Wirusowe zapalenie wątroby typu B: diagnoza

Rozpoznanie zapalenia wątroby typu B ustala się na podstawie analizy danych klinicznych i laboratoryjnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostyka kliniczna zapalenia wątroby typu B

Z objawów klinicznych istotne są następujące: stopniowy początek choroby z prawidłową lub podgorączkową temperaturą ciała, występowanie zakaźnej astenii w postaci ogólnego letargu, osłabienia, bólu mięśni lub stawów, pojawienie się wysypek skórnych. Istotne są stosunkowo długi okres przedżółtaczkowy i brak poprawy samopoczucia lub nawet pogorszenie wraz z pojawieniem się żółtaczki. Wszystkie te objawy kliniczne można sklasyfikować jako sugerujące, ponieważ ich obecność nie jest konieczna w przypadku zapalenia wątroby typu B, a ponadto jest możliwa w przypadku innych wirusowych zapaleń wątroby. Do objawów diagnostycznych pomocniczych zalicza się pojawienie się u pacjenta wyraźnego zespołu wątrobowo-śledzionowego, ustalenie faktu stopniowo postępującej żółtaczki. Tylko w przypadku zapalenia wątroby typu B występuje wzrost żółtawego zabarwienia skóry i widocznych błon śluzowych przez 5-7 dni lub dłużej. Po tym zwykle można zaobserwować tzw. „plateau żółtaczki”, kiedy pozostaje ono intensywne bez tendencji do szybkiego zmniejszania się przez kolejne 1-2 tygodnie. Podobną dynamikę można zaobserwować w przypadku wielkości wątroby, rzadziej - śledziony. Intensywność zabarwienia moczu i odbarwienia kału ściśle odzwierciedla krzywą nasilenia żółtaczki i pozostaje w bezpośredniej korelacji z poziomem frakcji bilirubiny sprzężonej we krwi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostyka epidemiologiczna zapalenia wątroby typu B

Spośród danych epidemiologicznych służących do rozpoznania zapalenia wątroby typu B, istotne znaczenie mają wskazania do wcześniejszych operacji, obecność transfuzji krwi, zastrzyków i innych manipulacji związanych z naruszeniem integralności skóry lub błon śluzowych w ciągu 3-6 miesięcy przed zachorowaniem, a także bliski kontakt z pacjentem z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B lub nosicielem wirusa HBV.

Zwracając uwagę na ogromne znaczenie danych anamnestycznych dotyczących obecności manipulacji pozajelitowych dla diagnozy zapalenia wątroby typu B, należy ostrzec przed ich przecenianiem. Według naszej kliniki, u około jednej czwartej obserwowanych pacjentów z zapaleniem wątroby typu B w ogóle nie można zauważyć w wywiadzie manipulacji pozajelitowych. W tych przypadkach zakażenie następuje podczas bliskiego kontaktu z nosicielem wirusa poprzez ukryte mikrourazy. Ta droga transmisji wirusa zapalenia wątroby typu B jest szczególnie powszechna w rodzinach lub zamkniętych placówkach dla dzieci, a ogniska chorób zapalenia wątroby typu B można zaobserwować. Przy powierzchownym badaniu są one często interpretowane jako ogniska zapalenia wątroby typu A, a jedynie wyniki badania widma markerowego pozwalają nam na postawienie prawidłowej diagnozy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kryteria biochemiczne diagnostyki zapalenia wątroby typu B

Charakter zmian biochemicznych we krwi odzwierciedla na ogół szczególną dynamikę przebiegu klinicznego choroby, która objawia się wyraźną i długotrwałą hiperbilirubinemią z powodu wzrostu zawartości głównie bilirubiny sprzężonej w surowicy krwi, utrzymującym się wzrostem aktywności enzymów hepatocytarnych (ALT, AST, F-1-FA itp.), dysproteinemią z powodu spadku albumin i wzrostu frakcji globulin, spadkiem zawartości czynników krzepnięcia krwi (protrombiny, fibrynogenu, prokonwertyny itp.). Ale wskaźniki te nie są ściśle specyficzne. Podobne wskaźniki biochemiczne w surowicy krwi mogą być obecne również w innych etiologicznych postaciach wirusowego zapalenia wątroby. Ich osobliwością w przypadku zapalenia wątroby typu B jest jedynie to, że są one ostro wyrażone, a co najważniejsze, są wykrywane przez długi czas, co nie jest typowe dla zapalenia wątroby typu A. Wyjątkiem jest jedynie próba tymolowa, której wskaźniki w zapaleniu wątroby typu B są prawie zawsze niskie, podczas gdy w innych wirusowych zapaleniach wątroby są 3-4 razy wyższe niż normalnie. W związku z tym wskaźniki biochemiczne należy traktować jako objawy sugerujące przy diagnozowaniu zapalenia wątroby typu B, są one ważne dla cech grupowych zapalenia wątroby typu B i nie mogą być wykorzystywane do ustalenia rozpoznania etiologicznego.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Szczegółowe kryteria diagnostyczne zapalenia wątroby typu B

