Jak przenoszone jest wirusowe zapalenie wątroby typu B?

Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest infekcją antroponotyczną - jedynym źródłem zakażenia jest człowiek. Głównym rezerwuarem są „zdrowi” nosiciele wirusa, mniejsze znaczenie mają pacjenci z ostrą i przewlekłą postacią choroby.

Obecnie, według niekompletnych danych, na świecie żyje około 350 milionów nosicieli wirusa, z czego ponad 5 milionów mieszka w Rosji.

Częstość występowania „zdrowego” nosicielstwa różni się w zależności od terytorium. Przyjęło się wyróżniać terytoria o niskim (mniej niż 1%) nosicielstwie wirusa w populacji: USA, Kanada, Australia, Europa Środkowa i Północna; średnim (6-8%): Japonia, kraje śródziemnomorskie, Afryka Południowo-Zachodnia; wysokim (20-50%): Afryka Tropikalna, wyspy Oceanii, Azja Południowo-Wschodnia, Tajwan.

W krajach WNP liczba nosicieli wirusa również waha się w szerokich granicach. Dużą liczbę nosicieli rejestruje się w Azji Centralnej, Kazachstanie, Syberii Wschodniej, Mołdawii - około 10-15%; w Moskwie, krajach bałtyckich, Niżnym Nowogrodzie - 2,5-1,5%. Częstotliwość wykrywania markerów zakażenia HBV u dzieci jest wyższa niż u dorosłych, u mężczyzn wyższa niż u kobiet. Należy również zauważyć, że dane dotyczące częstości „zdrowego” nosicielstwa w naszym kraju można uznać jedynie za przybliżone, ponieważ nie wszyscy autorzy i nie na wszystkich terytoriach stosowali wysoce czułe metody badawcze do wskazania markerów zakażenia HBV.

Duże wahania częstości nosicielstwa wirusa wykrywa się nie tylko na różnych terytoriach, ale także w różnych grupach ludzi zamieszkujących to samo terytorium. Tak więc, według naszej kliniki, HBsAg wykrywa się u 26,2% dzieci w domu dziecka, u 8,6% w internacie, wśród dzieci z ostrą patologią chirurgiczną - w 5,4% przypadków, podczas gdy w grupie nieodpłatnych dawców tylko w 2%. Częstość występowania zakażenia wirusem HB jest szczególnie wysoka wśród dzieci cierpiących na różne choroby przewlekłe: cukrzycę, hemoblastozy, gruźlicę, odmiedniczkowe zapalenie nerek itp. Nasze badania wykazały, że wśród pacjentów szpitala onkologicznego HBsAg wykrywa się w 26% przypadków podczas pojedynczego badania przesiewowego, a częstość jego wykrywania zależy od metody wskazania: przy zastosowaniu metody o niskiej czułości - biernej reakcji hemaglutyniny (PHA) - HBsAg wykrywa się w 10% przypadków, a przy zastosowaniu metody ELISA o wysokiej czułości - w 26% przypadków.

Niebezpieczeństwo „zdrowych” nosicieli wirusa jako źródła zakażenia polega przede wszystkim na tym, że zazwyczaj pozostają nierozpoznani, prowadzą aktywny tryb życia i nie przestrzegają środków ostrożności przeciwepidemicznej. Z tego punktu widzenia pacjenci z jawnymi postaciami choroby stanowią mniejsze zagrożenie dla innych, ponieważ te postacie są w większości wcześnie diagnozowane, a pacjenci są izolowani, co zmniejsza znaczenie epidemiologiczne tych przypadków. Jednocześnie pacjenci z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B często stanowią silne źródło zakażenia, zwłaszcza w zamkniętych grupach dziecięcych i rodzinach. Jak wykazały badania, częstość wykrywania markerów zapalenia wątroby typu B u rodziców dzieci cierpiących na przewlekłe zapalenie wątroby typu B wynosi 80-90%, w tym 90,9% u matek, 78,4% u ojców i 78,5% u rodzeństwa.

