Wrodzone zapalenie wątroby typu B

Wrodzone zapalenie wątroby typu B to choroba, która powstaje w wyniku wewnątrzmacicznego, wertykalnego zakażenia płodu wirusem zapalenia wątroby typu B od matki zakażonej wirusem HBV.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Występowanie wrodzonego zapalenia wątroby typu B

Poziom nosicielstwa wirusa zapalenia wątroby typu B wśród kobiet w ciąży jest na ogół taki sam, jak wśród ludności regionu, w którym mieszkają.

Tak więc na terenie Europy Północnej, Środkowej i Zachodniej HBsAg wykrywa się rzadko u kobiet w ciąży - w 0,12-0,8% przypadków, ale w grupie imigrantów częstość występowania antygenemii HBs sięga 5,1-12,5%. W Izraelu zakażenie HBV obserwuje się w 0,88% przypadków, a u noworodków - w 2%.

W Federacji Rosyjskiej częstość wykrywania HBcAg u kobiet w ciąży waha się od 1 do 5-8%, a u noworodków od 1 do 15,4%.

Przyczyny wrodzonego zapalenia wątroby typu B

Czynnikiem wywołującym wrodzone zapalenie wątroby typu B jest wirus zapalenia wątroby typu B, który jest przenoszony przez łożysko z matki na płód. W tym przypadku wirus zapalenia wątroby typu B u kobiety ciężarnej nie nabywa żadnych szczególnych właściwości i ma taką samą strukturę jak wirus zapalenia wątroby typu B zakażający osoby w życiu postnatalnym.

Rozwój wrodzonego zapalenia wątroby typu B jest zazwyczaj związany z zakażeniem płodu w II-III trymestrze ciąży. Istnieje wysokie ryzyko zakażenia (z prawdopodobieństwem do 67%), jeśli matka choruje na ostre zapalenie wątroby typu B w określonych okresach. W takim przypadku krew kobiety ciężarnej zawiera pełen zakres markerów replikacji patogenu: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anty-HBc IgM.

Niższe ryzyko zakażenia płodu wirusem HB obserwuje się, gdy kobieta w ciąży ma przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub jej status markerowy jest oceniany jako nosiciel. Wyjaśnia to fakt, że przy przewlekłym zapaleniu wątroby typu B kobieta w ciąży może doświadczyć remisji przy minimalnym poziomie reprodukcji wirusa, gdy genom patogenu nie jest wykrywany w surowicy krwi, chociaż polipeptyd bydlęcy HBeAg może być wykrywany przy stałej antygenemii HBe; prawdopodobieństwo zakażenia płodu w tej sytuacji wynosi około 30%.

Status „nosiciela” wirusa HB w zależności od cech replikacji patogenu może się znacznie różnić: od całkowicie długotrwałego niewykrywalnego DNA HBV i HBeAg do okresowej lub stałej obecności DNA HBV w surowicy krwi. W konsekwencji nosicielstwo HBV z obecnością DNA HBV we krwi kobiety ciężarnej pod względem prawdopodobieństwa zakażenia płodu zbliża się do sytuacji z ostrym zapaleniem wątroby typu B.

W literaturze istnieje wiele doniesień, że u kobiet w ciąży zakażonych wirusem HBV bardzo często występują zaburzenia w układzie łożyskowym, co najwyraźniej może ułatwiać przenikanie wirusa HBV do płodu. Istnieją przesłanki, że zakażenie wirusem HIV u kobiety w ciąży jest czynnikiem potencjalizującym transmisję nie tylko НСV, ale także НВV od matki do płodu.

Fakt wewnątrzmacicznego zakażenia płodu wirusem HBV potwierdzono wykryciem HBsAg w surowicy krwi i homogenatach wątroby u 7 z 16 płodów uzyskanych podczas aborcji od kobiet - nosicielek wirusa zapalenia wątroby typu B. Wirus zapalenia wątroby typu B, który wniknął do organizmu płodu, ze względu na swój hepatotropizm trafia do wątroby, gdzie zaczyna się namnażać. Następnie kształtuje się odpowiedź immunologiczna płodu na zakażenie, co znajduje odzwierciedlenie w obrazie patomorfologicznym wątroby.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Morfologia wrodzonego zapalenia wątroby typu B