Badanie wykonuje się na podstawie oznaczenia antygenów wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg, HBeAg) i przeciwciał przeciwko nim (anty-HBc, anty-HBe, anty-HBs) w surowicy krwi.

Antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg) jest głównym markerem zapalenia wątroby typu B. Jest on rejestrowany we krwi na długo przed pojawieniem się objawów klinicznych choroby i jest stale wykrywany w okresie przedżółtaczkowym i żółtaczkowym. W ostrym przebiegu choroby HBsAg znika z krwi pod koniec pierwszego miesiąca od wystąpienia żółtaczki. Dłuższe wykrywanie HBsAg w surowicy krwi wskazuje na przewlekły lub przewlekły przebieg choroby. Stężenie HBsAg we krwi podlega dużym wahaniom, ale nadal ujawnia się odwrotna zależność z ciężkością choroby, tzn. im cięższy proces patologiczny, tym niższe stężenie tego antygenu we krwi.

HBeAg (antygen związany z jądrowym, rdzeniowym antygenem) jest zwykle wykrywany za pomocą wysoce czułych metod - radioimmunoanalizy i ELISA. Zaczyna być wykrywany w surowicy krwi niemal równocześnie z antygenem powierzchniowym w połowie okresu inkubacji. Maksymalne stężenie jest określane pod koniec okresu inkubacji i w okresie przedżółtaczkowym. Wraz z wystąpieniem żółtaczki stężenie HBeAg we krwi szybko spada i u większości pacjentów nie można go już wykryć w wolnym krążeniu w 2-3 tygodniu od wystąpienia choroby i z reguły 1-3 tygodnie przed zanikiem HBsAg. Wykrycie HBeAg w wolnym krążeniu zawsze wskazuje na aktywną replikację wirusa zapalenia wątroby typu B (faza replikacyjna procesu zakaźnego) i można je interpretować jako dowód wysokiej zakaźności krwi. Ustalono, że ryzyko zakażenia poprzez produkty krwiopochodne zawierające HBeAg jest wielokrotnie większe niż w przypadku, gdy doszło do serokonwersji i pojawiły się przeciwciała anty-HBe, niezależnie od utrzymywania się wysokiego stężenia HBsAg. Wiadomo również, że transmisja przezłożyskowa wirusa zapalenia wątroby typu B występuje niemal wyłącznie w obecności HBeAg we krwi matki. Długotrwałe wykrywanie HBeAg w surowicy krwi wskazuje na rozwój przewlekłego lub przewlekłego zapalenia wątroby typu B.

Przeciwciała anty-HBe są wykrywane w surowicy krwi w ostrym zapaleniu wątroby typu B w prawie 100% przypadków. Zazwyczaj przeciwciała pojawiają się 1-2 tygodnie po zaniku HBeAg. Według badań, w pierwszym tygodniu choroby pojawiają się w 73% przypadków, po 30-50 dniach - w 100% przypadków. Po zapaleniu wątroby typu B przeciwciała anty-HBe są wykrywane we krwi w niskich mianach przez długi czas.

Obecność HBcAg we krwi krążącej w stanie wolnym nie jest wykrywana metodami o wysokiej czułości, co jest spowodowane niezwykle szybkim pojawianiem się przeciwciał przeciwko antygenowi jądrowemu we krwi ze względu na jego wysoką immunogenność.

Obecność HBcAg można wykryć w jądrach hepatocytów podczas badania morfologicznego wycinków wątroby oraz podczas sekcji zwłok przy zastosowaniu specjalnych metod badawczych (immunofluorescencji itp.).

Przeciwciała anty-HBc są wykrywane we krwi wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem wątroby typu B, ale największą wartość diagnostyczną ma wykrywanie przeciwciał IgM. Przeciwciała anty-HBcAg IgM są wykrywane w okresie przedżółtaczkowym i przez cały okres żółtaczkowy, a także w okresie rekonwalescencji. Miano przeciwciał anty-HBc IgM zaczyna się zmniejszać, gdy aktywna replikacja wirusa jest zakończona. Całkowite zniknięcie przeciwciał anty-HBcAg IgM z krążenia następuje zwykle kilka miesięcy po zakończeniu ostrej fazy choroby, co wskazuje na całkowite wyleczenie kliniczne.

