Mononukleoza zakaźna: przeciwciała przeciwko wirusowi Epsteina-Barr we krwi

Mononukleoza zakaźna jest powszechnym układowym zaburzeniem limfoproliferacyjnym najczęściej powodowanym przez wirus Epsteina-Barr. Toxoplasma gondii i inne wirusy (CMV, wirus niedoboru odporności ludzkiej i wirus opryszczki ludzkiej typu 6, uznawany za przyczynę nagłej wysypki) mogą powodować podobne choroby kliniczne. Te same czynniki etiologiczne mogą prawdopodobnie powodować rozwój zespołu przewlekłego zmęczenia.

Wirus Epsteina-Barr to wirus opryszczki, który ma tropizm do limfocytów B i utrzymuje się w komórkach gospodarza przez długi czas jako utajona infekcja. Jest szeroko rozpowszechniony na całym świecie. Pod względem struktury i wielkości wirus Epsteina-Barr jest nie do odróżnienia od innych wirusów opryszczki, ale różni się od nich znacząco pod względem właściwości antygenowych. Wirus ma antygen błonowy (MA - membran antigen), antygen jądrowy (EBNA - Epstein-Barris nucleic antigen) i antygen kapsydu wirusa (VCA - virus capsid antigen).

Do zakażenia dochodzi, gdy wirus jest przenoszony ze śliną. Gdy wirus Epsteina-Barr dostanie się do organizmu, infekuje nabłonek gardła, powodując stan zapalny i gorączkę - typowe objawy kliniczne początku mononukleozy zakaźnej. Wirus jest ściśle limfotropowy, przyczepiając się do receptora C3α błony komórkowej limfocytów B, powoduje proliferację poliklonalnych limfocytów B z odpowiednim wzrostem migdałków, układową limfadenopatią i splenomegalią. Limfocyty B ulegają transformacji (nabywają zdolność do niekończących się podziałów), a w przypadku braku odpowiedniej odpowiedzi odporności komórkowej proces ten może ewoluować w wyraźnie złośliwy (na przykład w zespole limfoproliferacyjnym sprzężonym z chromosomem X). Jeśli czynniki odporności komórkowej kontrolują replikację wirusa Epsteina-Barr w organizmie, objawy kliniczne mononukleozy zakaźnej stopniowo zanikają.

Podobnie jak inne wirusy opryszczki, EBV może przetrwać jako utajona infekcja (jego DNA znajduje się w jądrze niewielkiej liczby limfocytów B). Sporadyczna bezobjawowa reaktywacja infekcji jest powszechna, a około 20% zdrowych młodych dorosłych wydala EBV ze śliną. Osoby z upośledzoną odpornością komórkową (np. AIDS, ataksja-teleangiektazje, biorcy przeszczepów) mogą rozwinąć jawną reaktywną infekcję z włochatą leukoplakią, śródmiąższowym zapaleniem płuc lub monoklonalnym chłoniakiem B-komórkowym. EBV jest powiązany z etiologią raka nosogardła i chłoniaka Burkitta.

Jednym z objawów mononukleozy zakaźnej jest pojawienie się atypowych limfocytów we krwi obwodowej (do 10% całkowitej liczby limfocytów). Atypowe limfocyty wykrywane są we krwi od początku okresu objawów klinicznych zakażenia. Ich zawartość we krwi osiąga szczyt pod koniec 2. lub na początku 3. tygodnia i może utrzymywać się na tym poziomie do 1,5-2 miesięcy, całkowite zaniknięcie następuje zwykle na początku 4. miesiąca od wystąpienia choroby. Obecność atypowych limfocytów jest stosunkowo nieczułym objawem zakażenia wywołanego wirusem Epsteina-Barr, ale ma ogólną swoistość około 95%.

Proliferacja poliklonalnych limfocytów B w zakażeniu wywołanym wirusem Epsteina-Barr generuje dużą liczbę różnych autoprzeciwciał w organizmie pacjenta, takich jak IgM anty-i (zimna aglutynina), czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwjądrowe. Większość nietypowych Ig, które pojawiają się w mononukleozie zakaźnej, nazywa się heterofilnymi przeciwciałami Paula-Bunnella. Przeciwciała te należą do klasy IgM, mają powinowactwo do erytrocytów owiec i koni i nie są skierowane do żadnych antygenów wirusa Epsteina-Barr. Przeciwciała heterofilne są losowym produktem proliferacji limfocytów B (spowodowanej wirusem Epsteina-Barr), pojawiają się w pierwszym tygodniu mononukleozy zakaźnej i stopniowo zanikają w trakcie rekonwalescencji, zwykle nie są wykrywane po 3-6 miesiącach.

