Haemophthalmos

Krwotoki do ciała szklistego powstają zazwyczaj na skutek zmian w ścianach naczyń siatkówki i drogach naczyniowych.

Pękają one wskutek urazów i zabiegów wewnątrzgałkowych, a także na skutek procesów zapalnych i zwyrodnieniowych (nadciśnienie, miażdżyca, cukrzyca).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny hemophthalmos

Wśród przyczyn krwotoków do ciała szklistego czołowe miejsce zajmują urazy narządu wzroku, którym w ponad 75% przypadków towarzyszy krwotok.

[ 5 ]

Objawy hemophthalmos

Pierwszymi objawami krwotoku do ciała szklistego są osłabienie lub brak odruchu dna oka, pogorszenie widzenia w różnym stopniu, aż do jego całkowitej utraty. W takich przypadkach ciało szkliste wydaje się zaczerwienione, a za soczewką często widać krew.

Rozlane i masywne krwotoki w ciele szklistym określane są terminem „hemophthalmos”. Aby określić stopień wypełnienia jamy ocznej krwią, wykonuje się diascleral transilumination przy użyciu diaphanoskopu. Luminescencja twardówki wskazuje na miejscowe krwotoki w ciele szklistym. Brak luminescencji przy maksymalnej intensywności wiązki światła wskazuje na masywne krwotoki, czyli hemophthalmos.

Wynik krwotoków, a także powstawanie zmętnień ciała szklistego jednego lub drugiego typu, zależą od charakteru i ciężkości urazu, objętości rozlanej krwi, jej lokalizacji, reaktywności organizmu, czasu trwania procesu patologicznego i aktywności fibrynolitycznej ciała szklistego. Jednak niezależnie od czynników wpływających na wynik hemophthalmos, ten stan patologiczny charakteryzuje się powiązanymi ze sobą procesami, z których głównymi są hemoliza, dyfuzja krwi, proliferacja fibroblastów i fagocytoza.

Hemoliza i dyfuzja krwi odpowiadają pod względem czasu w połowie 1. - koniec 2. tygodnia po krwotoku. Krew znajduje się w postaci pasm i pasm wzdłuż włóknistych struktur ciała szklistego. Podczas hemolizy liczba całych erytrocytów maleje, określane są tylko ich „cienie” i fibryna. W 7-14 dniu w uszkodzonym oku tworzą się bezkomórkowe formacje filmowe, składające się z fibryny i zlizowanych erytrocytów zorientowanych wzdłuż włóknistych struktur ciała szklistego. Cechą tego etapu hemoftalmos jest akustyczna nieinformatywność, ponieważ długość fali akustycznej jest proporcjonalna do wielkości zlizowanych elementów krwi, dlatego ciało szkliste na sonogramach wygląda akustycznie jednorodnie. Później, w ciągu 2-3 tygodni, powstają grubsze zmętnienia z powodu proliferacji fibroblastów.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie hemophthalmos

Leczenie zachowawcze, które zwykle przeprowadza się we wczesnych stadiach, powinno być ukierunkowane na ustąpienie krwotoku i zapobieżenie jego nawrotom. W tym celu wskazane jest stosowanie angioprotektorów i vikasol.

1-2 dni po krwotoku wskazane jest kompleksowe leczenie, którego głównym składnikiem jest terapia resorpcyjna. W takich przypadkach stosuje się heparynę (0,1-0,2 ml - do 750 U) w połączeniu z deksazonem (0,3 ml) w postaci zastrzyków podspojówkowych.

Główną metodą leczenia zorientowaną patogenetycznie we wczesnych stadiach jest terapia fibrynolityczna w celu zwiększenia aktywności fibrynolitycznej ciała szklistego i rozwiązania krwotoku. W tym celu stosuje się streptodekazę (unieruchomioną streptokinazę), która przekształca nieaktywny plazminogen w aktywny enzym zdolny do rozkładu fibryny. Lek ma przedłużone działanie, podaje się go poza gałką oczną lub podspojówkowo w dawce 0,1-0,3 ml (15 000-45 000 FU), zwykle raz dziennie przez 2-5 dni. Biorąc pod uwagę, że streptodekaza jest lekiem antygenowym, przed jego podaniem podaje się podspojówkowo 0,3 ml 0,1% roztworu deksazonu. Podspojówkowe podawanie leków fibrynolitycznych zaleca się w przypadku występowania krwiaka i krwotoków w przedniej trzeciej części ciała szklistego.

