Niezakaźne zapalenie wsierdzia: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Niezakaźne zapalenie wsierdzia (niebakteryjne zakrzepowo-wsierdziowe) to choroba, której towarzyszy tworzenie się jałowego skrzepu z płytek krwi i włóknika na zastawkach serca i przyległym wsierdziu w odpowiedzi na uraz, krążące kompleksy immunologiczne, zapalenie naczyń lub zwiększone krzepnięcie krwi. Objawy niezakaźnego zapalenia wsierdzia obejmują objawy zatorowości tętniczej. Diagnozę stawia się na podstawie echokardiografii i ujemnych wyników badań bakteriologicznych krwi. Leczenie polega na podawaniu leków przeciwzakrzepowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Jakie są przyczyny niezakaźnego zapalenia wsierdzia?

Roślinności są spowodowane urazem fizycznym, a nie infekcją. Mogą być bezobjawowe lub mogą predysponować do infekcyjnego zapalenia wsierdzia, zatoru lub powodować dysfunkcję zastawek.

Wprowadzenie cewnika przez prawą stronę serca może uszkodzić zastawkę trójdzielną lub płucną, co powoduje przyleganie płytek krwi i fibryny w miejscu urazu. W chorobach takich jak SLE krążące kompleksy immunologiczne mogą powodować rozwój luźnych wegetacji płytek krwi i fibryny wzdłuż obszarów przylegania płatków zastawki (zapalenie wsierdzia Liebmana-Sachsa).

Zabiegi wymagające profilaktyki przeciwbakteryjnej zapalenia wsierdzia

Zabiegi stomatologiczne manipulacje w jamie ustnej

Zabiegi chirurgiczne

Ekstrakcja zęba. Montaż wypełnień lub koron, leczenie zębów już wypełnionych. Miejscowe zastrzyki środka znieczulającego. Zabiegi periodontologiczne obejmujące leczenie chirurgiczne, ekstrakcję, leczenie kanałowe i diagnostyczne sondowanie kanałów. Profilaktyczne czyszczenie zębów lub implantów, jeśli istnieje ryzyko krwawienia. Leczenie instrumentalne kanału korzeniowego zęba lub leczenie chirurgiczne poza wierzchołkiem zęba. Poddziąsłowe umieszczanie aparatów ortodontycznych, ale nie aparatów ortodontycznych

Zabiegi chirurgiczne dróg żółciowych. Bronchoskopia sztywna. Cystoskopia. ERCP w przypadku niedrożności dróg żółciowych. Rozszerzanie zwężeń przełyku. Interwencja chirurgiczna w obrębie błony śluzowej jelita. Operacja prostaty. Zabiegi na błonie śluzowej dróg oddechowych. Skleroterapia żylaków przełyku. Tonsilektomia lub adenoidektomia. Rozszerzenie cewki moczowej

Zalecana profilaktyka zapalenia wsierdzia podczas zabiegów stomatologicznych, oddechowych lub endoskopowych

Droga podania leku	Lek dla dorosłych i dzieci	Lek dla osób uczulonych na penicyliny
Doustnie (1 godzinę przed zabiegiem)	Amoksycylina 2 g (50 mg/kg)	Klindamycyna 600 mg (20 mg/kg). Cefaleksyna lub cefadroksyl 2 g (50 mg/kg). Azytromycyna lub klarytromycyna 500 mg (15 mg/kg)
Pozajelitowo (30 minut przed zabiegiem)	Ampicylina 2 g (50 mg/kg) domięśniowo lub dożylnie	Klindamycyna 600 mg (20 mg/kg) iv Cefazolina 1 g (25 mg/kg) domięśniowo lub dożylnie

* Pacjenci o średnim i wysokim ryzyku.