Zgodnie z danymi badawczymi, wykrycie przeciwciał anty-HBc należy uznać za najbardziej stały i wiarygodny objaw laboratoryjny ostrego zapalenia wątroby typu B. Wysokie miana przeciwciał anty-HBc IgM obserwuje się u wszystkich pacjentów, niezależnie od ciężkości choroby, we wczesnych stadiach i w całej ostrej fazie, w tym w przypadkach, gdy HBsAg nie został wykryty z powodu spadku jego stężenia, na przykład w piorunującym zapaleniu wątroby lub późnym przyjęciu pacjenta do szpitala. Wykrycie przeciwciał anty-HBc IgM w tych przypadkach było praktycznie jedynym informatywnym testem potwierdzającym zapalenie wątroby typu B. Z drugiej strony, brak przeciwciał anty-HBc IgM u pacjentów z klinicznymi objawami ostrego zapalenia wątroby niezawodnie wyklucza wirusową etiologię HB choroby.

Oznaczenie przeciwciał IgM anty-HBc jest szczególnie pouczające w przypadkach mieszanego zapalenia wątroby lub nałożenia się zapalenia wątroby typu A, zapalenia wątroby typu D na przewlekłe nosicielstwo HBV. Wykrycie HBsAg w tych przypadkach wydaje się potwierdzać obecność zapalenia wątroby typu B, ale negatywne wyniki analizy przeciwciał anty-HBc pozwalają jednoznacznie interpretować takie przypadki jako nałożenie się innego wirusowego zapalenia wątroby na przewlekłe nosicielstwo HB i odwrotnie, wykrycie przeciwciał IgM anty-HBc, niezależnie od obecności HBsAg, wskazuje na aktywne zapalenie wątroby typu B.

Oznaczenie przeciwciał anty-HBc lub całkowitych przeciwciał anty-HBc nie przyczynia się w znaczący sposób do uzyskania informacji diagnostycznych, ale biorąc pod uwagę, że przeciwciała IgG anty-HBc po przebytym zapaleniu wątroby typu B utrzymują się przez całe życie, ich oznaczenie może być wykorzystane jako wiarygodny test do retrospektywnej diagnostyki zapalenia wątroby typu B lub wykrywania warstwy immunologicznej, w tym odporności zbiorowej.

DNA wirusowe w surowicy krwi wykrywa się metodą PCR. Zaletą tego badania jest to, że pozwala ono wykryć sam genom wirusa we krwi, a nie jego prywatne antygeny, dlatego metoda ta stała się powszechna. DNA wirusowe można wykryć w 100% przypadków we wczesnym okresie zapalenia wątroby typu B, co pozwala zalecić tę metodę do diagnozowania ostrego zapalenia wątroby typu B, a zwłaszcza do oceny skuteczności terapii przeciwwirusowej.

Wykrycie wirusowej polimerazy DIC świadczy o aktywnej replikacji wirusa zapalenia wątroby typu B, jednak wirus ten krąży we krwi jeszcze przez krótki czas, jeszcze przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby. Dlatego też badania tego nie można zalecać do diagnostyki zapalenia wątroby typu B.

Podsumowując, można stwierdzić, że obecnie najbardziej informatywnymi metodami diagnostyki swoistej ostrego zapalenia wątroby typu B są oznaczanie HBsAg, anty-HBc IgM i HBV DNA w surowicy krwi. Oznaczenie innych antygenów wirusowych i przeciwciał ma znaczenie pomocnicze.

Najbardziej charakterystyczne widma markerów ostrego zapalenia wątroby typu B przedstawiono w tabeli.

Ostre cykliczne zapalenie wątroby

Marker serologiczny	Okres choroby
	Szczyt (2-4 tygodnie)	Wczesna rekonwalescencja (1-3 miesiące)	Późna rekonwalescencja (3-6 miesięcy)
HBsAg	+	+/-	-
Przeciwciała IgM anty-HBc	+	+	-
IgG anty-HBc	-/+	+	+
Przeciwciała HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Anty-NVE	-	-/+	+

Jak wynika z przedstawionych danych, każdy okres ostrego zapalenia wątroby typu B charakteryzuje się własnym spektrum markerów serologicznych, na podstawie którego można dokładnie zdiagnozować tę chorobę, określić fazę procesu chorobowego i przewidzieć wynik.