Zmiany wątroby w wrodzonym zapaleniu wątroby typu B zostały opisane przez czołowych pediatrów patologów, w szczególności przez profesora EN Ter-Grigorova. Zauważono zachowanie struktury zrazikowej wątroby, nasilenie nacieku limfohistiocytarnego wrotnego z dużą liczbą komórek plazmatycznych. Zmiany w komórkach wątroby są polimorficzne, na tle dyskompleksacji wiązek wątrobowych, dystrofii wakuolarnej i balonowej hepatocytów, obserwuje się martwicę pojedynczych hepatocytów. W 50% przypadków występuje olbrzymia transformacja komórek hepatocytów przez tworzenie wielojądrowych komórek symplastycznych. Liczne ogniska hematopoezy pozaszpikowej powstają w zrazikach i między zrazikami. Charakterystyczna jest cholestaza, objawiająca się w postaci nasiąknięcia cytoplazmy hepatocytów barwnikiem żółciowym i obecnością skrzepów żółciowych w rozszerzonych naczyniach włosowatych żółciowych. Obserwuje się proliferację na obwodzie zrazików dróg żółciowych z cholestazą w ich świetle i naciekami komórek jednojądrowych wokół nich, z rozwojem zapalenia dróg żółciowych i okołocholowego.

Rozróżnia się następujące warianty zmian morfologicznych wątroby we wrodzonym zapaleniu wątroby typu B: podostre zapalenie wątroby cholestatyczne, z przewagą olbrzymiokomórkowe, przewlekłe zapalenie wątroby z włóknieniem okołocholangiolitycznym, marskość wątroby z metamorfozą olbrzymiokomórkową o różnym nasileniu, np. postnekrotyczną w przypadkach, gdy matki cierpiały na ciężką postać zapalenia wątroby.

Objawy wrodzonego zapalenia wątroby typu B

Prenatalne zakażenie HBV powstaje głównie jako pierwotne przewlekłe ze słabo wyrażonym obrazem klinicznym. Dzieci mają zmniejszony apetyt, regurgitacje, drażliwość. Żółtaczka pojawia się w 2-5 dniu życia, jest zwykle słaba i ustępuje po kilku dniach. U prawie wszystkich dzieci obserwuje się zwiększenie wielkości wątroby; w tym przypadku wątroba jest palpacyjnie wyczuwalna od podżebrza o 3-5 cm, o gęstej konsystencji. W większości przypadków rejestruje się równoczesne zwiększenie śledziony. Charakterystyczne są objawy pozawątrobowe w postaci teleangiektazji, zapalenia naczyń włosowatych, rumienia dłoni.

Jak wynika z obserwacji SM Bezrodnowej (2001), u wielu dzieci z pierwotnym przewlekłym wrodzonym zapaleniem wątroby neurolog obserwował różne objawy encefalopatii okołoporodowej.

Biochemiczne parametry krwi wskazują na łagodne upośledzenie stanu czynnościowego wątroby. Tak więc poziom całkowitej bilirubiny wzrasta 1,5-2 razy, podczas gdy poziomy frakcji sprzężonej i niesprzężonej mogą wzrastać w równym stopniu. Parametry aktywności ALT i AST przekraczają normę nieznacznie - 2-3 razy. Dysproteinemię można wykryć ze względu na wzrost poziomu frakcji y-globuliny do 20-2,5%.

Badanie ultrasonograficzne wykazuje zwiększoną echogeniczność i wyraźniejszy obraz miąższu wątroby.

Charakterystycznymi markerami serologicznymi tego typu wrodzonego zapalenia wątroby typu B są HBsAg, HBeAg i całkowite przeciwciała anty-HBc; DNA HBV nie zawsze jest wykrywane.

Znacznie rzadziej wrodzone zapalenie wątroby typu B objawia się jako ostra choroba cykliczna. Okresu przedżółtaczkowego nie stwierdza się. Objawy zatrucia w postaci letargu, lęku, utraty apetytu i podgorączki obserwuje się od urodzenia. Żółtaczka ujawnia się w 1. lub 2. dniu życia, nasila się przez kilka dni i często charakteryzuje się umiarkowanym nasileniem. Hepatomegalia występuje u wszystkich pacjentów z jawnym procesem, a większość z nich ma zespół wątrobowo-śledzionowy. Zespół krwotoczny rozwija się w postaci wybroczynowej wysypki na skórze tułowia i kończyn oraz krwotoków w miejscach wstrzyknięć.