Zalecana profilaktyka zapalenia wsierdzia podczas inwazyjnych zabiegów przewodu pokarmowego lub układu moczowego

Poziom ryzyka*	Lek i dawkowanie	Lek dla osób uczulonych na penicyliny
Wysoki	Ampicylina 2 g IM lub IV (50 mg/kg) i gentamycyna 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - nie przekraczać dawki 120 mg - IV lub IM 30 minut przed zabiegiem; ampicylina 1 g (25 mg/kg) IM lub IV lub amoksycylina 1 g (25 mg/kg) doustnie 6 godzin po zabiegu	Wankomycyna 1 g (20 mg/kg) i.v. co najmniej 1-2 godziny przed zabiegiem oraz gentamycyna 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) – nie przekraczać dawki 120 mg – i.v. lub i.m. 30 minut przed zabiegiem
Umiarkowany	Amoksycylina 2 g (50 mg/kg) doustnie 1 godzinę przed zabiegiem lub ampicylina 2 g (50 mg/kg) domięśniowo lub dożylnie 1-2 godziny przed rozpoczęciem zabiegu	Wankomycyna 1 g (20 mg/kg) przez 1-2 godziny, zakończyć 30 minut przed zabiegiem

* Ocena ryzyka opiera się na następujących warunkach:

Wysokie ryzyko – sztuczna zastawka serca (bioproteza lub allograft), zapalenie wsierdzia w wywiadzie, wrodzone sinicze wady serca, chirurgicznie zrekonstruowane systemowe przetoki płucne lub zespolenia;

Ryzyko umiarkowane - wrodzone wady serca, nabyta niedomykalność zastawek, kardiomiopatia przerostowa, wypadanie płatka zastawki mitralnej z szmerem lub pogrubieniem płatków zastawki.

Te zmiany zazwyczaj nie powodują znacznej niedrożności zastawek ani niedomykalności. Zespół antyfosfolipidowy (antykoagulant toczniowy, nawracające zakrzepy żylne, udar, poronienia samoistne, livedo reticularis aestivalis) może również prowadzić do jałowych wegetacji wsierdzia i zatorowości systemowej. Czasami ziarniniak Wegenera prowadzi do niezakaźnego zapalenia wsierdzia.

Zapalenie wsierdzia marantyczne. U pacjentów z przewlekłymi chorobami wyniszczającymi, rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym, rakiem przerzutowym wytwarzającym mucynę (płuc, żołądka lub trzustki) lub przewlekłymi infekcjami (takimi jak gruźlica, zapalenie płuc, zapalenie kości i szpiku), duże wegetacje zakrzepowe mogą tworzyć się na zastawkach i powodować rozległe zatory w mózgu, nerkach, śledzionie, krezce, kończynach i tętnicach wieńcowych. Wegetacje te mają tendencję do tworzenia się na wrodzonych wadach zastawek serca lub zastawkach uszkodzonych przez gorączkę reumatyczną.

Objawy nieinfekcyjnego zapalenia wsierdzia

Same wegetacje nie powodują objawów klinicznych. Objawy są konsekwencją zatoru i zależą od dotkniętego narządu (mózg, nerka, śledziona). Czasami wykrywa się gorączkę i szmer serca.

Nieinfekcyjne zapalenie wsierdzia należy podejrzewać, gdy u pacjenta przewlekłego rozwijają się objawy sugerujące zator tętniczy. Wykonuje się seryjne posiewy krwi i echokardiografię. Ujemne posiewy i identyfikacja wegetacji zastawkowych (ale nie mięśniaka przedsionków) potwierdzają rozpoznanie. Badanie fragmentów zatorowych po embolektomii również pomaga w postawieniu diagnozy. Diagnostyka różnicowa z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia związanym z ujemnymi posiewami krwi jest często trudna, ale jest ważna, ponieważ leki przeciwzakrzepowe przepisywane na nieinfekcyjne zapalenie wsierdzia są przeciwwskazane w zapaleniu wsierdzia o etiologii zakaźnej.

Rokowanie i leczenie nieinfekcyjnego zapalenia wsierdzia

Rokowanie jest na ogół złe, bardziej ze względu na ciężkość podstawowej patologii niż z powodu zaangażowania serca. Leczenie obejmuje terapię przeciwzakrzepową heparyną sodową lub warfaryną, chociaż nie przeprowadzono badań oceniających wyniki takiego leczenia. Leczenie podstawowej choroby jest wskazane, jeśli to możliwe.