Diagnostyka różnicowa zapalenia wątroby typu B

Ostre zapalenie wątroby typu B należy najpierw odróżnić od innych wirusowych zapaleń wątroby: A, C, E, D.

Przedstawione w tabeli kryteria kliniczne wirusowego zapalenia wątroby należy traktować jako orientacyjne, gdyż na ich podstawie można zidentyfikować cechy wirusowego zapalenia wątroby jedynie poprzez analizę grupową, natomiast ostateczną diagnozę etiologiczną można postawić dopiero na podstawie oznaczenia specyficznych markerów w surowicy krwi.

Często pojawiają się obiektywne trudności w diagnostyce różnicowej zapalenia wątroby typu B z innymi chorobami, których lista jest ustalana na podstawie wieku pacjenta, ciężkości i fazy procesu patologicznego. Na przykład w okresie przedżółtaczkowym zapalenie wątroby typu B najczęściej musi być różnicowane z ostrymi wirusowymi chorobami układu oddechowego, zmianami dróg żółciowych, zatruciami pokarmowymi, ostrymi zakażeniami jelit, różnymi patologiami chirurgicznymi narządów jamy brzusznej itp. Ogólnie rzecz biorąc, kryteria diagnostyki różnicowej w tych przypadkach nie różnią się zbytnio od kryteriów dla zapalenia wątroby typu A. To samo można powiedzieć o diagnostyce różnicowej zapalenia wątroby typu B w okresie żółtaczkowym. Główny krąg chorób, z którymi zapalenie wątroby typu B najczęściej musi być różnicowane w szczytowym okresie choroby, jest prawie taki sam jak w przypadku zapalenia wątroby typu A. Wśród tak zwanych żółtaczek nadwątrobowych są to różne przewlekłe formy dziedzicznych i nabytych niedokrwistości hemolitycznych występujące z zespołem cholestazy; Wśród żółtaczek wątrobowych lub miąższowych - dużą grupę dziedzicznych barwnikowych hepatoz (zespoły Gilberta, Dubina-Johnsona, Rotora); różne choroby zakaźne, którym towarzyszy uszkodzenie miąższu wątroby (mononukleoza zakaźna, żółtaczkowe postacie leptospirozy, jersinioza jelitowa i pseudotuberkuloza, trzewne postacie zakażenia wirusem opryszczki, opisthorchiasis itp.), a także toksyczne i polekowe uszkodzenia wątroby itp. Duże trudności w przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej mogą pojawić się również przy odróżnianiu zapalenia wątroby typu B od żółtaczki podwątrobowej spowodowanej zablokowaniem przewodu żółciowego wspólnego przez guz, torbiel lub kamień w kamicy żółciowej. Ogólne zasady diagnostyki różnicowej we wszystkich tych przypadkach zostały również w pełni opisane powyżej.

Zauważając podobieństwo kryteriów diagnostyki różnicowej dla zapalenia wątroby typu A i B, należy nadal zwracać uwagę na ich wyjątkowość, odzwierciedlającą głównie cechy przebiegu procesu patologicznego w tych zapaleniach wątroby. Istota różnic polega na tym, że zapalenie wątroby typu A jest zawsze ostrą, cyklicznie występującą łagodną infekcją, a przy tym zapaleniu wątroby nie ma potrzeby przeprowadzania diagnostyki różnicowej z licznymi przewlekłymi chorobami wątroby. W przypadku zapalenia wątroby typu B, ze względu na fakt, że proces patologiczny często ma długi przebieg, konieczne jest wykluczenie innych przewlekłych chorób wątroby (opistorchiasis, choroby krwi, dziedziczne wrodzone anomalie metaboliczne, polekowe zapalenie wątroby itp.).

Podstawą diagnostyki różnicowej w takich przypadkach powinny być wyniki badań laboratoryjnych i uważne rozważenie ogólnych objawów charakterystycznych dla tych chorób. Jednakże w wielu przypadkach możliwe jest zidentyfikowanie dość charakterystycznych cech klinicznych i biochemicznych uszkodzenia wątroby w poszczególnych postaciach nozologicznych.

