Infekcyjne zapalenie wsierdzia i uszkodzenie nerek - objawy

Objawy zapalenia wsierdzia infekcyjnego powstają na skutek współwystępowania objawów infekcyjnego uszkodzenia zastawek serca, zatorowości zakrzepowej z wegetacji, bakteriemii z ogniskami przerzutowymi w różnych narządach oraz procesów immunopatologicznych.

• Zakażenie zastawek.
  • Niespecyficzne objawy infekcyjnego zapalenia wsierdzia: gorączka, dreszcze, nocne poty, osłabienie, anoreksja, utrata masy ciała, bóle stawów, bóle mięśni, splenomegalia.
  • Specyficzne objawy infekcyjnego zapalenia wsierdzia i uszkodzenia zastawek: pojawienie się lub zmiana charakteru odgłosów w wyniku powstawania wad zastawek, perforacji zastawek, zerwania strun ścięgnistych, pęknięcia zastawki. Procesy te są komplikowane przez rozwój niewydolności krążenia u ponad 50% pacjentów.
  • Zatory tętnicze fragmentami wegetacji: zatorowość zakrzepowa naczyń mózgowych (ostry udar naczyniowy mózgu), zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, niedrożność tętnic krezkowych z rozwojem obrazu „ostrego brzucha”, zawał śledziony, zawał nerki, niedrożność dużych tętnic obwodowych (zgorzel kończyny).
  • Bakteriemia z ogniskami przerzutowymi do narządów: przy dużej wirulencji patogenu rozwijają się ropnie nerek, mięśnia sercowego, mózgu itp.
  • Objawy immunopatologiczne: kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wielostawowe, zapalenie naczyń skóry (plamica naczyniowa, guzki Oslera).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uszkodzenie nerek

Uszkodzenie nerek w przebiegu zapalenia wsierdzia infekcyjnego może mieć różny przebieg i może być związane zarówno z samą chorobą, jak i lekami przeciwbakteryjnymi stosowanymi w jej leczeniu.

Uszkodzenie nerek w zapaleniu wsierdzia infekcyjnym

Charakter obrazu	Powód porażki
Zawał nerki	Zatorowość z roślinności (gałęzie tętnicy nerkowej)
	Reakcje immunopatologiczne (zapalenie naczyń nerkowych)
Ostra martwica korowa	Zatorowość zakrzepowa (pień tętnicy nerkowej)
	Zniszczenie zastawki z rozwojem ostrej niewydolności serca
Ropnie nerek	Bakteriemia z ogniskami przerzutowymi w narządach
Kłębuszkowe zapalenie nerek	Reakcje immunopatologiczne
Amyloidoza	Przewlekły przebieg zapalenia wsierdzia infekcyjnego
Nefropatia polekowa (ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, ostra martwica cewek nerkowych)	Leki przeciwbakteryjne

Uszkodzenie nerek komplikuje przebieg infekcyjnego zapalenia wsierdzia u 50-80% pacjentów, przy czym u 10% z nich rozwija się przewlekła niewydolność nerek. Najczęstszym rodzajem uszkodzenia nerek, w niektórych przypadkach decydującym o rokowaniu, jest kłębuszkowe zapalenie nerek, które występuje w 20-25% przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Związek między kłębuszkowym zapaleniem nerek a infekcyjnym zapaleniem wsierdzia został po raz pierwszy zauważony przez M. Lohleina, który w 1910 r. opisał ogniskowe zmiany kłębuszkowe, które uważał za objawy „zatorowości bakteryjnej”, u pacjenta, który zmarł na infekcyjne zapalenie wsierdzia. Już w 1932 r. A. Bell zakwestionował zatorowy charakter kłębuszkowego zapalenia nerek w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia i zasugerował wiodącą rolę mechanizmów immunologicznych w rozwoju uszkodzenia nerek. Obecnie charakter immunologiczny uszkodzeń kłębuszków nerkowych nie budzi wątpliwości, a jego potwierdzeniem jest rozwój kłębuszkowego zapalenia nerek w zapaleniu wsierdzia prawej połowy serca, gdy wykluczono zatorowość w naczyniach nerkowych, obecność hipokomplementemii, wykrycie krążących i utrwalonych kompleksów immunologicznych w kłębuszkach u chorych na infekcyjne zapalenie wsierdzia, a także specyficznych antygenów bakteryjnych w ich składzie.

Głównymi objawami kłębuszkowego zapalenia nerek w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia są krwiomocz, często osiągający stopień makrohematurii, oraz białkomocz. Zespół nerczycowy rozwija się u 30-50% pacjentów, nadciśnienie tętnicze nie jest typowe. U niektórych pacjentów uszkodzenie nerek objawia się ostrym zespołem nerczycowym lub narastającą niewydolnością nerek z powodu rozwoju szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek. W rzadkich przypadkach objawy uszkodzenia nerek mogą poprzedzać pełnoobjawowy obraz kliniczny zapalenia wsierdzia (maska „nerczycowa” infekcyjnego zapalenia wsierdzia).

Pod względem spektrum objawów klinicznych i obrazu morfologicznego kłębuszkowe zapalenie nerek w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia jest podobne do „zapalenia nefrologicznego shunt” – poinfekcyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek, które rozwija się u pacjentów z zakażonym shuntem komorowo-przedsionkowym (łączącym komorę mózgową z prawym przedsionkiem), założonym w celu wyeliminowania wodogłowia okluzyjnego. W 80% przypadków czynnikiem sprawczym „zakażenia shunt” jest gronkowiec naskórkowy, kolonizujący dystalną (przedsionkową) część układu shunt albo w momencie jego założenia, albo, częściej, w wyniku przejściowej bakteriemii, podobnie jak ma to miejsce w przypadku zakażenia wsierdzia w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia. Manifestacja nerkowa „zapalenia nefrologicznego shunt” jest zwykle poprzedzona obrazem klinicznym podostrej sepsy z epizodami gorączki, złego samopoczucia, anemii, splenomegalii. Większość pacjentów ma objawy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (bóle głowy, nudności, wymioty, senność) z powodu dysfunkcji shuntu związanej z jego zakażeniem. U pacjentów z „zakażeniem shuntu” rozwijają się również objawy ogólnoustrojowe (zapalenie stawów, martwicze zapalenie naczyń skórnych). Najczęstszymi objawami nerkowymi „shunt nephritis” są krwiomocz (makrohematuria u jednej trzeciej pacjentów) i białkomocz. Zespół nerczycowy i nadciśnienie tętnicze występują u około połowy pacjentów, a dysfunkcja nerek u 60%. W ostatnich latach zauważono tendencję do przekształcania się zarówno obrazu klinicznego, jak i morfologicznego „shunt nephritis”: coraz częściej biopsja nerki ujawnia pozawłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami z przewagą objawów klinicznych szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek. Za główną przyczynę postępu shunt nephritis uważa się długotrwałe utrzymywanie się zakażenia, związane głównie z przedwczesną diagnozą.