W przypadku krwotoków do ciała szklistego zlokalizowanych w środkowej i/lub tylnej części ciała szklistego wskazane jest podanie streptodekazy poza gałkę oczną.

W hemophthalmos procesy peroksydacji lipidów są znacząco aktywowane, co prowadzi do gromadzenia się wodoronadtlenków i rodników wodoronadtlenkowych, które mają szkodliwy wpływ na warstwę lipidową formacji komórkowych i błonowych. Aby zmniejszyć aktywność procesów peroksydacji, zaleca się stosowanie przeciwutleniaczy (emoxipin i taufon).

Krwotoki do ciała szklistego mogą być połączone ze wzrostem ciśnienia śródgałkowego do 35-40 mm Hg w wyniku czasowego zablokowania dróg odpływu przez produkty rozpadu krwi. Zwiększone ciśnienie śródgałkowe jest kontrolowane za pomocą terapii hipotensyjnej.

Leczenie chirurgiczne pourazowego hemophtalmos

Wyniki licznych badań wskazują, że podstawą zmian patologicznych w ciele szklistym w urazowym hemophthalmos są głębokie zaburzenia cyklu procesów metabolicznych w ciele szklistym i otaczających tkankach, którym towarzyszy naruszenie równowagi kwasowo-zasadowej, gromadzenie pośrednich produktów przemiany materii, co z kolei niekorzystnie wpływa na dalszy przebieg reakcji metabolicznych. Tworzy się tzw. błędne koło, w związku z którym usunięcie ciała szklistego - witrektomia - nabiera ogniska patogenetycznego. Podczas witrektomii ciało szkliste jest rozcinane na małe części, usuwane z jamy gałki ocznej i jednocześnie mieszane ze zbilansowanym roztworem soli.

Witrektomię można wykonać przez otwarcie gałki ocznej (witrektomia otwarta) lub przy użyciu specjalnych narzędzi (oświetlaczy światłowodowych, końcówek systemów irygacyjno-aspiracyjnych i tnących), które wprowadza się do oka przez jedno lub dwa nakłucia (witrektomia zamknięta).

Proces witrektomii polega na uchwyceniu niewielkiej części ciała szklistego za pomocą podciśnienia (ssania) przez igłę aspiracyjną witreotomu, a następnie odcięciu tej części. Następnie następna część jest zasysana i odcinana, stopniowo usuwając („odcinając”) tkankę patologicznie zmienionego ciała szklistego. Szybkość jej wycięcia i aspiracji zależy od siły podciśnienia, częstotliwości ruchów noża witreotomu i stanu ciała szklistego.

Po usunięciu przedniej części ciała szklistego, witreotomia jest kierowana w stronę tylnego bieguna oka. W miarę usuwania mętnego ciała szklistego, różowy refleks z dna oka staje się coraz bardziej widoczny. Po usunięciu ciała szklistego w strefie optycznej i uwidocznieniu tylnego bieguna oka, usuwa się jego obwodową część. W razie potrzeby usuwa się prawie całe ciało szkliste. Podstawa jest najtrudniejsza do usunięcia ze względu na jej mocne umocowanie w linii zębatej i płaskiej części ciała rzęskowego. W takich przypadkach istnieje realne ryzyko uszkodzenia soczewki. Obecność resztkowych zmętnień na obwodzie zwykle nie powoduje upośledzenia wzroku po zabiegu.

Do powikłań, które mogą wystąpić w trakcie zabiegu, należy zaliczyć krwawienie doszklistkowe, które można zatrzymać poprzez sztuczne zwiększenie ciśnienia śródgałkowego przy jednoczesnym zwiększeniu podaży płynu zastępczego.

Aby zapobiec nawrotowi krwotoku do jamy ciała szklistego, w okresie przedoperacyjnym pacjentom przepisuje się leki przeciwkrwotoczne (prodectin, dicynon, askorutin, chlorek wapnia itp.).

Liczne obserwacje kliniczne i analiza wyników czynnościowych pokazują, że przy stosowaniu nowoczesnych technik witreotomii i witrektomii jest to praktycznie bezpieczne, a ryzyko powikłań jest znacznie niższe niż przy długotrwałej obecności dużej ilości krwi w ciele szklistym. Ponadto wczesne przywrócenie przejrzystości ciała szklistego pozwala wykryć zmiany w siatkówce już na początkowych etapach uszkodzeń, w razie potrzeby koagulując te ogniska patologiczne energią promieniowania laserowego i tym samym zapobiegając pojawianiu się nowych porcji krwi.