[ 1 ], [ 2 ]

Jak można zarazić się zapaleniem wątroby typu B?

U wszystkich osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B, niezależnie od charakteru procesu („zdrowi” nosiciele, pacjenci z ostrym, przewlekłym zapaleniem wątroby), HBsAg – główny marker zakażenia – wykrywany jest w niemal wszystkich środowiskach biologicznych organizmu: we krwi, nasieniu, ślinie, moczu, żółci, łzach, mleku kobiecym, wydzielinie z pochwy, płynie mózgowo-rdzeniowym, płynie stawowym. Jednak tylko krew, nasienie i ślina, w których stężenie wirusa jest znacznie wyższe od progu, stanowią realne zagrożenie epidemiologiczne. Największe zagrożenie stanowi krew pacjenta i nosiciela wirusa. Wykazano, że zakaźność surowicy krwi zawierającej HBV jest zachowana nawet po rozcieńczeniu do 107-108. Częstotliwość wykrywania HBsAg w różnych środowiskach biologicznych jest bezpośrednio zależna od jego stężenia we krwi. Jednocześnie tylko we krwi stężenie wirusa jest prawie zawsze wyższe od dawki zakaźnej, podczas gdy w innych płynach biologicznych zawartość pełnoprawnych wirionów stosunkowo rzadko osiąga wartość progową. Wykazano, że u pacjentów z różnymi postaciami klinicznymi zapalenia wątroby typu B wirus można wykryć za pomocą wysoce czułych metod w ślinie i moczu tylko w połowie przypadków, a niezwykle rzadko w mleku kobiecym.

Drogi przenoszenia zapalenia wątroby typu B

Wirus zapalenia wątroby typu B jest przenoszony wyłącznie pozajelitowo: poprzez transfuzję zakażonej krwi lub jej preparatów (osocze, masa krwinek czerwonych, albumina, białko, krioprecypitat, antytrombina itp.), stosowanie źle wysterylizowanych strzykawek, igieł, narzędzi tnących, zabiegi chirurgiczne, leczenie stomatologiczne, badanie endoskopowe, intubację dwunastnicy, skaryfikację, tatuowanie i inne manipulacje naruszające integralność skóry i błon śluzowych. Ponieważ dawka zakaźna jest niezwykle mała, do zakażenia wystarczy zaszczepienie nieznacznych ilości krwi zawierającej wirusa (około 0,0005 ml). Ryzyko zakażenia gwałtownie wzrasta wraz z transfuzją krwi i jej składników. Według naszej kliniki, do zakażenia dzieci ostrym zapaleniem wątroby typu B w 15,1% przypadków dochodzi poprzez transfuzję krwi lub osocza, w 23,8% - poprzez różne manipulacje pozajelitowe, w 20,5% - poprzez interwencje chirurgiczne, w 5,3% - poprzez dożylne przyjmowanie narkotyków i tylko w 12,8% przypadków - poprzez kontakt domowy. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby zakażenie w większości przypadków (63,7%) następuje poprzez interwencje pozajelitowe, często poprzez kontakt domowy (24,5%) i rzadziej poprzez transfuzję krwi (9,3%).

Naturalne drogi przenoszenia zapalenia wątroby typu B obejmują transmisję wirusa poprzez kontakt seksualny i transmisję pionową z matki na dziecko. Drogę seksualną należy również rozważyć pozajelitowo, ponieważ zakażenie następuje poprzez inokulację wirusa przez mikrourazy skóry i błon śluzowych narządów płciowych.

Pionowa transmisja wirusa zapalenia wątroby typu B występuje głównie w regionach o wysokiej częstości występowania nosicielstwa wirusa. Matka może zarazić dziecko, jeśli jest nosicielką wirusa lub ma zapalenie wątroby w ostatnim trymestrze ciąży. Dziecko może zarazić się przezłożyskowo, podczas porodu lub bezpośrednio po nim. Transmisja przezłożyskowa występuje stosunkowo rzadko - nie więcej niż 5-10% przypadków. Jednak ryzyko zakażenia gwałtownie wzrasta, jeśli we krwi matki wykryje się HBeAg, szczególnie w wysokich stężeniach.