Na przykład w chorobach układu krwionośnego (ostra białaczka, limfogranulomatoza) uszkodzenie wątroby spowodowane naciekiem białaczkowym objawia się głównie znacznym powiększeniem narządu (dolna krawędź wątroby wystaje 3-5 cm poniżej łuku żebrowego), niestałym wzrostem aktywności enzymów komórek wątrobowych (ALT, AST itp.) i zawartością bilirubiny sprzężonej w surowicy krwi. Odczyn tymolowy jest zwykle w granicach normy lub nieznacznie podwyższony, zawartość cholesterolu, beta-lipoprotein i gamma-globuliny wzrasta umiarkowanie. W przeciwieństwie do zapalenia wątroby typu B, uszkodzenie wątroby w chorobach układu krwionośnego często występuje na tle uporczywego wzrostu temperatury ciała i towarzyszy mu wyraźnie zaznaczone powiększenie śledziony, wzrost obwodowych węzłów chłonnych, szybko postępująca anemia i charakterystyczne zmiany hematologiczne. Ważne jest również, aby zauważyć, że specyficzne uszkodzenie wątroby w chorobach układu krwionośnego jest najwyraźniej niezwykle rzadkie. W każdym razie, według naszej kliniki, wśród 233 dzieci z hemoblastozami (w tym ostra białaczka - 78, limfogranulomatoza - 101, mięsak limfatyczny - 54), uszkodzenie wątroby odnotowano u 84, a u wszystkich udokumentowano zapalenie wątroby typu B lub C. Izolowane uszkodzenie wątroby z powodu nacieku białaczkowego lub toksycznego zapalenia wątroby w związku z leczeniem cytostatykami nie zaobserwowano w żadnym przypadku.

Mogą wystąpić duże trudności w odróżnieniu ostrego zapalenia wątroby typu B od zaostrzenia przewlekłego zapalenia wątroby lub marskości wątroby, zwłaszcza jeśli te ostatnie mają charakter utajony i nie zostały zdiagnozowane w odpowiednim czasie. Przeprowadzone w naszym oddziale badania wykazały, że niemal wszystkie tzw. żółtaczkowe zaostrzenia przewlekłego zapalenia wątroby są niczym innym, jak wynikiem nałożenia się ostrego zapalenia wątroby typu A lub D na przewlekłe zapalenie wątroby typu B. W tych przypadkach choroba zwykle objawia się wzrostem temperatury ciała, pojawieniem się objawów zatrucia, żółtaczką, hepatomegalią, wzrostem poziomu bilirubiny sprzężonej w surowicy krwi i aktywnością enzymów wątrobowokomórkowych, co wydawałoby się dawać podstawy do rozpoznania ostrego zapalenia wątroby typu B. Jednak przy dynamicznej obserwacji tych pacjentów okazuje się, że po ustąpieniu objawów klinicznych ostrej fazy choroby u dziecka utrzymuje się zespół wątrobowo-śledzionowy, niewielka, utrzymująca się hiperfermentemia i wykrywa się HBcAg, natomiast przeciwciała przeciwko antygenowi śpiączki krowiej klasy IgM nie są wykrywane lub są w niskim mianie bez istotnych wahań. Decydujące znaczenie dla rozpoznania ma wykrycie w surowicy krwi swoistych przeciwciał IgM skierowanych przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu A lub D, co w tych przypadkach pozwala na rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby typu A lub D u pacjenta z przewlekłym zakażeniem HBV.

Zmiany w wątrobie występujące u pacjentów z wrodzonymi anomaliami metabolicznymi (tyrozynozą, glikogenozą, hemochromatozą, lipoidozą itp.) często należy różnicować z przewlekłym, jeśli nie ostrym, zapaleniem wątroby typu B.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Uszkodzenie wątroby spowodowane inwazją robaków

W opisthorchiasis i innych inwazjach robaczycowych uszkodzenie wątroby może jedynie mgliście przypominać ostre zapalenie wątroby typu B. Typowe objawy tych chorób mogą obejmować żółtaczkę, powiększenie wątroby, bóle stawów, podwyższoną temperaturę ciała i objawy dyspeptyczne. Jednak w przeciwieństwie do zapalenia wątroby typu B, na przykład w opisthorchiasis temperatura ciała i objawy zatrucia utrzymują się przez długi czas, osiągając maksymalne nasilenie nie w początkowym okresie przedżółtaczkowym, jak to zwykle ma miejsce w przypadku wirusowego zapalenia wątroby, ale w okresie żółtaczkowym. W tym przypadku bardzo charakterystyczny jest silny ból wątroby przy palpacji; aktywność enzymów w surowicy krwi często pozostaje w granicach normy lub jest nieznacznie podwyższona. Obraz krwi obwodowej ma istotne znaczenie diagnostyczne różnicowe. W opisthorchiasis zwykle obserwuje się leukocytozę, eozynofilię i umiarkowany wzrost OB.

