Infekcyjne zapalenie wsierdzia u kobiet w ciąży

Infekcyjne zapalenie wsierdzia w czasie ciąży to choroba zapalna wywołana przez różne czynniki zakaźne, która charakteryzuje się uszkodzeniem zastawek serca i/lub wsierdzia ściennego oraz bakteriemią. Czynniki wywołujące infekcyjne zapalenie wsierdzia w czasie ciąży, lokalizujące się na płatach zastawek i/lub wsierdziu ściennym, powodują pojawienie się narośli (roślinności) składających się z fibryny, płytek krwi, leukocytów, innych elementów zapalnych, kompleksów immunologicznych, które stają się źródłem zatorów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Jakie są przyczyny infekcyjnego zapalenia wsierdzia w czasie ciąży?

Etiologia. Najczęstszymi czynnikami wywołującymi infekcyjne zapalenie wsierdzia w czasie ciąży są Streptococcus viridans (do 70%), Staphylococcus epidermidis lub Staphylococcus aureus, enterokoki; rzadziej chorobę wywołują bakterie Gram-ujemne (salmonella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), inna flora bakteryjna i grzyby (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

W patogenezie infekcyjnego zapalenia wsierdzia w czasie ciąży niezwykle istotna jest przejściowa bakteriemii, występująca podczas wszelkich operacji na zakażonych tkankach, zabiegów stomatologicznych, endoskopii z biopsją, łyżeczkowania jamy macicy, zabiegów położniczych (cięcie cesarskie, kleszcze, ręczne wprowadzanie do jamy macicy itp.), manipulacji urologicznych. Źródłem bakteriemii mogą być również endogenne ogniska zakażenia, w tym zmienione tkanki zastawek i wsierdzia ściennego.

Zakażenie rozwijające się na zastawkach i uszkodzonych przez nie tkankach powoduje zaburzenia odpornościowe w organizmie, w wyniku których wiele narządów i układów zostaje dotkniętych (zapalenie nerek, zapalenie stawów, zapalenie naczyń, zapalenie wątroby itp.). Innym mechanizmem uszkodzenia wielu narządów jest zatorowość z późniejszym rozwojem zawałów (nerek, śledziony, płuc, mózgu).

Objawy zapalenia wsierdzia infekcyjnego w czasie ciąży

Istnieją dwie kliniczne formy infekcyjnego zapalenia wsierdzia w czasie ciąży: podostre (przedłużające się) i ostre. Podostre zapalenie wsierdzia jest znacznie częstsze.

Zapalenie wsierdzia infekcyjne u kobiet w ciąży jest bardzo ciężkie i może prowadzić do śmierci matki. Nawet przy odpowiednim i terminowym leczeniu, zapaleniu wsierdzia infekcyjnemu często towarzyszą poważne powikłania (niewydolność serca, zatory z zawałami różnych narządów, ropne zapalenie osierdzia, ropnie wewnątrzsercowe, tętniaki septyczne tętnic mózgowych, aorty brzusznej itp.); w przypadku braku leczenia zapalenia wsierdzia infekcyjnego, zwykle prowadzi do zgonu. U 10-15% pacjentów zapalenie wsierdzia infekcyjne nawraca w czasie ciąży.

Objawy infekcyjnego zapalenia wsierdzia w czasie ciąży są różne. Należą do nich gorączka z dreszczami; pocenie się, szczególnie w nocy; anoreksja; bóle stawów; objawy skórne (krwotoki, wysypka wybroczynowa, guzki Oslera); wybroczyny na spojówce (objaw Libmana), błonie śluzowej jamy ustnej i podniebieniu; powiększona śledziona; uszkodzenie nerek (ogniskowe lub rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek); płuca (zawał, zapalenie płuc, zapalenie naczyń płucnych); ośrodkowy układ nerwowy (zatorowość naczyń mózgowych, ropień mózgu, tętniaki septyczne, zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu itp.); znaczny wzrost OB i niedokrwistość niedobarwliwa.

Głównym objawem zapalenia wsierdzia infekcyjnego w czasie ciąży jest uszkodzenie serca w postaci pojawienia się lub zmiany charakteru szmerów, w zależności od umiejscowienia zapalenia wsierdzia i obecności wcześniejszej wady, objawów zapalenia mięśnia sercowego, zapalenia osierdzia, niewydolności serca.

Klasyfikacja

• Aktywność procesu: aktywna, nieaktywna.
• Zapalenie wsierdzia zastawek naturalnych:
  • pierwotne, powstające jako pierwotna choroba uprzednio nieuszkodzonych zastawek (często występujące u osób uzależnionych od narkotyków dożylnych);
  • wtórne, rozwijające się na tle wcześniejszej patologii serca (wady nabyte serca, wady wrodzone serca, pooperacyjne, kardiomiopatie, urazy, ciała obce).
• Zapalenie wsierdzia spowodowane sztuczną zastawką.
• Lokalizacja: zastawka aorty, zastawka mitralna, zastawka trójdzielna, zastawka płucna, wsierdzie przedsionków lub komór.
• Wzbudnica.
• Stopień choroby zastawkowej; stopień niewydolności serca.
• Komplikacje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Lista badań diagnostycznych

• Pełna morfologia krwi (podwyższone OB, niedokrwistość, leukocytoza) i analiza moczu (krwiomocz):
  • posiewy krwi w celu sprawdzenia jałowości (pozytywny wynik posiewu krwi);
• EKG (zaburzenia rytmu i przewodzenia);
• Echokardiografia (obecność wegetacji, pojawienie się niewydolności zastawek, objawy dysfunkcji skurczowej);
• zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (powiększenie odpowiednich części serca);
• konsultacja z kardiochirurgiem.

