Hepatotoksyczność paracetamolu

U dorosłych martwica wątroby rozwija się po zażyciu co najmniej 7,5–10 g leku, ale dokładna dawka leku jest trudna do oszacowania, gdyż wymioty pojawiają się szybko, a dane z wywiadu są niewiarygodne.

Alkohol, indukując enzymy, zwiększa hepatotoksyczność paracetamolu, w związku z czym u pacjentów z chorobą alkoholową uszkodzenie wątroby może wystąpić już przy dziennym spożyciu zaledwie 4-8 g leku, a w przypadku współistniejącej choroby wątroby - przy jeszcze mniejszej dawce.

Polarny metabolit paracetamolu wiąże się głównie z glutationem w wątrobie. Gdy rezerwy glutationu ulegną wyczerpaniu, metabolit paracetamolu aryluje nukleofilowe makrocząsteczki niezbędne do funkcjonowania hepatocytów, powodując martwicę wątroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy

Nudności i wymioty rozwijają się w ciągu kilku godzin po przyjęciu toksycznej dawki paracetamolu. Świadomość nie jest upośledzona. Widoczna poprawa następuje po około 48 godzinach; następnie około 3. lub 4. dnia stan pacjentów pogarsza się, pojawia się ból wątroby i żółtaczka. Aktywność transaminaz wzrasta, a poziom protrombiny spada. W cięższych przypadkach stan szybko się pogarsza, rozwija się ostra martwica wątroby. Bez leczenia ostra martwica kanalików rozwija się w 25-30% przypadków. Obserwuje się znaczną hipoglikemię i uszkodzenie mięśnia sercowego.

Zmiany histologiczne w wątrobie

Badanie histologiczne ujawnia martwicę strefy 3, oznaki zwyrodnienia tłuszczowego i niewielką reakcję zapalną. Można zaobserwować masową degradację kolagenu, ale nie prowadzi ona do marskości wątroby.

Przewlekłe uszkodzenie

Długotrwałe (około 1 roku) stosowanie paracetamolu (3-4 g/dzień) może prowadzić do przewlekłego uszkodzenia wątroby. Współistniejące choroby wątroby i alkoholizm zwiększają szkodliwe działanie paracetamolu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie

Przeprowadzono płukanie żołądka. Pacjent został hospitalizowany. Ponieważ objawy martwicy wątroby pojawiają się późno, poprawa kliniczna nie powinna stanowić podstawy do pomyślnego rokowania.

Wymuszona diureza i hemodializa nie zwiększają wydalania paracetamolu i jego metabolitów już związanych z białkami tkankowymi.

Leczenie ma na celu przywrócenie rezerw glutationu w hepatocytach. Niestety, glutation słabo przenika do komórek wątroby. Dlatego stosuje się prekursory glutationu i substancje o podobnym działaniu. Leczenie ocenia się na podstawie stężenia paracetamolu w osoczu. Stężenie to jest kreślone na półlogarytmicznej skali stężenia względem czasu i jest rozpatrywane względem odcinka linii prostej łączącej punkty odpowiadające 200 μg/ml po 4 godzinach i 60 μg/ml po 12 godzinach. Jeśli stężenie paracetamolu u pacjenta jest poniżej tego odcinka, uszkodzenie wątroby jest łagodne i leczenie może nie być konieczne.

Po podaniu dożylnym acetylocysteina (mukomist, parvolex) ulega szybkiej hydrolizie do cysteiny. Podaje się ją w dawce 150 mg/kg w 200 ml 5% roztworu glukozy przez 15 minut, następnie 50 mg/kg w 500 ml 5% roztworu glukozy przez 4 godziny i

100 mg/kg w 1 l 5% roztworu glukozy przez następne 16 godzin (całkowita dawka 300 mg/kg przez 20 godzin). To leczenie stosuje się u wszystkich pacjentów z uszkodzeniem wątroby spowodowanym paracetamolem, nawet jeśli od jego podania minęło więcej niż 15 godzin. Może być również przydatne w innych formach FPN.

Zastosowanie N-acetylocysteiny w ciągu 16 godzin od zażycia leku jest tak skuteczne, że uszkodzenie wątroby w wyniku zatrucia paracetamolem zdarza się obecnie rzadko.

W przypadku piorunującego przebiegu może być konieczny przeszczep wątroby. Przeżywalność jest dobra, więc rehabilitacja psychologiczna nie jest trudna do przeprowadzenia.

Prognoza

Wśród wszystkich pacjentów przyjętych do szpitala ogólnego śmiertelność wyniosła 3,5%. Późna hospitalizacja, śpiączka, przyspieszone PT, kwasica metaboliczna i dysfunkcja nerek pogarszają rokowanie.

Ciężkość obrażeń wywołanych lekami można ocenić za pomocą nomogramów, które uwzględniają stężenie paracetamolu we krwi i czas po zażyciu leku. Zgon następuje w dniach 4–18.

Niewydolność krążeniowo-płucna i nerek, często występująca u osób starszych, zwiększa ryzyko uszkodzenia wątroby nawet po zażyciu umiarkowanych dawek paracetamolu.

[ 17 ]