Zmiany biochemiczne w surowicy krwi są znaczące. Całkowita zawartość bilirubiny wzrasta 3-6 razy, przeważa frakcja sprzężona, choć nie zawsze. Charakterystyczna jest hiperfermentemia: aktywność ALT przekracza normę 4-6 razy, aktywność AST - 3-4 razy; aktywność fosfatazy alkalicznej i GPTP może wzrosnąć 2-3 razy. Wskaźniki kompleksu protrombiny spadają do 50% i więcej.

W 20-30% przypadków wrodzone zapalenie wątroby typu B objawia się wyraźnym zespołem cholestatycznym, gdy żółtaczka osiąga nasilony stopień, a poziom całkowitej bilirubiny jest 10-krotnie lub więcej wyższy od normy, przy czym znacząco przeważa frakcja sprzężona; aktywność fosfatazy alkalicznej i GTTP znacznie wzrasta. Jednocześnie u tych pacjentów nieznacznie - 2-3-krotnie, w porównaniu do normy, wzrasta aktywność ALT i AST.

Badanie ultrasonograficzne pacjentów z jawnym wrodzonym zapaleniem wątroby typu B ujawnia zwiększoną gęstość echa wątroby, pogrubienie ścian pęcherzyka żółciowego; co drugi pacjent ma nieprawidłowy rozwój pęcherzyka żółciowego, często pancreatopagię. Analiza serologiczna tych pacjentów ujawnia HBsAg, klasy anty-HBc IgM i IgG, a nie zawsze HBV DNA.

Warianty przebiegu wrodzonego zapalenia wątroby typu B

Ostre wrodzone zapalenie wątroby typu B może mieć ciężki przebieg; w niektórych przypadkach, przyjmując postać piorunującą, kończy się śmiercią. Jednak w większości przypadków kończy się wyzdrowieniem ze stopniowym (w ciągu 3-7 miesięcy) ustąpieniem choroby. Po raz pierwszy żółtaczka ustępuje w ciągu 1-5 miesięcy, chociaż w wariancie cholestatycznym utrzymuje się do 6 miesięcy. Aktywność enzymów wątrobowych spada i po 3-6 miesiącach wraca do normy. Spada również poziom bilirubiny, chociaż w wariancie cholestatycznym pozostaje podwyższony do pół punktu. Najdłużej utrzymuje się hepatomegalia, a w niektórych przypadkach - hepatosplenomegalia - do 12 miesięcy i dłużej.

Jednocześnie do 6 miesiąca życia u zdecydowanej większości tych pacjentów obserwuje się zanik HBsAg z krążenia i pojawienie się przeciwciał anty-HBs. U niektórych dzieci serokonwersja HBsAg do anty-HBs następuje później - w 2-3 miesiącu. U wszystkich dzieci na tle serokonwersji HBsAg przestaje być wykrywane DNA HBV. Dzieci z wrodzonym zapaleniem wątroby typu B wykazują opóźnienie w rozwoju fizycznym w porównaniu do dzieci zdrowych - okres obserwacji wynosi do 3 lat.

Inną sytuację obserwuje się w przypadku pierwotnego przewlekłego wrodzonego zapalenia wątroby typu B o niskim objawie. Choroba ma charakter powolny, z powolną normalizacją aktywności enzymu w ciągu 7-8 miesięcy, ale z późniejszym okresowym jej wzrostem. Charakterystyczne są uporczywa hepatomegalia lub zespół wątrobowo-śledzionowy, utrzymujące się po 12 miesiącach życia. Ta odmiana wrodzonego zapalenia wątroby typu B charakteryzuje się przedłużoną HBs-angigenemią, trwającą w 2. i 3. roku życia; w tym przypadku DNA HBV jest również wykrywane w surowicy krwi przez długi czas.

Badanie USG ujawnia rozproszony wzrost echogeniczności miąższu wątroby, który utrzymuje się podczas badania przez kilka następnych lat. W niektórych przypadkach obserwuje się rozwój marskości wątroby.

Rozpoznanie wrodzonego zapalenia wątroby typu B

Obecnie wszystkie kobiety w ciąży są badane pod kątem obecności markerów wirusa zapalenia wątroby typu B, głównie HBsAg. Gdy u kobiet w ciąży rozpoznaje się przewlekłe zakażenie HBV lub ostre zapalenie wątroby typu B, istnieje obawa o możliwość prenatalnego zakażenia płodu i rozwoju wrodzonego zapalenia wątroby.