U dzieci w pierwszym roku życia ostre zapalenie wątroby typu B należy różnicować z septycznym uszkodzeniem wątroby, atrezją dróg żółciowych, wrodzonym zapaleniem wątroby wywołanym przez cygomegalowirus, listeriozę, a także z przedłużającą się żółtaczką fizjologiczną, żółtaczką karotenową, toksycznym zapaleniem wątroby, wrodzonym włóknieniem wątroby, niedoborem alfa-1-antytrypeiny i wieloma innymi wrodzonymi metabolicznymi chorobami wątroby.

Uszkodzenie wątroby w sepsie

W przypadku sepsy uszkodzenie wątroby występuje zwykle wtórnie, na tle wyraźnego procesu septycznego i ciężkiego stanu ogólnego pacjenta. Analiza biochemiczna ujawnia rozbieżność między wysoką zawartością bilirubiny sprzężonej a niską aktywnością enzymów hepatocytarnych. Obraz krwi obwodowej ma decydujące znaczenie dla rozpoznania: leukocytoza z przesunięciem neutrofilowym, podwyższone OB w przypadku septycznego zapalenia wątroby i prawidłowy obraz w zapaleniu wątroby typu B.

Atrezja dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych

Głównymi objawami atrezji przewodu zewnątrzwątrobowego są odbarwiony stolec, ciemny mocz i żółtaczka, które pojawiają się zaraz po urodzeniu (całkowita atrezja) lub w pierwszym miesiącu życia (częściowa atrezja). Niezależnie od czasu pojawienia się żółtaczka stopniowo narasta, a ostatecznie skóra przybiera kolor szafranowy, a później - zielonkawo-brudny z powodu przekształcania bilirubiny w skórze w biliwerdynę, kał jest stale acholijny, nie wykrywa się w nim sterkobiliny, mocz jest intensywnie zabarwiony z powodu wzrostu pigmentu żółciowego, natomiast reakcja na urobilinę jest zawsze ujemna. Wątroba stopniowo zwiększa swoją objętość, jej miękka konsystencja utrzymuje się przez pierwsze 1-2 miesiące, następnie stwierdza się stopniowe zagęszczenie narządu, a w wieku 4-6 miesięcy wątroba staje się gęsta, a nawet twarda z powodu rozwijającej się marskości żółciowej. Śledziona zazwyczaj nie powiększa się w pierwszych tygodniach życia, ale w miarę rozwoju marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego pojawia się splenomegalia. Ogólny stan dzieci nie cierpi w pierwszych miesiącach życia. Jednak później (zwykle w 3-4 miesiącu życia) dzieci stają się ospałe, słabo przybierają na wadze, nasilają się objawy nadciśnienia wrotnego (żylaki na przedniej ścianie jamy brzusznej, wodobrzusze), objętość brzucha zwiększa się z powodu hepatosplenomegalii i wzdęć. W fazie terminalnej choroby pojawia się zespół krwotoczny w postaci krwotoków w skórze i błonach śluzowych, możliwe są krwawe wymioty i krwawy stolec. Bez interwencji chirurgicznej dzieci umierają w 7-9 miesiącu życia z powodu postępującej niewydolności wątroby z powodu wtórnej marskości żółciowej wątroby.

W surowicy krwi pacjentów z pozawątrobową atrezją dróg żółciowych zwraca uwagę wysoka zawartość bilirubiny sprzężonej, cholesterolu całkowitego, znacznie zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej, y-glutamylotranspeptydazy, 5-nukleotydazy i innych enzymów wydalanych przez wątrobę, podczas gdy aktywność enzymów hepatocytarnych (AJIT, ACT, F-1-FA, dehydrogenazy glutaminianowej, urokaninazy itp.) pozostaje w granicach normy w pierwszych miesiącach życia i jest umiarkowanie zwiększona w końcowych stadiach choroby. Przy atrezji dróg żółciowych wskaźniki próby tymolowej i zawartość protrombiny pozostają prawidłowe, nie występuje dystyroteinemia,

Inne metody badania w celu diagnozy atrezji zewnątrzwątrobowych i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych obejmują wsteczną cholangiopankreatografię, która pozwala na wypełnienie dróg żółciowych substancją radioprzepuszczalną i w ten sposób określenie ich drożności; badanie scyntygraficzne różem bengalskim, które pozwala na stwierdzenie całkowitego braku przepływu żółci do dwunastnicy przy całkowitej niedrożności lub braku zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych; bezpośrednią laparoskopię, która pozwala na obejrzenie pęcherzyka żółciowego i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, a także ocenę wyglądu wątroby. Dodatkowe informacje na temat stanu dróg żółciowych można uzyskać z USG i TK wątroby.

