Herpetic keratouveuitis i jaskra

Zakażenie oka wywołane wirusem opryszczki zwykłej (HSV) objawia się nawracającym jednostronnym zapaleniem powiek i spojówek, zapaleniem rogówki i nabłonka oraz zapaleniem błony naczyniowej oka. Uszkodzenie oka można również zaobserwować podczas pierwotnego zakażenia półpaścem (ospa wietrzna), ale częściej występuje w przypadku opryszczki półpaśca - reaktywacja wirusa półpaśca z uszkodzeniem gałęzi gałki ocznej pary V nerwów czaszkowych u dorosłych.

Zapalenie błony naczyniowej wywołane przez HSV i wirus opryszczki półpaśca stanowi około 5% całego zapalenia błony naczyniowej u dorosłych, zwykle rozwijającego się na tle opryszczkowego zapalenia rogówki. Charakterystyczną cechą nawracającego opryszczkowego zapalenia błony naczyniowej oka jest wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, co może prowadzić do rozwoju wtórnej jaskry.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Około 0,15% mieszkańców USA ma w przeszłości objawy oczne zakażenia HSV. W 2/3 przypadków zakażenia opryszczką półpaśca obserwuje się uszkodzenie oczu. Stromalne zapalenie rogówki i zapalenie błony naczyniowej są stanami, które prowadzą do największego upośledzenia funkcji widzenia, w porównaniu z innymi formami nawracającego opryszczkowego uszkodzenia oka. Stromalne zapalenie rogówki i zapalenie błony naczyniowej rozwija się u mniej niż 10% pacjentów z pierwotnym zakażeniem oka wirusem opryszczki zwykłej. Zapalenie błony naczyniowej oka i nadciśnienie oczne u pacjentów z opryszczką półpaśca można łączyć z zapaleniem rogówki nabłonka lub zrębu. Częstość wzrostu ciśnienia śródgałkowego u pacjentów z opryszczkowym zapaleniem błony naczyniowej wynosi 28-40%. Częstość występowania wtórnej jaskry u pacjentów z zapaleniem błony naczyniowej spowodowanej przez opryszczkę zwykłą lub półpaśca wynosi 10-16%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Przyczyny opryszczkowego zapalenia rogówki

Nie wiadomo, czy rozwój zapalenia błony naczyniowej oka związanego z opryszczkowym zapaleniem rogówki, wtórnym do zmian rogówkowych lub związanych z inwazją wirusową w przedniej naczyniówki jest obecnie nieznany. Wzrost ciśnienia śródgałkowego podczas opryszczki zwykłej i półpaśca zapalenie błony naczyniowej występuje w wyniku naruszenia wypływu płynu wewnątrzgałkowego z powodu zapalenia beleczek - zapalenia sieci beleczkowej. W przypadku bodźca spowodowanego półpaścem rozwija się niedokrwienie związane z niedrożnym zapaleniem naczyń, które może również prowadzić do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. W przypadku opryszczki herpes simplex został wyizolowany z wilgoci komory przedniej, której obecność prawdopodobnie koreluje z rozwojem nadciśnienia ocznego. Zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe w bólu opryszczkowym może być również związane z przedłużonym przyjmowaniem glukokortykoidów.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Objawy opryszczkowego keratouveuitis

Pacjenci cierpiący na opryszczkowe zapalenie błony naczyniowej zwykle skarżą się na zaczerwienienie jednego oka, ból, światłowstręt i zmniejszoną ostrość wzroku. Często występuje nawracające zapalenie rogówki. Pacjenci cierpiący na zapalenie opryszczki półpaśca, z reguły starsi pacjenci z historią opryszczki półpaśca w wywiadzie. W rzadkich przypadkach obserwuje się obustronne uszkodzenie oka HSV, a uszkodzenie oka półpaśca jest tylko jednostronne.