Dzieci zarażają się od matek, które są nosicielkami wirusa zapalenia wątroby typu B, głównie podczas porodu, z powodu zanieczyszczenia płynem owodniowym zawierającym krew przez zmacerowaną skórę i błony śluzowe dziecka lub podczas przechodzenia przez kanał rodny. W rzadkich przypadkach dziecko zaraża się bezpośrednio po urodzeniu, podczas bliskiego kontaktu z zakażoną matką. W takich przypadkach zakażenie jest przenoszone przez mikrourazy, czyli pozajelitowo, a ewentualnie podczas karmienia piersią. W tym przypadku dziecko zaraża się nie przez mleko matki, ale pozajelitowo, ponieważ krew matki dostaje się na zmacerowaną błonę śluzową ust dziecka z powodu możliwych pęknięć w brodawkach sutkowych.

Ryzyko zakażenia dziecka okołoporodowego od matki chorej na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub będącej nosicielką wirusa może sięgać 40%. Według danych WHO w niektórych krajach nawet 25% wszystkich nosicieli wirusa jest zakażonych okołoporodowo. W takim przypadku większość dzieci rozwija pierwotne przewlekłe zapalenie wątroby. Uważa się, że na świecie jest już ponad 50 milionów pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B, zakażonych okołoporodowo.

W ostatnich latach kontaktowo-domowa droga transmisji zapalenia wątroby typu B stała się coraz ważniejsza. W istocie jest to ta sama pozajelitowa droga zakażenia, ponieważ infekcja następuje w wyniku przedostania się materiału biologicznego zawierającego wirusa (krew itp.) na uszkodzoną skórę i błony śluzowe. Czynniki przenoszenia mogą obejmować szczoteczki do zębów, zabawki, akcesoria do manicure, maszynki do golenia itp.

Najczęściej do zakażenia poprzez bliski kontakt codzienny dochodzi w rodzinie, domach dziecka, internatach i innych zamkniętych placówkach, zaś rozprzestrzenianiu się zakażenia sprzyjają przeludnienie, niskie standardy sanitarno-higieniczne, niska kultura komunikacyjna, decydującym czynnikiem może być czas trwania kontaktu ze źródłem zakażenia. W rodzinach, w których żyją dzieci z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B, markery wirusowego zapalenia wątroby typu B wykryto u bliskich krewnych (ojca, matki, braci, sióstr) w 40% przypadków podczas pierwszego badania, a po 3-5 latach - w 80%.

U osób dorosłych do zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B dochodzi drogą płciową (60–70%), poprzez zastrzyki substancji psychotropowych i różne zabiegi medyczne.

Wcześniej wyrażane przypuszczenia dotyczące istnienia innych dróg transmisji wirusa zapalenia wątroby typu B (droga wodna, fekalno-oralna, za pośrednictwem owadów żywiących się krwią) nie potwierdziły się dotychczas.

Teoretycznie można założyć możliwość przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu B poprzez ukąszenia owadów (komary, meszki, pluskwy itp.). Ta droga przenoszenia nie została potwierdzona, pomimo faktu, że niektórym badaczom udało się wykryć markery wirusa zapalenia wątroby typu B u owadów krwiopijnych bezpośrednio po ich wyssaniu. Jednak biorąc pod uwagę, że wirus nie replikuje się w organizmie owadów krwiopijnych, zakażenie, jeśli jest możliwe, jest możliwe tylko w momencie ich zmiażdżenia, czyli mechanicznie poprzez wcieranie krwi zawierającej wirusa w uszkodzoną skórę.