Aby wykluczyć atrezję wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, decydujące znaczenie ma badanie histologiczne tkanki wątroby pobranej drogą punkcji lub biopsji chirurgicznej, pozwalające na stwierdzenie zmniejszenia lub braku międzyzrazikowych dróg żółciowych, a także obecności włóknienia wrotnego o różnym stopniu nasilenia lub nacieku zapalnego przestrzeni wrotnych i komórek olbrzymich w miąższu.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Zespół zagęszczania żółci

Zespół żółtaczki mechanicznej może wystąpić z powodu zagęszczenia żółci u dzieci z przedłużającą się żółtaczką fizjologiczną lub hemolityczną, a także z powodu ucisku przewodu żółciowego wspólnego przez powiększone węzły chłonne, guz lub torbiel przewodu żółciowego wspólnego. We wszystkich tych przypadkach pojawiają się objawy kliniczne związane ze zmniejszeniem lub całkowitym zatrzymaniem odpływu żółci: postępująca żółtaczka z powodu wzrostu stężenia bilirubiny sprzężonej, odbarwienie stolca, ciemny mocz, swędzenie skóry, wzrost stężenia cholesterolu we krwi, kwasów żółciowych, beta-lipoprotein. wysoka aktywność fosfatazy alkalicznej przy niskiej aktywności enzymów komórek wątroby itp. Badanie USG, a także TK i ujemne wyniki oznaczania markerów zakażenia HBV mogą mieć decydujące znaczenie dla rozpoznania.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Toksyczne uszkodzenie wątroby

Przy stosowaniu różnych leków [chlorpromazyna (chlorpromazyna), atofan, metatestosteron, halotan (fluorothan) itp.] mogą pojawić się objawy kliniczne i zmiany biochemiczne w surowicy, jak w ostrym zapaleniu wątroby typu B. Jednak występowanie żółtaczki na tle leczenia lekami hepatotoksycznymi, brak okresu przedżółtaczkowego, ospały przebieg żółtaczki (typu cholestaza) bez wyraźnej hiperenzymemii, dysproteinemia i zanik żółtaczki po odstawieniu leku sugerują polekowe uszkodzenie wątroby. W tych przypadkach badanie morfologiczne tkanki wątroby uzyskanej za pomocą biopsji przyżyciowej ujawnia obraz stłuszczeniowej hepatozy.

Wrodzone lub noworodkowe zapalenie wątroby

Cytomegalowirus, listerelloza i inne zapalenia wątroby zwykle ujawniają się bezpośrednio po urodzeniu dziecka. W tych przypadkach nie występuje okres przedżółtaczkowy. Stan dzieci jest ciężki: hipotrofia, plamista skóra, ogólna sinica; żółtaczka jest umiarkowana, kał jest częściowo odbarwiony, mocz jest nasycony. Temperatura ciała jest zwykle podwyższona, ale może być prawidłowa. Charakterystyczne są wyraźne objawy zespołu wątrobowo-śledzionowego, objawy krwotoczne w postaci wysypek skórnych, krwotoków podskórnych, krwawienia z żołądka. Przebieg choroby jest długi, ospały. Dzieci pozostają długo ospałe, słabo przybierają na wadze; żółtaczka jest obserwowana przez ponad miesiąc. Wątroba i śledziona pozostają powiększone przez wiele miesięcy. Badania biochemiczne mają drugorzędne znaczenie w diagnostyce różnicowej zapalenia wątroby typu B z wrodzonym zapaleniem wątroby.

