i komórkowych, które powodują zaburzenia krzepnięcia, alergie, uszkodzenia zapalne i immunologiczne. Dlatego wykorzystanie syntetycznych, biozgodnych membran (np. polisulfonu, AN-69) znacząco optymalizuje przebieg procedury.

Uzasadnione jest stosowanie przerywanej hemodializy u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, która wymaga szybkiej i skutecznej filtracji toksyn mocznicowych, korekty równowagi wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej. Jeśli substancje niskocząsteczkowe, do których zalicza się kreatyninę, mocznik, potas, można skutecznie usuwać za pomocą różnych metod oczyszczania krwi, to szybsza korekta kwasicy metabolicznej bez ryzyka rozwoju hipernatremii i zaburzeń równowagi wodnej jest znacznie łatwiejsza do osiągnięcia za pomocą procedury dializy wodorowęglanowej.

Z drugiej strony, klasyczna hemodializa w leczeniu ostrej niewydolności nerek u pacjentów w stanie krytycznym oddziału intensywnej terapii jest głęboko „niefizjologiczna”, ponieważ wiąże się z agresywnym, krótkotrwałym leczeniem, z dużymi przerwami (ponad dobę) między zabiegami. Ta cecha techniki powoduje rozwój niestabilności hemodynamicznej i niewystarczającą kontrolę zatrucia mocznicowego, równowagi wodno-elektrolitowej, kwasowo-zasadowej i wapniowo-fosforanowej. Ponadto, stosowanie „klasycznej” techniki hemodializy na oddziałach intensywnej terapii nie pozwala na odpowiednie wsparcie żywieniowe, ponieważ możliwe jest przeciążenie płynami i rozwój obrzęku płuc w odstępach międzydializacyjnych. Powikłania tej intensywnej techniki dializ obejmują gwałtowny spadek stężenia substancji rozpuszczonych (osmotycznie czynnego sodu i mocznika), co prowadzi do znacznych zmian zawartości wody w tkance mózgowej i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego u pacjentów zagrożonych rozwojem lub z już rozwiniętym obrzękiem mózgu.

Tak więc klasyczna hemodializa nie jest najlepszą metodą leczenia ostrej niewydolności nerek na oddziale intensywnej terapii. W swojej tradycyjnej wersji ta metoda terapii nerkozastępczej nie jest w stanie zapewnić ani bezpieczeństwa, ani właściwej skuteczności terapii u pacjentów w stanie krytycznym. Wysoka częstość występowania powikłań obserwowana w ostatnich latach doprowadziła do opracowania i wdrożenia nowych metod i technik terapii nerkozastępczej, które charakteryzują się większą stabilnością hemodynamiczną, brakiem powikłań neurologicznych, lepszą kontrolą równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, a także umożliwiają zapewnienie odpowiedniego wsparcia żywieniowego pacjentom na oddziałach intensywnej terapii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]