Gdy początkowy ostry etap infekcji staje się utajony, genomy wirusa Epsteina-Barr (unikalne antygeny) pojawiają się w dużych ilościach we wszystkich komórkach, a antygen jądrowy jest uwalniany do środowiska. W odpowiedzi na antygen syntetyzowane są specyficzne przeciwciała - cenne markery stadium choroby. Wkrótce po zakażeniu limfocyty B wykrywają wczesny antygen (EA), białko niezbędne do replikacji wirusa Epsteina-Barr (a nie strukturalny składnik wirusa). Przeciwciała klasy IgM i IgG są syntetyzowane w organizmie pacjenta do wczesnego antygenu. Wraz z kompletnym wirionem wirusa Epsteina-Barr pojawiają się antygeny kapsydu wirusa (VCA) i antygen błonowy (MA). Gdy proces zakaźny ustępuje, niewielki odsetek limfocytów B zakażonych wirusem Epsteina-Barr unika zniszczenia immunologicznego i zachowuje genom wirusa w formie utajonej. Za duplikację i przetrwanie wirusa Epsteina-Barr odpowiada antygen jądrowy (EBNA).

Badania laboratoryjne pozwalają wykryć przeciwciała skierowane przeciwko różnym antygenom.

Spośród serologicznych metod diagnostyki mononukleozy zakaźnej najpowszechniejsza jest reakcja Paula-Bunnella (aglutynacja), której celem jest identyfikacja przeciwciał heterofilowych w surowicy. Miano przeciwciał heterofilowych wynoszące 1:224 lub więcej w surowicy krwi pacjenta uznaje się za diagnostycznie istotne, potwierdzające rozpoznanie mononukleozy zakaźnej. Aglutynacja heterofilowa jest dodatnia u 60% młodych ludzi po 2 tygodniach i u 90% po 4 tygodniach od wystąpienia objawów klinicznych choroby. Dlatego w celu rozpoznania mononukleozy zakaźnej konieczne jest przeprowadzenie kilku badań: w pierwszym tygodniu choroby (reakcja może być ujemna) i po 1-2 tygodniach (reakcja może stać się dodatnia). Zawartość przeciwciał heterofilowych zmniejsza się pod koniec ostrego okresu procesu zakaźnego, ale ich miano można określić w ciągu 9 miesięcy od wystąpienia objawów klinicznych. Reakcja Paula-Bunnella może zmienić się z dodatniej na ujemną, nawet na tle resztkowych objawów hematologicznych i klinicznych u pacjenta. Czułość metody u dorosłych wynosi 98%, swoistość - 99%. U dzieci z mononukleozą zakaźną poniżej 2 roku życia przeciwciała heterofilne wykrywa się tylko u 30% pacjentów, w wieku 2-4 lat - u 75%, powyżej 4 lat - u ponad 90%. Czułość metody u dzieci wynosi mniej niż 70%, swoistość - 20%. Spadek, a następnie powtarzający się wzrost miana przeciwciał heterofilnych może wystąpić w odpowiedzi na inną infekcję (najczęściej przy zakażeniach wirusowych górnych dróg oddechowych). Reakcja Paula-Bunnella jest niespecyficzna dla wirusa Epsteina-Barr. Miano przeciwciał heterofilnych nie reaguje krzyżowo i nie koreluje ze swoistymi przeciwciałami przeciwko wirusowi Epsteina-Barr, nie ma również korelacji z ciężkością choroby. Test ten nie jest przydatny w diagnostyce przewlekłej mononukleozy zakaźnej (średnio daje wynik dodatni tylko u 10% pacjentów).

Miana 1:56 i niższe mogą występować u zdrowych osób i u pacjentów z innymi chorobami (reumatoidalne zapalenie stawów, różyczka). Fałszywie dodatnie wyniki testów zdarzają się bardzo rzadko.

Obecnie do oznaczania przeciwciał przeciwko czerwonym krwinkom owczym stosuje się metodę „pojedynczej plamki” (aglutynacji szkiełkowej); początkowo jest ona stosowana jako test przesiewowy. Pod względem czułości jest porównywalna z reakcją Paula-Bunnella. Testy szkiełkowe mogą być fałszywie dodatnie w około 2% badań (w białaczce, chłoniaku złośliwym, malarii, różyczce, wirusowym zapaleniu wątroby, raku trzustki), a fałszywie ujemne u dorosłych – w 5-7% przypadków.

Należy zauważyć, że gama systemów testów diagnostycznych produkowanych przez firmy bazujące na oznaczaniu miana przeciwciał jest bardzo szeroka, dlatego też należy skupić się na mianie przeciwciał diagnostycznych podanym w instrukcjach systemów testów.