Wrodzone zapalenie wątroby jest objawem niekorzystnego wywiadu położniczego matki, a także połączenia objawów uszkodzenia wątroby z innymi objawami zakażenia wewnątrzmacicznego (wady rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego, serca, nerek, uszkodzenia płuc, przewodu pokarmowego itp.). Konkretne metody badawcze mogą mieć decydujące znaczenie dla ustalenia rozpoznania wrodzonego zapalenia wątroby: wykrywanie DNA i RNA patogenów metodą PCR, wykrywanie przeciwciał IgM przeciwko cytomegalowirusowi, patogenom listerelozy metodą immunoenzymatyczną lub wykrywanie wzrostu miana całkowitych przeciwciał w reakcji wiązania dopełniacza (CFR). PH GA itp.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Niedobór α1-antytrypsyny

Choroba zwykle objawia się w pierwszych 2 miesiącach życia żółtaczką, odbarwionym kałem, ciemnym moczem i powiększoną wątrobą. Nie ma objawów zatrucia, a żółtaczka jest zastoinowa, co sugeruje atrezję zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, ale nie zapalenie wątroby typu B. W surowicy krwi z niedoborem a1-antytrypsyny wzrasta zawartość wyłącznie bilirubiny sprzężonej i cholesterolu całkowitego, aktywność fosfatazy alkalicznej i innych enzymów wydalanych przez wątrobę może być wysoka, podczas gdy aktywność enzymów wątrobowokomórkowych przez długi czas pozostaje w granicach normy. Badanie histologiczne nakłucia wątroby często ujawnia obraz hipoplazji przewodowej, czasami przedłużonej cholestazy noworodkowej lub marskości wątroby. Bardzo charakterystyczne jest wykrywanie ciał SHI K-dodatnich zlokalizowanych wewnątrz wielu hepatocytów, które są nagromadzeniami a1-antytrypsyny. W przypadku procesu marskości wątroby stwierdza się włóknienie wrotne i regenerację drobnoguzkową w połączeniu z hipoplazją przewodową.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Wrodzone włóknienie wątroby

Jest to ciężka choroba wrodzona charakteryzująca się rozrostem tkanki łącznej wzdłuż dróg wrotnych, obecnością licznych mikrocyst żółciowych i hipoplazją wewnątrzwątrobowych gałęzi żyły wrotnej. Klinicznie choroba objawia się zwiększeniem objętości jamy brzusznej, zwiększeniem wzoru sieci żylnej na ścianach jamy brzusznej i klatki piersiowej, gwałtownym wzrostem i zagęszczeniem wątroby, śledziony, krwawieniem z żylaków przełyku i żołądka. Dzieci pozostają w tyle pod względem rozwoju fizycznego. Jednocześnie czynnościowe próby wątrobowe pozostają prawie prawidłowe. Przy kontrastowaniu dróg żółciowych można zauważyć zwiększenie ich kalibru. Diagnostyka jest znacznie uproszczona, jeśli wykryje się współistniejącą wielotorbielowatość nerek. Wyniki biopsji punkcyjnej wątroby mają decydujące znaczenie dla dnia rozpoznania wrodzonego włóknienia wątroby. Badanie histologiczne ujawnia gwałtowne poszerzenie dróg wrotnych, zawierających silne warstwy dojrzałej tkanki łącznej z wieloma małymi, torbielowato poszerzonymi przewodami żółciowymi, a także objawy hipoplazji odgałęzień żyły wrotnej.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Żółtaczka karotenowa

Występuje w wyniku nadmiernego spożycia soku z marchwi, mandarynek i innych pomarańczowych owoców i warzyw. W przeciwieństwie do zapalenia wątroby typu B, żółtaczka karotenowa charakteryzuje się nierównomiernym zabarwieniem skóry: bardziej intensywnym na dłoniach, stopach, uszach, wokół ust, w pobliżu nosa i całkowitym brakiem zażółcenia twardówki. Ogólny stan dzieci nie jest zaburzony, czynnościowe próby wątrobowe nie ulegają zmianie.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Zespół Reye'a

Złośliwe zapalenie wątroby typu B o piorunującym przebiegu czasami trzeba różnicować z zespołem Reye’a, w którym występuje stan śpiączki spowodowany stłuszczeniem wątroby, prowadzący do poważnych zaburzeń metabolizmu amoniaku. W przeciwieństwie do zapalenia wątroby typu B, zespół Reye’a charakteryzuje się słabą lub nieobecną żółtaczką, wiodącymi objawami są hepatomegalia, objawy krwotoczne, powtarzające się wymioty, drgawki, utrata przytomności i śpiączka. Spośród zmian biochemicznych najbardziej charakterystyczne są hiperamonemia, hipertransaminazemia, hipoglikemia, czasami wzrasta zawartość bilirubiny sprzężonej, często wykrywa się kwasicę metaboliczną lub zasadowicę oddechową, a także zaburzenia układu hemostazy. Badanie histologiczne tkanki wątroby ujawnia obraz masywnej stłuszczeniowej hepatozy bez objawów nacieku zapalnego i bez zjawisk martwicy miąższu wątroby.