Diagnostyka zapalenia wsierdzia infekcyjnego w ciąży

Diagnozę stawia się głównie na podstawie charakterystycznych danych klinicznych, wykrycia patogenu we krwi i wegetacji na zastawkach (za pomocą echokardiografii konwencjonalnej lub przezprzełykowej). Pobieranie krwi do siewu powinno odbywać się trzy razy dziennie i z różnych żył. Wynik siewu może być ujemny w przypadku grzybiczego zapalenia wsierdzia, a także po 1-2 tygodniach (czasem 2-3 dniach) terapii przeciwbakteryjnej.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Taktyki zarządzania ciążą

Obecność infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest wskazaniem do przerwania ciąży niezależnie od terminu. Jednak przerwanie ciąży nigdy nie powinno być nagłym przypadkiem. Zarówno sztuczne poronienie, jak i jakakolwiek interwencja w późnym terminie (iniekcja doowodniowa, cesarskie cięcie) mogą być wykonywane tylko na tle odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej i dopiero po normalizacji temperatury ciała (w rzadkich przypadkach po znacznym obniżeniu gorączki) i trwałej poprawie stanu pacjentki.

Poród pacjentek z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia powinien odbywać się przez naturalny kanał rodny, kończąc się zastosowaniem kleszczy położniczych. Terapia przeciwbakteryjna jest kontynuowana w trakcie porodu. Infekcyjne zapalenie wsierdzia w czasie ciąży jest jedną z tych chorób, które są uważane za przeciwwskazanie do cięcia cesarskiego. Dlatego poród drogą brzuszną powinien być przeprowadzany tylko w przypadku bezwzględnych (żywotnych) wskazań ze strony matki (łożysko centralnie przodujące, zagrożenie pęknięcia macicy itp.).

Leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia w czasie ciąży polega na długotrwałym stosowaniu dużych dawek antybiotyków; stosuje się również leki przeciwzakrzepowe, środki detoksykujące i objawowe, a czasami glikokortykoidy.

Leczenie operacyjne przeprowadza się:

• w przypadku nieskuteczności leczenia farmakologicznego, w przypadku zapalenia wsierdzia sztucznych zastawek, w przypadku nawrotów choroby;
• w powikłaniach IE (zniszczenie, perforacja, pęknięcie płatków zastawek, pęknięcie struny głosowej, ropnie wewnątrzsercowe, tętniak septyczny zatoki Valsalvy, nawracające zatory, ropne zapalenie osierdzia, niedrożność zastawki spowodowana dużymi wegetacjami).

Zasady antybiotykoterapii w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia w czasie ciąży

Leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej (natychmiast po postawieniu diagnozy), początkowo przepisując leki empirycznie. Optymalnym połączeniem terapii empirycznej jest antybiotyk penicylinowy + gentaminina lub cefalosporyna. Po otrzymaniu wyników posiewów krwi przepisane antybiotyki można zmienić.

Początkowe leczenie powinno być dożylne i intensywne (duże dawki antybiotyków).

Terapia antybakteryjna powinna być długotrwała - co najmniej 4 tygodnie z dobrym efektem. W niektórych przypadkach (uszkodzenie sztucznej zastawki, zastawki mitralnej, dwóch lub więcej zastawek, przedłużony przebieg choroby na początku leczenia) stosowanie antybiotyków powinno być kontynuowane do 6 tygodni lub nawet dłużej

Jeśli w ciągu 3 dni nie nastąpi wyraźna poprawa kliniczna, antybiotyki należy wymienić. Przy skutecznej terapii antybiotyki należy wymieniać co 3 tygodnie.

Jak zapobiegać zapaleniu wsierdzia w czasie ciąży?

Profilaktykę zapalenia wsierdzia infekcyjnego należy prowadzić w trakcie porodu (bez względu na sposób i powikłania) lub sztucznego przerwania ciąży u pacjentek ze sztucznymi zastawkami serca, powikłanego porodu lub cięcia cesarskiego u pacjentek z nabytymi i wrodzonymi wadami serca, kardiomiopatią, zespołem Marfana, zwyrodnieniem śluzakowym zastawki mitralnej.

W celach profilaktycznych stosować: ampicylinę 2 g + gentamycynę 1,5 mg/kg dożylnie lub domięśniowo 30–60 minut przed porodem lub zakończeniem ciąży oraz 8 godzin po porodzie.