[17], [18], [19], [20]

Przebieg choroby

Podobnie jak inne objawy opryszczkowych zmian chorobowych oczu, opryszczkowe zapalenie błony naczyniowej jest nawracające i może wystąpić na tle nawracającego zapalenia rogówki. Z zaostrzeniem zapalenia wewnątrzgałkowego zwykle obserwuje się wzrost ciśnienia śródgałkowego, które, w miarę ustąpienia zapalenia błony naczyniowej oka, może normalizować się lub pozostać podwyższone. W około 12% przypadków utrzymuje się stały wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, wymagający zastosowania terapii przeciwjaskrowej lub operacji mającej na celu poprawę filtracji.

[21]

Badanie okulistyczne

Badanie zewnętrzne ujawnia oznaki zapalenia tęczówki) zmiany skórne półpasiec, spojówki i zastrzyk rzęskowy. Wrażliwość rogówki na chore oko jest często zmniejszona. Badając rogówkę u pacjentów cierpiących na opryszczkowe zapalenie rogówki, ujawniają zmiany wskazujące na poprzednią zmianę w nabłonku lub zrębie rogówki (ogniska nabłonka drzewa, zmętnienia drzew, czynne uczenie się lub martwicze zapalenie zrębu rogówki, neowaskularyzacja lub bliznowacenie). Przy dwóch postaciach opryszczkowego zapalenia błony naczyniowej można wykryć rozproszone nie ziarniniakowe gwiaździste lub pigmentowane ziarniniakowe osady na rogówce. W ciężkim opryszczkowym zapaleniu błony naczyniowej można wykryć tylną zrostkę i kąt komory przedniej. W przypadku uveite, wywoływanego zarówno przez wirusa opryszczki zwykłej, jak i półpaśca, rozwija się charakterystyczna atrofia tęczówki. Wraz z porażką atrofii HSV występuje w centralnej części tęczówki bliżej źrenicy, często ma plamisty wygląd, a wraz z porażką półpaśca zanik tęczówki ma charakter segmentowy i jest zlokalizowany bliżej peryferii. Uważa się, że w przypadku uszkodzenia półpaśca przyczyną atrofii tęczówki jest okluzyjne zapalenie naczyń w zrębie.

[22]

Badania laboratoryjne

Rozpoznanie opryszczkowego zapalenia błony naczyniowej jest dokonywane na podstawie danych klinicznych, zwykle nie wymaga laboratoryjnych metod badawczych. W przypadku braku przeciwciał przeciwko HSV i półpaśca ospy wieńcowej wyklucza się rozpoznanie opryszczkowego zapalenia błony naczyniowej oka. Wykrywanie wirusowego DNA w płynie wewnątrzgałkowym metodą reakcji łańcuchowej polimerazy potwierdza diagnozę opryszczkowego zapalenia błony naczyniowej oka, ale nie pozwala na jego określenie.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Diagnostyka różnicowa

Zapalenie błony naczyniowej opryszczki należy odróżnić od Fuchs heterochromicznego zapalenia tęczówki, kryzysu glauco-cyklicznego i sarkoidozy. Obecność hipestezji rogówki jest dowodem na opryszczkowe zapalenie błony naczyniowej oka.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Leczenie opryszczkowego zapalenia rogówki

W przypadku zapalenia błony naczyniowej oka związanego z HSV lub półpaścem przepisuje się miejscowe glikokortykosteroidy. W przypadku bólu związanego ze skurczem rzęskowym mogą być wymagane leki cykloplegiczne. Aby zmniejszyć ryzyko nawrotu nabłonkowego zapalenia rogówki, oprócz miejscowych glikokortykosteroidów należy przepisywać leki przeciwwirusowe. Wykazano, że przyjmując acyklowir doustnie, zmniejsza się częstość występowania i nasilenie zapalenia rogówki, zrębu rogówki i zapalenia błony naczyniowej oka u pacjentów z półpaścem. Wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego powinna być stosowana terapia przeciwjaskrowa. Czasami może być konieczne wykonanie operacji mającej na celu poprawę filtracji. Uważa się, że w przypadku opryszczki trabekuloplastyka laserem argonowym nie jest skuteczna.