W diagnostyce wrodzonego zapalenia wątroby typu B kluczowe znaczenie ma wykrycie markerów zapalenia wątroby typu B u noworodka. Są to HBsAg, anty-HBc IgM i HBV DNA. Istnieje potrzeba diagnostyki różnicowej wrodzonego zapalenia wątroby typu B z atrezją zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. W przypadku wrodzonej patologii dróg żółciowych spowodowanej atrezją dziecko ma żółtaczkę, odbarwiony stolec i ciemny mocz od urodzenia lub w pierwszym miesiącu życia. Żółtaczka stopniowo narasta, aż do zastoju szafranowego wyglądu. Stolec jest stale acholiczny, mocz jest intensywnie zabarwiony z powodu barwnika żółciowego. Wątroba stopniowo się powiększa wraz ze stopniowym zagęszczaniem miąższu. W wieku 4-6 miesięcy życia wątroba staje się gęsta i bardzo gęsta z powodu rozwijającej się marskości żółciowej. Śledziona nie jest powiększona od urodzenia, ale powiększa się wraz z rozwojem marskości. Jeżeli w pierwszych miesiącach życia ogólny stan dzieci zmienia się nieznacznie, to już w 3-4 miesiącu życia następuje gwałtowny wzrost letargu, obserwuje się słaby przyrost masy ciała, zwiększa się objętość brzucha z powodu hepatosplenomegalii i wzdęć

W surowicy krwi stale obserwuje się wysokie stężenie bilirubiny sprzężonej i cholesterolu całkowitego, znacznie zwiększoną aktywność fosfatazy alkalicznej i GPGP, 5-nukleotydazy i innych enzymów wydzielanych przez wątrobę, podczas gdy aktywność ALT, AST i innych enzymów komórek wątroby utrzymuje się w granicach normy.

W tym przypadku u pacjentów z atrezją dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych można wykryć markery wirusa zapalenia wątroby typu B, co można uznać za zakażenie pacjenta wirusem zapalenia wątroby typu B we wczesnych stadiach rozwoju i udział zakażenia HBV w powstawaniu tego defektu. W konsekwencji atrezja dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych w obrazie klinicznym różni się od wrodzonego zapalenia wątroby typu B stałym postępem żółtaczki i objawami rozwijającej się marskości żółciowej wątroby.

Należy również wykluczyć odmiany żółtaczki wywołane przez konflikty grupy krwi lub czynnika Rh, a także defekty w układzie enzymatycznym erytrocytów.

W niektórych przypadkach należy wykonać diagnostykę różnicową z innymi zapaleniami wątroby noworodków, takimi jak cytometalowirusy, toksoplazmoza, chlamydioza itp. W takim przypadku należy zwrócić uwagę na historię położniczą matki i połączenie objawów uszkodzenia wątroby z innymi objawami zakażenia wewnątrzmacicznego (wady rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego, serca, nerek, przewodu pokarmowego). Ostateczne różnicowanie przeprowadza się na podstawie wyników badań serologicznych w kierunku markerów różnych patogenów wrodzonego zapalenia wątroby, w tym wczesnych przeciwciał IgM przeciwko patogenom i ich genomom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie wrodzonego zapalenia wątroby typu B

W kompleksowym leczeniu wrodzonego zapalenia wątroby typu B w przypadkach ciężkiego zatrucia stosuje się pozajelitową terapię detoksykacyjną z zastosowaniem 5% i 10% roztworów glukozy, roztworu Ringera, reopoliglucyny. W przypadku cholestazy podaje się sorbenty, ursofal, hepatoprotektor, a w przypadku znacznego wzrostu poziomu wolnej bilirubiny przepisuje się fenobarbital.

Istnieją doniesienia o pozytywnym działaniu Viferonu we wrodzonym zapaleniu wątroby typu B: pod wpływem tego interferonu alfa zaobserwowano znacznie szybszą dynamikę odwrócenia objawów klinicznych i biochemicznych zapalenia wątroby oraz skrócenie czasu trwania zatrucia.

Profilaktyka wrodzonego zapalenia wątroby typu B

Ponieważ wrodzone zapalenie wątroby typu B nabywa się w łonie matki, szczepienie jest nieskuteczne. Jednak ponieważ nie można określić, kiedy dojdzie do zakażenia, wszystkie dzieci urodzone przez matki chore na zapalenie wątroby typu B lub będące nosicielkami wirusa muszą otrzymać szczepionkę przeciwko zapaleniu wątroby typu B w ciągu 12 godzin od urodzenia zgodnie ze schematem 0-1-2-12 miesięcy w połączeniu z immunoglobuliną przeciwzapalną.