W związku z tym zapalenie wątroby typu B można uznać za zakażenie krwi, w przypadku którego zakażenie następuje wyłącznie drogą pozajelitową.

Podatność populacji na wirus zapalenia wątroby typu B jest pozornie powszechna, ale wynikiem zetknięcia się danej osoby z wirusem jest często bezobjawowa infekcja. Częstotliwości występowania form atypowych nie można dokładnie obliczyć, ale sądząc po wykryciu osób seropozytywnych, można powiedzieć, że na każdy przypadek jawnego zapalenia wątroby typu B przypadają dziesiątki, a nawet setki form subklinicznych.

Uważa się, że występowanie postaci subklinicznych wiąże się z wiodącą rolą naturalnych dróg transmisji zakażenia, w których dawka zakaźna jest zazwyczaj niezwykle mała. O wiodącej roli dawki zakaźnej może świadczyć również fakt, że w przypadku zakażenia przez transfuzję krwi rozwijają się przeważnie postacie jawne choroby, w tym niemal wszystkie złośliwe, natomiast w przypadku zakażenia okołoporodowego i kontaktu domowego tworzy się przewlekła, powolna infekcja.

Pod koniec lat 90. XX wieku odnotowano wysoką zapadalność na WZW typu B zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Na początku XXI wieku obserwuje się w naszym kraju gwałtowny spadek zapadalności na WZW typu B, co można wiązać z powszechnym wdrażaniem profilaktyki szczepionkowej.

Mimo to w ogólnej strukturze ostrych wirusowych zapaleń wątroby w Rosji nadal utrzymuje się znaczący udział zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B.

Według Rospotrebnadzoru, w 2007 r. w Rosji odnotowano bardzo wysoką zapadalność na zapalenie wątroby typu B u dzieci w pierwszym roku życia, wynoszącą 1,65 na 105 osób z tego kontyngentu i przekraczającą 3,6-krotnie ogólną zapadalność u dzieci (w wieku poniżej 14 lat), wynoszącą 0,45 na 105 populacji dziecięcej. Fakt ten pojawił się na tle gwałtownego spadku zapadalności na zapalenie wątroby typu B u dzieci w latach 1998–2007, z 10,6 do 0,45 na 105 populacji.

Należy jednak podkreślić, że w ostatnich latach, dzięki działaniom profilaktycznym (dobór dawców, zmniejszenie wskazań do transfuzji krwi, ogólna czujność), wskaźnik zapadalności na wirusowe zapalenie wątroby typu B u małych dzieci systematycznie spada. W 2000 r. wskaźnik zapadalności w Rosji u dzieci poniżej 2 roku życia wynosił 10,5, podczas gdy w 1987 r. wynosił 27,3, a w 1986 r. 35,1.

Według danych badawczych, dzieci w pierwszym roku życia zakażają się w 20% przypadków podczas transfuzji krwi i składników krwi, w 10% - podczas manipulacji pozajelitowych, w 60% - podczas porodu, a tylko w 10% przypadków można założyć zakażenie prenatalne. Przypuszczalnie miejscem zakażenia dzieci w 51,4% przypadków były szpitale położnicze i szpitale, w 16,3% - kliniki dziecięce.

Sezonowe wahania zapadalności na WZW typu B nie są typowe. Przy zakażeniu w wyniku szczepień ochronnych, masowych badań lekarskich, transfuzji zakażonej krwi lub jej preparatów z jednego opakowania kilku dzieciom może wystąpić kilka przypadków WZW typu B. W zamkniętych placówkach dla dzieci i rodzinach mogą wystąpić powtarzające się przypadki, co jest zwykle związane z długotrwałą obecnością źródła zakażenia w grupie dzieci i możliwym zakażeniem nowych osób za pośrednictwem środków domowych.

W wyniku ostrego zapalenia wątroby typu B powstaje stabilna odporność na całe życie. Wystąpienie nawrotu choroby jest mało prawdopodobne.