Jeśli nie wykryto przeciwciał heterofilowych, a obraz kliniczny choroby odpowiada mononukleozie zakaźnej, konieczne jest zbadanie surowicy krwi pod kątem obecności swoistych przeciwciał klasy IgM i IgG. Do wykrywania swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi Epsteina-Barr stosuje się metody pośredniej immunofluorescencji (umożliwiającej wykrycie przeciwciał przeciwko antygenom EA i VCA), immunofluorescencji antykomplementarnej (wykrywającej przeciwciała przeciwko antygenom EA, VCA i EBNA) oraz ELISA.

Przeciwciała przeciwko składnikowi antygenu D EA (anty-EA-D) pojawiają się już w okresie utajonym zakażenia pierwotnego i szybko zanikają po wyzdrowieniu.

Przeciwciała przeciwko składnikowi antygenu R EA (anty-EA-R) można wykryć 3-4 tygodnie po wystąpieniu objawów klinicznych choroby. Utrzymują się w surowicy krwi przez około rok i często są wykrywane w atypowej lub przewlekłej mononukleozie zakaźnej. Przeciwciała te zwykle występują w chłoniaku Burkitta.

Przeciwciała klasy VCA IgM (anty-VCA IgM) pojawiają się bardzo wcześnie, zwykle przed objawami klinicznymi, są wykrywane na początku choroby w 100% przypadków. Wysokie miana występują po 1-6 tygodniach od początku zakażenia, zaczynają spadać od 3 tygodnia i zwykle zanikają po 1-6 miesiącach. Przeciwciała anty-VCA IgM są prawie zawsze obecne w surowicy podczas aktywnej infekcji, więc metoda ich wykrywania jest bardzo czuła i swoista dla ostrego epizodu mononukleozy zakaźnej.

Przeciwciała przeciwko klasie VCA IgG (anty-VCA IgG) mogą pojawić się wcześnie (w 1-4 tygodniu), ich liczba osiąga szczyt w 2 miesiącu choroby. Na początku choroby są wykrywane w 100% przypadków. Tylko u 20% pacjentów obserwuje się 4-krotny wzrost miana podczas badania par surowic. Miano zmniejsza się w trakcie rekonwalescencji, ale jest wykrywalne przez kilka lat po zakażeniu, więc jest bezużyteczne w diagnostyce mononukleozy zakaźnej. Obecność anty-VCA IgG wskazuje na stan po zakażeniu i odporność.

Przeciwciała przeciwko EBNA (anty-EBNA) pojawiają się jako ostatnie, rzadko występują w ostrej fazie choroby. Ich zawartość wzrasta w okresie rekonwalescencji (w ciągu 3-12 miesięcy), mogą utrzymywać się we krwi przez wiele lat po chorobie. Brak przeciwciał anty-EBNA przy obecności przeciwciał anty-VCA IgM i anty-EA IgM wskazuje na aktualną infekcję. Wykrycie przeciwciał anty-EBNA po wcześniejszej negatywnej reakcji wskazuje na istniejącą infekcję. Za pomocą metody ELISA można jednocześnie określić obecność przeciwciał anty-EBNA klasy IgM i IgG. Jeśli ilość przeciwciał anty-EBNA IgM jest większa niż anty-EBNA IgG, należy mówić o ostrej infekcji, przy stosunku przeciwnym - o wcześniej przebytej.

Obecność jednego lub więcej z poniższych objawów wskazuje na ostrą infekcję pierwotną:

• anty-VCA IgG (wykrywane wcześnie, a ich zawartość stopniowo spada);
• wysoki miano (powyżej 1:320) lub 4-krotny wzrost miana przeciwciał IgG anty-VCA w trakcie trwania choroby;
• przemijający wzrost miana przeciwciał anty-EA-D (1:10 lub więcej);
• wczesne przeciwciała IgG anty-VCA bez przeciwciał anty-EBNA, a później pojawienie się przeciwciał anty-EBNA.

Ostre lub pierwotne zakażenie wirusem Epsteina-Barr wyklucza się, jeżeli miana przeciwciał IgG anty-VCA i anty-EBNA w surowicy krwi nie zmieniają się podczas dynamicznego badania (w okresie ostrym i w okresie rekonwalescencji).

Długotrwała obecność wczesnych antygenów i przeciwciał IgG anty-VCA w wysokich mianach wskazuje na przewlekłą fazę zakażenia.

Badanie przeciwciał przeciwko wirusowi Epsteina-Barr stosuje się w diagnostyce mononukleozy zakaźnej oraz przewlekłych zakażeń wywołanych wirusem Epsteina-Barr.

Przeciwciała przeciwko wirusowi Epsteina-Barr można wykryć w następujących chorobach: wtórne niedobory odporności, w tym zakażenie wirusem HIV, rak nosogardła, chłoniak Burkitta, zakażenie wirusem CMV, kiła, borelioza, bruceloza itp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]